分阶段综合治疗胰头癌16例临床分析
作者：倪泉兴 张群华 曹国海 傅德良 姚琪远 金忱 虞先俊 张妞 张延龄
单位：200040 上海医科大学华山医院胰腺癌诊治中心
关键词：胰腺肿瘤；减压术；外科；放射学；介入性；胰头十二指肠切除术
中华医学杂志000404 【摘要】 目的 分析减轻黄疸(以下简称减黄)、介入化疗和手术切除“3阶段法”治疗大胰头癌的效果。方法 收集本院近1年收治的16例大胰头癌(大于6 cm)患者(均伴有黄疸)，采用上述“3阶段法”治疗。先行胆囊造瘘以缓解黄疸，10 d～3个月后进行介入化疗尽量靠近胰十二指肠上下动脉，注入5氟尿嘧啶(5-FU)1～1.5 g，丝裂霉素8～14 mg、顺铂40～60 mg，生长抑素1 U。3周后进行手术。结果 16例肿瘤均得以切除，其中常规胰十二指肠切除7例，区域性胰十二指肠切除9例，其中3例取人造血管行门静脉架桥术，4例切除血管后行对端吻合、2例做部分血管壁切除后修补。结论 “3阶段法”治疗大胰头癌是可行的，手术安全，效果好。
, 百拇医药
“Three steps procedure” in the treatment of large pancreatic head cancer
NI Quanxing
(Center for Pancreatic Cancer, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040, China)
ZHANG Qunhua
(Center for Pancreatic Cancer, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040, China)
CAO Guohai
, 百拇医药
(Center for Pancreatic Cancer, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and effectivity of “3 steps procedure” in the treatment of large pancreatic head cancer. Methods The “3 steps procedure” consisted of decompression of jaundice by simple cholecystotomy, intervenient (intra-arterial) chemotherapy (5-FU 1～1.5 g, mitomycin 8～14 mg, cisplatin 40～60 mg and octreatide 1 μ intravenously as near the superior and inferior pancreatic-duodenal arteries as possible), and then the reasonable regional pancreatic-duodenectomy. Results All 16 tumors were radically resected. Conventional and regional pancreatic-duodenectomy was done in 7 and 9 patients, respectively; of the later group, artificial prothesis for portal vein bridge was done in 3 patients, end-to-end anastomosis in 4 and repair after partial resection of invaded vessel wall in 2. Conclusion The “3 steps procedure” is feasible and effective in the treatment of large pancreatic head cancer.
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【Key words】 Pancreatic neoplasms； Decompression, surgical； Radiology, intervention； Pancreatcoduodenectomy
胰腺癌患者确诊时多已属中晚期[1]，手术切除率仅在15%左右，绝大多数患者失去手术切除机会，因此如何提高胰腺癌治愈性切除水平仍是当今世界临床外科的研究课题[2]。我们采用分“3阶段法”治疗大胰腺癌，即对第1次手术不能切除的或术前判断不能切除的胰腺癌患者施行减黄、介入等综合治疗后再行手术切除。取得了一定疗效，该组患者迄今均存活，现报道如下。
