先天性巨结肠症心形吻合术围手术期护理
作者：胡露红
单位：胡露红(同济医科大学附属同济医院小儿外科， 武汉 430030)
关键词：
护理学杂志000414
先天性巨结肠又称无神经节细胞症，是由于病变肠管神经节细胞缺如[1]，致肠道平滑肌持续性收缩呈痉挛状态，导致粪便通过障碍；病变肠道近端的正常肠管因粪便滞积而剧烈蠕动，欲将粪便推入痉挛部位，久而久之肠管代偿性扩张、肥厚，形成巨结肠。传统的手术方法术后远期并发症较多。1995年1月至1999年5月采用我院设计的新型术式——直肠肛管背侧纵切、鸡心领斜形吻合术[2]治疗先天性巨结肠99例，取得满意效果。围手术期护理如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料
99例中男88例，女11例，年龄最大14岁，最小16 d，平均4.1岁。全部病例均有胎粪排出延迟、腹胀、便秘等临床表现。肛门直肠测压时均无松弛反射；组织化学检查可见异常增生的胆碱能神经纤维；乙酰胆碱酯酶组织化学染色检查呈阳性。钡灌肠诊断为长段型巨结肠12例，常见型巨结肠54例，短段型巨结肠33例。
1.2 手术方法
患儿取仰卧位，双下肢屈曲固定。左下腹经腹直肌切口，游离降结肠、横结肠左部；将直肠、结肠套叠式拖出肛门外，切除病变结肠，近端肠管用长弯钳夹住；直肠背侧纵形劈开至肛门齿线上0.5 cm处，切口两翼分开呈“V”形，在“V”形尖端缝2针，3、9、12点各缝1针，作为定标牵引线。切除多余直肠、结肠后，同样在四周等分缝合牵引线4根，在两线之间依次全层缝合一周。吻合完成后，前壁长后壁短，形如马蹄，突出于肛门外；检查无漏缝或出血后将其送还盆腔，吻合口前壁距肛门约5 cm左右，后壁约2 cm左右，前高后低，口径宽大，正面观吻合口围绕直肠，纵轴呈鸡心领状，尖端在背侧。
, 百拇医药
1.3 治疗效果
本组中84例(84.85%)患儿于术后2周左右自行排便，痊愈出院。术后腹部切口裂开1例(1.01%)行切口缝合后12 d痊愈出院；小肠结肠炎14例(14.14%)，经万古霉素、灭滴灵保留灌肠，补液及抗炎等支持、对症处理后10 d左右治愈。
随访6个月至2年，79例肠梗阻症状消失，每日排便1～2次，食欲、发育均正常。17例出现小肠结肠炎，经第2次住院行补液、抗炎、灌肠等保守治疗后痊愈。3例失访。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 结肠灌洗：为了缓解患儿腹胀，排出结肠内积粪，促使扩张肠管恢复，防止术后腹腔、盆腔感染，结肠灌洗至关重要，且直接影响手术效果，因此应严格按要求操作。①灌洗液必须是等渗温盐水(40℃为宜)，忌用清水或肥皂水，避免发生水中毒或碱中毒。②肛诊了解狭窄段长度及肠管走向，选择较软的肛管，插管动作轻柔，避免发生肠穿孔。肛管一定要通过狭窄段进入扩张段，必要时轻轻调整肛管的方向及深度。③灌洗液量按100～150 ml/kg计算，灌洗过程中的出量和入量应大致相等，防止过多的液体潴留在结肠内。④大便干结不易灌洗时，可用50%的硫酸镁或洁达灌肠液30～80 ml于灌肠前2～3 h注入结肠内软化大便。⑤灌肠时顺肠管走向轻揉腹部，促使大便排出。若大便干结时间长，已形成粪石时可用手协助取出。方法是患儿仰卧(或左侧卧位)屈膝，暴露肛门，操作者戴手套，右手食指涂润滑剂后缓慢轻柔插入肛门，触及粪石时，将手指顺直肠腹侧壁越过粪石触及另一端后，手指屈曲将粪石取出。⑥灌洗时应注意保暖，新生儿可在温箱内进行，避免着凉。本组患儿均在进院当天开始结肠灌洗，1次/d，连续灌洗10～14 d。
, 百拇医药
2.1.2 饮食护理：术前给予高热量、高蛋白质、富含维生素、少渣饮食；术前2 d进半流质饮食，术前1 d进流质并给予补液。
2.1.3 应用肠道抗生素：本组病例均给予灭滴灵、庆大霉素等口服(婴儿可将药片碾碎后冲入牛奶或糖水中喂服)2～4 d。术前晚灌肠后用0.5%的灭滴灵50～100 ml保留灌肠，术晨上胃管，清洁灌肠后保留肛管。其它如备皮、备血、禁食、术前用药等同儿外术前护理常规。
