改良Ravitch术治疗漏斗胸7例
作者：吴俊
单位：江西医学院第二附属医院儿外科，江西 南昌 330006
关键词：漏斗胸；Ravitch术；X线
现代诊断与治疗000628 中图分类号：R726.2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0370-01
漏斗胸是先天性的胸骨和肋骨的联合性凹陷畸形。究其发病原因，有人认为是膈中心腱过短牵拉所致，也有人认为是肋软骨过长挤压胸骨向后所致[1]。笔者认为上述两种因素可能同时并存。自1995～1999年采用改良后的Ravitch术——肋骨重叠并胸骨后横杠术治疗小儿漏斗胸7例，近期随访效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例。年龄5～7(平均6.5)岁，均为对称型。漏斗容积为36～60ml不等。活动耐量下降，身体发育明显次于同龄健康儿童，其中2例体质极差，1例无症状。患儿均有其特征性的体征：含胸、驼背、垂肩、颈前伸。胸部X线检查：心脏明显左移者4例，胸骨向后弯曲形成凹陷，其胸骨最低点与对应胸椎的距离为2.3～3.1cm不等，其中6例伴有不同程度的左下肺叶膨胀不全。
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1.2 手术方法 患儿取仰卧位，常规气管插管全麻。采取胸部正中切口，上端起自漏斗口上缘上方约1cm，下端止于剑突[2]。向两侧游离皮瓣和胸大肌，显露全部畸形胸骨和肋骨，电凝止血。分离并切除下凹的剑突，以食指将胸骨后的胸膜轻轻向两侧推开，以显露胸骨后间隙。在此过程中应尽可能防止推破胸膜，如有破口及时修补。将明显下凹的肋软骨(通常为3～7肋)行骨膜内由前内向后外方向斜行切断[3]，使胸骨体连同两侧肋软骨呈前后游离状态。平胸骨角处用自制的手锯作横向楔形切骨，切口宽约4～5mm，使胸骨横断，但应保留其后板完整。此时，胸骨体连同两侧的肋软骨可成角上抬。轻轻抬高使之上升到超过矫正位为止，以2号带针钢丝在切骨处行间断缝合使胸骨切骨处合拢。至此可看到两侧肋软骨的过长程度，不必切除，将两侧肋软骨的内断端提起并重叠于外断端之上，一一用7号或10号丝线作“8”字形缝扎使其固定，逐一缝合修复肋骨骨膜，尽可能保持完整的套筒状，以利肋软骨的正常再生与塑形，防止肋软骨的畸形生长连续[4]。在直视下将一长约18～20cm，宽约5～7mm的骨科钢板弯成前拱凸状(也可以用直径5mm的克氏针代替，但其一端须成三边形，以防在胸壁内滑倒)，在第4～5肋间隙水平处横栓于胸骨后方，两端附着在正常高度的肋弓上并以4号丝线三点式固定在肋骨骨膜上，使胸骨向上抬举并保持于过矫正位。术毕前于胸骨后的前纵膈间隙置软管行负压引流，以防积液和积气。术后10个月至1年常规体检并摄X线胸片检查，观察其心肺功能的恢复情况以及内支撑杠杆的位置和胸肋骨的愈合。此外，触诊原手术区域感觉是否有坚硬的新生肋软骨。确认骨质愈合、形状固定以后，在局麻下行小切口拔除不锈钢横杠钢板或克氏针。术后坚持做扩胸锻炼，亦可由家长辅助做双上肢后牵挺胸运动，平时多做吹气或吹喇叭等胸腔正压性运动，以利肺叶膨胀，促进肺功能改善和恢复。
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2 结果
本组7例术后心脏均复位，原有含胸驼背等征象消失，运动耐受量明显增加，无切口感染。仅1例在术中推开胸膜时有轻度破损，虽经修补，仍有轻度气胸和皮下气肿，经置引流管负压引流术后3天消失。术后内置钢板固定期间无明显不适感，且由于采用两种手术方法结合的术式，与单纯的胸骨抬举术(Ravitoh术)或单纯的肋骨重叠术相比，更加牢固，且稳定可靠。经过2～5年的随访观察，仅1例患儿有轻度复发，但较术前己明显改善，未进一步作处理。其余患儿外观满意。
3 讨论
