CT及MRI对脑脓肿诊断与治疗的评估
作者：马泽 刘吉庆
单位：(宁夏医学院属医院神经外科，银川 750004)
关键词：脑脓肿；CT；MRI；手术
宁夏医学院学报000410 摘要：为进一步探讨脑脓肿的发病情况、影像学表现及选择最佳的治疗方案。总结我 院17 年确诊为脑脓肿的104例病人的发病、病因、影像学表现、治疗方法。结果 血源性及隐源性脑脓肿的发病率明显上升，CT及MRI表现有其典型特征。 表明CT及MRI为诊断脑脓肿的最主要手段，选择适当的治疗方法可使脑脓肿的治愈率明显提 高。
中图分类号：R742-7 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0255-02 近年脑脓肿的临床表现越来越不典型，脑脓肿的发病率及死亡率明 显下降，其治愈率尤其是 微创伤手术治愈率明显提高[1～3]。本文总结分析了我院1982～1999年收治 的104例脑脓肿的诊治情况，结合文献报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 1982～1999年我院收治的脑脓肿104例，其中男性 72例，女性32例，年龄1 .5～71岁，平均31.2岁。病程4d～6年，平均80d。临床表现：入院时头疼者86例(82.69% )，发热者43例(41.35%)，有癫痫者33例(31.73%)，意识障碍者20例(19.23%)，有定位体 征者9例(8.65%)，合并发作性言语不清者16例(15.38%)。1995年前除了有上述症状外，大 多数患者常常合并有发热，有35例，占同期患者的52.24%；1995年后仅有8例，占同期患者 的21.62%。1995年前收治67例，原发病以中耳炎较多，26例(38.81%)，血源性13例(19.4 0%)，原因不明者10例(14.93%)，外伤后9例(13.43%)，术后9例(13.43%)。1995年后收治 的37例，以原因不明者较多，14例(37.84%)，血源性10例(27.03%)，耳源性9例(24.32%) ，外伤后3例(8.11%)，术后1例(2.70%)。脓肿位于颞叶39例(37.50%)，额叶21例，顶叶1 8例，枕叶7例，小脑11例，硬膜下3例，硬膜外4例，破入脑室1例，其中多发脓肿者14例， 多房脓肿者11例。
, 百拇医药
1.2 CT及MRI检查 1985年5月CT应用后收治的脑脓肿85例，均行CT检 查，其中80例行强化C T扫描，1993年起对其中46例行MRI成像检查。CT应用前脑脓肿主要靠临床体征及脑血管造影 等方法诊断。入院时行CT增强扫描80例，其中有7例表现为低密度病灶，呈结节状强化者视 为脑炎期；15例中央为低密度病灶，周围强化不均者视为脓肿化脓期；58例表现为明显均一 的强化环，中央为低密度者视为包膜形成期。所有病灶周围 水肿均较明显为其特征。行MRI检查 的有46例，其表现为：脑炎期T1加权像上表现为边界不清的低信号区，T2像为片状高 信号区与周围水肿区融为一体；包膜期脓肿液在T1像为低信号，T2像为高信号。脓肿 包膜在T1像为等或略高信号，T2像上于高信号坏死灶周围有一低信号暗带，壁薄、光 滑不连续，在所有包膜期均可见到，而脑炎期则无。
1.3 治疗方法 药物保守治疗31例(24.1%)。保守治疗者主要为 多发小脑脓肿及脑炎期脑 脓肿患者。在CT监护下我们选用包括抗厌养菌的易透过血脑屏障的二联或三联抗生素联合应 用，疗程应在1.5个月以上。手术治疗73例(75.9%)。手术治疗以钻孔穿刺置双腔管对冲引 流为主 要方法，有53例，术中依据CT或MRI定位，钻孔先用脑穿针穿刺确定方位置入双腔管，但需 注意脑穿针穿刺确定方位后，首次吸出的脓液不能过多，以免脓腔缩小双腔引流管不易置入 脓腔。用庆大霉素生理盐水反复冲洗脓腔至清亮，入水量出而入缓慢进行。术后继续用庆大 霉素生理盐水对流冲洗，并在CT的监测下依据脓腔缩小情况及冲出液浓度决定拔管时间，多 在1～2周内拔管。手术切除12例，手术操作时应用棉条保护好周围脑组织，不可将脓肿腔分 离破，对张力较高的脓肿，可先穿刺抽脓减压后再行分离，切除脓肿后术区用双氧水及庆大 霉素生理盐水冲洗。立体定向穿刺吸脓8例，位于丘脑及功能区的脓肿或多发性小脓肿可选 用立体定向穿刺吸脓以减轻损伤。所有术后病人依据脓液细菌培养的药敏报告选用有效的抗 生素继续抗炎治疗2～4周。1995年以前应用的抗生素以青霉素+氯霉素二联应用为主，进入 九十年代以后尤其是近几年应用的抗生素升级至三代甚至四代头孢类抗生素(如菌必治、先 锋必等)。
