超声引导下PTBD术穿刺器械及技术的探讨
作者：刘利民 张韵华 张晖 毛枫 丁红 王文平
单位：上海医科大学中山医院超声诊断科,上海200032
关键词：经皮穿肝胆管引流；介入超声
中国临床医学影像杂志000109
[摘要]目的：探讨超声引导下PTBD术的穿刺器械及技术。方法：对1995年5月～1999年6月我科所行的42例共54次PTBD术进行回顾性研究。结果：54人次PTBD术，50次成功，4次失败。穿刺胆管扩张范围：3～18mm。超声能清晰显示穿刺针，但对导丝、导管的显示常欠清晰，能进行导丝位置的初步调整。并发症有：出血、引流管阻塞、引流管滑脱、渗血及发热等。结论：超声引导下的PTBD具有置管简便的优点，但亦有其不足之处。超声与X线结合将使PTBD更趋完善。
[中图分类号]R454.3 [文献标识码]A [文章编号]1008-1062(2000)01-0026-03
, 百拇医药
US-guided PTBD： study of operation tools and technique
LIU Li-min， ZHANG Yun-hua， ZHANG Hui， MAO Feng， DING Hong， WANG Wen-ping
Department of Ultrasound， Zhongshan Hospital， Shanghai Medical University， Shanghai 200032， China
Abstract： Objective ： To determine the tools and technique used in US guided PTBD. Method： 54 times PTBD done in 42 patients were retrospectively studied. Results： 50 times PTBD were successively done， 4 times failed. Biliary duct of puncture site were 3～ 18mm. Needle can be clearly visulized under ultrasound guidance， guide wire and drainage catheter can t be clearly seen often. Guide wire can be justified preliminaryly. Complication of PTBD included bleeding， oozing of blood， fever， drainage duct obstrution or gliding out. Conclusion： PTBD under US-guidance can be easily done， but there are some shortcomings. PTBD under both US and X-ray guidance is recommended.
, http://www.100md.com
Key words： percutaneous transhepatic biliary drainage； interventional ultrasound
超声引导下经皮穿肝胆管引流(Percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)有一定优越性，但亦有不足。我们对过去4年我科进行的PTBD治疗资料进行回顾性研究，报道如下。
1 资料和方法
1995年5月～1999年6月在我科行PTBD的患者42例，男28例，女14例，年龄30～85岁。穿刺仪器：TOSHBEE-24OA，MEDISON-SA6000，探头使用线阵专用穿刺探头或凸型常规检查用探头(不带穿刺支架)，频率3.5MHz。
穿刺器械有：①非配套PTBD器械包括A：进口18GPTC针；B：0.035英寸进口超滑J型导丝、进口螺旋导丝(直型或J型)、国产螺旋直导丝；C：8F进口扩张管；D：6～7F国产带侧孔引流管。②国产配套PTBD器械，包括国产12号PTC针，国产螺旋直导丝，6～7F国产带侧孔引流管，具有钢质针芯。③进口配套PTBD器械，包括进口18G～22GPTC针，0.018～0.035英寸进口螺旋导丝(直型或J型)，6～7F进口带侧孔引流管，具有钢质针芯。