对象和方法
一、对象
收集上海医科大学华山医院外科1998年7月～1999年9月胰腺癌大于6 cm的患者16例。其中男11例，女5例，平均年龄65.2岁(41～79岁)。本组患者均有不同程度的梗阻性黄疸。1 min胆红素平均为255 μmol/L±41 μmol/L，其中10例已行第1次手术而判定为肿瘤不能切除，6例由外院探查减黄或转流手术后转入我院。
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二、方法
1.减轻黄疸(以下简称减黄)手术：除外院6例患者减黄手术用胆总管空肠或胆囊空肠吻合术外，余10例于本院行胆囊造瘘术，以便减少手术时的解剖难度。
2.介入治疗：于减黄手术后10 d～3个月进行。选用肝总动脉及肠系膜上动脉，尽量靠近胰十二指肠上下动脉，注入5-氟尿嘧啶(5-FU) 1～1.5 g、丝裂霉素8～14 mg、顺铂40～60 mg，生长抑素1 U和枢复宁1支。术后给予林可霉素0.6 g，2次/d，共3 d。如出现消化道反应，则予胃复安对症处理。
3.术前影像学复查和术式选择：区域性介入治疗前后分别做CT检查并行三维成像，对比治疗前后图像，了解胰腺癌缩小程度和预测再次切除的可行性，尤其是肿瘤与门静脉(PV)、肠系膜上静脉(SMV)、脾静脉(SV)的关系，判断是否需切除血管并架桥。 7例做了常规胰十二指肠切除术，另9例做了区域性胰十二指肠切除术，其中3例取了人造血管行门静脉架桥术，4例切除血管后行对端吻合，2例做部分血管壁切除后修补。区域性胰十二指肠切除术除包括常规胰十二指肠切除术切除范围外，一并清扫下腔静脉与腹主动脉前方的淋巴结、部分后腹膜淋巴结。术中胆道和胰腺切缘送冰冻病理，证实切端阴性后方可进行胰腺空肠、胆道空肠等吻合。
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4.围手术期处理：16例患者术前5～7 d均行颈静脉或锁骨下静脉穿刺，给予静脉高营养和血制品支持，使血浆白蛋白水平高于3.5 g/L，血红蛋白高于10 g/L，血糖控制在7 mmol/L以下，肝功能明显好转，黄疸指数接近正常，凝血酶原时间正常，介入治疗的副反应消失。术后给予静脉高营养，静脉使用二、三代头孢霉素加甲硝唑。常规给予善得定5～7 d，以防胰瘘。如术中失血较多，门静脉阻断时间较长引起肠壁水肿，估计肠道功能恢复较慢者，术中行胃或空肠造瘘。出现术后疲劳综合征者，给予短期生长激素治疗。
5.统计学处理：差异显著性检验用配对t检验。
结果
一、减黄对手术耐受性的影响
鉴于介入治疗至手术时间一般不短于3周，黄疸不能等待过长，我们常规进行“减黄”手术，因梗阻性黄疸可致继发感染、肝肾功能衰竭甚至多器官功能衰竭等严重并发症，并引起机体的免疫调节紊乱。本组16例患者中，10例在本院做胆囊造瘘减黄术后肝功能好转，凝血机制改善，见表1。尽管再次手术难度大，手术费时，患者仍有较好的手术耐受力和术后恢复。
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表1 减黄前后3周肝功能变化情况(
±s) 组别
例数
GPT
(U/L)
SB
(μmol/L)
SB′
(μmol/L)
PT
(s)
术前
, http://www.100md.com 10
82±38
255±41
96±20
16±1.8
术后
10
20±11
29±12
11± 3
12±0.6
t值
4.425
, http://www.100md.com
16.508
11.748
3.732
P值
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
注：GPT：谷氨酸转氨酶；SB：总胆红素；SB′：一分钟胆红素；PT：凝血酶原时间
二、区域性介入治疗对胰腺肿瘤的影响
介入治疗后CT扫描和三维成像比较，发现介入治疗后肿瘤多有不同程度缩小(0.5～1.0 cm)，或与血管界线改变。5例原先门静脉与胰腺相接触变为门静脉与肿瘤相分离，6例门静脉受压变为门静脉与肿瘤相接触。4例门静脉受肿瘤侵犯范围有所缩小，其中1例伴下腔静脉压迫变为与肿瘤分离，均经手术证实。上述变化可能与肿瘤向心性缩小，肿瘤与血管间疏松组织水肿，使肿瘤和血管之间出现“炎性水帘”有关。
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三、区域性介入治疗对手术的影响