, 百拇医药
1.4 治疗结果 1985年CT应用前后两组病人治疗效果进行对比有 显著差异(P<0.01)，详见附表。
附表 CT应用前后脑脓肿患者治疗效果对比 时间
例数
死亡
病残
治愈
术后复发
例数
%
例数
%
例数
, 百拇医药
%
例数
%
1985年前
19
4
21.1
6
31.6
9
47.3
6
31 .6
, 百拇医药 1985年后
85
5
5.9
8
9.4
72
84.7
5
5.9
P<0.01
2 讨论
脑脓肿为颅内较常见的感染性疾病，发病以年轻男性多见，入院时主要症状为 头疼、癫痫及 感染，且以中耳炎引起的颞叶及小脑脓肿常见。近年来文献报道，随着医疗卫生条件的改 善 及诊治水平的提高，脑脓肿的流行病学发生了很大变化，血源性及隐源性脑脓肿发病率明显 升高，而耳源性脑脓肿相对下降，尤其是隐源性脑脓肿发病率的升高，为病史长、感染征象 不明显的类似肿瘤的脑脓肿诊断带来一定困难。
, 百拇医药
随着CT及MRI的广泛应用，脑脓肿诊断正确率达92%～100%[1]。CT可提供脑脓肿形 成过程和演变情况的信息。Yildizhan[1]等将脑脓肿分为四期，即早期脑炎期(1 ～3d)，晚期脑炎期(4～9d)，包膜形成早期(10～13d)，包膜形成晚期(14d后)。国内多数学 者[4]将脑脓肿依据CT表现分为：脓肿脑炎期，CT平扫表现为境界不清、形态不规 则、密度不均匀的低密度区，增强后显示斑点状或脑回状强化；脓肿化脓期，CT平扫表现为 不规则低密度区，密度不均匀，不见环状影，增强后出现不规则浅淡环状强化，此期水肿最 为明显，可引起中线移位；包膜形成期，平扫时即能看到环状高密度影，其中心为均匀低密 度影，增强后表现为完整、薄壁、厚度均一的环状强化。脓肿化脓期相当于上述的晚期脑炎 期+包膜形成早期。脑脓肿与其它颅内囊性占位性病变的鉴别：(1)脑囊虫：其病史、CSF及 血囊虫凝集试验及治疗反应可得到支持，CT强化弱或无强化，水肿程度轻可资鉴别。(2)脑 肿瘤：药物治疗反应差，CT显示水肿带多在脑深部，强化影多呈不规则状、分叶状或结节状 ，其壁薄厚不一，有些增强效应不明显。(3)转移瘤：多能找到原发病灶，CT示多为结节性 增强，囊性病灶壁厚薄不均，增强后环状影密度不均，较有价值的是肿瘤环壁上出现壁结节 。
, http://www.100md.com
近年来，随着人民群众生活水平的不断提高，CT及MRI技术的应用，有效抗生素的广泛运用 以及恰当的治疗方案的选择，脑脓肿的临床表现越来越不典型，我们总结有以下特点：(1) 发热等感染史越加不典型；(2)颅高压症状较轻，常常以癫痫为首发；(3)脓肿腔趋于变小； (4)感染菌耐药性增强。文献多报道CT定位下穿刺冲洗排脓，置管抗生素生理盐水对流冲洗 效果满意，本组病例与之相符。我们认为手术治疗还应注意以下几方面：(1)钻孔后先用脑 穿针穿刺确定方位后置入双腔管，首次吸出的脓液不能过多，以免脓腔缩小双腔引流管不易 置入脓腔。(2)用庆大霉素生理盐水反复冲洗脓腔至清亮，注入生理盐水时要量出而入缓慢 进行。(3)术后继续用庆大霉素生理盐水对流冲洗，并在CT的监测下依据脓腔缩小情况及冲 出液脓度决定拔管时间，多在1～2周内拔管。(4)切除脓肿手术操作时应用棉条保护好周围 脑组 织，不可将脓肿腔分离破，对张力较高的脓肿，可先穿刺抽脓减压后再行分离，切除脓肿后 术区用双氧水及庆大霉素生理盐水冲洗。
CT应用于临床前，脑脓肿复发率国内报道高达29.6%[5]，本组复发率也达31.6% ，而CT应用后很少见到脑脓肿复发的病例，本组CT应用后复发只有5.9%，表明CT对脑脓肿 的诊断与治疗具有很重要的意义，仅依靠脑血管造影等方法来诊治脑脓肿是不够的。在无CT 监测情况下术后脑脓肿腔是否消失难以判断，或者多发的小脓肿腔未能及时发现，一旦病人 抵抗力下降脓肿必然再度扩大，视为脑脓肿复发的主要原因。回顾本组CT应用后80例脑脓肿 复发的原因主要为(1)感染菌耐药性增强，首次治疗不彻底；(2)多腔脓肿穿刺未能充分引流 ，残腔遗留而引起复发。
