RF与圆柱状自体骨块椎间融合治疗脊椎滑脱
作者：时述山 李亚非 李 放 王仁润 张龙海
单位：北京军区总医院骨科 100700
关键词：脊椎滑脱；椎间融合；椎弓根螺钉
中国脊柱脊髓杂志990404
摘要 目的：探讨RF椎弓根螺钉系统与圆柱状自体骨块椎间植骨融合治疗脊椎滑脱的方法。方法：对23例脊椎滑脱症患者的神经受压部位针对性地彻底减压，并用RF椎弓根螺钉系统对滑脱的脊椎进行复位固定，恢复脊椎的正常解剖结构，自髂嵴后部取圆柱状骨块嵌入椎间植骨。结果：术后随访6个月～5年8个月，平均3年6个月；滑脱复位80%～100%；4个月后均达骨性愈合，无固定螺钉松动、断裂及再滑脱现象。结论：RF椎弓根螺钉系统固定与圆柱状自体骨块椎间植骨融合治疗脊椎滑脱可有效减少固定螺钉松动、折断及再滑脱等并发症。
Treatment of vertebrae spondylolisthesis with RF device fixation and column autografting for intervertebral fusion
, 百拇医药
SHI Shushan LI Yafei LI Fang,et al
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(4):192～194
Abstract Objective:Assessment of the efficacy of intervertebral fusion with RF pedicle screw system and column autografting for the treatment of vertebrae spondylolisthesis.Method:23 cases of vertebrae spondylolisthesis were treated with the methods as following:(1)Directive decompression towards to the compressed lesion area to relieve the compression factors.(2)Reduction and fixation for slipped vertebrae with RF device to restore the normal anatomical curve of the vertebra.(3)Anterior intervertebral fusion was performed by implanting column autograft bones which were taken from the posterior part of the ilium of the patients.Result:The cases were followed up from 6 months to 5 years and 8 months,with an average of 3 years and 6 months.The patients had satisfactory pain relieve.The reduction rate was from 80 to 100 persent with no loss of correction in all patients.The solid fusion was observed in 4 months after the operation.There was no pedicle screw loosening or broken in this series.Conclusion:This method can prevent RF pedicle screws from loosening,or being broken and prevent the correction from being deteriorated.
, 百拇医药
Author′s address Department of Orthopaedics,Beijing Army General Hospital,Beijing,100700
Key words Spondylolisthesis Intervertebral fusion RF pedicle screw system
脊椎滑脱并非罕见，对其治疗日渐引起重视，外科治疗原则趋于统一，包括解除神经受压因素、复位固定滑脱脊椎、恢复脊柱的稳定性。既往应用游离椎弓切除减压，以椎弓根螺钉系统复位固定，同时用碎骨条植入横突间或椎体间融合治疗脊椎滑脱，并发症较多，少数病例术中复位良好，但术后却发生螺钉断裂、拔出及松动或滑脱的椎骨复位后再滑脱，造成手术失败。针对以上问题，我们改用RF系统复位固定与圆柱状自体髂骨块椎间植骨融合，临床应用23例，避免了以上并发症。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
本组共23例，男性16例，女性7例。年龄21～57岁，平均37岁。病程最短8个月，最长41年，平均3年2个月。术前主要症状包括：均有不同程度的下腰痛，活动时加重，休息后减轻；有间歇性跛行者14例，双侧或单侧下肢放射痛或麻木19例，跟腱反射减弱或消失13例，腰后伸试验阳性13例。术前拍过度屈曲和过度伸展姿势下的侧位X线片，以判断腰骶滑椎的活动性。滑脱明显或腰骶段脊柱不稳者为适应证。滑脱部位：L5滑脱8例，L4滑脱15例。滑脱程度：Ⅰ度5例，Ⅱ度16例，Ⅲ度为2例。椎管造影或MRI检查22例，16例显示病变节段硬膜囊弯曲并压迹呈“S”形，7例显示一侧或双侧神经根袖受压。