对漏斗胸患儿进行积极的手术治疗是必要的[5，6]，但手术治疗目前在国内尚未见大宗病例报道。手术的成败主要应考虑以下几个方面的因素：(1)手术年龄。因漏斗胸畸形对患儿产生心理障碍以及心肺功能方面的不良影响，故应尽早手术。以5～7岁(学龄前)为佳。此时患儿心肺功能受损尚轻，心理障碍较小，胸廓弹性好且可塑性强，手术耐受力相对也较强。(2)术式选择。漏斗胸矫正术式多，目前国内外以胸骨翻转术(Wada手术)和胸骨后横杠抬举术(Ravitch手术)以及肋骨重叠抬高成形术较为多见，资料上对上述各种术式的褒贬不一。胸骨翻转术手术剥离范围广、损伤重、术后感染和胸骨坏死等并发症的可能性较大。按漏斗胸的主要病理改变是胸骨、剑突、肋软骨的联合性凹陷，故笔者设计将胸骨抬举术和肋骨重叠术合并使用的优点为：①手术操作简便，时间短，通常为2小时；②手术创面小，出血少，对患儿打击小；③术后不需外部牵引和固定，不影响正常生活和学习，恢复快；④畸形矫正效果好；⑤固定取材容易，手术费用低，缺点是术后1年左右需在局麻下行支架取出术。(3)手术矫正度。考虑到胸廓弹性以及胸腔内组织的牵制力等因素，术后可能造成胸前壁的回缩，故术中固定用的金属支撑杠凸度最好能使抬举的胸骨位置略高于正常，这就是前面所提到的过矫正位。本组1例轻度复发为我们的首例手术，复发可能与此因素有关。(4)固定支杠保留时间，目前尚无明确的报道。根据肋软骨新生至稳固的全过程所需的时间以及复发一般在6个月以内等因素，术后10～12个月再拔除金属支杠有利避免复发[4]。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]陈培涛.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，1980.141-143.
[2]刘文海，杨泽泉，王建国，等.改良Ravitch术治疗小儿漏斗胸10例报告[J].中国实用外科杂志，1994，14(8)：491-492.
[3]计建华，张建国，王学奎，等.胸骨肋骨重叠抬高成形术治疗漏斗胸(14例报告)[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10(2)：139-140.
[4]刘文英，胡廷泽，韦福康，等.胸骨上举术的固定方式与结果[J].中华小儿外科杂志，1998，19(5)：257-259.
[5]冯杰雄，胡廷泽，刘文英，等.漏斗胸患儿手术前后心功能测定及其意义[J].中国胸心血管外科杂志，1999，6(4)：242-244.
[6]刘文英，袁玉茹，胡廷泽，等.漏斗胸患儿的肺功能检测[J].中华小儿科杂志，1992，13(4)：198-200.
收稿日期：2000-08-11, 百拇医药
单位：江西医学院第二附属医院儿外科，江西 南昌 330006
关键词：漏斗胸；Ravitch术；X线
现代诊断与治疗000628 中图分类号：R726.2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0370-01
漏斗胸是先天性的胸骨和肋骨的联合性凹陷畸形。究其发病原因，有人认为是膈中心腱过短牵拉所致，也有人认为是肋软骨过长挤压胸骨向后所致[1]。笔者认为上述两种因素可能同时并存。自1995～1999年采用改良后的Ravitch术——肋骨重叠并胸骨后横杠术治疗小儿漏斗胸7例，近期随访效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例。年龄5～7(平均6.5)岁，均为对称型。漏斗容积为36～60ml不等。活动耐量下降，身体发育明显次于同龄健康儿童，其中2例体质极差，1例无症状。患儿均有其特征性的体征：含胸、驼背、垂肩、颈前伸。胸部X线检查：心脏明显左移者4例，胸骨向后弯曲形成凹陷，其胸骨最低点与对应胸椎的距离为2.3～3.1cm不等，其中6例伴有不同程度的左下肺叶膨胀不全。
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1.2 手术方法 患儿取仰卧位，常规气管插管全麻。采取胸部正中切口，上端起自漏斗口上缘上方约1cm，下端止于剑突[2]。向两侧游离皮瓣和胸大肌，显露全部畸形胸骨和肋骨，电凝止血。分离并切除下凹的剑突，以食指将胸骨后的胸膜轻轻向两侧推开，以显露胸骨后间隙。在此过程中应尽可能防止推破胸膜，如有破口及时修补。将明显下凹的肋软骨(通常为3～7肋)行骨膜内由前内向后外方向斜行切断[3]，使胸骨体连同两侧肋软骨呈前后游离状态。平胸骨角处用自制的手锯作横向楔形切骨，切口宽约4～5mm，使胸骨横断，但应保留其后板完整。此时，胸骨体连同两侧的肋软骨可成角上抬。轻轻抬高使之上升到超过矫正位为止，以2号带针钢丝在切骨处行间断缝合使胸骨切骨处合拢。