, 百拇医药
对多发小脑脓肿及脑炎期脑脓肿患者可保守治疗，在CT监护下选用包括抗厌养菌的易透过血 脑屏障的二联或三联抗生素联合应用，疗程应在1.5个月以上。药物治疗的有效指征：临床 症状好转，CT显示水肿带减轻或消失，病灶缩小或消失，此时应巩固治疗2周以上，直到CT 检查完全正常。对于药物治疗效果不佳的厚壁小脓肿、在药物治疗过程中脓肿腔增大以及治 疗过程中病情恶化者应采取手术治疗。总之，脑脓肿在CT及MRI应用后期诊断正确率令人满 意，治愈率尤其是微创伤手术治愈率显著提高。
参考文献：
[1] Yildizhan A,Pasaoglu A,Ozkul MH,et al.Clinical analysis and result s of operative treatment of 41 brain abscesses[J].Neurosurg Rev,1991,14:279
[2] Rosenblum ML,Hoff JT,Norman D，et al.Nonoperative treatment of brain abs cesses in selected high-risk patients[J].J Neurosurg,1980,52:217
[3] 杨树源，赵春生.140例脑脓肿分析[J].中华神经精神杂志，1993，19：29
[4] 杨树源.十年来脑脓肿诊治概括[J].中华神经外科杂志，1985，(1)：244
[5] 史玉泉，等.颅内脓肿复发问题[J].中华神经精神杂志，1965，2：131
收稿日期：2000-04-11, http://www.100md.com
单位：(宁夏医学院属医院神经外科，银川 750004)
关键词：脑脓肿；CT；MRI；手术
宁夏医学院学报000410 摘要：为进一步探讨脑脓肿的发病情况、影像学表现及选择最佳的治疗方案。总结我 院17 年确诊为脑脓肿的104例病人的发病、病因、影像学表现、治疗方法。结果 血源性及隐源性脑脓肿的发病率明显上升，CT及MRI表现有其典型特征。 表明CT及MRI为诊断脑脓肿的最主要手段，选择适当的治疗方法可使脑脓肿的治愈率明显提 高。
中图分类号：R742-7 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)04-0255-02 近年脑脓肿的临床表现越来越不典型，脑脓肿的发病率及死亡率明 显下降，其治愈率尤其是 微创伤手术治愈率明显提高[1～3]。本文总结分析了我院1982～1999年收治 的104例脑脓肿的诊治情况，结合文献报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 1982～1999年我院收治的脑脓肿104例，其中男性 72例，女性32例，年龄1 .5～71岁，平均31.2岁。病程4d～6年，平均80d。临床表现：入院时头疼者86例(82.69% )，发热者43例(41.35%)，有癫痫者33例(31.73%)，意识障碍者20例(19.23%)，有定位体 征者9例(8.65%)，合并发作性言语不清者16例(15.38%)。1995年前除了有上述症状外，大 多数患者常常合并有发热，有35例，占同期患者的52.24%；1995年后仅有8例，占同期患者 的21.62%。1995年前收治67例，原发病以中耳炎较多，26例(38.81%)，血源性13例(19.4 0%)，原因不明者10例(14.93%)，外伤后9例(13.43%)，术后9例(13.43%)。1995年后收治 的37例，以原因不明者较多，14例(37.84%)，血源性10例(27.03%)，耳源性9例(24.32%) ，外伤后3例(8.11%)，术后1例(2.70%)。脓肿位于颞叶39例(37.50%)，额叶21例，顶叶1 8例，枕叶7例，小脑11例，硬膜下3例，硬膜外4例，破入脑室1例，其中多发脓肿者14例， 多房脓肿者11例。
