45岁以上甲状腺乳头状腺癌患者临床治疗的前瞻性研究
作者：王贵吉 王秀菊 杨道科 王鹤
单位：450052 郑州，河南医科大学第一附属医院(王贵吉、王秀菊、杨道科)；郑州铁路中心医院(王鹤)
关键词：甲状腺肿瘤；外科学；甲状腺肿瘤；放射疗法；预后
中华放射肿瘤学杂志990113 【摘要】目的 探讨45岁以上甲状腺乳头状腺癌的治疗情况及外照射参与治疗的临床价值。方法 对103例患者随机分为单纯手术组和手术+放射治疗组，放射治疗应用60Co-γ线外照射。结果 单纯手术和手术+放射治疗的5，10年生存率分别为65.3%，52.7%和87.1%，61.2%；2个组5年生存率，手术后复发率间差异有显著意义(P<0.01，P<0.05)；带瘤生存时间与死亡原因构成间差异有显著意义(P<0.01)；10年生存率与复发后再切除率间差异无显著意义(P>0.05)；手术后复发率、复发后再切除率、带瘤生存时间分别为31%，61%，3.4年和19%，63%，6.7年。死亡原因分析前者局部复发占65%，远地转移占19%；后者复发分别为28%，70%。结论 45岁以上甲状腺乳头状癌属于高危甲状腺乳头状腺癌组，预后不佳，外照射选择应用是有益的。
, 百拇医药
Treatment of papillary thyroid carcinoma
in patients older than 45
WANG Gui ji*,WANG Xiuju,YANG Daoke,et al.
*Henan Medical University First Hospital,Zhengzhou,Henan 450052
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of operation and operation plus irradiation for patients older than 45 with papillary thyroid carcinoma . Methods From October 1986 to October 1992, 106 such patients were randomly divided into two groups: operation (O) group or postoperative radiotherapy (O+R) group. Operation was carried out in form of regional radical resection plus functional or conventional neck dissection. Irradiation was given with a telecobalt machine. Results The 5- and 10-year survival rates were 65.3%,52.7% in the O group and 87.1%, 61.2% in the O+R group (P<0.05 for the 5-year but not the 10-year survivals). The postoperative recurrence rates, re-resection rates and tumor-bearing survival periods were 31%, 61%,3.4 years in the O group and 19%, 63%, 6.7 years in the O+R group. Causes of death:the local recurrence rate and distant metastasis rate in the O group were 65% and 19% in contrast with 28% and 70% of the O+R group. Conclusions The prognosis of papillary thyroid carcinoma patients older than 45 years is poor. Postoperative external radiation is indicated for some specific patients.
, 百拇医药
【Key words】Thyroid neoplasms/surgery Thyroid neoplasms/radiotherapy Prognosis
对1986年10月至1992年10月收治的45岁以上甲瘤腺乳头状腺癌106例随机分为单纯手术组和手术+放射治疗组(综合治疗组)，以探讨高年龄甲状腺乳头状腺癌治疗情况及外照射的应用价值，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 所有病人均经病理证实为甲状腺乳头状腺癌，腺内型25例(23.6%)，腺外型81例(75.4%)。就诊时颈淋巴结转移(包括锁骨上区转移)69例(65%)，甲状腺肿物19例(17.9%)，呼吸、吞咽困难11例(10.3%)，声嘶7例(6.6%)。其中男49例，女57例。45～55岁的70例，55岁以上的36例。按国际抗癌联盟(UICC)TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期38例，Ⅲ期47例。入组病人按住院次序奇偶随机分组，综合治疗组3例不符合条件(1例未行放射治疗，2例行131I内照射或化疗)未分析，实际统计总数为103例。2个组情况见表1。
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表1 2个组资料情况 组别
