经皮球囊二尖瓣扩张术对心功能的影响
作者：崔炜 戴汝平
单位：(河北医科大学第二医院心脏内科 石家庄 050000)
关键词：二尖瓣；外科学；心室功能,右；心室功能,左
河北医科大学学报000539
中图号 R541.2
经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)目前已成为治疗风湿性二尖瓣狭窄的主要手段之一，具有良好的近期和远期临床疗效。近年关于PBMV对心功能的影响也开展了一些研究，并取得一些成果,本文对此进行概述。
1 PBMV对左心功能的影响
二尖瓣狭窄的患者中，约30 %患者存在左室收缩功能降低，表现为左室射血分数下降，运动时心输出量不能同步增加及其它评价心肌力学指标的降低。造成左室收缩功能下降的原因可能有:①二尖瓣结构病变(粘连、纤维化、钙化及腱索的短缩)造成下壁心肌局部运动障碍;②风湿性心肌炎及其造成的慢性心肌纤维化;③前负荷不足;④后负荷相对过重;⑤右室容量及压力负荷增加造成的室间隔运动异常;⑥合并心房纤颤等[1]。
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PBMV对左室收缩功能的影响结论不一。Goto等[2]发现，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、收缩期平均射血率及标准化的射血率分别由术前的(61.2±13.1)%、(305.0±91.5) ml/(m2*s)及(2.1±0.5)/s增至术后的(67.1±11.4)%、(387.0±29.2) ml/(m2*s)及(2.5±0.6)/s。Mohan等[3]亦发现，PBMV术后，LVEF由(53±11)%增至(57±8)%，左室短径缩短率亦由(29.6±7.0)%增至(32.0±6.0)%。进一步分析表明，术前左室短径缩短率<28 %的患者，术后LVEF增加，收缩末期室壁应力下降；但术前左室短径缩短率>28 %的患者，术后LVEF则无明显增加。Fawzy等[4]证实，PBMV术后即刻LVEF即由术前的(57±7)%增至(62±6)%，平均射血率由(82±35) ml/s增至(101±48) ml/s；并且在随访过程中左室功能持续改善。国内张燕等[5]研究发现，PBMV术后1周时LVEF及左室短径缩短率均较术前明显增高，但在术后3个月随访中则无进一步改善。Lee等[6]发现，PBMV术后左室收缩功能改善者，其术后收缩末期容积较小，局部室壁运动异常改善较明显。他们认为，机械因素和心肌病变因素在二尖瓣狭窄患者发生左心功能下降中均起重要作用。
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与前述学者的观点相反， Tischler等[7]发现，PBMV术后左室射血分数无明显改变，其他学者[8～11]亦有同样观点。Mathur等[12]进一步证实，不但术后1周时LVEF无明显变化，术后3个月时LVEF亦无显著变化。我们曾对40例窦性心律患者评价了PBMV对左心功能的影响，在术后2 d时，也未发现LVEF有显著变化[13]。
与PBMV对左室收缩功能的影响一样，PBMV对心脏容积的影响亦有分歧。部分学者[6，9，10，12，15]认为PBMV术后左室舒张末期容积无明显变化；但我们及其他学者[4,5,7,8,11,13]则认为PBMV后左室舒张末期容积增加。另外，左室舒张末期容积的改变还与其它因素有关。Yasuda等[16]发现，PBMV术后左室舒张末期容积增大者多见于窦性心律患者、术前左室舒张末期容积较小及LVEF较高的患者。Fawzy等[4]发现PBMV术后左室舒张末期容积即增大，随访过程中将进一步增大。与左室舒张末期容积的变化相反，PBMV术后左室收缩末期容积的改变则基本一致。几乎所有的研究均表明PBMV术后左室收缩末期容积无明显改变，仅Lee等[6]的研究发现在术前LVEF>55 %的患者，术后左室收缩末期容积明显缩小；而在LVEF≤55 %的患者，PBMV术后左室收缩末期容积无明显变化。
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PBMV不仅使左室容积发生改变，还使左室几何构型发生变化。在二尖瓣狭窄患者，左心室的形状更趋于圆形。这种几何构型的改变与二尖瓣狭窄程度、舒张末期容积及有无收缩功能不全无关[14]。PBMV术后，左室几何构型又重新趋于椭圆形[13]。由于椭圆形左室的收缩效率更高，故这种几何构型的变化对远期心功能恢复可能有重要意义。
