非创伤性急腹症的腹腔镜诊治
作者：薛福龙 黄时杰
单位：广州市红十字会医院普外科510220
关键词：腹部；急症；腹腔镜术；诊断；治疗
中国内镜杂志000407 目的：探讨腹腔镜在非创伤性急腹症诊治中的作用及其安全性。方法：分析1994年1月～1995年5月69例非创伤性急腹症行腹腔镜诊治资料。结果：69例腹腔镜诊断准确率94.2%(65/69)，经腹腔镜检查纠正术前诊断5.8%(4/69)。避免不必要剖腹检查13%(9/39)。单纯通过腹腔镜治疗63.8%(44/69)，腹腔镜辅助手术1.4%(1/69)，中转传统手术26.1%(18/39)，并发症率4.3%(3/69)，死亡率0。术后无严重高碳酸血症。结论：非创伤性急腹症行腹腔镜诊治是恰当的、安全的。
分类号 R656.1
, http://www.100md.com LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF NON-TRAUMATIC ACUTE ABDOMEN
Xue Fulong, Huang Shijie
(Department of Surgery, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou 510220)
[Abstract] objective: To evaluate the effect and safety of laparoscopic management for non-traumatic acute abdomen. Methods: From January 1994 to May 1999, 69 patients had a laparoscopy for acute non-traumatic in our hospital. Of which, 20 gastroduodental perforated ulcers, 17 acute appendicitis, 6 acute cholecystitis, 7 acute pelvic in flammatory diseases, 9 acute intestine blocks, 3 perforations of the colon, and 7 others. Results: The diagnostic accuracy of laparoscopic exploration was 94.2 percent. The clinical preoperative diagnosis was varied by 5.8% with laparoscopic exploration. An unnecessary laparotomy was avoided in 13 percent of patients. The rate of laparoscopic management was 63.8 percent and the rate of management assisted by laparoscopy was 1.4 percent. Conversion rates were 26.1 percent. The complication rate was 4.3 percent. The overall mortality rate was 0. No malignant hypercapnia occurs. Conclusions: Laparoscopy is feasible.
, http://www.100md.com
Key words: Abdomen; Acute; Laparoscopy; Diagnosis; Therapy
过去认为大量创伤性急腹症病人行腹腔镜检查治疗可引起严重的高碳酸血症及脓毒血症，因而作为禁忌症，近几年的实践证明，情况并非如此。本文总结我院1994年1月～1999年5月69例应用情况，报告如下。
1 一般情况
本组69例中男32例，女37例，年龄16～85岁，平均年龄52岁。全麻49例，硬外麻20例。
2 方法
1994年1月～1999年5月收治的非创伤性急腹症病人69例，当值班主治医师作初步诊断后认为有急诊剖腹探查指征者，行腹腔镜处理。麻醉成功后，平卧位，有明显腹胀、腹膜炎体征或有腹部手术史者行开放式腹腔镜术(44例)，另25例则在Veress针穿刺建立气腹后再插入套管针。气腹压力维持在10～12mmHg，检查确定为腹膜炎后，取腹液作细菌培养。如能确定病灶则根据情况确定能否作腹腔镜手术，或腹腔镜辅助下手术，不能确定病灶者剖腹探查。术后放置腹腔引流管。