2.1.4 心理护理：针对患儿恐惧、紧张心理，我们多与其接触、玩耍，以母爱的情感亲近患儿。做各项检查及操作前，用儿童语言向患儿讲解要求，取得配合。对不配合治疗的患儿给予耐心教育，利用儿童好胜心强这一特点，在患儿之间展开竞赛，消除紧张情绪。经常与家长沟通，解释各项检查及操作的目的，并以同种治愈病例为例，消除家长顾虑。
2.2 术后护理
, 百拇医药 2.2.1 严密观察病情及生命体征变化：患儿麻醉未清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。定时测量T、P、R、BP。新生儿测量心率并注意观察口唇、甲床色泽的变化。注意观察全身情况，若出现持续高热、呕吐、腹胀、腹泻，并迅速出现脱水症状，作肛检和插管时有大量奇臭粪液和气体溢出，则提示肠炎，需及时处理。
2.2.2 持续胃肠减压：术后禁食，观察引流液性质、颜色、量，并做好记录。当胃肠减压量减少，胃液由深色变清，肠蠕动恢复、肛门排气后拔管。本组病例3～5 d拔管，拔管后进流质→半流质→软食，注意少量多餐，逐渐恢复正常饮食。
2.2.3 观察腹部切口渗出情况：若术后4～6 d，渗出液较多，且为血性，提示切口裂开。本组中有1例术后4 d出现上述情况，经加压包扎、及时行切口缝合术治愈出院。
2.2.4 注意观察排便情况：若术后8 h未排小便，则应检查患儿膀胱，如因液量输入不足所致无尿，则调节输液速度，保持输液通畅。若术后尿潴留经诱导排尿法仍未排出者，可能为手术损伤盆腔神经丛所致，应立即处理。密切观察大便排出情况，一般术后早期排便次数增多，有时达10次左右，且稀，以后逐渐恢复正常。本组病例术后5～15 d排便平均每日3～4次。排便后注意保持肛周皮肤清洁、干燥。
, http://www.100md.com
2.3 并发症的护理
2.3.1 小肠结肠炎：此为巨结肠最严重、最常见的并发症，术前术后均可发生。本组病例中有14例小肠结肠炎，均为术后8 d左右发生。护理①禁食、胃肠减压。②结肠灌洗1次/d，液量按100ml/kg计算，灌洗后给予万古霉素200～400 mg加入0.5%灭滴灵溶液中保留灌肠。必要时静脉滴注万古霉素和0.5%灭滴灵。③及时补液，输血、血浆，纠正水、电解质失调。④做好高热护理。本组中14例结肠炎患儿体温达38.5～39.1℃，经对症处理3～5 d恢复正常。⑤保持患儿口腔清洁、湿润，防止感染。
2.3.2 腹部切口裂开：巨结肠患儿一般营养状况较差，腹壁较薄，若术后4～6 d腹部切口渗出液较多，且为血性，则提示切口裂开。护理①观察切口情况，如裂开范围小，可用蝶形胶布固定或加压包扎。裂开范围大者，及时用消毒纱布覆盖并通知医生处理。②使患儿安静，避免因哭闹导致腹压突然增高。③给予抗生素防治感染。④加强营养，多吃高蛋白及富含维生素食物。
, http://www.100md.com
2.4 出院指导
嘱患儿不要挑食，多吃蔬菜水果等粗纤维食物，少吃辛辣等刺激性饮食；有意识的培养患儿按时排便的习惯；定期复查，了解有无肠吻合口狭窄，若狭窄应扩肛(教家长用手指或扩肛器扩肛，1次/d，逐渐减少次数)；半年后来院复查，有意外情况随时就诊。
3 讨论
此手术减少了盆腔及腹腔的污染机会；其吻合口宽大，一般不需扩肛，减轻了患儿痛苦及家长经济、精神负担；最大限度地保留了内括约肌，彻底地解除了内括约肌痉挛，解决了术后污粪、失禁和便秘复发。目前国内许多医院相继采用这一术式，均取得良好效果。
参考文献：
[1]佘亚雄主编.小儿外科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1995.154～159
[2]王果，潘少川主编.小儿外科手术图谱.郑州：河南科学技术出版社，1994.196～201
收稿日期：1999-12-27