, 百拇医药
方法：术前检查出凝血时间，出凝血时间不正常者，先予纠正。常规凸阵探头检查肝脏、胆管情况，选择穿刺部位，确保穿刺部位与梗阻部位间胆管有足够长度，且进针路线上可避开血管。常规消毒铺巾，再次确认穿刺部位后，1%利多卡因局部麻醉，皮肤上切一小口，超声引导下PTC针穿入胆管内，拔出针芯，见胆汁流出后，放入导丝至胆管内，拔出PTC套针，经扩张管扩张后，放入引流管(或不经扩张直接放入带钢质针芯的引流管，然后拔出钢质针芯)。
2 结果
42例梗阻性黄疸共行54次PTBD术，50次置管成功，4次失败。2例因左右肝内胆管不相通，分别行PTBD术；8例置管后发生引流管阻塞或滑脱再次行PTBD术；1例共行3次PTBD术，第一次置管后引流管阻塞，第二次置管失败，第三次置管成功。
本组病例胆管扩张范围3～18mm(图1)；选择穿刺的胆管部位为：右支7人次，右前支12人次，右后支1人次，左外支32人次，左内支2人次。
, 百拇医药
图1 患者左内叶占位，压迫胆管引起左叶肝内胆管轻度扩张。
门脉矢状段的囊部腹侧胆管扩张3.8mm，其腹侧未见血管结构。
穿刺失败4人次：1人次因穿刺部位胆管细小(3mm左右)，反复进针后PTC套针内气体较多影响观察，暂时放弃；2人次PTC针进入胆管后，见胆汁流出，国产直导丝顶在胆管壁上，无法进入胆管内，由于未准备J型导丝，而被迫放弃；1人次使用进口螺旋导丝，当放入带钢针芯引流管后，螺旋导丝不能退出引流管，故只能将引流管随导丝一起拔出，因穿刺部位胆管细小，首次PTC针进针后，胆汁流出，胆管已不扩张，暂时放弃。
PTBD术器械的超声观察：PTC穿刺针显示一般较清晰；导丝在穿刺针内部分常显示不清，但在导丝出穿刺针尖处较清晰，进入胆管后，如导丝紧贴胆管后壁，则显示不清晰，超声监视下，可进行导丝位置的初步调整，但导丝头端的准确位置及导丝的完整空间走行经常不能清晰显示；引流管在进针部位探测常显示欠清，而在肋下斜切时有时可清晰显示(图2)。
, 百拇医药
图2 胆管置管成功后，肋下斜切清晰显示引流管回声。
并发症：①出血：6人次，一般多表现为引流胆汁呈红黄色，随着血管血栓形成，胆汁逐渐呈黄色。出血严重者1人次有血压下降，1人次有腹腔积液。1人次引流管随后阻塞。1人次置管时胆汁呈黄色，数天后胆汁呈红黄色。②引流管阻塞：8人次。表现为引流胆汁量减少或没有，胆汁自窦道流出。3人次重新穿刺置管，5人次冲洗后再通。③导管脱出：4人次。多为穿刺胆管左外支者，后重新置管。④渗血：2人次，均为肝功能严重失代偿，患者术后1月内死亡。⑤发热：3人次。
3 讨论
1996年以前，我科用穿刺探头进行PTBD术的超声引导，1996年后逐步使用凸阵诊断用探头进行超声引导徒手穿刺(free hand)，穿刺的准确性不亚于专用穿刺探头，且具有操作灵活的特点。
导丝有许多种类，不同种类导丝各有特点。国产导丝价格便宜，但缺点有：韧性不够，遇障碍后易发生扭曲，严重时导丝无法从引流管内拔出，多为直导丝，不易进行导丝位置调整，本组病例穿刺失败者2人次由此引起。
, 百拇医药
进口超滑导丝表面有特氟隆，光滑，穿刺针、导管不易嵌入导丝内，而螺旋导丝则可能嵌在穿刺针或引流管的钢质针芯内。本组病例穿刺失败者1人次由此引起。其原因可能为：①进口微细导丝(0.018英寸)韧性不够，容易扭曲；②穿刺针或引流管的钢质针芯嵌在螺旋导丝的螺旋中；③PTC针进肝包膜时在深吸气状态，而放入引流管则在平静呼吸状态，肝包膜进针点与腹壁进针点位置可相差较大，从而发生镶嵌。故穿刺一般宜选择在平静呼吸的中间时刻，此时肝脏与腹壁的相对位置容易控制。
胆管轻度扩张时，有时PTC针紧贴胆管壁和穿入胆管腔不易区分，如拔出针芯后无胆汁流出，将针芯放入套针内可将气体引入Glisson鞘影响局部图像观察，本组1人次穿刺失败由此引起。如不把针芯放回套针内，直接进行套针位置调整是可行的，本组病例中有4例即通过此法穿刺成功。
本组病例54次PTBD术，成功率92.6%，我们认为经验丰富的介入超声医师，选用合适的穿刺器械及方法，在胆管扩张≥3mm时行PTBD术可以成功〔1〕。
, 百拇医药
本组病例PTBD术并发症中，引流管阻塞8人次，滑脱4人次，因此必须加强留置导管的护理〔2〕，观察引流量的增减，注意引流管的位置，定期冲洗引流管，尤其在PTBD术后1周内，因当穿刺窦道形成前胆管阻塞或滑脱，胆漏可致胆汁性腹膜炎。术后5～7天内宜每日冲洗引流管1次，防止引流管阻塞。