至此可看到两侧肋软骨的过长程度，不必切除，将两侧肋软骨的内断端提起并重叠于外断端之上，一一用7号或10号丝线作“8”字形缝扎使其固定，逐一缝合修复肋骨骨膜，尽可能保持完整的套筒状，以利肋软骨的正常再生与塑形，防止肋软骨的畸形生长连续[4]。在直视下将一长约18～20cm，宽约5～7mm的骨科钢板弯成前拱凸状(也可以用直径5mm的克氏针代替，但其一端须成三边形，以防在胸壁内滑倒)，在第4～5肋间隙水平处横栓于胸骨后方，两端附着在正常高度的肋弓上并以4号丝线三点式固定在肋骨骨膜上，使胸骨向上抬举并保持于过矫正位。术毕前于胸骨后的前纵膈间隙置软管行负压引流，以防积液和积气。术后10个月至1年常规体检并摄X线胸片检查，观察其心肺功能的恢复情况以及内支撑杠杆的位置和胸肋骨的愈合。此外，触诊原手术区域感觉是否有坚硬的新生肋软骨。确认骨质愈合、形状固定以后，在局麻下行小切口拔除不锈钢横杠钢板或克氏针。术后坚持做扩胸锻炼，亦可由家长辅助做双上肢后牵挺胸运动，平时多做吹气或吹喇叭等胸腔正压性运动，以利肺叶膨胀，促进肺功能改善和恢复。
, 百拇医药
2 结果
本组7例术后心脏均复位，原有含胸驼背等征象消失，运动耐受量明显增加，无切口感染。仅1例在术中推开胸膜时有轻度破损，虽经修补，仍有轻度气胸和皮下气肿，经置引流管负压引流术后3天消失。术后内置钢板固定期间无明显不适感，且由于采用两种手术方法结合的术式，与单纯的胸骨抬举术(Ravitoh术)或单纯的肋骨重叠术相比，更加牢固，且稳定可靠。经过2～5年的随访观察，仅1例患儿有轻度复发，但较术前己明显改善，未进一步作处理。其余患儿外观满意。
3 讨论
对漏斗胸患儿进行积极的手术治疗是必要的[5，6]，但手术治疗目前在国内尚未见大宗病例报道。手术的成败主要应考虑以下几个方面的因素：(1)手术年龄。因漏斗胸畸形对患儿产生心理障碍以及心肺功能方面的不良影响，故应尽早手术。以5～7岁(学龄前)为佳。此时患儿心肺功能受损尚轻，心理障碍较小，胸廓弹性好且可塑性强，手术耐受力相对也较强。(2)术式选择。漏斗胸矫正术式多，目前国内外以胸骨翻转术(Wada手术)和胸骨后横杠抬举术(Ravitch手术)以及肋骨重叠抬高成形术较为多见，资料上对上述各种术式的褒贬不一。胸骨翻转术手术剥离范围广、损伤重、术后感染和胸骨坏死等并发症的可能性较大。按漏斗胸的主要病理改变是胸骨、剑突、肋软骨的联合性凹陷，故笔者设计将胸骨抬举术和肋骨重叠术合并使用的优点为：①手术操作简便，时间短，通常为2小时；②手术创面小，出血少，对患儿打击小；③术后不需外部牵引和固定，不影响正常生活和学习，恢复快；④畸形矫正效果好；⑤固定取材容易，手术费用低，缺点是术后1年左右需在局麻下行支架取出术。(3)手术矫正度。考虑到胸廓弹性以及胸腔内组织的牵制力等因素，术后可能造成胸前壁的回缩，故术中固定用的金属支撑杠凸度最好能使抬举的胸骨位置略高于正常，这就是前面所提到的过矫正位。本组1例轻度复发为我们的首例手术，复发可能与此因素有关。(4)固定支杠保留时间，目前尚无明确的报道。根据肋软骨新生至稳固的全过程所需的时间以及复发一般在6个月以内等因素，术后10～12个月再拔除金属支杠有利避免复发[4]。
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参考文献：
[1]陈培涛.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，1980.141-143.
[2]刘文海，杨泽泉，王建国，等.改良Ravitch术治疗小儿漏斗胸10例报告[J].中国实用外科杂志，1994，14(8)：491-492.
[3]计建华，张建国，王学奎，等.胸骨肋骨重叠抬高成形术治疗漏斗胸(14例报告)[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10(2)：139-140.
[4]刘文英，胡廷泽，韦福康，等.胸骨上举术的固定方式与结果[J].中华小儿外科杂志，1998，19(5)：257-259.
[5]冯杰雄，胡廷泽，刘文英，等.漏斗胸患儿手术前后心功能测定及其意义[J].中国胸心血管外科杂志，1999，6(4)：242-244.
[6]刘文英，袁玉茹，胡廷泽，等.漏斗胸患儿的肺功能检测[J].中华小儿科杂志，1992，13(4)：198-200.
收稿日期：2000-08-11, 百拇医药