, http://www.100md.com
3 结果
腹腔镜诊断准确率94.2%(65/69)，纠正述前诊断5.8%(4/69)，避免不必要手术13%(9/69)，单纯腹腔镜治疗63.8%(44/69)，腹腔镜辅助手术1.4%(1/69)，中转传统手术26.1%(18/69)，并发症4.3%(3/69)，死亡率0，具体结果见附表。40例术后作动脉血气分析，无POO2明显增高。
附表 69例非创伤性急腹症腹腔镜处理结果 (例)
例数
腹腔镜诊
断准确数
单纯腹腔
镜治疗
, http://www.100md.com
中转
手术
并发症
胃十二指肠溃疡穿孔
20
19
16
4
1
急性阑尾炎
17
16
15
, 百拇医药 2
急性胆囊炎
6
6
5
1
急性盆腔炎
7
7
0
0
急性肠梗阻
9
9
, http://www.100md.com
3
6
1
胰腺囊肿感染
1
1
1
0
宫外孕破裂
4
4
2
2
PTC后胆漏
, http://www.100md.com
2
2
2
0
结肠穿孔
3
1
0
3
1
总计
69
65
44
, 百拇医药
18
3
胃十二指肠溃疡穿孔的20例中19例明确诊断，1例十二指肠球部后壁溃疡穿孔未能确诊，开腹诊断后作了胃大部分切除术，1例术前误诊为急性阑尾炎并穿孔，镜下得到纠正。16例镜下医用胶粘合修补成功。3例胃溃疡穿孔中转开腹行胃大部分节作术。1例术后膈下脓肿，经穿刺抽脓及抗感染治疗痊愈。
9例急性小肠梗阻中全部明确了病因。其中肿瘤2例，1例开腹行根治术，1例因已有腹腔广泛转移，在腹腔镜辅助下作小切口肿瘤局部切除术，单纯性粘连性肠梗阻4例，3例腹腔镜下粘连分离成功，另1例需开腹分离粘连。2例小肠系膜缺血均中转开腹作肠切除，其中1例术前误诊为急性胰腺炎，诊断得到纠正。1例腹股沟嵌顿性肠管壁疝，作传统的疝松解加修补术。1例出现腹壁气肿，术后自行吸收。
6例急性胆囊炎均诊断准确，5例行LC，1例因胆囊三角解剖困难而改行开腹手术。
, 百拇医药
2例PTC术后腹膜炎，镜下见右上腹胆汁积聚，肝总管有一针孔，时见胆汁外溢，吸净积液，漏口用医胶喷涂，腹腔引流后腹膜炎得到控制，择期行胆道手术。
急性阑尾炎17例，16例诊断明确，1例浆膜下阑尾，需开腹确诊。1例术前误诊为胃十二指肠溃疡穿孔，镜下确诊，16例试行LA，15例成功，1例因解剖困难而开腹阑尾切除术。
横结肠癌穿孔2例，因不能明确穿孔部位中转开腹。1例直肠乙状结肠交界处自发穿孔诊断明确，中转开腹行穿孔修补+乙状结肠造口。1例术后膈下脓肿，行脓肿引流治愈。
急性盆腔炎7例，术前考虑急性阑尾炎可能性大，镜下纠正诊断，镜下行脓液清除，术后抗感染治疗痊愈。宫外孕破裂4例均获准确诊断，2例腹腔镜附件切除术，另2例发生在开展腹腔镜早期，因技术原因中转开腹手术。
胰腺囊肿并感染1例，镜下明确诊断后，行外引流术。4 讨论
, 百拇医药
非创伤性急腹症病情重、变化快，诊治要求及时、准确、有效。不论是各种影像学检查，还是诊断性腹腔穿刺，均有一定的局限性，可导致延误诊治或不必要的手术治疗。且剖腹术创伤较大可加重病情，增加并发症及死亡率。腹腔镜检查直接观察腹内病灶，有较高的诊断准确率，避免治疗延误及不必要剖腹探查。同时有很多疾病可行单纯腔镜治疗，有部分则可在腹腔镜辅助下手术，使创伤减小，利于病人恢复。即使不能腹腔镜手术，亦对剖腹切口选择有利。腹腔镜诊治并发症发生率低[1]，安全性高，部分病人须中转剖腹来诊断或治疗，原因与操作者技术有关，也同腹腔镜自身局限有关，如只能观察脏器表面，使部分疾病诊断困难，而解剖困难使腹腔镜手术难于完成。
胃十二指肠溃疡穿孔是较适于腹腔镜处理的疾病。不但诊断准确率高，而且大部分可行腹腔镜穿孔修补术。特别是近年来溃疡病内科治疗的进展，使穿孔修补术加内科治疗效果好，使腹腔镜的应用更易被接受。如穿孔较大修补困难，或有明确胃大部切除指征则应及时中转开腹。
, http://www.100md.com 下腹痛，特别是女性病人，腹腔镜检作用特别突出，对急性盆腔炎及急性阑尾炎的鉴别诊断帮助很大。可避免很多不必要手术。对前者镜下吸净盆腔积脓亦利于治疗，后者则多可作腹腔镜阑尾切除术。
小肠梗阻性疾病，腹腔镜诊断准确率高，但治疗多较困难。部分粘连分离可进行，部分则可作腹腔镜辅助手术，很大部分仍需中转开腹，且易致损伤，应注意。
结肠穿孔，腹腔镜作用较有限，诊断准确率低，治疗多需开腹进行。