例数
男∶女
中位年龄(岁)
Kanovsky评分(分)
分期的例数比Ⅰ∶Ⅱ∶Ⅲ
分期指数(Q)*
病理的例数比腺内型∶腺外型
手术治疗组
53
24∶29
51.5
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80
12∶19∶22
45.3
13∶40
综合治疗组
50
23∶27
52.5
70
10∶17∶23
49.6
11∶39
注：*：分期指数Q按张练[1]所采用公式，从表1看出2个组资料相近差异无显著意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 治疗方法
全部病例均经手术切除，术式为局部根治术+功能性颈清扫。手术中尽量保留喉返神经，对双侧甲状腺侵犯者尽量保留一侧“无染瘤”组织以保留甲状旁腺，对残留病灶尽量给予银夹标记，以利放射治疗定位。
放射治疗选用60Co-γ线外照射。设野需包括双锁骨上淋巴引流区或上纵隔，先大野包括颈及上述区域，然后再缩野照射。一般先行颈照射后再照射局部，手术残留(手术无法切除或病理报告残留者)局部追加剂量，总剂量55～75 Gy，脊髓照射量尽量控制在<35 Gy(通过侧野或成角照射撇开脊髓)。预防照射量控制在50 Gy。
全部病例随访5年以上，失访3例，随访率97.2%；已够10年者除1例失访，随访34例，随访率97.0%。生存率按生存表法，统计用Log-rank法和χ2检验。
, 百拇医药 2 结果
生存表法计算，手术组与综合治疗组5年生存率分别为65.3%及87.1%，2个组差异有显著意义(P<0.05)。10年生存率分别为52.7%与61.2%，2个组差异无显著意义(P>0.05)。复发与死亡原因见表2。
表2 2个组5年复发率、复发后切除率、带病生存时间(年)
及死亡原因构成 组别
例数
复发率%
复发后再切除率%
带病生存时间(年)*
局部复发率%
, 百拇医药
远地转移率%
手术治疗组
53
30(16/53)
53(10/16)
3.4(7)
65(11/17)
18(3/17)
综合治疗组
50
18(9/50)
67(6/9)
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6.7(4)
17(1/6)
67(4/6)
P值
<0.01
>0.05
<0.01
<0.01
<0.01
注：*：含10年资料
照射剂量在70 Gy以下，放射治疗中部分出现喉水肿、呼吸困难、吞咽不利均在3周内经对症治疗缓解未影响治疗。照射75 Gy 5例，1例局部软骨坏死，经手术后生存2年。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 有资料表明甲状腺乳头状腺癌的预后主要取决于年龄和病变侵犯程度及颈淋巴结转移情况，45岁以上甲状腺乳头状腺癌患者属于高龄高危群组[2-4]。表2显示该年龄群病人尽管都采用颈清扫其5，10年生存率(单纯手术)明显低于上述资料报道，作者认为主要由于：
(1)本组病人大多数为腺外型，Jose等[4]报道腺外型预后显著差于腺内型。
(2)就诊时肿块多数侵犯范围广泛，大部分侵犯邻近组织器官如气管、食管、喉、上纵隔。
(3)手术完整切除率低，残癌多，据作者统计残留率在76.5%以上。
(4)本组病人颈清扫术后淋巴结活检总的阳性率为95%，且多为双颈转移。
, 百拇医药
前述术前Ⅰ期患者虽未触及淋巴结转移，术后病理报告52%颈转移，所以提高局部根治率，消除局部残留和有效阻止病灶蔓延是提高高龄患者生存率的根本途径。
3.2 外照射放射治疗是否用于分化型甲状腺癌尤其是乳头状腺癌一直存在争议[5，6]。但也有报道术后放射治疗有一定疗效[7]。研究结果显示综合治疗5年生存率提高，复发率较单纯手术组降低，带瘤生存时间延长，显示放射治疗有一定价值，这可能因为：(1)放射治疗充当了本病例组甲状腺乳头状腺癌残留癌的后续治疗，尤其对那些因侵犯重要脏器如气管、大血管、食管等而无法切除的病灶，提高了局部根治率，从而针对了该年龄组残留较多之特点；(2)加强了颈清扫的疗效，放射治疗使病灶周围小血管、淋巴管闭塞，进一步减少肿瘤外侵的机会，减少手术区种植转移的机会。在复发的2次手术中综合治疗组和单纯手术组病灶再次切除率基本接近。事实上，对该年龄群的病人2次复发往往都难以切除或完全切除。而单纯手术未行放射治疗的病人复发后往往侵犯范围可能更广泛，合并重要组织脏器侵犯机会可能更多。放射治疗后复发者范围相对局限，只要放射治疗剂量不过大(65 Gy以下)，局部解剖层次破坏不重，反倒容易切除。如果追求过高的剂量(65 Gy以上)使局部组织结构过度纤维化，则增加手术难度或失去手术机会。在死亡原因构成中，手术组和综合治疗组原因构成发生显著变化，前者主要为死于局部侵犯，后者主要为远地转移，这也旁证了放射治疗对局部控制的价值。
, 百拇医药
研究中10年生存率2个组差异无显著意义，可能为放射治疗虽提高局部根治，但并不一定完全消除残瘤或对远地转移的控制贡献不大，致使更远期疗效并不比单纯手术组好。也由于10年病例数少，尚有待进一步观察。尽管研究结果显示外照射有一定价值，但我们认为即使象这样高年龄组的病人也要慎重选择放射治疗，对经病理证实手术切除干净的且未侵犯邻近脏器的就不要再行外照射，等2次复发后再行外照射治疗。但术后病理报告残留患者选择放射治疗对该年龄组的病人可能是有意义的。
总之，本研究结果提示45岁以上高龄甲状腺乳头状腺癌预后不佳，放射治疗用于该年龄组患者是有益的，可选择应用，但最终效果有待于今后临床进一步观察探讨。
参考文献
[1]张练.评价分析肿瘤治疗效果的新辅助指标.中华肿瘤杂志，1981，3(1)：65-66.
