不留置导尿管Madigan前列腺切除术
作者：杨先群
单位：
关键词：前列腺增生症；前列腺切除术
中国现代手术学杂志000216 [摘要] 目的 解决前列腺手术的并发症。 方法 用改良的Madigan手术方法切除前列腺两侧叶，同时作小切口探查膀胱，经膀胱切口协助中叶切除，缝合前列腺被膜，不留置导尿管，酌情缝合尿道内口粘膜层，以三腔气囊管作膀胱造瘘。 结果 共施行19例，无手术并发症。 结论 该方法腺瘤切除彻底，没有留置导尿管引起的刺激和感染，没有术后大出血及尿道狭窄的危险，没有远期再手术切除率，扩大了Madigan手术的适应证。
[中图分类号] R697.3 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)02-0125-02
, http://www.100md.com
Madigan Prostatectomy with no Indwelled Catheter
YANG Xian-qun
(Department of Urology, Zhuzhou First Municipal Hospital, Zhuzhou 412000, Hunan, China)
Abstract: Objective To eliminate complication morbidities after prostatectomy. Methods Modified Madigan prostatectomy was performed to resect the lateral lobes. Meanwhile the bladder was explored and the median lobe resection was made conveniently permini the bladder incision. The prostatic capsule was repaired. The catheter in the urethra was removed. The mucosa of the bladder opening was sutured to close the opening with or without discretion of blood. Cystostomy was performed with the 22F Foley catheter (three cavities). Results No complications occurred in the 19 patients who underwent the operation. Conclusion With this method adenomas can be resected completely without irritation and infection owing to the urethral catheter. Hemorrhage, urethral stricture and repeated resection can be avoided. The indications of Madigan prostatectomy can be enlarged, and the amount of nursing can be reduced.
, 百拇医药
Key words: benign prostatic hyperplasia; prostatectomy
为了解决前列腺切除术的几个并发症，同时针对Madigan手术在实际应用中遇到的问题，进行了一些改进，自1996年4月起共作19例，效果满意，报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组19例，平均年龄65.2(60～77)岁。所有病例未经选择，残余尿量42～800ml，14例有急性尿潴留。18例有不同程度的中叶增生，7例呈瘤样突出于膀胱内；1例1年前作过射频治疗；2例合并膀胱结石；1例合并膀胱肿瘤，1例膀胱失代偿。国际前列腺症状评分(IPSS)平均23.5(13～35)分，生活质量指数(QOL)平均5.06(4～6)分。
1.2 手术方法
, http://www.100md.com
麻醉、体位、切口同耻骨上经膀胱前列腺切除术。膀胱作一2横指宽的小切口探查，并经尿道内口插入导尿管6cm作指示用，显露前列腺被膜前壁，于膀胱颈下方1cm以7号线作二排横行缝扎，结扎前列腺被膜上的静脉丛，于二排缝扎线之间切开前列腺被膜，被膜下钝性分离腺瘤，小心纵行切开联合部，以缝线牵引腺瘤，依次摘除两侧叶及中叶。中叶摘除有时较困难，需经膀胱切口协助。尿道及膀胱颈部粘膜以小“花生米”剥离，遇小纤维索状粘连予以剪断，如有破裂时用4-0羊肠线修补，7号丝线缝合前列腺被膜，拔除导尿管，如有血液自尿道内口渗出，用4-0羊肠线作尿道内口粘膜面对粘膜面的粘膜层缝合，用以隔离前列腺窝，以三腔气囊导尿管作膀胱造瘘。
2 结 果
