改良“胸、肋骨V形截骨内固定术”治疗小儿漏斗胸
作者：颜培宏 肖 静 蒋 荣
单位：阳市儿童医院外科 贵州贵阳市 550003
关键词：漏斗胸；胸、肋骨V形截骨内固定术；小儿
华夏医学990440 漏斗胸是胸骨及两侧的肋软骨后弯，致胸廓凹陷的先天性发育畸形。由于胸骨至胸椎的距离缩短，对心肺产生压迫症状，可引起心肺功能的损害[1，2]，影响小儿的生长发育。而外观上的缺陷可导致小儿的心理发育障碍。因此，小儿漏斗胸的手术治疗是非常必要的。我院于1995年引进北京儿童医院的“胸、肋骨V形截骨内固定术”，并对个别环节作了改进，对小儿漏斗胸进行手术矫形。至1998年共收治18例漏斗胸患儿，效果满意。
1 一般资料
本组18例中，男12例，女6例；年龄3～7岁，平均4.9岁。所有患儿出生时即有胸骨凹陷，以后随生长逐渐加重。大多数患儿体形较消瘦，喜静不好动，活动不能持久，或活动后易发生心悸甚至呼吸困难；并有反复上呼吸道感染史。胸部X线片显示心脏不同程度左移；侧位片见胸骨末端后缘至胸椎前缘的距离缩短，为3.5～6.5cm，平均5.2cm。18例心电图检查11例有异常心电图表现。胸廓凹陷盛水容量15～65ml，平均32.5ml。
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2 手术方法
取胸骨正中纵行切口，以胸骨凹陷上段最高点为标志，向下至剑突，用电刀分离胸壁软组织及胸大肌并拉向两侧，暴露胸、肋骨凹陷区(范围多在3～7肋软骨)，于肋骨凹陷起始部“H”形切开肋软骨前骨膜，约4～5cm长，依矫形需要长短不等“V”形(前宽后窄)，切除过长之肋软骨。然后在胸骨角处横行“V”形截骨，保留胸骨背侧骨皮质和骨膜。提起剑突并剪开尖端软组织，用手指滚动分离胸骨后间隙，小心将胸膜向两侧推开。抬起凹陷之胸、肋骨，使其呈正常胸廓形态；胸骨“V”形截骨处粗丝线缝合拉紧固定。选2～2.5mm直径的一端呈三角环的克氏钢针，自胸骨左侧5-6肋间穿入胸骨体，于胸骨右侧穿出，穿出点依胸廓是否对称及胸骨是否旋转而定，以保持胸骨平整胸廓对称为标准。钢针两端分架于两侧肋骨最高点，剪除过长钢针。两端稍向上弯曲，然后旋转180度，使其呈前弓后弯状，使胸廓“矫枉过正”，以维持胸骨的良好上举，此法即为改良步骤。钢针两端缝合于硬肋骨膜上固定。缝合“V”形切断之肋软骨及“H”形切开的骨膜，肋软骨包埋于骨膜下。胸骨后间隙置引流管。依次缝合胸壁各层软组织。
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3 讨论
漏斗胸的矫形手术主要有Gross矫形术，胸骨翻转术和胸、肋骨“V”形截骨内固定术。前两种术式有手术打击大，出血多，术时长，并发症较多及外观欠美观等缺点[3]。而“V”形截骨内固定术则克服了以上缺点，减化了手术步骤；术后胸壁稳定，利于愈合及外形的保持；减少并发症的发生[4]。不翻转胸骨，不作肋软骨的全切除，符合正常的生理解剖。最大限度地维持了胸廓的正常形态。改进的步骤使该术式操作更方便，不易造成损伤，对纠正不对称的胸廓畸形有较显著的效果。本组18例手术矫形的患者，术中无1例损伤胸膜；术中术后均无反常呼吸；术后10d伤口拆线无1例伤口感染，均痊愈出院。3个月后复查未发现有胸骨坏死或肋软骨软化患者。X线检查显示心脏内移1.2～2.2cm，平均1.44cm。胸骨后缘至胸椎前缘间距离增至6.5～8.5cm，平均7.4cm，较术前平均增加2.2cm。本组18例跟踪随访时间最短半年，最长3年。手术1年后拔除钢针支架，胸廓基本维持了矫形后形态。