胆道结石手术医源性损伤原因分析
作者：张佰庆
单位：江苏省吴县市第二人民医院外科，吴县，215101
关键词：胆道结石；手术；医源性损伤；原因；处理
苏州医学院学报990938 摘要 分析8例胆道结石手术中医源性损伤的5种原因、临床表现、以及再手术处理术式。并对预防医源性损伤的措施进行讨论。
中图法分类 R657.4
胆道手术中医源性损伤屡有报道。本文分析从1984～1998年收治医源性胆道损伤8例，为探讨其损伤原因，防范措施、补救处理方法，分析报告如下：
1 临床资料
1.1 病例：8例中，男3例，女5例。年龄35～65岁。择期手术5例，急诊手术3例。在术中发现损伤5例，术后因进行性黄疸如深而手术证实3例。
, 百拇医药
1.2 损伤原因与处理：①胆总管横断：3例。其中1例术中行胆总管十二指肠吻合，术后并发吻合瘘、胆汁性腹膜炎、中毒性休克死亡。1例行胆总管断端游离后对端吻合，“T”管支架引流，治愈。另1例术中行胆总管对端吻合，“T”管支架引流，治愈。②胆总管右侧壁部分损伤：2例。1例术后第二天，腹腔引流出胆汁，并发腹膜炎。经再次手术置入“T”型管、腹腔置管、持续负压引流，治愈。另1例行胆总管修补术，“T”管支架引流，治愈。③胆总管误缝扎：1例，术后第二天黄疸逐渐加深，再次手术剪除缝线，肝下置管引流，治愈。④肝总管横断并胆总管下段伤：1例，术中行肝总管-空肠Roux-en-y吻合，治愈。⑤胆囊管结扎线脱落：1例，术后第三天腹腔引出大量胆汁，并发腹膜炎。经再次手术，重新缝扎胆囊管。治愈。
2 讨论
本文资料说明，胆道损伤原因有多种，其中：①对肝门区局部解剖变异掌握不够。为避免胆管损伤的有效措施是术者应熟练掌握肝门区解剖关系，术中应时刻警惕有解剖变异可能。在做胆囊切除时，先显露肝总管、胆总管和胆囊管三者的交界处，然后分离出胆囊管，可暂不将其切断，而用丝线先以结扎，然后自胆囊底部开始做逆行胆囊切除。分离胆囊动脉时应尽量靠近胆囊侧。再次核对上述3管关系，最后，才切断胆囊管。②胆道与周围组织炎症水肿，胆囊三角区粘连严重，解剖关系辨认不清，组织脆弱，易导致无意中损伤。对于这种情况，术中不宜按常规手术操作强行分离解剖胆囊三角区，而应耐心采取先底后颈切除胆囊，还可保留部分颈部或大部分切除胆囊(用石炭酸或电刀烧灼其粘膜)等方法，以免损伤胆管。本组中1例即因术中强行分离解剖，导致横断损伤胆总管，术中虽采取胆肠吻合，但术后并发吻合口瘘、胆汁性腹膜炎、中毒性休克死亡。③术中过度牵拉胆囊，使解剖位置改变而导致误伤。由于过度牵拉胆囊，使胆总管和肝总管之间形成一角度，肝总管或胆总管误认为胆囊管而结扎切断。本组3例。④手术中使用器械动作粗暴、或由于钳夹Vater壶腹部嵌顿结石过于用力而损伤及胆管。本组1例探查胆总管远端扩张奥狄括约肌时，以硬质探条探查强行通过，结果引起乳头上方的胆总管穿孔。分离脆弱组织时，使用血管钳不可用力太猛，动作要轻柔。做胆道探查时，应沿胆总管走行方向，可先使橡皮导尿管探查。探查胆总管前可用阿托品0.5mg静脉注射，以解除奥狄括约肌痉挛。一旦发现胆道管壁或十二指肠乳头损伤，宜行胆肠内引流术，改流胆道。⑤麻醉不完全，腹肌紧张，术野显露不清而损伤。一般常规使用硬膜外麻醉，对于肥胖患者最好采用全身麻醉。为防止牵拉反应及迷走神经反射，突发心跳呼吸骤停，在切开腹膜后，以10%利多卡因10ml作迷走神经前后干阻滞，以减轻胃肠牵拉反应，防止胆心反射，术中突发心跳骤停。笔者曾遇1例因未封闭，牵拉胆囊时，突发心跳骤停，后经抢救复苏。