[2]曾宗渊，赖国强，陈福进，等. 甲状腺乳头状癌的外科治疗. 中华肿瘤杂志，1992，14
, http://www.100md.com
()：5-8.
[3]李树玲，刘经祖，李树良，等. 甲状腺乳头状腺癌551例外科治疗疗效观察. 中国肿瘤临床，1992，19：5-9.
[4]Jose T,Roberto D,Erik G,et al.Thyroid cancer survival in 148 cases followed for 10 years or more. Cancer,1985,56:2298-2301.
[5]Linferg RD. External beam irradiation in thyroid cancer. In:Fletcher FG,eds.Textbook of radiotherapy.3rd ed. London:Hearuy Rimptom Publishers,1980.384-387.
[6]吴雪林. 甲状腺癌. 见：谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.480-483.
[7]Simpson WJ, Panzarlla T, Carruthers JS,et al. Papillary and follicular thyroid cancer:impact of treatment in 1578 patients. Radiat Oncol Biol Phys, 1988,10:1063-1068.
(收稿：1998-04-17 修回：1998-07-04), http://www.100md.com
单位：450052 郑州，河南医科大学第一附属医院(王贵吉、王秀菊、杨道科)；郑州铁路中心医院(王鹤)
关键词：甲状腺肿瘤；外科学；甲状腺肿瘤；放射疗法；预后
中华放射肿瘤学杂志990113 【摘要】目的 探讨45岁以上甲状腺乳头状腺癌的治疗情况及外照射参与治疗的临床价值。方法 对103例患者随机分为单纯手术组和手术+放射治疗组，放射治疗应用60Co-γ线外照射。结果 单纯手术和手术+放射治疗的5，10年生存率分别为65.3%，52.7%和87.1%，61.2%；2个组5年生存率，手术后复发率间差异有显著意义(P<0.01，P<0.05)；带瘤生存时间与死亡原因构成间差异有显著意义(P<0.01)；10年生存率与复发后再切除率间差异无显著意义(P>0.05)；手术后复发率、复发后再切除率、带瘤生存时间分别为31%，61%，3.4年和19%，63%，6.7年。死亡原因分析前者局部复发占65%，远地转移占19%；后者复发分别为28%，70%。结论 45岁以上甲状腺乳头状癌属于高危甲状腺乳头状腺癌组，预后不佳，外照射选择应用是有益的。
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Treatment of papillary thyroid carcinoma
in patients older than 45
WANG Gui ji*,WANG Xiuju,YANG Daoke,et al.
*Henan Medical University First Hospital,Zhengzhou,Henan 450052
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of operation and operation plus irradiation for patients older than 45 with papillary thyroid carcinoma . Methods From October 1986 to October 1992, 106 such patients were randomly divided into two groups: operation (O) group or postoperative radiotherapy (O+R) group. Operation was carried out in form of regional radical resection plus functional or conventional neck dissection. Irradiation was given with a telecobalt machine. Results The 5- and 10-year survival rates were 65.3%,52.7% in the O group and 87.1%, 61.2% in the O+R group (P<0.05 for the 5-year but not the 10-year survivals). The postoperative recurrence rates, re-resection rates and tumor-bearing survival periods were 31%, 61%,3.4 years in the O group and 19%, 63%, 6.7 years in the O+R group. Causes of death:the local recurrence rate and distant metastasis rate in the O group were 65% and 19% in contrast with 28% and 70% of the O+R group. Conclusions The prognosis of papillary thyroid carcinoma patients older than 45 years is poor. Postoperative external radiation is indicated for some specific patients.