本组患者经“减黄”手术，肝功能改善，均能顺利通过区域性介入治疗。短期介入治疗，胰腺肿瘤与周围血管区出现反应性水肿，胰腺质地变韧。较易缝扎止血和做肠胰吻合。16例患者均未发生胰瘘。
四、区域性介入治疗对手术时机选择影响
本组减少介入肿瘤的化疗药物，配合善得定的应用，目的在于减少术后血行转移，显示肿瘤与血管的间隙，增加手术切除的可能。不同于肝癌介入治疗使肿瘤直径缩小到原来体积的50%以上。因此，一经CT检查确定肿瘤相对缩小并与周围血管有间隙即予手术，16例患者中5例为介入治疗后1个月，11例为介入治疗后3周手术。两者手术难度未见明显差异，目前我们倾向于介入治疗后3周手术。
讨论
胰腺癌的发病率有逐年增高的趋势。然而手术切除率仅15%左右，目前我国5年存活率仅6%[3]。造成这种状况的根本原因是大多数患者就诊时已属胰腺癌中晚期。严重黄疸导致肝功能障碍，不能耐受手术，而门静脉或肠系膜上静脉被肿瘤累及有碍于根治性手术切除。因此寻找某种方法减轻胰腺癌对周围血管的侵犯和淋巴结转移尤为令人关注。我们采用减黄、介入治疗和手术切除的“3阶段法”治疗较大胰头癌，其中减黄可以改善肝功能，介入治疗减轻胰腺癌侵及门静脉、肠系膜上静脉或下腔静脉的程度，以期使肿瘤缩小后再切除，手术做到尽量清除病灶，即所谓的合理性区域性胰十二指肠切除。本组16例大胰癌患者经“3阶段法”治疗，使原先认为不能切除或初次手术未能切除的各11例肿瘤获得手术根治切除，本组患者最长已存活一年半，由此我们改变了过去认为此类大胰头癌放弃手术切除的概念。
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胰头癌的生物学特性表明该肿瘤具有浸润性和转移性，尤其是胰腺癌侵及门静脉及肠系膜上静脉，使患者失去了手术机会。我们发现区域性介入治疗3周后，经常规CT扫描和三维成像，发现原先胰腺肿瘤与PV的关系可从受压型变为接触型，接触型变为分离型。我们推测这可能和介入治疗后肿瘤向心性缩小与血管呈离心性分离有关。这种细微的变化为胰头癌二期切除创造了条件。但仍有门静脉受肿瘤侵及狭窄，还需做部分门静脉切除或人工血管架桥术。可喜的是受累的门静脉区域界线非常清晰，易于判断门静脉切除的长度，减少人工血管架桥术的机率。更重要的是，本组淋巴清扫，证实淋巴结转移阳性率仅为16%，提示区域性介入治疗可能对预防性治疗淋巴结转移有潜在的应用价值。
值得注意的是“减黄”手术对大胰头癌二期手术尤为重要。因为“减黄”手术有利于改善肝功能和凝血机制，以期提高手术创伤和介入治疗的耐受性。然而“减黄”手术带来的胰腺周围组织的粘连，无疑使手术难度增加，而且也容易使术者造成错觉，胰腺头部呈巨大包块状而放弃手术。我们主张“减黄”手术时，简单探查后行胆囊造瘘术，为二期手术创造条件。如发现远处转移和腹腔种植则直接做内引流。
, 百拇医药
晚近研究表明，胰瘘的产生与胰腺质脆和操作有关。本组患者经介入治疗后，胰腺肿瘤在缩小同时，胰腺质地变韧，无疑给切除胰腺肿瘤后缝扎止血带来了方便，有利于胰空肠吻合。但由于胰腺质地变韧，因此触觉尚难断定胰腺肿瘤与正常胰腺的界线，所以术中应常规送冰冻病理，以保证胰腺无肿瘤残留。
区域性介入化疗可以促进肿瘤细胞凋亡，是胰腺癌综合治疗的有效手段[4]。介入治疗中联用生长抑素在国内外尚未见报道。我们采用生长抑素-善得定，其目的是生长抑素抑制肿瘤细胞。其抗肿瘤作用的机理可能是：(1)通过细胞膜受体的相互作用，直接影响肿瘤的生长；(2)通过干扰肿瘤细胞自分泌或旁分泌产生的生长因子合成，抑制肿瘤生长；(3)抑制胰岛素及胃泌素生长因子，产生抑癌效应；(4)干扰肿瘤细胞的DNA合成；(5)抑制肿瘤血管生长作用。本研究发现生长抑素与抗肿瘤药物合用确有可能使大胰头癌缩小，减轻胰周组织粘连，为手术创造条件中起积极作用。
参考文献
, 百拇医药
1，Alyama J, Sayama M, Ogawak, et al. The detection and prognosis of small pancreatic carcinoma. Int J Pancreatol, 1990,7:37-47.
2，Wanebo HJ, Vezeridis MP. Pancreatic carcinoma in perspective-A continuing challenge. Cancer, 1996,78:580-591.
3，钟守先. 积极开展胰头癌根治术为提高五年生存率而努力. 中华肝胆外科杂志, 1998,4:267.
4，Ahlgren JD. Chemotherapy for pancreatic carcinoma. Cancer, 1996,78:654-663.