, 百拇医药
胆道误伤的处理，术中一旦发现胆管损伤，可立即行胆总管探查切开放置“T”型管引流。如于术后24～72h出现腹膜炎或进行性黄疸加深时，则应及时再次手术，根据具体情况做出相应处理。一般采用：①对于胆总管、胆总管部分损伤，可放“T”型管引流。②胆总管横断性损伤者，如组织破坏少，两端尚可游离，对口无张力，可行端端吻合。③受损广泛，无法吻合修补者，可行内引流。④因胆瘘致组织水肿炎症反应明显者，可选用简化胆道引流和腹腔引流，待炎症消退后再作处理。处理原则是：早期发现，早期处理。通过吻合口或修补部位的支撑管，置管时间不应少于3个月，以免术后发生吻合口狭窄，导致术后反复胆道感染。术后应常规置腹腔引流管，一可及早发现有无胆瘘或出血，二可防止腹膜炎发生。
参考文献
1 邹传胜.单纯胆囊切除术后严重并发症的防治.腹部外科杂志，1996，9(4)∶171
2 邹一夫，戴植本.医源性胆道损伤的处理体会.中国实用外科杂志，1996，2(16)∶90
3 李继民，朱传国.医源性胆道损伤20例经治体会.中华普外科杂志，1997，9(15)∶289
4 杜成友，马绍华.胆囊切除术中的医源性胆管损伤六例分析.中华普外科杂志，1998，5(3)∶145
(1998年5月2日收稿), http://www.100md.com
单位：江苏省吴县市第二人民医院外科，吴县，215101
关键词：胆道结石；手术；医源性损伤；原因；处理
苏州医学院学报990938 摘要 分析8例胆道结石手术中医源性损伤的5种原因、临床表现、以及再手术处理术式。并对预防医源性损伤的措施进行讨论。
中图法分类 R657.4
胆道手术中医源性损伤屡有报道。本文分析从1984～1998年收治医源性胆道损伤8例，为探讨其损伤原因，防范措施、补救处理方法，分析报告如下：
1 临床资料
1.1 病例：8例中，男3例，女5例。年龄35～65岁。择期手术5例，急诊手术3例。在术中发现损伤5例，术后因进行性黄疸如深而手术证实3例。
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1.2 损伤原因与处理：①胆总管横断：3例。其中1例术中行胆总管十二指肠吻合，术后并发吻合瘘、胆汁性腹膜炎、中毒性休克死亡。1例行胆总管断端游离后对端吻合，“T”管支架引流，治愈。另1例术中行胆总管对端吻合，“T”管支架引流，治愈。②胆总管右侧壁部分损伤：2例。1例术后第二天，腹腔引流出胆汁，并发腹膜炎。经再次手术置入“T”型管、腹腔置管、持续负压引流，治愈。另1例行胆总管修补术，“T”管支架引流，治愈。③胆总管误缝扎：1例，术后第二天黄疸逐渐加深，再次手术剪除缝线，肝下置管引流，治愈。④肝总管横断并胆总管下段伤：1例，术中行肝总管-空肠Roux-en-y吻合，治愈。⑤胆囊管结扎线脱落：1例，术后第三天腹腔引出大量胆汁，并发腹膜炎。经再次手术，重新缝扎胆囊管。治愈。
2 讨论