1.2 手术操作
采用连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，腹部两侧垫圆柱状软垫。以病理节段为中心作后正中纵行切口，骨膜下显露棘突、椎板、小关节突关节及横突根部，确定峡部裂部位，切除不连部增生的瘢痕组织，对有明显椎管狭窄或神经根压迫症状者切除椎板、小关节及黄韧带，自硬膜侧方进入切除椎间盘、椎体软骨板作出骨创面，使神经根彻底减压，用一定型号的特制平头丝锥(或用TFC系统中的椎骨螺纹钻代之)，自一侧关节突内侧向前内呈25°角作一斜行深2.5cm的骨洞，骨洞上下包括相邻椎体相对缘0.3cm骨质，退出丝锥，清除其内碎骨屑及残余的髓核碎块，用湿纱布塞入骨洞内止血。确定滑脱及下位椎体椎弓根的进针点，与椎体上下软骨板平行分别拧入抗力螺钉及角度螺钉，暂不复位。
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在切口下段向一侧牵开皮瓣，骨膜下剥离髂嵴后部外板，露出髂嵴外板，在最厚处用与拟融合的椎间骨洞相同直径的环锯，取长2.5cm含外板的圆柱状骨块并嵌入腰椎滑脱部已备好的骨洞内，嵌入深度距滑脱椎板后缘0.3cm为宜,在植入骨块两侧的空隙内植入碎骨块(图1)。继续安装RF短螺丝杆，进行滑椎复位，达满意为止。然后检查植入骨块的位置，一般较稳定，不易变化，若有变位可再将其嵌入。调节夹住U形头的两螺帽，在两节椎间适当加压。
术后卧位，10～12d拆线，1个月后戴简易腰围维持固定并下地活动，直至骨性融合。
a 椎间隙内斜行骨洞
b 洞内植入圆柱状骨块
图1 圆柱状自体骨块椎间融合术示意图
1.3 结果
, 百拇医药
本组23例患者获得随诊，随诊时间6个月～5年8月，平均3年6个月，术后症状基本消失，有2例术后L5神经根有刺激症状，经治疗2～6周消失。随访时常规拍摄腰椎正侧位及双斜位X线片，随诊患者均在4个月后达到骨性愈合，滑脱复位率为80%～100%(图2)。无固定螺钉松动、拔出、断裂及脊椎再滑脱现象。
图2 患者，男，39岁，术前X线片示L5滑脱Ⅱ度(①)，术后完全复位(②)
2 讨论
脊椎滑脱的治疗目的有：①解除神经受压因素，对有神经受压或受牵拉，硬膜马尾受压的部分，根据具体情况，有针对性地进行减压；②对滑脱的脊椎进行复位，恢复正常的解剖结构；③稳定脊柱，行脊柱融合，消除直立位滑脱倾向，恢复其稳定性。具体手术方式颇多，大体分前路和后路两大类，各有千秋，其中Cloward〔1〕报道应用后路大块自体骨椎体间植骨，认为可有效地防止椎体继续滑脱，并容易获得椎体间融合。
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2.1 神经减压
峡部裂者，其棘突椎板下关节突作为一个运动单位，受棘韧带和背伸肌的牵拉，使峡部发生头尾端的异常活动。这种异常活动使峡部骨折难以愈合，骨折部新生纤维软骨及骨样组织除刺激其中的神经末梢引起腰痛外，对由其前方走行的神经根构成压迫或刺激，发生神经根痛。滑脱程度越大,增生越多,有的还伴有椎间盘突出、椎管狭窄或松驰椎板的异常活动压迫,故不仅需清除这些新生纤维软骨和骨样组织,对以上这些因素也应一并解除，才能使神经根压迫全部解除。
2.2 滑脱椎体复位
由于病变部位继发改变，使复位有一定困难，有的学者〔2〕不强调完全复位，特别是Ⅰ°～Ⅱ°滑脱,只行原位植骨固定。我们认为，对有神经症状者的滑脱脊椎只有复位，才能使椎管的容积恢复正常，使压迫神经因素完全解除。由于RF等椎弓根螺钉系统的出现，术后可获得较好的稳定性，可放心地将增生的小关节及椎间盘等影响复位因素全部解除，达到满意复位固定。
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2.3 植骨融合
脊椎滑脱出现明显的不稳，特别在直立位，所承受的剪力较大，使椎体向前下方滑移，滑椎复位后这种倾向更大，RF系统与其他内固定系统一样，只是滑脱脊椎复位的必要手段，对复位的脊椎只起到暂时的稳定作用，故复位后仍有再滑脱的可能，有的病人在术后的愈合过程中，出现再滑脱，甚至使滑脱加重。解决此问题的可靠方法就是植骨融合，术后适当限制病人活动，使脊柱获得持久的稳定。脊椎融合分为附件间和椎间融合两种，Schlegel〔3〕和Evans〔4〕从生物力学观点分析，人体重力线通过椎体前方，肌肉拉力通向后方，80%的负荷通过椎间盘，椎体间融合最合乎生物力学要求。
2.4 本术式的优点
应用RF系统与圆柱状自体骨椎间融合治疗脊椎滑脱，既可用RF系统的杠杆作用，使滑椎满意地复位，彻底减压，又可用椎间圆柱状骨块在负重力线前方加入坚硬的骨块支撑，有效地对抗滑椎再向前滑脱的剪力，减少站立位对角度螺钉的不利应力，有效地减少了固定螺钉松动、折断、拔出及再滑脱等并发症。近年来出现的TFC及BAK等椎间内固定融合材料，较圆柱状自体骨块有更强的稳定性，病人可以早期离床活动，不失为治疗腰椎滑脱的一种较理想的术式，但植入物价格昂贵，且为一种不可降解的金属异物，也是其不可忽视的缺点。应用椎间圆柱状骨块植入，系在负重力线前方加入坚硬的骨块支撑，可有效对抗滑椎再前滑脱的剪力，减少站立位对角度螺钉的不利应力，减少该钉的松动、折断或拔出以及再滑脱的并发症，此种支撑作用在附件间及椎体间骨条植骨是极其微弱的。有的学者〔5〕认为，椎体间融合操作复杂，容易产生副损伤。事实上，由于RF系统的应用，不必顾虑脊柱的不稳定和失去内固定为等问题，可以切除小关节扩大操作空间，使操作简化，增加了安全性，副损伤是完全可以避免的。
