侧脑室引流在脑室出血患者急救中的应用
作者：曾红科 吴 粤
单位：广东省人民医院急诊科(510120)
关键词：脑室出血；侧脑室引流
广东医学990117 【摘要】 目的 探讨侧脑室引流术在急诊科中应用的可行性、适应证及其临床意义。方法 采用以侧脑室引流为主，结合脑室内注入尿激酶(UK)溶解血块和(或)腰穿置管间断放液为辅的方法，对26例急诊的脑室出血患者及时进行治疗。结果 临床治愈12例，有效8例，总有效率76.9%，植物生存1例，死亡5例，占23%。结论 侧脑室引流是治疗脑室出血操作简单、行之有效的方法，特别适用于已存在梗阻性脑积水和脑实质血肿量较少而大部分积血破入脑室昏迷的病人，值得在急诊科ICU中推广。
急诊医学是由多门学科综合组成的，许多学科的特殊技术都可以在急诊医学中得到应用和发展，侧脑室引流术就是其中之一。本文通过对侧脑室引流术在26例急诊脑室出血病人中实际应用过程进行分析，旨在探讨侧脑室引流术在急诊科中应用的可行性、适应证及其临床意义。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，其中男18例，女8例，年龄46～85岁，发病至手术时间为3～48 h。
1.2 CT资料 ①出血部位：基底节区出血(混合型)破入脑室20例，蛛网膜下腔出血破入脑室4例，原发脑室出血2例。其中破入单侧脑室者为20例，破入双侧脑室者为6例。②出血量：CT测定出血量最少为13 mL，最多为80 mL，平均32 mL。
1.3 手术适应证 ①原发性脑室出血或脑实质出血破入脑室。②各种脑出血破入脑室系统引起急性脑室扩张者。③本组病例没有受年龄、性别的特别限制。④严重心肺肾等功能障碍及出血倾向者除外。
1.4 手术方法
侧脑室穿刺置管引流通常采用单侧，本组其中有2例双侧脑室积血的患者采用了双侧穿刺引流，穿刺点定于前额发际后2 cm旁开1 cm处，床边备皮，常规消毒铺巾，用1%～2%利多卡因局麻后，先用手锥锥透颅骨，采用直径为4～5 mm的侧脑室引流管(内置一铜丝)，进针方向为指向想象中的两侧内耳孔连线，并与之垂直，置入约4～5 cm即可见血性CSF溢出，拔出铜丝，引流管外端接无菌瓶引流，引流管最高点距锥孔保持10～15 cm。本组置管时间2～23 d，平均10 d。
, 百拇医药
脑室冲洗并注入UK溶解血块，对血块凝固或引流不畅的患者可采用UK溶解血块。本组有16例采用此法。注药前先用生理盐水以等量置换方式冲洗脑室，每次量约10～20 mL，速度宜慢，一般2～3次即可。然后再向脑室注入UK 1～2万u(溶于5 mL生理盐水中)，注药后夹管2～3 h，重新开放引流，每天1～2次，持续至引流液为淡红色或CT所见Ⅲ、Ⅳ脑室无积血块后即停用UK，应严格无菌操作、加强护理，穿刺处消毒包扎，引流瓶每日更换一次。
腰穿置管间断放液：本组其中有2例脑室血量较多且脑室充满积血的病例。在脑室外引流后病情相对稳定时，曾给予行腰穿置入硬膜外麻醉导管，根据颅压情况放出5～10 mL，每日2次，持续时间3～4 d。一般应在脑室引流夹管期间放液，以免引流液倒流入脑室系统(如颅压>2.94 kPa 则尽量少放或不放CSF)，平时导管外端接针头后封于肝素锁。
2 结果
根据引起脑室出血的原因不同，通过采用上述方法的处理，本组26例临床治愈12例，有效8例，总有效率76.9%，植物生存1例，死亡5例。生存者能生活自理8例，占30.7%，部分自理3例，占11.5%，其中有3例术后24 h内神志恢复清醒。死亡病例中，死于中枢性高热合并肺部感染、上消化道出血者3例，死于肾功能衰竭及肺部感染者2例。
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3 讨论