个别病例略有回陷，但较术前畸形已有明显改善。本组有13例已拔除钢针，其中2例取钢针前X线检查发现钢针胸骨段断裂，未造成损伤。此2例是胸骨较深陷的病例，钢针的支撑力较弱，加上患儿1年的生长发育，造成向下的压力过大而致钢针断裂。对胸骨深陷患者应选择直径较粗的钢针，或同时选用2根钢针，可减缓压力，避免断裂。有文献报告用自制扁平的不锈钢条代替克氏针[5]，认为有足够强度，稳定性好，未发现有滑脱或断裂现象，并且取代2根克氏针，降低了难度和风险，值得借鉴。为避免钢针断裂造成意外损伤，术后定期X线检查十分必要。本组术前11例心电图异常者，手术后随访除1例仍不正常外，其余10例基本恢复正常心电图。术后胸骨平整，凹陷消失，胸廓基本对称。所有患儿手术后活动量逐渐增加，活动时间渐延长，活动后的不适感逐渐减轻，随访术后3年的患者其活动量与活动时间已接近正常小儿水平。所以，改良“胸、肋骨V形截骨内固定术”治疗小儿漏斗胸，能取得满意疗效。
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参考文献
1 刘文英，胡廷泽，韦福康，等.漏斗胸患儿心功能检测的评价.中华小儿外科杂志，1991，12(2)：86～88
2 刘文英，袁玉茹，胡廷泽，等.漏斗胸患儿的肺功能检测.中华小儿外科杂志，1992，13(4)：198～200
3 薛峰，贺延儒，范茂槐，等.小儿漏斗胸手术方法的探讨.中华外科杂志，1989，27(4)：238 ～239
4 贺延儒，薛峰，范茂槐，等.漏斗胸的临床分型与手术治疗.中华外科杂志，1991，29(10)：626～628
5 刘文英，胡廷泽，韦福康，等.胸骨上举术的固定方式与结果.中华小儿外科杂志，1998，19(5)：257～259
(收稿 1999-05-24), 百拇医药
单位：阳市儿童医院外科 贵州贵阳市 550003
关键词：漏斗胸；胸、肋骨V形截骨内固定术；小儿
华夏医学990440 漏斗胸是胸骨及两侧的肋软骨后弯，致胸廓凹陷的先天性发育畸形。由于胸骨至胸椎的距离缩短，对心肺产生压迫症状，可引起心肺功能的损害[1，2]，影响小儿的生长发育。而外观上的缺陷可导致小儿的心理发育障碍。因此，小儿漏斗胸的手术治疗是非常必要的。我院于1995年引进北京儿童医院的“胸、肋骨V形截骨内固定术”，并对个别环节作了改进，对小儿漏斗胸进行手术矫形。至1998年共收治18例漏斗胸患儿，效果满意。
1 一般资料
本组18例中，男12例，女6例；年龄3～7岁，平均4.9岁。所有患儿出生时即有胸骨凹陷，以后随生长逐渐加重。大多数患儿体形较消瘦，喜静不好动，活动不能持久，或活动后易发生心悸甚至呼吸困难；并有反复上呼吸道感染史。胸部X线片显示心脏不同程度左移；侧位片见胸骨末端后缘至胸椎前缘的距离缩短，为3.5～6.5cm，平均5.2cm。18例心电图检查11例有异常心电图表现。胸廓凹陷盛水容量15～65ml，平均32.5ml。
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2 手术方法