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3 参考文献
1 Cloward RB.Spondylolis:Treatment by laminectomy and posterior interbody fusion.Clin Orthop,1981,154:74.
2 饶书城主编.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993.418.
3 Schlegel KF,Pon A.The biomechanics of posterior lumbar interbody fusion(IF) in spondylolisthesis.Clin Orthop,1985,193:115.
4 Evans JH,Eng B.Biomechanics of lumbar fusion.Clin Orthop,1985,193:38.
5 侯树勋，史亚民，刘汝落,等.重度脊椎滑脱的手术治疗.中国矫形外科杂志,1994,(1):13.
收稿日期：1999-04-19 修回日期：1999-07-12, 百拇医药
单位：北京军区总医院骨科 100700
关键词：脊椎滑脱；椎间融合；椎弓根螺钉
中国脊柱脊髓杂志990404
摘要 目的：探讨RF椎弓根螺钉系统与圆柱状自体骨块椎间植骨融合治疗脊椎滑脱的方法。方法：对23例脊椎滑脱症患者的神经受压部位针对性地彻底减压，并用RF椎弓根螺钉系统对滑脱的脊椎进行复位固定，恢复脊椎的正常解剖结构，自髂嵴后部取圆柱状骨块嵌入椎间植骨。结果：术后随访6个月～5年8个月，平均3年6个月；滑脱复位80%～100%；4个月后均达骨性愈合，无固定螺钉松动、断裂及再滑脱现象。结论：RF椎弓根螺钉系统固定与圆柱状自体骨块椎间植骨融合治疗脊椎滑脱可有效减少固定螺钉松动、折断及再滑脱等并发症。
Treatment of vertebrae spondylolisthesis with RF device fixation and column autografting for intervertebral fusion
, 百拇医药
SHI Shushan LI Yafei LI Fang,et al
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(4):192～194
Abstract Objective:Assessment of the efficacy of intervertebral fusion with RF pedicle screw system and column autografting for the treatment of vertebrae spondylolisthesis.Method:23 cases of vertebrae spondylolisthesis were treated with the methods as following:(1)Directive decompression towards to the compressed lesion area to relieve the compression factors.(2)Reduction and fixation for slipped vertebrae with RF device to restore the normal anatomical curve of the vertebra.(3)Anterior intervertebral fusion was performed by implanting column autograft bones which were taken from the posterior part of the ilium of the patients.Result:The cases were followed up from 6 months to 5 years and 8 months,with an average of 3 years and 6 months.The patients had satisfactory pain relieve.The reduction rate was from 80 to 100 persent with no loss of correction in all patients.The solid fusion was observed in 4 months after the operation.There was no pedicle screw loosening or broken in this series.Conclusion:This method can prevent RF pedicle screws from loosening,or being broken and prevent the correction from being deteriorated.