(收稿日期：1999-11-10), 百拇医药
单位：200040 上海医科大学华山医院胰腺癌诊治中心
关键词：胰腺肿瘤；减压术；外科；放射学；介入性；胰头十二指肠切除术
中华医学杂志000404 【摘要】 目的 分析减轻黄疸(以下简称减黄)、介入化疗和手术切除“3阶段法”治疗大胰头癌的效果。方法 收集本院近1年收治的16例大胰头癌(大于6 cm)患者(均伴有黄疸)，采用上述“3阶段法”治疗。先行胆囊造瘘以缓解黄疸，10 d～3个月后进行介入化疗尽量靠近胰十二指肠上下动脉，注入5氟尿嘧啶(5-FU)1～1.5 g，丝裂霉素8～14 mg、顺铂40～60 mg，生长抑素1 U。3周后进行手术。结果 16例肿瘤均得以切除，其中常规胰十二指肠切除7例，区域性胰十二指肠切除9例，其中3例取人造血管行门静脉架桥术，4例切除血管后行对端吻合、2例做部分血管壁切除后修补。结论 “3阶段法”治疗大胰头癌是可行的，手术安全，效果好。
, 百拇医药
“Three steps procedure” in the treatment of large pancreatic head cancer
NI Quanxing
(Center for Pancreatic Cancer, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040, China)
ZHANG Qunhua
(Center for Pancreatic Cancer, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040, China)
CAO Guohai
, 百拇医药
(Center for Pancreatic Cancer, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and effectivity of “3 steps procedure” in the treatment of large pancreatic head cancer. Methods The “3 steps procedure” consisted of decompression of jaundice by simple cholecystotomy, intervenient (intra-arterial) chemotherapy (5-FU 1～1.5 g, mitomycin 8～14 mg, cisplatin 40～60 mg and octreatide 1 μ intravenously as near the superior and inferior pancreatic-duodenal arteries as possible), and then the reasonable regional pancreatic-duodenectomy. Results All 16 tumors were radically resected. Conventional and regional pancreatic-duodenectomy was done in 7 and 9 patients, respectively; of the later group, artificial prothesis for portal vein bridge was done in 3 patients, end-to-end anastomosis in 4 and repair after partial resection of invaded vessel wall in 2. Conclusion The “3 steps procedure” is feasible and effective in the treatment of large pancreatic head cancer.
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【Key words】 Pancreatic neoplasms； Decompression, surgical； Radiology, intervention； Pancreatcoduodenectomy
胰腺癌患者确诊时多已属中晚期[1]，手术切除率仅在15%左右，绝大多数患者失去手术切除机会，因此如何提高胰腺癌治愈性切除水平仍是当今世界临床外科的研究课题[2]。我们采用分“3阶段法”治疗大胰腺癌，即对第1次手术不能切除的或术前判断不能切除的胰腺癌患者施行减黄、介入等综合治疗后再行手术切除。取得了一定疗效，该组患者迄今均存活，现报道如下。