引流管滑脱除护理不当(重力作用致引流管滑脱)外，还可能与超声不能非常清晰显示引流管的确切放置部位，引流管放置不够深有关，而X线造影可清晰显示引流管的确切位置，进行引流管位置的进一步调整。
超声引导下PTBD与X线引导下PTBD相比，克服了后者穿刺针进入胆管前盲目操作的缺点，可实时观察穿刺针与胆管的相对位置，减少穿刺损伤血管的可能性，但亦有不足之处，如导丝、引流管位置显示欠清，目前尚不能进行内外引流或内引流。如能同时进行两种方法的引导，PTBD术将更趋完善〔3〕。
, 百拇医药 刘利民：上海医科大学中山医院超声诊断科主治医生
〔参考文献〕
〔 1〕 Hayashi N， Sakai T， Kitagawa M， et al. US guided left sided biliary drainage： Nine year Experience. Radiology， 1997， 204(1)： 119～ 122
〔 2〕 王建华，王小林，颜志平主编.腹部介入放射学.上海：上海医科大学出版社.1998， 113～ 118
〔 3〕 卢在鸣，郭启勇，钟文，等.超声与透视相结合PTCD治疗恶性梗阻性黄疸.中国医学影像学杂志，1998，6(2)：126～ 128
(1999-08-02收稿), 百拇医药
单位：上海医科大学中山医院超声诊断科,上海200032
关键词：经皮穿肝胆管引流；介入超声
中国临床医学影像杂志000109
[摘要]目的：探讨超声引导下PTBD术的穿刺器械及技术。方法：对1995年5月～1999年6月我科所行的42例共54次PTBD术进行回顾性研究。结果：54人次PTBD术，50次成功，4次失败。穿刺胆管扩张范围：3～18mm。超声能清晰显示穿刺针，但对导丝、导管的显示常欠清晰，能进行导丝位置的初步调整。并发症有：出血、引流管阻塞、引流管滑脱、渗血及发热等。结论：超声引导下的PTBD具有置管简便的优点，但亦有其不足之处。超声与X线结合将使PTBD更趋完善。
[中图分类号]R454.3 [文献标识码]A [文章编号]1008-1062(2000)01-0026-03
, 百拇医药
US-guided PTBD： study of operation tools and technique
LIU Li-min， ZHANG Yun-hua， ZHANG Hui， MAO Feng， DING Hong， WANG Wen-ping
Department of Ultrasound， Zhongshan Hospital， Shanghai Medical University， Shanghai 200032， China
Abstract： Objective ： To determine the tools and technique used in US guided PTBD. Method： 54 times PTBD done in 42 patients were retrospectively studied. Results： 50 times PTBD were successively done， 4 times failed. Biliary duct of puncture site were 3～ 18mm. Needle can be clearly visulized under ultrasound guidance， guide wire and drainage catheter can t be clearly seen often. Guide wire can be justified preliminaryly. Complication of PTBD included bleeding， oozing of blood， fever， drainage duct obstrution or gliding out. Conclusion： PTBD under US-guidance can be easily done， but there are some shortcomings. PTBD under both US and X-ray guidance is recommended.