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1.2 CT及MRI检查 1985年5月CT应用后收治的脑脓肿85例，均行CT检 查，其中80例行强化C T扫描，1993年起对其中46例行MRI成像检查。CT应用前脑脓肿主要靠临床体征及脑血管造影 等方法诊断。入院时行CT增强扫描80例，其中有7例表现为低密度病灶，呈结节状强化者视 为脑炎期；15例中央为低密度病灶，周围强化不均者视为脓肿化脓期；58例表现为明显均一 的强化环，中央为低密度者视为包膜形成期。所有病灶周围 水肿均较明显为其特征。行MRI检查 的有46例，其表现为：脑炎期T1加权像上表现为边界不清的低信号区，T2像为片状高 信号区与周围水肿区融为一体；包膜期脓肿液在T1像为低信号，T2像为高信号。脓肿 包膜在T1像为等或略高信号，T2像上于高信号坏死灶周围有一低信号暗带，壁薄、光 滑不连续，在所有包膜期均可见到，而脑炎期则无。
1.3 治疗方法 药物保守治疗31例(24.1%)。保守治疗者主要为 多发小脑脓肿及脑炎期脑 脓肿患者。在CT监护下我们选用包括抗厌养菌的易透过血脑屏障的二联或三联抗生素联合应 用，疗程应在1.5个月以上。手术治疗73例(75.9%)。手术治疗以钻孔穿刺置双腔管对冲引 流为主 要方法，有53例，术中依据CT或MRI定位，钻孔先用脑穿针穿刺确定方位置入双腔管，但需 注意脑穿针穿刺确定方位后，首次吸出的脓液不能过多，以免脓腔缩小双腔引流管不易置入 脓腔。用庆大霉素生理盐水反复冲洗脓腔至清亮，入水量出而入缓慢进行。术后继续用庆大 霉素生理盐水对流冲洗，并在CT的监测下依据脓腔缩小情况及冲出液浓度决定拔管时间，多 在1～2周内拔管。手术切除12例，手术操作时应用棉条保护好周围脑组织，不可将脓肿腔分 离破，对张力较高的脓肿，可先穿刺抽脓减压后再行分离，切除脓肿后术区用双氧水及庆大 霉素生理盐水冲洗。立体定向穿刺吸脓8例，位于丘脑及功能区的脓肿或多发性小脓肿可选 用立体定向穿刺吸脓以减轻损伤。所有术后病人依据脓液细菌培养的药敏报告选用有效的抗 生素继续抗炎治疗2～4周。1995年以前应用的抗生素以青霉素+氯霉素二联应用为主，进入 九十年代以后尤其是近几年应用的抗生素升级至三代甚至四代头孢类抗生素(如菌必治、先 锋必等)。
, 百拇医药
1.4 治疗结果 1985年CT应用前后两组病人治疗效果进行对比有 显著差异(P<0.01)，详见附表。
附表 CT应用前后脑脓肿患者治疗效果对比 时间
例数
死亡
病残
治愈
术后复发
例数
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, 百拇医药
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1985年前
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21.1
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, 百拇医药 1985年后
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5.9
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5.9
P<0.01
2 讨论
脑脓肿为颅内较常见的感染性疾病，发病以年轻男性多见，入院时主要症状为 头疼、癫痫及 感染，且以中耳炎引起的颞叶及小脑脓肿常见。近年来文献报道，随着医疗卫生条件的改 善 及诊治水平的提高，脑脓肿的流行病学发生了很大变化，血源性及隐源性脑脓肿发病率明显 升高，而耳源性脑脓肿相对下降，尤其是隐源性脑脓肿发病率的升高，为病史长、感染征象 不明显的类似肿瘤的脑脓肿诊断带来一定困难。
, 百拇医药