二尖瓣狭窄时，左室舒张功能亦可能发生降低，导致二尖瓣狭窄患者舒张功能降低的原因可能有：①反复风湿发作引起二尖瓣结构僵硬，从而限制了左室下后壁心肌的舒张;②风湿引起的心肌纤维化等病变使左室舒张功能下降;③右室扩大及右室压力增高通过室间隔的中介作用使左室舒张功能下降。
关于PBMV术后左室舒张功能改变的情况，目前研究尚不充分。Harrison等[15]发现，PBMV术后等容时间常数无明显变化。尽管左房充盈压下降了36 %，但左室峰充盈率、左室舒张末压及舒张末期容积、左室峰充盈时间、1/3充盈率却无显著变化。他们认为，PBMV对左室舒张功能无明显影响。Pamir及Weisenbaugh等[9，11]亦持相同观点。但是，Liu等[17]发现PBMV术后左室顺应性由术前的(2.25±0.54) ml/mmHg增加到(5.62±1.33) ml/mmHg，3个月后为(5.86±2.51) ml/mmHg，提示PBMV改善了左心室的顺应性。其主要机制可能是PBMV改善了二尖瓣结构的活动程度，从而解除了其对左室舒张的限制。Yasuda等[16]则进一步证明，PBMV术后左室顺应性的改善除与二尖瓣结构有关外，尚与术前的心功能状态有关。我们曾对一组PBMV患者进行研究，发现PBMV术后左室早期和晚期充盈速率均下降；舒张早期充盈分数下降，舒张晚期充盈分数则增加，提示PBMV术后左室充盈方式更趋于正常。
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2 PBMV对右心功能的影响
二尖瓣狭窄患者由于二尖瓣口的机械性梗阻使左房及肺静脉压力升高，肺毛细血管压和肺动脉压力被动性升高，造成右心室负荷加重，从而引起右心室扩大及右心功能降低。PBMV术后，由于二尖瓣口机械性狭窄的解除或缓解，肺动脉压力会随之下降，使右心室后负荷减轻，必然会使右心功能得以改善。我们在40例窦性心律的PBMV患者中发现[18]，术后右室舒张末期容积及收缩末期容积均缩小，但以收缩末期容积缩小更为显著。这一改变使得PBMV术后右室射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF)明显升高，但右室每搏容积却无明显改变。并且发现RVEF的增加与二尖瓣口面积的增加呈正相关(r＝0.707，P<0.01)。Berger等[19]对24例患者进行了研究，发现无论是在休息状态抑或运动负荷状态下，右室舒张末期容积于PBMV前后均无显著变化，但收缩末期容积则明显减小，RVEF明显增高。在休息状态下，RVEF的增高与全肺阻力的下降成显著相关(r＝-0.52)，在运动状态下，RVEF的增高与二尖瓣口面积的增加显著相关(r＝0.67)。熊华峰等[20]采用超声心动图声学定量技术评价了PBMV对右心功能的影响。在38例患者中，PBMV术后RVESV明显减小，RVEF明显升高，RVEDV则无显著变化。并且他们发现右室峰充盈率由术前的(2.96±0.49)增加到(3.76±1.14) EDV/s，提示PBMV不仅改善了右室收缩功能，同时也改善了右室舒张功能。
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3 PBMV对左房功能的影响
二尖瓣狭窄患者的左房泵功能降低,这是由于二尖瓣狭窄使左房射血的后负荷加重,同时由于二尖瓣狭窄的存在，使左房射血前的容积亦增大，即左房前负荷增加。另外，房颤的出现及反复风湿活动造成的左房壁心肌纤维化也是造成左房功能下降的原因。Triposkiadis等[21]在15例窦性心律的二尖瓣狭窄患者证实，二尖瓣狭窄患者左房最大容积(122±65) ml明显大于正常人(46±12) ml，左房收缩前容积及最小容积分别为(108±63)及(90±60) ml,亦明显大于正常对照组的相应值,分别为(29±12)及(18±7) ml。左房射血分数在二尖瓣狭窄患者(30±10) %明显低于正常对照组(62±7) %。