取胸骨正中纵行切口，以胸骨凹陷上段最高点为标志，向下至剑突，用电刀分离胸壁软组织及胸大肌并拉向两侧，暴露胸、肋骨凹陷区(范围多在3～7肋软骨)，于肋骨凹陷起始部“H”形切开肋软骨前骨膜，约4～5cm长，依矫形需要长短不等“V”形(前宽后窄)，切除过长之肋软骨。然后在胸骨角处横行“V”形截骨，保留胸骨背侧骨皮质和骨膜。提起剑突并剪开尖端软组织，用手指滚动分离胸骨后间隙，小心将胸膜向两侧推开。抬起凹陷之胸、肋骨，使其呈正常胸廓形态；胸骨“V”形截骨处粗丝线缝合拉紧固定。选2～2.5mm直径的一端呈三角环的克氏钢针，自胸骨左侧5-6肋间穿入胸骨体，于胸骨右侧穿出，穿出点依胸廓是否对称及胸骨是否旋转而定，以保持胸骨平整胸廓对称为标准。钢针两端分架于两侧肋骨最高点，剪除过长钢针。两端稍向上弯曲，然后旋转180度，使其呈前弓后弯状，使胸廓“矫枉过正”，以维持胸骨的良好上举，此法即为改良步骤。钢针两端缝合于硬肋骨膜上固定。缝合“V”形切断之肋软骨及“H”形切开的骨膜，肋软骨包埋于骨膜下。胸骨后间隙置引流管。依次缝合胸壁各层软组织。
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3 讨论
漏斗胸的矫形手术主要有Gross矫形术，胸骨翻转术和胸、肋骨“V”形截骨内固定术。前两种术式有手术打击大，出血多，术时长，并发症较多及外观欠美观等缺点[3]。而“V”形截骨内固定术则克服了以上缺点，减化了手术步骤；术后胸壁稳定，利于愈合及外形的保持；减少并发症的发生[4]。不翻转胸骨，不作肋软骨的全切除，符合正常的生理解剖。最大限度地维持了胸廓的正常形态。改进的步骤使该术式操作更方便，不易造成损伤，对纠正不对称的胸廓畸形有较显著的效果。本组18例手术矫形的患者，术中无1例损伤胸膜；术中术后均无反常呼吸；术后10d伤口拆线无1例伤口感染，均痊愈出院。3个月后复查未发现有胸骨坏死或肋软骨软化患者。X线检查显示心脏内移1.2～2.2cm，平均1.44cm。胸骨后缘至胸椎前缘间距离增至6.5～8.5cm，平均7.4cm，较术前平均增加2.2cm。本组18例跟踪随访时间最短半年，最长3年。手术1年后拔除钢针支架，胸廓基本维持了矫形后形态。个别病例略有回陷，但较术前畸形已有明显改善。本组有13例已拔除钢针，其中2例取钢针前X线检查发现钢针胸骨段断裂，未造成损伤。此2例是胸骨较深陷的病例，钢针的支撑力较弱，加上患儿1年的生长发育，造成向下的压力过大而致钢针断裂。对胸骨深陷患者应选择直径较粗的钢针，或同时选用2根钢针，可减缓压力，避免断裂。有文献报告用自制扁平的不锈钢条代替克氏针[5]，认为有足够强度，稳定性好，未发现有滑脱或断裂现象，并且取代2根克氏针，降低了难度和风险，值得借鉴。为避免钢针断裂造成意外损伤，术后定期X线检查十分必要。本组术前11例心电图异常者，手术后随访除1例仍不正常外，其余10例基本恢复正常心电图。术后胸骨平整，凹陷消失，胸廓基本对称。所有患儿手术后活动量逐渐增加，活动时间渐延长，活动后的不适感逐渐减轻，随访术后3年的患者其活动量与活动时间已接近正常小儿水平。所以，改良“胸、肋骨V形截骨内固定术”治疗小儿漏斗胸，能取得满意疗效。
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参考文献
1 刘文英，胡廷泽，韦福康，等.漏斗胸患儿心功能检测的评价.中华小儿外科杂志，1991，12(2)：86～88
2 刘文英，袁玉茹，胡廷泽，等.漏斗胸患儿的肺功能检测.中华小儿外科杂志，1992，13(4)：198～200
3 薛峰，贺延儒，范茂槐，等.小儿漏斗胸手术方法的探讨.中华外科杂志，1989，27(4)：238 ～239
4 贺延儒，薛峰，范茂槐，等.漏斗胸的临床分型与手术治疗.中华外科杂志，1991，29(10)：626～628
5 刘文英，胡廷泽，韦福康，等.胸骨上举术的固定方式与结果.中华小儿外科杂志，1998，19(5)：257～259
(收稿 1999-05-24), 百拇医药