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Author′s address Department of Orthopaedics,Beijing Army General Hospital,Beijing,100700
Key words Spondylolisthesis Intervertebral fusion RF pedicle screw system
脊椎滑脱并非罕见，对其治疗日渐引起重视，外科治疗原则趋于统一，包括解除神经受压因素、复位固定滑脱脊椎、恢复脊柱的稳定性。既往应用游离椎弓切除减压，以椎弓根螺钉系统复位固定，同时用碎骨条植入横突间或椎体间融合治疗脊椎滑脱，并发症较多，少数病例术中复位良好，但术后却发生螺钉断裂、拔出及松动或滑脱的椎骨复位后再滑脱，造成手术失败。针对以上问题，我们改用RF系统复位固定与圆柱状自体髂骨块椎间植骨融合，临床应用23例，避免了以上并发症。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
本组共23例，男性16例，女性7例。年龄21～57岁，平均37岁。病程最短8个月，最长41年，平均3年2个月。术前主要症状包括：均有不同程度的下腰痛，活动时加重，休息后减轻；有间歇性跛行者14例，双侧或单侧下肢放射痛或麻木19例，跟腱反射减弱或消失13例，腰后伸试验阳性13例。术前拍过度屈曲和过度伸展姿势下的侧位X线片，以判断腰骶滑椎的活动性。滑脱明显或腰骶段脊柱不稳者为适应证。滑脱部位：L5滑脱8例，L4滑脱15例。滑脱程度：Ⅰ度5例，Ⅱ度16例，Ⅲ度为2例。椎管造影或MRI检查22例，16例显示病变节段硬膜囊弯曲并压迹呈“S”形，7例显示一侧或双侧神经根袖受压。
1.2 手术操作
采用连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，腹部两侧垫圆柱状软垫。以病理节段为中心作后正中纵行切口，骨膜下显露棘突、椎板、小关节突关节及横突根部，确定峡部裂部位，切除不连部增生的瘢痕组织，对有明显椎管狭窄或神经根压迫症状者切除椎板、小关节及黄韧带，自硬膜侧方进入切除椎间盘、椎体软骨板作出骨创面，使神经根彻底减压，用一定型号的特制平头丝锥(或用TFC系统中的椎骨螺纹钻代之)，自一侧关节突内侧向前内呈25°角作一斜行深2.5cm的骨洞，骨洞上下包括相邻椎体相对缘0.3cm骨质，退出丝锥，清除其内碎骨屑及残余的髓核碎块，用湿纱布塞入骨洞内止血。确定滑脱及下位椎体椎弓根的进针点，与椎体上下软骨板平行分别拧入抗力螺钉及角度螺钉，暂不复位。
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在切口下段向一侧牵开皮瓣，骨膜下剥离髂嵴后部外板，露出髂嵴外板，在最厚处用与拟融合的椎间骨洞相同直径的环锯，取长2.5cm含外板的圆柱状骨块并嵌入腰椎滑脱部已备好的骨洞内，嵌入深度距滑脱椎板后缘0.3cm为宜,在植入骨块两侧的空隙内植入碎骨块(图1)。继续安装RF短螺丝杆，进行滑椎复位，达满意为止。然后检查植入骨块的位置，一般较稳定，不易变化，若有变位可再将其嵌入。调节夹住U形头的两螺帽，在两节椎间适当加压。
术后卧位，10～12d拆线，1个月后戴简易腰围维持固定并下地活动，直至骨性融合。
a 椎间隙内斜行骨洞b 洞内植入圆柱状骨块
图1 圆柱状自体骨块椎间融合术示意图
1.3 结果
, 百拇医药
本组23例患者获得随诊，随诊时间6个月～5年8月，平均3年6个月，术后症状基本消失，有2例术后L5神经根有刺激症状，经治疗2～6周消失。随访时常规拍摄腰椎正侧位及双斜位X线片，随诊患者均在4个月后达到骨性愈合，滑脱复位率为80%～100%(图2)。无固定螺钉松动、拔出、断裂及脊椎再滑脱现象。
图2 患者，男，39岁，术前X线片示L5滑脱Ⅱ度(①)，术后完全复位(②)
2 讨论
脊椎滑脱的治疗目的有：①解除神经受压因素，对有神经受压或受牵拉，硬膜马尾受压的部分，根据具体情况，有针对性地进行减压；②对滑脱的脊椎进行复位，恢复正常的解剖结构；③稳定脊柱，行脊柱融合，消除直立位滑脱倾向，恢复其稳定性。具体手术方式颇多，大体分前路和后路两大类，各有千秋，其中Cloward〔1〕报道应用后路大块自体骨椎体间植骨，认为可有效地防止椎体继续滑脱，并容易获得椎体间融合。