本文资料说明，胆道损伤原因有多种，其中：①对肝门区局部解剖变异掌握不够。为避免胆管损伤的有效措施是术者应熟练掌握肝门区解剖关系，术中应时刻警惕有解剖变异可能。在做胆囊切除时，先显露肝总管、胆总管和胆囊管三者的交界处，然后分离出胆囊管，可暂不将其切断，而用丝线先以结扎，然后自胆囊底部开始做逆行胆囊切除。分离胆囊动脉时应尽量靠近胆囊侧。再次核对上述3管关系，最后，才切断胆囊管。②胆道与周围组织炎症水肿，胆囊三角区粘连严重，解剖关系辨认不清，组织脆弱，易导致无意中损伤。对于这种情况，术中不宜按常规手术操作强行分离解剖胆囊三角区，而应耐心采取先底后颈切除胆囊，还可保留部分颈部或大部分切除胆囊(用石炭酸或电刀烧灼其粘膜)等方法，以免损伤胆管。本组中1例即因术中强行分离解剖，导致横断损伤胆总管，术中虽采取胆肠吻合，但术后并发吻合口瘘、胆汁性腹膜炎、中毒性休克死亡。③术中过度牵拉胆囊，使解剖位置改变而导致误伤。由于过度牵拉胆囊，使胆总管和肝总管之间形成一角度，肝总管或胆总管误认为胆囊管而结扎切断。本组3例。④手术中使用器械动作粗暴、或由于钳夹Vater壶腹部嵌顿结石过于用力而损伤及胆管。本组1例探查胆总管远端扩张奥狄括约肌时，以硬质探条探查强行通过，结果引起乳头上方的胆总管穿孔。分离脆弱组织时，使用血管钳不可用力太猛，动作要轻柔。做胆道探查时，应沿胆总管走行方向，可先使橡皮导尿管探查。探查胆总管前可用阿托品0.5mg静脉注射，以解除奥狄括约肌痉挛。一旦发现胆道管壁或十二指肠乳头损伤，宜行胆肠内引流术，改流胆道。⑤麻醉不完全，腹肌紧张，术野显露不清而损伤。一般常规使用硬膜外麻醉，对于肥胖患者最好采用全身麻醉。为防止牵拉反应及迷走神经反射，突发心跳呼吸骤停，在切开腹膜后，以10%利多卡因10ml作迷走神经前后干阻滞，以减轻胃肠牵拉反应，防止胆心反射，术中突发心跳骤停。笔者曾遇1例因未封闭，牵拉胆囊时，突发心跳骤停，后经抢救复苏。
, 百拇医药
胆道误伤的处理，术中一旦发现胆管损伤，可立即行胆总管探查切开放置“T”型管引流。如于术后24～72h出现腹膜炎或进行性黄疸加深时，则应及时再次手术，根据具体情况做出相应处理。一般采用：①对于胆总管、胆总管部分损伤，可放“T”型管引流。②胆总管横断性损伤者，如组织破坏少，两端尚可游离，对口无张力，可行端端吻合。③受损广泛，无法吻合修补者，可行内引流。④因胆瘘致组织水肿炎症反应明显者，可选用简化胆道引流和腹腔引流，待炎症消退后再作处理。处理原则是：早期发现，早期处理。通过吻合口或修补部位的支撑管，置管时间不应少于3个月，以免术后发生吻合口狭窄，导致术后反复胆道感染。术后应常规置腹腔引流管，一可及早发现有无胆瘘或出血，二可防止腹膜炎发生。
参考文献
1 邹传胜.单纯胆囊切除术后严重并发症的防治.腹部外科杂志，1996，9(4)∶171
2 邹一夫，戴植本.医源性胆道损伤的处理体会.中国实用外科杂志，1996，2(16)∶90
3 李继民，朱传国.医源性胆道损伤20例经治体会.中华普外科杂志，1997，9(15)∶289
4 杜成友，马绍华.胆囊切除术中的医源性胆管损伤六例分析.中华普外科杂志，1998，5(3)∶145
(1998年5月2日收稿), http://www.100md.com