对象和方法
一、对象
收集上海医科大学华山医院外科1998年7月～1999年9月胰腺癌大于6 cm的患者16例。其中男11例，女5例，平均年龄65.2岁(41～79岁)。本组患者均有不同程度的梗阻性黄疸。1 min胆红素平均为255 μmol/L±41 μmol/L，其中10例已行第1次手术而判定为肿瘤不能切除，6例由外院探查减黄或转流手术后转入我院。
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二、方法
1.减轻黄疸(以下简称减黄)手术：除外院6例患者减黄手术用胆总管空肠或胆囊空肠吻合术外，余10例于本院行胆囊造瘘术，以便减少手术时的解剖难度。
2.介入治疗：于减黄手术后10 d～3个月进行。选用肝总动脉及肠系膜上动脉，尽量靠近胰十二指肠上下动脉，注入5-氟尿嘧啶(5-FU) 1～1.5 g、丝裂霉素8～14 mg、顺铂40～60 mg，生长抑素1 U和枢复宁1支。术后给予林可霉素0.6 g，2次/d，共3 d。如出现消化道反应，则予胃复安对症处理。
3.术前影像学复查和术式选择：区域性介入治疗前后分别做CT检查并行三维成像，对比治疗前后图像，了解胰腺癌缩小程度和预测再次切除的可行性，尤其是肿瘤与门静脉(PV)、肠系膜上静脉(SMV)、脾静脉(SV)的关系，判断是否需切除血管并架桥。 7例做了常规胰十二指肠切除术，另9例做了区域性胰十二指肠切除术，其中3例取了人造血管行门静脉架桥术，4例切除血管后行对端吻合，2例做部分血管壁切除后修补。区域性胰十二指肠切除术除包括常规胰十二指肠切除术切除范围外，一并清扫下腔静脉与腹主动脉前方的淋巴结、部分后腹膜淋巴结。术中胆道和胰腺切缘送冰冻病理，证实切端阴性后方可进行胰腺空肠、胆道空肠等吻合。
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4.围手术期处理：16例患者术前5～7 d均行颈静脉或锁骨下静脉穿刺，给予静脉高营养和血制品支持，使血浆白蛋白水平高于3.5 g/L，血红蛋白高于10 g/L，血糖控制在7 mmol/L以下，肝功能明显好转，黄疸指数接近正常，凝血酶原时间正常，介入治疗的副反应消失。术后给予静脉高营养，静脉使用二、三代头孢霉素加甲硝唑。常规给予善得定5～7 d，以防胰瘘。如术中失血较多，门静脉阻断时间较长引起肠壁水肿，估计肠道功能恢复较慢者，术中行胃或空肠造瘘。出现术后疲劳综合征者，给予短期生长激素治疗。
5.统计学处理：差异显著性检验用配对t检验。
结果
一、减黄对手术耐受性的影响
鉴于介入治疗至手术时间一般不短于3周，黄疸不能等待过长，我们常规进行“减黄”手术，因梗阻性黄疸可致继发感染、肝肾功能衰竭甚至多器官功能衰竭等严重并发症，并引起机体的免疫调节紊乱。本组16例患者中，10例在本院做胆囊造瘘减黄术后肝功能好转，凝血机制改善，见表1。尽管再次手术难度大，手术费时，患者仍有较好的手术耐受力和术后恢复。
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表1 减黄前后3周肝功能变化情况(
±s) 组别例数
GPT
(U/L)
SB
(μmol/L)
SB′
(μmol/L)
PT
(s)
术前
, http://www.100md.com 10
82±38
255±41
96±20
16±1.8
术后
10
20±11
29±12
11± 3
12±0.6
t值
4.425
, http://www.100md.com
16.508
11.748
3.732
P值
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
注：GPT：谷氨酸转氨酶；SB：总胆红素；SB′：一分钟胆红素；PT：凝血酶原时间
二、区域性介入治疗对胰腺肿瘤的影响
介入治疗后CT扫描和三维成像比较，发现介入治疗后肿瘤多有不同程度缩小(0.5～1.0 cm)，或与血管界线改变。5例原先门静脉与胰腺相接触变为门静脉与肿瘤相分离，6例门静脉受压变为门静脉与肿瘤相接触。4例门静脉受肿瘤侵犯范围有所缩小，其中1例伴下腔静脉压迫变为与肿瘤分离，均经手术证实。上述变化可能与肿瘤向心性缩小，肿瘤与血管间疏松组织水肿，使肿瘤和血管之间出现“炎性水帘”有关。
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三、区域性介入治疗对手术的影响