PBMV术后，由于二尖瓣狭窄的解除，使左房收缩的前后负荷均得以减轻，从而使左房功能得到改善。Wang等[22]证实，PBMV术后，心房充盈分数由术前的(14±12)%增至术后2 d的(29±13)%。在3年随访时，进一步增至(38±12)%。汤莉莉等[23]对39例PBMV患者的左房功能进行了研究,他们发现，二尖瓣狭窄患者PBMV术前的左房容积(134±48) ml明显大于对照组(44±13) ml；术后24 h左房容积较术前明显减小(81±34) ml，但仍大于正常人;在1年随访时，左房容积较术后进一步下降，但亦高于正常人,此后左房容量变化不大。术前左房被动排空量减少，主动排空量增多；术后即刻及1年、4年随访时接近正常人。他们还发现，上述容积改变与二尖瓣口面积有较好的相关性。熊华峰等[20]在38例PBMV患者进行研究，不仅进一步证实PBMV术后左房容积缩小，反映左房收缩功能的左房射血分数增加，而且发现反映左房舒张功能的左房高峰充盈率亦显著增加。这些结果提示PBMV不仅改善了左房的收缩功能，还改善了左房的舒张功能。
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PBMV不仅改善了左房的整体功能，也显著改善了左房耳的功能。Porte等[24]在37例PBMV患者中证实，PBMV术后，经食管超声横断面的左房最大及最小面积均较术前明显缩小，左房耳的射血分数则明显增高。并且这种改变仅见于窦性心律患者，房颤患者则无明显改变。另外，左房耳多普勒血流速率峰值由术前的(27±17) cm/s增至术后的(44±26) cm/s；流速积分也由术前的(2.3±1.4) cm增至术后的(3.1±1.6) cm。多普勒峰值流速及流速积分的变化依然是在窦性心律患者较为明显。伴随这些改变，左房内自发回声在46 %的患者减小或消失。进一步分析发现，左房内自发回声减小或消失患者，左房耳多普勒血流速率峰值增加量(23±17) cm/s较无变化者(12±12) cm/s更为明显。Lin等[25]也有类似结果。这说明PBMV不仅改善了左房及耳部的功能，而且可能减小了左房血栓形成的危险度，从而有可能降低二尖瓣狭窄患者体循环栓塞的机率。
参考文献
, 百拇医药
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25，Lin JM,Hsu KL,Hwang JJ,et al.Effects of percutaneous mitral valvuloplasty on left atrial appendage flow velocity.Am J Cardiol，1996，76(8):609
收稿日期：2000-02-22, 百拇医药
单位：(河北医科大学第二医院心脏内科 石家庄 050000)
关键词：二尖瓣；外科学；心室功能,右；心室功能,左
河北医科大学学报000539
中图号 R541.2
经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)目前已成为治疗风湿性二尖瓣狭窄的主要手段之一，具有良好的近期和远期临床疗效。近年关于PBMV对心功能的影响也开展了一些研究，并取得一些成果,本文对此进行概述。
1 PBMV对左心功能的影响
二尖瓣狭窄的患者中，约30 %患者存在左室收缩功能降低，表现为左室射血分数下降，运动时心输出量不能同步增加及其它评价心肌力学指标的降低。造成左室收缩功能下降的原因可能有:①二尖瓣结构病变(粘连、纤维化、钙化及腱索的短缩)造成下壁心肌局部运动障碍;②风湿性心肌炎及其造成的慢性心肌纤维化;③前负荷不足;④后负荷相对过重;⑤右室容量及压力负荷增加造成的室间隔运动异常;⑥合并心房纤颤等[1]。
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PBMV对左室收缩功能的影响结论不一。Goto等[2]发现，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、收缩期平均射血率及标准化的射血率分别由术前的(61.2±13.1)%、(305.0±91.5) ml/(m2*s)及(2.1±0.5)/s增至术后的(67.1±11.4)%、(387.0±29.2) ml/(m2*s)及(2.5±0.6)/s。Mohan等[3]亦发现，PBMV术后，LVEF由(53±11)%增至(57±8)%，左室短径缩短率亦由(29.6±7.0)%增至(32.0±6.0)%。进一步分析表明，术前左室短径缩短率<28 %的患者，术后LVEF增加，收缩末期室壁应力下降；但术前左室短径缩短率>28 %的患者，术后LVEF则无明显增加。Fawzy等[4]证实，PBMV术后即刻LVEF即由术前的(57±7)%增至(62±6)%，平均射血率由(82±35) ml/s增至(101±48) ml/s；并且在随访过程中左室功能持续改善。国内张燕等[5]研究发现，PBMV术后1周时LVEF及左室短径缩短率均较术前明显增高，但在术后3个月随访中则无进一步改善。Lee等[6]发现，PBMV术后左室收缩功能改善者，其术后收缩末期容积较小，局部室壁运动异常改善较明显。他们认为，机械因素和心肌病变因素在二尖瓣狭窄患者发生左心功能下降中均起重要作用。