急性腹膜炎时，腹胀明显，腹内器充血、水肿或粘连。Veress针穿刺建立气腹及穿刺置套针时易损伤内脏。我们建议常规作开放式腹腔镜术，可避免此类损伤。
腹膜炎时，内脏毛细血管扩张，细菌、毒素易吸收入血，腹内增加时更甚。但CO2是一种细菌抑制剂[2]，如能将腹压控制在12mmHg以内，仍是安全的。
, http://www.100md.com
急性腹膜炎病人，感染中毒可损害肺脏，腹内压升高可影响呼吸，CO2气腹可引起高碳酸血症，特别是有呼吸道合并症者，但我们对40例病人术后动脉血气分析未显示有CO2积聚。
参考文献
1，Herrera JL.Diagnonstic laparoscopg:a prospective review of 100 cases Am J Gastroent,1989;84:1051
2，Navea B.Laparoscopic mangement of acut peritonits.Br J Surg,82(1):34
(2000-02-22收稿)
, 百拇医药
单位：广州市红十字会医院普外科510220
关键词：腹部；急症；腹腔镜术；诊断；治疗
中国内镜杂志000407 目的：探讨腹腔镜在非创伤性急腹症诊治中的作用及其安全性。方法：分析1994年1月～1995年5月69例非创伤性急腹症行腹腔镜诊治资料。结果：69例腹腔镜诊断准确率94.2%(65/69)，经腹腔镜检查纠正术前诊断5.8%(4/69)。避免不必要剖腹检查13%(9/39)。单纯通过腹腔镜治疗63.8%(44/69)，腹腔镜辅助手术1.4%(1/69)，中转传统手术26.1%(18/39)，并发症率4.3%(3/69)，死亡率0。术后无严重高碳酸血症。结论：非创伤性急腹症行腹腔镜诊治是恰当的、安全的。
分类号 R656.1
, http://www.100md.com LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF NON-TRAUMATIC ACUTE ABDOMEN
Xue Fulong, Huang Shijie
(Department of Surgery, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou 510220)
[Abstract] objective: To evaluate the effect and safety of laparoscopic management for non-traumatic acute abdomen. Methods: From January 1994 to May 1999, 69 patients had a laparoscopy for acute non-traumatic in our hospital. Of which, 20 gastroduodental perforated ulcers, 17 acute appendicitis, 6 acute cholecystitis, 7 acute pelvic in flammatory diseases, 9 acute intestine blocks, 3 perforations of the colon, and 7 others. Results: The diagnostic accuracy of laparoscopic exploration was 94.2 percent. The clinical preoperative diagnosis was varied by 5.8% with laparoscopic exploration. An unnecessary laparotomy was avoided in 13 percent of patients. The rate of laparoscopic management was 63.8 percent and the rate of management assisted by laparoscopy was 1.4 percent. Conversion rates were 26.1 percent. The complication rate was 4.3 percent. The overall mortality rate was 0. No malignant hypercapnia occurs. Conclusions: Laparoscopy is feasible.