中风是急诊科的主要病种之一，其中相当部分为脑室出血，脑室出血包括原发性和继发性出血两种情况。前者罕见，大约占1%～2%(本组有2例)，后者以高血压脑出血破入脑室最为多见，其发生率各家报道不一，佐山一郎等经CT所见基底节出血破入脑室者占31.3%～37.5%，丘脑出血破入脑室者占67%～67.3%，两者混合型破入脑室者占77.4%～81.3%[1]，有文献报道脑室出血总的死亡率为42.6%～83.3%[1]，Weishery[2]报道病死率达70%。究其原因，脑室内出血的真正危害性并不在于血肿本身，而在于由此引发的脑积水，这是导致本病急性期死亡的最主要因素之一[3]，同时脑血管痉挛(CVS)是脑室内出血最常见的并发症，也是导致早期死亡和高致残率的主要原因之一[4]。而侧脑室穿刺引出脑室内积血，减少了上述情况的发生，有报道可使病死率降为26.9%，总有效率达73.1%，同时认为脑室外引流术是治疗脑室出血的首选方法[1]。由于内外科治疗轻重病人的构成比不同，故不能简单按病死率来判断疗效的优劣[5]。本组根据每个病人的具体情况不同，采用了以侧脑室外引流为主，结合脑室内注入UK及腰穿置管放液为辅的综合治疗方法，对26例脑室出血的患者进行积极的治疗，结果总有效率达76.9%，取得了较满意的疗效。尤其值得一提的是其中3例脑室出血引起急性脑室扩张的病人，经引流后24 h内神志即恢复清醒，效果确切，且死亡病例中多半死于中枢性高热合并肺部感染、上消化道出血或肾衰，无因脑疝而死亡的病例。我们认为至少可能与下述几方面因素有关：①血肿破入脑室本身就起到了缓冲颅内压升高的作用，同时脑实质内的血肿经裂口流入脑室，亦可能被部分引流而清除。②外引流可立即减低急性阻塞引起的颅高压，缓解脑结构严重受压的状况，改善了脑供血和供氧。③脑室内注入UK并夹管2～3 h再行开放，可使血块被充分溶解而便于引流，加速脑室积血的清除，从而减少脑血管痉挛的发生。④对于Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的病人，无论其出血原因如何，预后极差，几乎不能用其他方法即刻清除血肿，本法对此类型十分适用，可改善一部分病人的预后，值得试用[6]。在侧脑室外引流的同时，行腰穿置管间断放液可起到对口引流的作用，有利于促进中脑导管和Ⅲ、Ⅳ脑室的复通。
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随着急诊医学的不断发展，急诊医务人员的队伍得以不断壮大和完善，很多医院都设置有急诊ICU病房。为提高抢救成功率，我们认为根据病情的不同，采用以侧脑室外引流为主，结合脑室内注入UK溶解血块和(或)腰穿置管间断放液为辅的方法，是治疗脑室出血操作简单，行之有效的方法，特别适用于已存在急性梗阻性脑积水和脑实质血肿量较少而大部分积血破入脑室昏迷的病人，值得在急诊科ICU病房中推广。
4 参考文献
1 隋帮森，主编.脑血管疾病.北京：人民卫生出版社，1991.203
2 Weishery LA. Computered tomography:in intracranial hemorrage. Arch Neural, 1979, 36:422
3 曹春光.侧脑室外引流加腰穿放液治疗脑室内出血(附六例报告).泰山医学院学报，1995，16(1)：50
4 孙云龙.脑室引流加尿激酶灌注法治疗早期自发性全脑室出血10例分析.苏州医学院学报，1996，16(5)：934
5 崔爱勤.继发性脑室内出血(附48例分析).中风与神经疾病杂志，1996，13(2)：89