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与前述学者的观点相反， Tischler等[7]发现，PBMV术后左室射血分数无明显改变，其他学者[8～11]亦有同样观点。Mathur等[12]进一步证实，不但术后1周时LVEF无明显变化，术后3个月时LVEF亦无显著变化。我们曾对40例窦性心律患者评价了PBMV对左心功能的影响，在术后2 d时，也未发现LVEF有显著变化[13]。
与PBMV对左室收缩功能的影响一样，PBMV对心脏容积的影响亦有分歧。部分学者[6，9，10，12，15]认为PBMV术后左室舒张末期容积无明显变化；但我们及其他学者[4,5,7,8,11,13]则认为PBMV后左室舒张末期容积增加。另外，左室舒张末期容积的改变还与其它因素有关。Yasuda等[16]发现，PBMV术后左室舒张末期容积增大者多见于窦性心律患者、术前左室舒张末期容积较小及LVEF较高的患者。Fawzy等[4]发现PBMV术后左室舒张末期容积即增大，随访过程中将进一步增大。与左室舒张末期容积的变化相反，PBMV术后左室收缩末期容积的改变则基本一致。几乎所有的研究均表明PBMV术后左室收缩末期容积无明显改变，仅Lee等[6]的研究发现在术前LVEF>55 %的患者，术后左室收缩末期容积明显缩小；而在LVEF≤55 %的患者，PBMV术后左室收缩末期容积无明显变化。
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PBMV不仅使左室容积发生改变，还使左室几何构型发生变化。在二尖瓣狭窄患者，左心室的形状更趋于圆形。这种几何构型的改变与二尖瓣狭窄程度、舒张末期容积及有无收缩功能不全无关[14]。PBMV术后，左室几何构型又重新趋于椭圆形[13]。由于椭圆形左室的收缩效率更高，故这种几何构型的变化对远期心功能恢复可能有重要意义。
二尖瓣狭窄时，左室舒张功能亦可能发生降低，导致二尖瓣狭窄患者舒张功能降低的原因可能有：①反复风湿发作引起二尖瓣结构僵硬，从而限制了左室下后壁心肌的舒张;②风湿引起的心肌纤维化等病变使左室舒张功能下降;③右室扩大及右室压力增高通过室间隔的中介作用使左室舒张功能下降。
关于PBMV术后左室舒张功能改变的情况，目前研究尚不充分。Harrison等[15]发现，PBMV术后等容时间常数无明显变化。尽管左房充盈压下降了36 %，但左室峰充盈率、左室舒张末压及舒张末期容积、左室峰充盈时间、1/3充盈率却无显著变化。他们认为，PBMV对左室舒张功能无明显影响。Pamir及Weisenbaugh等[9，11]亦持相同观点。但是，Liu等[17]发现PBMV术后左室顺应性由术前的(2.25±0.54) ml/mmHg增加到(5.62±1.33) ml/mmHg，3个月后为(5.86±2.51) ml/mmHg，提示PBMV改善了左心室的顺应性。其主要机制可能是PBMV改善了二尖瓣结构的活动程度，从而解除了其对左室舒张的限制。Yasuda等[16]则进一步证明，PBMV术后左室顺应性的改善除与二尖瓣结构有关外，尚与术前的心功能状态有关。我们曾对一组PBMV患者进行研究，发现PBMV术后左室早期和晚期充盈速率均下降；舒张早期充盈分数下降，舒张晚期充盈分数则增加，提示PBMV术后左室充盈方式更趋于正常。
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2 PBMV对右心功能的影响