, http://www.100md.com
Key words: Abdomen; Acute; Laparoscopy; Diagnosis; Therapy
过去认为大量创伤性急腹症病人行腹腔镜检查治疗可引起严重的高碳酸血症及脓毒血症，因而作为禁忌症，近几年的实践证明，情况并非如此。本文总结我院1994年1月～1999年5月69例应用情况，报告如下。
1 一般情况
本组69例中男32例，女37例，年龄16～85岁，平均年龄52岁。全麻49例，硬外麻20例。
2 方法
1994年1月～1999年5月收治的非创伤性急腹症病人69例，当值班主治医师作初步诊断后认为有急诊剖腹探查指征者，行腹腔镜处理。麻醉成功后，平卧位，有明显腹胀、腹膜炎体征或有腹部手术史者行开放式腹腔镜术(44例)，另25例则在Veress针穿刺建立气腹后再插入套管针。气腹压力维持在10～12mmHg，检查确定为腹膜炎后，取腹液作细菌培养。如能确定病灶则根据情况确定能否作腹腔镜手术，或腹腔镜辅助下手术，不能确定病灶者剖腹探查。术后放置腹腔引流管。
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3 结果
腹腔镜诊断准确率94.2%(65/69)，纠正述前诊断5.8%(4/69)，避免不必要手术13%(9/69)，单纯腹腔镜治疗63.8%(44/69)，腹腔镜辅助手术1.4%(1/69)，中转传统手术26.1%(18/69)，并发症4.3%(3/69)，死亡率0，具体结果见附表。40例术后作动脉血气分析，无POO2明显增高。
附表 69例非创伤性急腹症腹腔镜处理结果 (例)
例数
腹腔镜诊
断准确数
单纯腹腔
镜治疗
, http://www.100md.com
中转
手术
并发症
胃十二指肠溃疡穿孔
20
19
16
4
1
急性阑尾炎
17
16
15
, 百拇医药 2
急性胆囊炎
6
6
5
1
急性盆腔炎
7
7
0
0
急性肠梗阻
9
9
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3
6
1
胰腺囊肿感染
1
1
1
0
宫外孕破裂
4
4
2
2
PTC后胆漏
, http://www.100md.com
2
2
2
0
结肠穿孔
3
1
0
3
1
总计
69
65
44
, 百拇医药
18
3
胃十二指肠溃疡穿孔的20例中19例明确诊断，1例十二指肠球部后壁溃疡穿孔未能确诊，开腹诊断后作了胃大部分切除术，1例术前误诊为急性阑尾炎并穿孔，镜下得到纠正。16例镜下医用胶粘合修补成功。3例胃溃疡穿孔中转开腹行胃大部分节作术。1例术后膈下脓肿，经穿刺抽脓及抗感染治疗痊愈。
9例急性小肠梗阻中全部明确了病因。其中肿瘤2例，1例开腹行根治术，1例因已有腹腔广泛转移，在腹腔镜辅助下作小切口肿瘤局部切除术，单纯性粘连性肠梗阻4例，3例腹腔镜下粘连分离成功，另1例需开腹分离粘连。2例小肠系膜缺血均中转开腹作肠切除，其中1例术前误诊为急性胰腺炎，诊断得到纠正。1例腹股沟嵌顿性肠管壁疝，作传统的疝松解加修补术。1例出现腹壁气肿，术后自行吸收。
6例急性胆囊炎均诊断准确，5例行LC，1例因胆囊三角解剖困难而改行开腹手术。
, 百拇医药
2例PTC术后腹膜炎，镜下见右上腹胆汁积聚，肝总管有一针孔，时见胆汁外溢，吸净积液，漏口用医胶喷涂，腹腔引流后腹膜炎得到控制，择期行胆道手术。