随着CT及MRI的广泛应用，脑脓肿诊断正确率达92%～100%[1]。CT可提供脑脓肿形 成过程和演变情况的信息。Yildizhan[1]等将脑脓肿分为四期，即早期脑炎期(1 ～3d)，晚期脑炎期(4～9d)，包膜形成早期(10～13d)，包膜形成晚期(14d后)。国内多数学 者[4]将脑脓肿依据CT表现分为：脓肿脑炎期，CT平扫表现为境界不清、形态不规 则、密度不均匀的低密度区，增强后显示斑点状或脑回状强化；脓肿化脓期，CT平扫表现为 不规则低密度区，密度不均匀，不见环状影，增强后出现不规则浅淡环状强化，此期水肿最 为明显，可引起中线移位；包膜形成期，平扫时即能看到环状高密度影，其中心为均匀低密 度影，增强后表现为完整、薄壁、厚度均一的环状强化。脓肿化脓期相当于上述的晚期脑炎 期+包膜形成早期。脑脓肿与其它颅内囊性占位性病变的鉴别：(1)脑囊虫：其病史、CSF及 血囊虫凝集试验及治疗反应可得到支持，CT强化弱或无强化，水肿程度轻可资鉴别。(2)脑 肿瘤：药物治疗反应差，CT显示水肿带多在脑深部，强化影多呈不规则状、分叶状或结节状 ，其壁薄厚不一，有些增强效应不明显。(3)转移瘤：多能找到原发病灶，CT示多为结节性 增强，囊性病灶壁厚薄不均，增强后环状影密度不均，较有价值的是肿瘤环壁上出现壁结节 。
, http://www.100md.com
近年来，随着人民群众生活水平的不断提高，CT及MRI技术的应用，有效抗生素的广泛运用 以及恰当的治疗方案的选择，脑脓肿的临床表现越来越不典型，我们总结有以下特点：(1) 发热等感染史越加不典型；(2)颅高压症状较轻，常常以癫痫为首发；(3)脓肿腔趋于变小； (4)感染菌耐药性增强。文献多报道CT定位下穿刺冲洗排脓，置管抗生素生理盐水对流冲洗 效果满意，本组病例与之相符。我们认为手术治疗还应注意以下几方面：(1)钻孔后先用脑 穿针穿刺确定方位后置入双腔管，首次吸出的脓液不能过多，以免脓腔缩小双腔引流管不易 置入脓腔。(2)用庆大霉素生理盐水反复冲洗脓腔至清亮，注入生理盐水时要量出而入缓慢 进行。(3)术后继续用庆大霉素生理盐水对流冲洗，并在CT的监测下依据脓腔缩小情况及冲 出液脓度决定拔管时间，多在1～2周内拔管。(4)切除脓肿手术操作时应用棉条保护好周围 脑组 织，不可将脓肿腔分离破，对张力较高的脓肿，可先穿刺抽脓减压后再行分离，切除脓肿后 术区用双氧水及庆大霉素生理盐水冲洗。
CT应用于临床前，脑脓肿复发率国内报道高达29.6%[5]，本组复发率也达31.6% ，而CT应用后很少见到脑脓肿复发的病例，本组CT应用后复发只有5.9%，表明CT对脑脓肿 的诊断与治疗具有很重要的意义，仅依靠脑血管造影等方法来诊治脑脓肿是不够的。在无CT 监测情况下术后脑脓肿腔是否消失难以判断，或者多发的小脓肿腔未能及时发现，一旦病人 抵抗力下降脓肿必然再度扩大，视为脑脓肿复发的主要原因。回顾本组CT应用后80例脑脓肿 复发的原因主要为(1)感染菌耐药性增强，首次治疗不彻底；(2)多腔脓肿穿刺未能充分引流 ，残腔遗留而引起复发。
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对多发小脑脓肿及脑炎期脑脓肿患者可保守治疗，在CT监护下选用包括抗厌养菌的易透过血 脑屏障的二联或三联抗生素联合应用，疗程应在1.5个月以上。药物治疗的有效指征：临床 症状好转，CT显示水肿带减轻或消失，病灶缩小或消失，此时应巩固治疗2周以上，直到CT 检查完全正常。对于药物治疗效果不佳的厚壁小脓肿、在药物治疗过程中脓肿腔增大以及治 疗过程中病情恶化者应采取手术治疗。总之，脑脓肿在CT及MRI应用后期诊断正确率令人满 意，治愈率尤其是微创伤手术治愈率显著提高。
参考文献：
[1] Yildizhan A,Pasaoglu A,Ozkul MH,et al.Clinical analysis and result s of operative treatment of 41 brain abscesses[J].Neurosurg Rev,1991,14:279
[2] Rosenblum ML,Hoff JT,Norman D，et al.Nonoperative treatment of brain abs cesses in selected high-risk patients[J].J Neurosurg,1980,52:217
[3] 杨树源，赵春生.140例脑脓肿分析[J].中华神经精神杂志，1993，19：29
[4] 杨树源.十年来脑脓肿诊治概括[J].中华神经外科杂志，1985，(1)：244
[5] 史玉泉，等.颅内脓肿复发问题[J].中华神经精神杂志，1965，2：131
收稿日期：2000-04-11, http://www.100md.com