修回日期：2000-01-20, 百拇医药
单位：胡露红(同济医科大学附属同济医院小儿外科， 武汉 430030)
关键词：
护理学杂志000414
先天性巨结肠又称无神经节细胞症，是由于病变肠管神经节细胞缺如[1]，致肠道平滑肌持续性收缩呈痉挛状态，导致粪便通过障碍；病变肠道近端的正常肠管因粪便滞积而剧烈蠕动，欲将粪便推入痉挛部位，久而久之肠管代偿性扩张、肥厚，形成巨结肠。传统的手术方法术后远期并发症较多。1995年1月至1999年5月采用我院设计的新型术式——直肠肛管背侧纵切、鸡心领斜形吻合术[2]治疗先天性巨结肠99例，取得满意效果。围手术期护理如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料
99例中男88例，女11例，年龄最大14岁，最小16 d，平均4.1岁。全部病例均有胎粪排出延迟、腹胀、便秘等临床表现。肛门直肠测压时均无松弛反射；组织化学检查可见异常增生的胆碱能神经纤维；乙酰胆碱酯酶组织化学染色检查呈阳性。钡灌肠诊断为长段型巨结肠12例，常见型巨结肠54例，短段型巨结肠33例。
1.2 手术方法
患儿取仰卧位，双下肢屈曲固定。左下腹经腹直肌切口，游离降结肠、横结肠左部；将直肠、结肠套叠式拖出肛门外，切除病变结肠，近端肠管用长弯钳夹住；直肠背侧纵形劈开至肛门齿线上0.5 cm处，切口两翼分开呈“V”形，在“V”形尖端缝2针，3、9、12点各缝1针，作为定标牵引线。切除多余直肠、结肠后，同样在四周等分缝合牵引线4根，在两线之间依次全层缝合一周。吻合完成后，前壁长后壁短，形如马蹄，突出于肛门外；检查无漏缝或出血后将其送还盆腔，吻合口前壁距肛门约5 cm左右，后壁约2 cm左右，前高后低，口径宽大，正面观吻合口围绕直肠，纵轴呈鸡心领状，尖端在背侧。
, 百拇医药
1.3 治疗效果
本组中84例(84.85%)患儿于术后2周左右自行排便，痊愈出院。术后腹部切口裂开1例(1.01%)行切口缝合后12 d痊愈出院；小肠结肠炎14例(14.14%)，经万古霉素、灭滴灵保留灌肠，补液及抗炎等支持、对症处理后10 d左右治愈。
随访6个月至2年，79例肠梗阻症状消失，每日排便1～2次，食欲、发育均正常。17例出现小肠结肠炎，经第2次住院行补液、抗炎、灌肠等保守治疗后痊愈。3例失访。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 结肠灌洗：为了缓解患儿腹胀，排出结肠内积粪，促使扩张肠管恢复，防止术后腹腔、盆腔感染，结肠灌洗至关重要，且直接影响手术效果，因此应严格按要求操作。①灌洗液必须是等渗温盐水(40℃为宜)，忌用清水或肥皂水，避免发生水中毒或碱中毒。②肛诊了解狭窄段长度及肠管走向，选择较软的肛管，插管动作轻柔，避免发生肠穿孔。肛管一定要通过狭窄段进入扩张段，必要时轻轻调整肛管的方向及深度。③灌洗液量按100～150 ml/kg计算，灌洗过程中的出量和入量应大致相等，防止过多的液体潴留在结肠内。④大便干结不易灌洗时，可用50%的硫酸镁或洁达灌肠液30～80 ml于灌肠前2～3 h注入结肠内软化大便。⑤灌肠时顺肠管走向轻揉腹部，促使大便排出。若大便干结时间长，已形成粪石时可用手协助取出。方法是患儿仰卧(或左侧卧位)屈膝，暴露肛门，操作者戴手套，右手食指涂润滑剂后缓慢轻柔插入肛门，触及粪石时，将手指顺直肠腹侧壁越过粪石触及另一端后，手指屈曲将粪石取出。⑥灌洗时应注意保暖，新生儿可在温箱内进行，避免着凉。本组患儿均在进院当天开始结肠灌洗，1次/d，连续灌洗10～14 d。
, 百拇医药
2.1.2 饮食护理：术前给予高热量、高蛋白质、富含维生素、少渣饮食；术前2 d进半流质饮食，术前1 d进流质并给予补液。
2.1.3 应用肠道抗生素：本组病例均给予灭滴灵、庆大霉素等口服(婴儿可将药片碾碎后冲入牛奶或糖水中喂服)2～4 d。术前晚灌肠后用0.5%的灭滴灵50～100 ml保留灌肠，术晨上胃管，清洁灌肠后保留肛管。其它如备皮、备血、禁食、术前用药等同儿外术前护理常规。