, http://www.100md.com
Key words： percutaneous transhepatic biliary drainage； interventional ultrasound
超声引导下经皮穿肝胆管引流(Percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)有一定优越性，但亦有不足。我们对过去4年我科进行的PTBD治疗资料进行回顾性研究，报道如下。
1 资料和方法
1995年5月～1999年6月在我科行PTBD的患者42例，男28例，女14例，年龄30～85岁。穿刺仪器：TOSHBEE-24OA，MEDISON-SA6000，探头使用线阵专用穿刺探头或凸型常规检查用探头(不带穿刺支架)，频率3.5MHz。
穿刺器械有：①非配套PTBD器械包括A：进口18GPTC针；B：0.035英寸进口超滑J型导丝、进口螺旋导丝(直型或J型)、国产螺旋直导丝；C：8F进口扩张管；D：6～7F国产带侧孔引流管。②国产配套PTBD器械，包括国产12号PTC针，国产螺旋直导丝，6～7F国产带侧孔引流管，具有钢质针芯。③进口配套PTBD器械，包括进口18G～22GPTC针，0.018～0.035英寸进口螺旋导丝(直型或J型)，6～7F进口带侧孔引流管，具有钢质针芯。
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方法：术前检查出凝血时间，出凝血时间不正常者，先予纠正。常规凸阵探头检查肝脏、胆管情况，选择穿刺部位，确保穿刺部位与梗阻部位间胆管有足够长度，且进针路线上可避开血管。常规消毒铺巾，再次确认穿刺部位后，1%利多卡因局部麻醉，皮肤上切一小口，超声引导下PTC针穿入胆管内，拔出针芯，见胆汁流出后，放入导丝至胆管内，拔出PTC套针，经扩张管扩张后，放入引流管(或不经扩张直接放入带钢质针芯的引流管，然后拔出钢质针芯)。
2 结果
42例梗阻性黄疸共行54次PTBD术，50次置管成功，4次失败。2例因左右肝内胆管不相通，分别行PTBD术；8例置管后发生引流管阻塞或滑脱再次行PTBD术；1例共行3次PTBD术，第一次置管后引流管阻塞，第二次置管失败，第三次置管成功。
本组病例胆管扩张范围3～18mm(图1)；选择穿刺的胆管部位为：右支7人次，右前支12人次，右后支1人次，左外支32人次，左内支2人次。
, 百拇医药
图1 患者左内叶占位，压迫胆管引起左叶肝内胆管轻度扩张。
门脉矢状段的囊部腹侧胆管扩张3.8mm，其腹侧未见血管结构。
穿刺失败4人次：1人次因穿刺部位胆管细小(3mm左右)，反复进针后PTC套针内气体较多影响观察，暂时放弃；2人次PTC针进入胆管后，见胆汁流出，国产直导丝顶在胆管壁上，无法进入胆管内，由于未准备J型导丝，而被迫放弃；1人次使用进口螺旋导丝，当放入带钢针芯引流管后，螺旋导丝不能退出引流管，故只能将引流管随导丝一起拔出，因穿刺部位胆管细小，首次PTC针进针后，胆汁流出，胆管已不扩张，暂时放弃。
PTBD术器械的超声观察：PTC穿刺针显示一般较清晰；导丝在穿刺针内部分常显示不清，但在导丝出穿刺针尖处较清晰，进入胆管后，如导丝紧贴胆管后壁，则显示不清晰，超声监视下，可进行导丝位置的初步调整，但导丝头端的准确位置及导丝的完整空间走行经常不能清晰显示；引流管在进针部位探测常显示欠清，而在肋下斜切时有时可清晰显示(图2)。
, 百拇医药
图2 胆管置管成功后，肋下斜切清晰显示引流管回声。