二尖瓣狭窄患者由于二尖瓣口的机械性梗阻使左房及肺静脉压力升高，肺毛细血管压和肺动脉压力被动性升高，造成右心室负荷加重，从而引起右心室扩大及右心功能降低。PBMV术后，由于二尖瓣口机械性狭窄的解除或缓解，肺动脉压力会随之下降，使右心室后负荷减轻，必然会使右心功能得以改善。我们在40例窦性心律的PBMV患者中发现[18]，术后右室舒张末期容积及收缩末期容积均缩小，但以收缩末期容积缩小更为显著。这一改变使得PBMV术后右室射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF)明显升高，但右室每搏容积却无明显改变。并且发现RVEF的增加与二尖瓣口面积的增加呈正相关(r＝0.707，P<0.01)。Berger等[19]对24例患者进行了研究，发现无论是在休息状态抑或运动负荷状态下，右室舒张末期容积于PBMV前后均无显著变化，但收缩末期容积则明显减小，RVEF明显增高。在休息状态下，RVEF的增高与全肺阻力的下降成显著相关(r＝-0.52)，在运动状态下，RVEF的增高与二尖瓣口面积的增加显著相关(r＝0.67)。熊华峰等[20]采用超声心动图声学定量技术评价了PBMV对右心功能的影响。在38例患者中，PBMV术后RVESV明显减小，RVEF明显升高，RVEDV则无显著变化。并且他们发现右室峰充盈率由术前的(2.96±0.49)增加到(3.76±1.14) EDV/s，提示PBMV不仅改善了右室收缩功能，同时也改善了右室舒张功能。
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3 PBMV对左房功能的影响
二尖瓣狭窄患者的左房泵功能降低,这是由于二尖瓣狭窄使左房射血的后负荷加重,同时由于二尖瓣狭窄的存在，使左房射血前的容积亦增大，即左房前负荷增加。另外，房颤的出现及反复风湿活动造成的左房壁心肌纤维化也是造成左房功能下降的原因。Triposkiadis等[21]在15例窦性心律的二尖瓣狭窄患者证实，二尖瓣狭窄患者左房最大容积(122±65) ml明显大于正常人(46±12) ml，左房收缩前容积及最小容积分别为(108±63)及(90±60) ml,亦明显大于正常对照组的相应值,分别为(29±12)及(18±7) ml。左房射血分数在二尖瓣狭窄患者(30±10) %明显低于正常对照组(62±7) %。
PBMV术后，由于二尖瓣狭窄的解除，使左房收缩的前后负荷均得以减轻，从而使左房功能得到改善。Wang等[22]证实，PBMV术后，心房充盈分数由术前的(14±12)%增至术后2 d的(29±13)%。在3年随访时，进一步增至(38±12)%。汤莉莉等[23]对39例PBMV患者的左房功能进行了研究,他们发现，二尖瓣狭窄患者PBMV术前的左房容积(134±48) ml明显大于对照组(44±13) ml；术后24 h左房容积较术前明显减小(81±34) ml，但仍大于正常人;在1年随访时，左房容积较术后进一步下降，但亦高于正常人,此后左房容量变化不大。术前左房被动排空量减少，主动排空量增多；术后即刻及1年、4年随访时接近正常人。他们还发现，上述容积改变与二尖瓣口面积有较好的相关性。熊华峰等[20]在38例PBMV患者进行研究，不仅进一步证实PBMV术后左房容积缩小，反映左房收缩功能的左房射血分数增加，而且发现反映左房舒张功能的左房高峰充盈率亦显著增加。这些结果提示PBMV不仅改善了左房的收缩功能，还改善了左房的舒张功能。
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PBMV不仅改善了左房的整体功能，也显著改善了左房耳的功能。Porte等[24]在37例PBMV患者中证实，PBMV术后，经食管超声横断面的左房最大及最小面积均较术前明显缩小，左房耳的射血分数则明显增高。并且这种改变仅见于窦性心律患者，房颤患者则无明显改变。另外，左房耳多普勒血流速率峰值由术前的(27±17) cm/s增至术后的(44±26) cm/s；流速积分也由术前的(2.3±1.4) cm增至术后的(3.1±1.6) cm。多普勒峰值流速及流速积分的变化依然是在窦性心律患者较为明显。伴随这些改变，左房内自发回声在46 %的患者减小或消失。进一步分析发现，左房内自发回声减小或消失患者，左房耳多普勒血流速率峰值增加量(23±17) cm/s较无变化者(12±12) cm/s更为明显。Lin等[25]也有类似结果。这说明PBMV不仅改善了左房及耳部的功能，而且可能减小了左房血栓形成的危险度，从而有可能降低二尖瓣狭窄患者体循环栓塞的机率。
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收稿日期：2000-02-22, 百拇医药