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2.1 神经减压
峡部裂者，其棘突椎板下关节突作为一个运动单位，受棘韧带和背伸肌的牵拉，使峡部发生头尾端的异常活动。这种异常活动使峡部骨折难以愈合，骨折部新生纤维软骨及骨样组织除刺激其中的神经末梢引起腰痛外，对由其前方走行的神经根构成压迫或刺激，发生神经根痛。滑脱程度越大,增生越多,有的还伴有椎间盘突出、椎管狭窄或松驰椎板的异常活动压迫,故不仅需清除这些新生纤维软骨和骨样组织,对以上这些因素也应一并解除，才能使神经根压迫全部解除。
2.2 滑脱椎体复位
由于病变部位继发改变，使复位有一定困难，有的学者〔2〕不强调完全复位，特别是Ⅰ°～Ⅱ°滑脱,只行原位植骨固定。我们认为，对有神经症状者的滑脱脊椎只有复位，才能使椎管的容积恢复正常，使压迫神经因素完全解除。由于RF等椎弓根螺钉系统的出现，术后可获得较好的稳定性，可放心地将增生的小关节及椎间盘等影响复位因素全部解除，达到满意复位固定。
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2.3 植骨融合
脊椎滑脱出现明显的不稳，特别在直立位，所承受的剪力较大，使椎体向前下方滑移，滑椎复位后这种倾向更大，RF系统与其他内固定系统一样，只是滑脱脊椎复位的必要手段，对复位的脊椎只起到暂时的稳定作用，故复位后仍有再滑脱的可能，有的病人在术后的愈合过程中，出现再滑脱，甚至使滑脱加重。解决此问题的可靠方法就是植骨融合，术后适当限制病人活动，使脊柱获得持久的稳定。脊椎融合分为附件间和椎间融合两种，Schlegel〔3〕和Evans〔4〕从生物力学观点分析，人体重力线通过椎体前方，肌肉拉力通向后方，80%的负荷通过椎间盘，椎体间融合最合乎生物力学要求。
2.4 本术式的优点
应用RF系统与圆柱状自体骨椎间融合治疗脊椎滑脱，既可用RF系统的杠杆作用，使滑椎满意地复位，彻底减压，又可用椎间圆柱状骨块在负重力线前方加入坚硬的骨块支撑，有效地对抗滑椎再向前滑脱的剪力，减少站立位对角度螺钉的不利应力，有效地减少了固定螺钉松动、折断、拔出及再滑脱等并发症。近年来出现的TFC及BAK等椎间内固定融合材料，较圆柱状自体骨块有更强的稳定性，病人可以早期离床活动，不失为治疗腰椎滑脱的一种较理想的术式，但植入物价格昂贵，且为一种不可降解的金属异物，也是其不可忽视的缺点。应用椎间圆柱状骨块植入，系在负重力线前方加入坚硬的骨块支撑，可有效对抗滑椎再前滑脱的剪力，减少站立位对角度螺钉的不利应力，减少该钉的松动、折断或拔出以及再滑脱的并发症，此种支撑作用在附件间及椎体间骨条植骨是极其微弱的。有的学者〔5〕认为，椎体间融合操作复杂，容易产生副损伤。事实上，由于RF系统的应用，不必顾虑脊柱的不稳定和失去内固定为等问题，可以切除小关节扩大操作空间，使操作简化，增加了安全性，副损伤是完全可以避免的。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 Cloward RB.Spondylolis:Treatment by laminectomy and posterior interbody fusion.Clin Orthop,1981,154:74.
2 饶书城主编.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993.418.
3 Schlegel KF,Pon A.The biomechanics of posterior lumbar interbody fusion(IF) in spondylolisthesis.Clin Orthop,1985,193:115.
4 Evans JH,Eng B.Biomechanics of lumbar fusion.Clin Orthop,1985,193:38.
5 侯树勋，史亚民，刘汝落,等.重度脊椎滑脱的手术治疗.中国矫形外科杂志,1994,(1):13.
收稿日期：1999-04-19 修回日期：1999-07-12, 百拇医药