并发症：①出血：6人次，一般多表现为引流胆汁呈红黄色，随着血管血栓形成，胆汁逐渐呈黄色。出血严重者1人次有血压下降，1人次有腹腔积液。1人次引流管随后阻塞。1人次置管时胆汁呈黄色，数天后胆汁呈红黄色。②引流管阻塞：8人次。表现为引流胆汁量减少或没有，胆汁自窦道流出。3人次重新穿刺置管，5人次冲洗后再通。③导管脱出：4人次。多为穿刺胆管左外支者，后重新置管。④渗血：2人次，均为肝功能严重失代偿，患者术后1月内死亡。⑤发热：3人次。
3 讨论
1996年以前，我科用穿刺探头进行PTBD术的超声引导，1996年后逐步使用凸阵诊断用探头进行超声引导徒手穿刺(free hand)，穿刺的准确性不亚于专用穿刺探头，且具有操作灵活的特点。
导丝有许多种类，不同种类导丝各有特点。国产导丝价格便宜，但缺点有：韧性不够，遇障碍后易发生扭曲，严重时导丝无法从引流管内拔出，多为直导丝，不易进行导丝位置调整，本组病例穿刺失败者2人次由此引起。
, 百拇医药
进口超滑导丝表面有特氟隆，光滑，穿刺针、导管不易嵌入导丝内，而螺旋导丝则可能嵌在穿刺针或引流管的钢质针芯内。本组病例穿刺失败者1人次由此引起。其原因可能为：①进口微细导丝(0.018英寸)韧性不够，容易扭曲；②穿刺针或引流管的钢质针芯嵌在螺旋导丝的螺旋中；③PTC针进肝包膜时在深吸气状态，而放入引流管则在平静呼吸状态，肝包膜进针点与腹壁进针点位置可相差较大，从而发生镶嵌。故穿刺一般宜选择在平静呼吸的中间时刻，此时肝脏与腹壁的相对位置容易控制。
胆管轻度扩张时，有时PTC针紧贴胆管壁和穿入胆管腔不易区分，如拔出针芯后无胆汁流出，将针芯放入套针内可将气体引入Glisson鞘影响局部图像观察，本组1人次穿刺失败由此引起。如不把针芯放回套针内，直接进行套针位置调整是可行的，本组病例中有4例即通过此法穿刺成功。
本组病例54次PTBD术，成功率92.6%，我们认为经验丰富的介入超声医师，选用合适的穿刺器械及方法，在胆管扩张≥3mm时行PTBD术可以成功〔1〕。
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本组病例PTBD术并发症中，引流管阻塞8人次，滑脱4人次，因此必须加强留置导管的护理〔2〕，观察引流量的增减，注意引流管的位置，定期冲洗引流管，尤其在PTBD术后1周内，因当穿刺窦道形成前胆管阻塞或滑脱，胆漏可致胆汁性腹膜炎。术后5～7天内宜每日冲洗引流管1次，防止引流管阻塞。
引流管滑脱除护理不当(重力作用致引流管滑脱)外，还可能与超声不能非常清晰显示引流管的确切放置部位，引流管放置不够深有关，而X线造影可清晰显示引流管的确切位置，进行引流管位置的进一步调整。
超声引导下PTBD与X线引导下PTBD相比，克服了后者穿刺针进入胆管前盲目操作的缺点，可实时观察穿刺针与胆管的相对位置，减少穿刺损伤血管的可能性，但亦有不足之处，如导丝、引流管位置显示欠清，目前尚不能进行内外引流或内引流。如能同时进行两种方法的引导，PTBD术将更趋完善〔3〕。
, 百拇医药 刘利民：上海医科大学中山医院超声诊断科主治医生
〔参考文献〕
〔 1〕 Hayashi N， Sakai T， Kitagawa M， et al. US guided left sided biliary drainage： Nine year Experience. Radiology， 1997， 204(1)： 119～ 122
〔 2〕 王建华，王小林，颜志平主编.腹部介入放射学.上海：上海医科大学出版社.1998， 113～ 118
〔 3〕 卢在鸣，郭启勇，钟文，等.超声与透视相结合PTCD治疗恶性梗阻性黄疸.中国医学影像学杂志，1998，6(2)：126～ 128
(1999-08-02收稿), 百拇医药