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【Key words】Thyroid neoplasms/surgery Thyroid neoplasms/radiotherapy Prognosis
对1986年10月至1992年10月收治的45岁以上甲瘤腺乳头状腺癌106例随机分为单纯手术组和手术+放射治疗组(综合治疗组)，以探讨高年龄甲状腺乳头状腺癌治疗情况及外照射的应用价值，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 所有病人均经病理证实为甲状腺乳头状腺癌，腺内型25例(23.6%)，腺外型81例(75.4%)。就诊时颈淋巴结转移(包括锁骨上区转移)69例(65%)，甲状腺肿物19例(17.9%)，呼吸、吞咽困难11例(10.3%)，声嘶7例(6.6%)。其中男49例，女57例。45～55岁的70例，55岁以上的36例。按国际抗癌联盟(UICC)TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期38例，Ⅲ期47例。入组病人按住院次序奇偶随机分组，综合治疗组3例不符合条件(1例未行放射治疗，2例行131I内照射或化疗)未分析，实际统计总数为103例。2个组情况见表1。
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表1 2个组资料情况 组别
例数
男∶女
中位年龄(岁)
Kanovsky评分(分)
分期的例数比Ⅰ∶Ⅱ∶Ⅲ
分期指数(Q)*
病理的例数比腺内型∶腺外型
手术治疗组
53
24∶29
51.5
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80
12∶19∶22
45.3
13∶40
综合治疗组
50
23∶27
52.5
70
10∶17∶23
49.6
11∶39
注：*：分期指数Q按张练[1]所采用公式，从表1看出2个组资料相近差异无显著意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 治疗方法
全部病例均经手术切除，术式为局部根治术+功能性颈清扫。手术中尽量保留喉返神经，对双侧甲状腺侵犯者尽量保留一侧“无染瘤”组织以保留甲状旁腺，对残留病灶尽量给予银夹标记，以利放射治疗定位。
放射治疗选用60Co-γ线外照射。设野需包括双锁骨上淋巴引流区或上纵隔，先大野包括颈及上述区域，然后再缩野照射。一般先行颈照射后再照射局部，手术残留(手术无法切除或病理报告残留者)局部追加剂量，总剂量55～75 Gy，脊髓照射量尽量控制在<35 Gy(通过侧野或成角照射撇开脊髓)。预防照射量控制在50 Gy。
全部病例随访5年以上，失访3例，随访率97.2%；已够10年者除1例失访，随访34例，随访率97.0%。生存率按生存表法，统计用Log-rank法和χ2检验。
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生存表法计算，手术组与综合治疗组5年生存率分别为65.3%及87.1%，2个组差异有显著意义(P<0.05)。10年生存率分别为52.7%与61.2%，2个组差异无显著意义(P>0.05)。复发与死亡原因见表2。
表2 2个组5年复发率、复发后切除率、带病生存时间(年)
及死亡原因构成 组别
例数
复发率%
复发后再切除率%
带病生存时间(年)*
局部复发率%
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远地转移率%
手术治疗组
53
30(16/53)
53(10/16)
3.4(7)
65(11/17)
18(3/17)
综合治疗组
50
18(9/50)
67(6/9)
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6.7(4)
17(1/6)
67(4/6)
P值
<0.01
>0.05
<0.01
<0.01
<0.01
注：*：含10年资料
照射剂量在70 Gy以下，放射治疗中部分出现喉水肿、呼吸困难、吞咽不利均在3周内经对症治疗缓解未影响治疗。照射75 Gy 5例，1例局部软骨坏死，经手术后生存2年。
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3 讨论
3.1 有资料表明甲状腺乳头状腺癌的预后主要取决于年龄和病变侵犯程度及颈淋巴结转移情况，45岁以上甲状腺乳头状腺癌患者属于高龄高危群组[2-4]。表2显示该年龄群病人尽管都采用颈清扫其5，10年生存率(单纯手术)明显低于上述资料报道，作者认为主要由于：