6 蒋文旭.尿激酶脑室内灌注治疗脑室内出血.南京医科大学学报，1995，15(2)：418, 百拇医药
单位：广东省人民医院急诊科(510120)
关键词：脑室出血；侧脑室引流
广东医学990117 【摘要】 目的 探讨侧脑室引流术在急诊科中应用的可行性、适应证及其临床意义。方法 采用以侧脑室引流为主，结合脑室内注入尿激酶(UK)溶解血块和(或)腰穿置管间断放液为辅的方法，对26例急诊的脑室出血患者及时进行治疗。结果 临床治愈12例，有效8例，总有效率76.9%，植物生存1例，死亡5例，占23%。结论 侧脑室引流是治疗脑室出血操作简单、行之有效的方法，特别适用于已存在梗阻性脑积水和脑实质血肿量较少而大部分积血破入脑室昏迷的病人，值得在急诊科ICU中推广。
急诊医学是由多门学科综合组成的，许多学科的特殊技术都可以在急诊医学中得到应用和发展，侧脑室引流术就是其中之一。本文通过对侧脑室引流术在26例急诊脑室出血病人中实际应用过程进行分析，旨在探讨侧脑室引流术在急诊科中应用的可行性、适应证及其临床意义。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，其中男18例，女8例，年龄46～85岁，发病至手术时间为3～48 h。
1.2 CT资料 ①出血部位：基底节区出血(混合型)破入脑室20例，蛛网膜下腔出血破入脑室4例，原发脑室出血2例。其中破入单侧脑室者为20例，破入双侧脑室者为6例。②出血量：CT测定出血量最少为13 mL，最多为80 mL，平均32 mL。
1.3 手术适应证 ①原发性脑室出血或脑实质出血破入脑室。②各种脑出血破入脑室系统引起急性脑室扩张者。③本组病例没有受年龄、性别的特别限制。④严重心肺肾等功能障碍及出血倾向者除外。
1.4 手术方法
侧脑室穿刺置管引流通常采用单侧，本组其中有2例双侧脑室积血的患者采用了双侧穿刺引流，穿刺点定于前额发际后2 cm旁开1 cm处，床边备皮，常规消毒铺巾，用1%～2%利多卡因局麻后，先用手锥锥透颅骨，采用直径为4～5 mm的侧脑室引流管(内置一铜丝)，进针方向为指向想象中的两侧内耳孔连线，并与之垂直，置入约4～5 cm即可见血性CSF溢出，拔出铜丝，引流管外端接无菌瓶引流，引流管最高点距锥孔保持10～15 cm。本组置管时间2～23 d，平均10 d。
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脑室冲洗并注入UK溶解血块，对血块凝固或引流不畅的患者可采用UK溶解血块。本组有16例采用此法。注药前先用生理盐水以等量置换方式冲洗脑室，每次量约10～20 mL，速度宜慢，一般2～3次即可。然后再向脑室注入UK 1～2万u(溶于5 mL生理盐水中)，注药后夹管2～3 h，重新开放引流，每天1～2次，持续至引流液为淡红色或CT所见Ⅲ、Ⅳ脑室无积血块后即停用UK，应严格无菌操作、加强护理，穿刺处消毒包扎，引流瓶每日更换一次。
腰穿置管间断放液：本组其中有2例脑室血量较多且脑室充满积血的病例。在脑室外引流后病情相对稳定时，曾给予行腰穿置入硬膜外麻醉导管，根据颅压情况放出5～10 mL，每日2次，持续时间3～4 d。一般应在脑室引流夹管期间放液，以免引流液倒流入脑室系统(如颅压>2.94 kPa 则尽量少放或不放CSF)，平时导管外端接针头后封于肝素锁。
2 结果
根据引起脑室出血的原因不同，通过采用上述方法的处理，本组26例临床治愈12例，有效8例，总有效率76.9%，植物生存1例，死亡5例。生存者能生活自理8例，占30.7%，部分自理3例，占11.5%，其中有3例术后24 h内神志恢复清醒。死亡病例中，死于中枢性高热合并肺部感染、上消化道出血者3例，死于肾功能衰竭及肺部感染者2例。