2.1.4 心理护理：针对患儿恐惧、紧张心理，我们多与其接触、玩耍，以母爱的情感亲近患儿。做各项检查及操作前，用儿童语言向患儿讲解要求，取得配合。对不配合治疗的患儿给予耐心教育，利用儿童好胜心强这一特点，在患儿之间展开竞赛，消除紧张情绪。经常与家长沟通，解释各项检查及操作的目的，并以同种治愈病例为例，消除家长顾虑。
2.2 术后护理
, 百拇医药 2.2.1 严密观察病情及生命体征变化：患儿麻醉未清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。定时测量T、P、R、BP。新生儿测量心率并注意观察口唇、甲床色泽的变化。注意观察全身情况，若出现持续高热、呕吐、腹胀、腹泻，并迅速出现脱水症状，作肛检和插管时有大量奇臭粪液和气体溢出，则提示肠炎，需及时处理。
2.2.2 持续胃肠减压：术后禁食，观察引流液性质、颜色、量，并做好记录。当胃肠减压量减少，胃液由深色变清，肠蠕动恢复、肛门排气后拔管。本组病例3～5 d拔管，拔管后进流质→半流质→软食，注意少量多餐，逐渐恢复正常饮食。
2.2.3 观察腹部切口渗出情况：若术后4～6 d，渗出液较多，且为血性，提示切口裂开。本组中有1例术后4 d出现上述情况，经加压包扎、及时行切口缝合术治愈出院。
2.2.4 注意观察排便情况：若术后8 h未排小便，则应检查患儿膀胱，如因液量输入不足所致无尿，则调节输液速度，保持输液通畅。若术后尿潴留经诱导排尿法仍未排出者，可能为手术损伤盆腔神经丛所致，应立即处理。密切观察大便排出情况，一般术后早期排便次数增多，有时达10次左右，且稀，以后逐渐恢复正常。本组病例术后5～15 d排便平均每日3～4次。排便后注意保持肛周皮肤清洁、干燥。
, http://www.100md.com
2.3 并发症的护理
2.3.1 小肠结肠炎：此为巨结肠最严重、最常见的并发症，术前术后均可发生。本组病例中有14例小肠结肠炎，均为术后8 d左右发生。护理①禁食、胃肠减压。②结肠灌洗1次/d，液量按100ml/kg计算，灌洗后给予万古霉素200～400 mg加入0.5%灭滴灵溶液中保留灌肠。必要时静脉滴注万古霉素和0.5%灭滴灵。③及时补液，输血、血浆，纠正水、电解质失调。④做好高热护理。本组中14例结肠炎患儿体温达38.5～39.1℃，经对症处理3～5 d恢复正常。⑤保持患儿口腔清洁、湿润，防止感染。
2.3.2 腹部切口裂开：巨结肠患儿一般营养状况较差，腹壁较薄，若术后4～6 d腹部切口渗出液较多，且为血性，则提示切口裂开。护理①观察切口情况，如裂开范围小，可用蝶形胶布固定或加压包扎。裂开范围大者，及时用消毒纱布覆盖并通知医生处理。②使患儿安静，避免因哭闹导致腹压突然增高。③给予抗生素防治感染。④加强营养，多吃高蛋白及富含维生素食物。
, http://www.100md.com
2.4 出院指导
嘱患儿不要挑食，多吃蔬菜水果等粗纤维食物，少吃辛辣等刺激性饮食；有意识的培养患儿按时排便的习惯；定期复查，了解有无肠吻合口狭窄，若狭窄应扩肛(教家长用手指或扩肛器扩肛，1次/d，逐渐减少次数)；半年后来院复查，有意外情况随时就诊。
3 讨论
此手术减少了盆腔及腹腔的污染机会；其吻合口宽大，一般不需扩肛，减轻了患儿痛苦及家长经济、精神负担；最大限度地保留了内括约肌，彻底地解除了内括约肌痉挛，解决了术后污粪、失禁和便秘复发。目前国内许多医院相继采用这一术式，均取得良好效果。
参考文献：
[1]佘亚雄主编.小儿外科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1995.154～159
[2]王果，潘少川主编.小儿外科手术图谱.郑州：河南科学技术出版社，1994.196～201
收稿日期：1999-12-27
修回日期：2000-01-20, 百拇医药