急性阑尾炎17例，16例诊断明确，1例浆膜下阑尾，需开腹确诊。1例术前误诊为胃十二指肠溃疡穿孔，镜下确诊，16例试行LA，15例成功，1例因解剖困难而开腹阑尾切除术。
横结肠癌穿孔2例，因不能明确穿孔部位中转开腹。1例直肠乙状结肠交界处自发穿孔诊断明确，中转开腹行穿孔修补+乙状结肠造口。1例术后膈下脓肿，行脓肿引流治愈。
急性盆腔炎7例，术前考虑急性阑尾炎可能性大，镜下纠正诊断，镜下行脓液清除，术后抗感染治疗痊愈。宫外孕破裂4例均获准确诊断，2例腹腔镜附件切除术，另2例发生在开展腹腔镜早期，因技术原因中转开腹手术。
胰腺囊肿并感染1例，镜下明确诊断后，行外引流术。4 讨论
, 百拇医药
非创伤性急腹症病情重、变化快，诊治要求及时、准确、有效。不论是各种影像学检查，还是诊断性腹腔穿刺，均有一定的局限性，可导致延误诊治或不必要的手术治疗。且剖腹术创伤较大可加重病情，增加并发症及死亡率。腹腔镜检查直接观察腹内病灶，有较高的诊断准确率，避免治疗延误及不必要剖腹探查。同时有很多疾病可行单纯腔镜治疗，有部分则可在腹腔镜辅助下手术，使创伤减小，利于病人恢复。即使不能腹腔镜手术，亦对剖腹切口选择有利。腹腔镜诊治并发症发生率低[1]，安全性高，部分病人须中转剖腹来诊断或治疗，原因与操作者技术有关，也同腹腔镜自身局限有关，如只能观察脏器表面，使部分疾病诊断困难，而解剖困难使腹腔镜手术难于完成。
胃十二指肠溃疡穿孔是较适于腹腔镜处理的疾病。不但诊断准确率高，而且大部分可行腹腔镜穿孔修补术。特别是近年来溃疡病内科治疗的进展，使穿孔修补术加内科治疗效果好，使腹腔镜的应用更易被接受。如穿孔较大修补困难，或有明确胃大部切除指征则应及时中转开腹。
, http://www.100md.com 下腹痛，特别是女性病人，腹腔镜检作用特别突出，对急性盆腔炎及急性阑尾炎的鉴别诊断帮助很大。可避免很多不必要手术。对前者镜下吸净盆腔积脓亦利于治疗，后者则多可作腹腔镜阑尾切除术。
小肠梗阻性疾病，腹腔镜诊断准确率高，但治疗多较困难。部分粘连分离可进行，部分则可作腹腔镜辅助手术，很大部分仍需中转开腹，且易致损伤，应注意。
结肠穿孔，腹腔镜作用较有限，诊断准确率低，治疗多需开腹进行。
急性腹膜炎时，腹胀明显，腹内器充血、水肿或粘连。Veress针穿刺建立气腹及穿刺置套针时易损伤内脏。我们建议常规作开放式腹腔镜术，可避免此类损伤。
腹膜炎时，内脏毛细血管扩张，细菌、毒素易吸收入血，腹内增加时更甚。但CO2是一种细菌抑制剂[2]，如能将腹压控制在12mmHg以内，仍是安全的。
, http://www.100md.com
急性腹膜炎病人，感染中毒可损害肺脏，腹内压升高可影响呼吸，CO2气腹可引起高碳酸血症，特别是有呼吸道合并症者，但我们对40例病人术后动脉血气分析未显示有CO2积聚。
参考文献
1，Herrera JL.Diagnonstic laparoscopg:a prospective review of 100 cases Am J Gastroent,1989;84:1051
2，Navea B.Laparoscopic mangement of acut peritonits.Br J Surg,82(1):34
(2000-02-22收稿)
, 百拇医药