, http://www.100md.com
3 讨论
中风是急诊科的主要病种之一，其中相当部分为脑室出血，脑室出血包括原发性和继发性出血两种情况。前者罕见，大约占1%～2%(本组有2例)，后者以高血压脑出血破入脑室最为多见，其发生率各家报道不一，佐山一郎等经CT所见基底节出血破入脑室者占31.3%～37.5%，丘脑出血破入脑室者占67%～67.3%，两者混合型破入脑室者占77.4%～81.3%[1]，有文献报道脑室出血总的死亡率为42.6%～83.3%[1]，Weishery[2]报道病死率达70%。究其原因，脑室内出血的真正危害性并不在于血肿本身，而在于由此引发的脑积水，这是导致本病急性期死亡的最主要因素之一[3]，同时脑血管痉挛(CVS)是脑室内出血最常见的并发症，也是导致早期死亡和高致残率的主要原因之一[4]。而侧脑室穿刺引出脑室内积血，减少了上述情况的发生，有报道可使病死率降为26.9%，总有效率达73.1%，同时认为脑室外引流术是治疗脑室出血的首选方法[1]。由于内外科治疗轻重病人的构成比不同，故不能简单按病死率来判断疗效的优劣[5]。本组根据每个病人的具体情况不同，采用了以侧脑室外引流为主，结合脑室内注入UK及腰穿置管放液为辅的综合治疗方法，对26例脑室出血的患者进行积极的治疗，结果总有效率达76.9%，取得了较满意的疗效。尤其值得一提的是其中3例脑室出血引起急性脑室扩张的病人，经引流后24 h内神志即恢复清醒，效果确切，且死亡病例中多半死于中枢性高热合并肺部感染、上消化道出血或肾衰，无因脑疝而死亡的病例。我们认为至少可能与下述几方面因素有关：①血肿破入脑室本身就起到了缓冲颅内压升高的作用，同时脑实质内的血肿经裂口流入脑室，亦可能被部分引流而清除。②外引流可立即减低急性阻塞引起的颅高压，缓解脑结构严重受压的状况，改善了脑供血和供氧。③脑室内注入UK并夹管2～3 h再行开放，可使血块被充分溶解而便于引流，加速脑室积血的清除，从而减少脑血管痉挛的发生。④对于Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的病人，无论其出血原因如何，预后极差，几乎不能用其他方法即刻清除血肿，本法对此类型十分适用，可改善一部分病人的预后，值得试用[6]。在侧脑室外引流的同时，行腰穿置管间断放液可起到对口引流的作用，有利于促进中脑导管和Ⅲ、Ⅳ脑室的复通。
, 百拇医药
随着急诊医学的不断发展，急诊医务人员的队伍得以不断壮大和完善，很多医院都设置有急诊ICU病房。为提高抢救成功率，我们认为根据病情的不同，采用以侧脑室外引流为主，结合脑室内注入UK溶解血块和(或)腰穿置管间断放液为辅的方法，是治疗脑室出血操作简单，行之有效的方法，特别适用于已存在急性梗阻性脑积水和脑实质血肿量较少而大部分积血破入脑室昏迷的病人，值得在急诊科ICU病房中推广。
4 参考文献
1 隋帮森，主编.脑血管疾病.北京：人民卫生出版社，1991.203
2 Weishery LA. Computered tomography:in intracranial hemorrage. Arch Neural, 1979, 36:422
3 曹春光.侧脑室外引流加腰穿放液治疗脑室内出血(附六例报告).泰山医学院学报，1995，16(1)：50
4 孙云龙.脑室引流加尿激酶灌注法治疗早期自发性全脑室出血10例分析.苏州医学院学报，1996，16(5)：934
5 崔爱勤.继发性脑室内出血(附48例分析).中风与神经疾病杂志，1996，13(2)：89
6 蒋文旭.尿激酶脑室内灌注治疗脑室内出血.南京医科大学学报，1995，15(2)：418, 百拇医药