本组患者经“减黄”手术，肝功能改善，均能顺利通过区域性介入治疗。短期介入治疗，胰腺肿瘤与周围血管区出现反应性水肿，胰腺质地变韧。较易缝扎止血和做肠胰吻合。16例患者均未发生胰瘘。
四、区域性介入治疗对手术时机选择影响
本组减少介入肿瘤的化疗药物，配合善得定的应用，目的在于减少术后血行转移，显示肿瘤与血管的间隙，增加手术切除的可能。不同于肝癌介入治疗使肿瘤直径缩小到原来体积的50%以上。因此，一经CT检查确定肿瘤相对缩小并与周围血管有间隙即予手术，16例患者中5例为介入治疗后1个月，11例为介入治疗后3周手术。两者手术难度未见明显差异，目前我们倾向于介入治疗后3周手术。
讨论
胰腺癌的发病率有逐年增高的趋势。然而手术切除率仅15%左右，目前我国5年存活率仅6%[3]。造成这种状况的根本原因是大多数患者就诊时已属胰腺癌中晚期。严重黄疸导致肝功能障碍，不能耐受手术，而门静脉或肠系膜上静脉被肿瘤累及有碍于根治性手术切除。因此寻找某种方法减轻胰腺癌对周围血管的侵犯和淋巴结转移尤为令人关注。我们采用减黄、介入治疗和手术切除的“3阶段法”治疗较大胰头癌，其中减黄可以改善肝功能，介入治疗减轻胰腺癌侵及门静脉、肠系膜上静脉或下腔静脉的程度，以期使肿瘤缩小后再切除，手术做到尽量清除病灶，即所谓的合理性区域性胰十二指肠切除。本组16例大胰癌患者经“3阶段法”治疗，使原先认为不能切除或初次手术未能切除的各11例肿瘤获得手术根治切除，本组患者最长已存活一年半，由此我们改变了过去认为此类大胰头癌放弃手术切除的概念。
, http://www.100md.com
胰头癌的生物学特性表明该肿瘤具有浸润性和转移性，尤其是胰腺癌侵及门静脉及肠系膜上静脉，使患者失去了手术机会。我们发现区域性介入治疗3周后，经常规CT扫描和三维成像，发现原先胰腺肿瘤与PV的关系可从受压型变为接触型，接触型变为分离型。我们推测这可能和介入治疗后肿瘤向心性缩小与血管呈离心性分离有关。这种细微的变化为胰头癌二期切除创造了条件。但仍有门静脉受肿瘤侵及狭窄，还需做部分门静脉切除或人工血管架桥术。可喜的是受累的门静脉区域界线非常清晰，易于判断门静脉切除的长度，减少人工血管架桥术的机率。更重要的是，本组淋巴清扫，证实淋巴结转移阳性率仅为16%，提示区域性介入治疗可能对预防性治疗淋巴结转移有潜在的应用价值。
值得注意的是“减黄”手术对大胰头癌二期手术尤为重要。因为“减黄”手术有利于改善肝功能和凝血机制，以期提高手术创伤和介入治疗的耐受性。然而“减黄”手术带来的胰腺周围组织的粘连，无疑使手术难度增加，而且也容易使术者造成错觉，胰腺头部呈巨大包块状而放弃手术。我们主张“减黄”手术时，简单探查后行胆囊造瘘术，为二期手术创造条件。如发现远处转移和腹腔种植则直接做内引流。
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晚近研究表明，胰瘘的产生与胰腺质脆和操作有关。本组患者经介入治疗后，胰腺肿瘤在缩小同时，胰腺质地变韧，无疑给切除胰腺肿瘤后缝扎止血带来了方便，有利于胰空肠吻合。但由于胰腺质地变韧，因此触觉尚难断定胰腺肿瘤与正常胰腺的界线，所以术中应常规送冰冻病理，以保证胰腺无肿瘤残留。
区域性介入化疗可以促进肿瘤细胞凋亡，是胰腺癌综合治疗的有效手段[4]。介入治疗中联用生长抑素在国内外尚未见报道。我们采用生长抑素-善得定，其目的是生长抑素抑制肿瘤细胞。其抗肿瘤作用的机理可能是：(1)通过细胞膜受体的相互作用，直接影响肿瘤的生长；(2)通过干扰肿瘤细胞自分泌或旁分泌产生的生长因子合成，抑制肿瘤生长；(3)抑制胰岛素及胃泌素生长因子，产生抑癌效应；(4)干扰肿瘤细胞的DNA合成；(5)抑制肿瘤血管生长作用。本研究发现生长抑素与抗肿瘤药物合用确有可能使大胰头癌缩小，减轻胰周组织粘连，为手术创造条件中起积极作用。
参考文献
, 百拇医药
1，Alyama J, Sayama M, Ogawak, et al. The detection and prognosis of small pancreatic carcinoma. Int J Pancreatol, 1990,7:37-47.
2，Wanebo HJ, Vezeridis MP. Pancreatic carcinoma in perspective-A continuing challenge. Cancer, 1996,78:580-591.
3，钟守先. 积极开展胰头癌根治术为提高五年生存率而努力. 中华肝胆外科杂志, 1998,4:267.
4，Ahlgren JD. Chemotherapy for pancreatic carcinoma. Cancer, 1996,78:654-663.
(收稿日期：1999-11-10), 百拇医药