(1)本组病人大多数为腺外型，Jose等[4]报道腺外型预后显著差于腺内型。
(2)就诊时肿块多数侵犯范围广泛，大部分侵犯邻近组织器官如气管、食管、喉、上纵隔。
(3)手术完整切除率低，残癌多，据作者统计残留率在76.5%以上。
(4)本组病人颈清扫术后淋巴结活检总的阳性率为95%，且多为双颈转移。
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前述术前Ⅰ期患者虽未触及淋巴结转移，术后病理报告52%颈转移，所以提高局部根治率，消除局部残留和有效阻止病灶蔓延是提高高龄患者生存率的根本途径。
3.2 外照射放射治疗是否用于分化型甲状腺癌尤其是乳头状腺癌一直存在争议[5，6]。但也有报道术后放射治疗有一定疗效[7]。研究结果显示综合治疗5年生存率提高，复发率较单纯手术组降低，带瘤生存时间延长，显示放射治疗有一定价值，这可能因为：(1)放射治疗充当了本病例组甲状腺乳头状腺癌残留癌的后续治疗，尤其对那些因侵犯重要脏器如气管、大血管、食管等而无法切除的病灶，提高了局部根治率，从而针对了该年龄组残留较多之特点；(2)加强了颈清扫的疗效，放射治疗使病灶周围小血管、淋巴管闭塞，进一步减少肿瘤外侵的机会，减少手术区种植转移的机会。在复发的2次手术中综合治疗组和单纯手术组病灶再次切除率基本接近。事实上，对该年龄群的病人2次复发往往都难以切除或完全切除。而单纯手术未行放射治疗的病人复发后往往侵犯范围可能更广泛，合并重要组织脏器侵犯机会可能更多。放射治疗后复发者范围相对局限，只要放射治疗剂量不过大(65 Gy以下)，局部解剖层次破坏不重，反倒容易切除。如果追求过高的剂量(65 Gy以上)使局部组织结构过度纤维化，则增加手术难度或失去手术机会。在死亡原因构成中，手术组和综合治疗组原因构成发生显著变化，前者主要为死于局部侵犯，后者主要为远地转移，这也旁证了放射治疗对局部控制的价值。
, 百拇医药
研究中10年生存率2个组差异无显著意义，可能为放射治疗虽提高局部根治，但并不一定完全消除残瘤或对远地转移的控制贡献不大，致使更远期疗效并不比单纯手术组好。也由于10年病例数少，尚有待进一步观察。尽管研究结果显示外照射有一定价值，但我们认为即使象这样高年龄组的病人也要慎重选择放射治疗，对经病理证实手术切除干净的且未侵犯邻近脏器的就不要再行外照射，等2次复发后再行外照射治疗。但术后病理报告残留患者选择放射治疗对该年龄组的病人可能是有意义的。
总之，本研究结果提示45岁以上高龄甲状腺乳头状腺癌预后不佳，放射治疗用于该年龄组患者是有益的，可选择应用，但最终效果有待于今后临床进一步观察探讨。
参考文献
[1]张练.评价分析肿瘤治疗效果的新辅助指标.中华肿瘤杂志，1981，3(1)：65-66.
[2]曾宗渊，赖国强，陈福进，等. 甲状腺乳头状癌的外科治疗. 中华肿瘤杂志，1992，14
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()：5-8.
[3]李树玲，刘经祖，李树良，等. 甲状腺乳头状腺癌551例外科治疗疗效观察. 中国肿瘤临床，1992，19：5-9.
[4]Jose T,Roberto D,Erik G,et al.Thyroid cancer survival in 148 cases followed for 10 years or more. Cancer,1985,56:2298-2301.
[5]Linferg RD. External beam irradiation in thyroid cancer. In:Fletcher FG,eds.Textbook of radiotherapy.3rd ed. London:Hearuy Rimptom Publishers,1980.384-387.
[6]吴雪林. 甲状腺癌. 见：谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.480-483.
[7]Simpson WJ, Panzarlla T, Carruthers JS,et al. Papillary and follicular thyroid cancer:impact of treatment in 1578 patients. Radiat Oncol Biol Phys, 1988,10:1063-1068.
(收稿：1998-04-17 修回：1998-07-04), http://www.100md.com