7例随访3年，12例随访1年。本组摘除腺瘤组织容积平均33.8(10～58)ml。无腺瘤组织残留。2例尿道无破裂，17例尿道破裂程度为0.5～3cm，0.5cm 11例，1 cm 10例，2 cm 4例，3 cm 2例，均作修补。4例未作膀胱冲洗。15例作了少量低速膀胱冲洗，用生理盐水量为500ml×4瓶～500ml×22瓶。术后无尿道感染，无大出血、尿道狭窄、尿失禁等并发症，无再手术病例，也未发现后期耻骨后前列腺静脉丛出血、继发性血尿、耻骨骨髓炎等情况，均排尿通畅，残余尿量除1例膀胱失代偿者30ml外，其余0～3 ml，IPSS 0～2分，QOL 0～1分，其中1例术后9月作了尿道膀胱镜检查，见前列腺尿道及膀胱颈粘膜光滑，无活瓣形成，色泽正常，精阜等结构清晰。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 适应证
Dixon等把存在中叶增生、前列腺小或纤维化或有恶变的病例列为禁忌证，他们估计在已手术的前列腺增生病例中适合Madigan手术方法的占17%，实际用该手术方法治疗的只占3.4%[1]。适应的病例十分有限，把有中叶增生者扩大为适应证很有实际意义。笔者用改良的Madigan手术方法，对有中叶增生者同样获得良好效果。
3.2 操作技巧
3.2.1 妥善处理彻底摘除腺瘤与尿道损伤的矛盾 Dixon等认为太热衷于彻底切除每一点腺瘤组织将会导致尿道损伤，习惯在前列腺尿道后面留下一小片腺瘤组织，并且不缝合被膜。笔者认为这样存在复发的危险，因为该部分正是前列腺增生的发源地，不缝合被膜也不利于止血，Madigan本人也提倡修复前列腺被膜。因此笔者在操作上作了前述的相应改进，以求彻底摘除腺瘤，最大限度的减少尿道损害程度，控制出血。由于损伤处多系尿道两侧靠后部分或近膀胱颈部，该处留下的粘膜很薄，部位深，修补操作有时较困难，笔者尽量妥善修补，修补不满意或修补后仍有血液自尿道内口渗出者，用缝合尿道内口的方法处理，待羊肠线溶解后，尿道内口恢复正常形态，到那时出血已停止，起到了隔离前列腺窝与膀胱的作用，防止了血液渗入膀胱和尿液渗入前列腺窝，得到与前列腺尿道不破损相同的效果。由于膀胱冲洗量很少，护理量大为减少。
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3.2.2 避免残留中叶 中叶摘除有时较困难，尤其是呈瘤样突出于膀胱内的中叶，不但摘除较困难，有时还可能遗漏，造成再次手术[1]。作者以食指经被膜切口将中叶稍作分离，然后经膀胱切口内以食指、中指配合拇指作解纽扣样动作，将其推入前列腺窝内，继而依前述方法摘除，操作较单纯从被膜切口牵引便利。Dixon等报告再切除率为3%，再切除率与TURP相同，原因为忽略了中叶，本组病例未发生中叶残留情况。切开膀胱还便于膀胱内病变的探查及处理，本组1例合并膀胱肿瘤及2例合并膀胱结石即属此情况，这与Dixon等报告的相同，但文章中未具体说明有几例同时切除膀胱肿瘤。
3.3 不留置导尿管，改作膀胱造瘘
不留置导尿管便于隔离前列腺窝与膀胱，也减少了膀胱痉挛。同时由于腺瘤摘除后留下的尿道及膀胱颈粘膜很薄，尤其是前列腺尿道两侧；再者前尿道有许多尿道腺和小陷窝，其中常有细菌隐藏，据统计尿路感染发生率随导尿管放置的时间而增加，每放置1天出现菌尿症的机会为5%～10%[2]。因此，留置导尿管对薄弱的前列腺尿道粘膜易产生压迫和逆行感染，膀胱造瘘所经过的腹壁伤口则无上述缺点。
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本组病例术后均排尿通畅，残余尿测定、IPSS、QOL等结果说明效果良好。在TURP中，有2%～3%因术后出血需要手术清除血块，尿道狭窄发生率4%～21%，逆行射精被看作是不可避免的并发症，发生率高达15%～37%，既往任何方法的前列腺切除术都有这些并发症[1]，Dixon等认为这些并发症与前列腺尿道及膀胱颈的切除相关。Madigan手术较好的避免了这些并发症，本组病例也未出现这些并发症，这与他们的报告相同。
[作者简介] 杨先群，男，50岁，湖南省株洲市一医院泌尿外科副主任医师。株洲 412000
[参考文献]
[1] Dixon AR,Lord PH,Madigan MR.Madigan prostateotomy[J].J Urol,1990,144:1401.
[2] 戴自英.实用内科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，1993：419-420.
[收稿日期] 1999-12-12，[修回日期] 2000-05-16, http://www.100md.com
单位：
关键词：前列腺增生症；前列腺切除术
中国现代手术学杂志000216 [摘要] 目的 解决前列腺手术的并发症。 方法 用改良的Madigan手术方法切除前列腺两侧叶，同时作小切口探查膀胱，经膀胱切口协助中叶切除，缝合前列腺被膜，不留置导尿管，酌情缝合尿道内口粘膜层，以三腔气囊管作膀胱造瘘。 结果 共施行19例，无手术并发症。 结论 该方法腺瘤切除彻底，没有留置导尿管引起的刺激和感染，没有术后大出血及尿道狭窄的危险，没有远期再手术切除率，扩大了Madigan手术的适应证。
[中图分类号] R697.3 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)02-0125-02
, http://www.100md.com
Madigan Prostatectomy with no Indwelled Catheter
YANG Xian-qun
(Department of Urology, Zhuzhou First Municipal Hospital, Zhuzhou 412000, Hunan, China)
Abstract: Objective To eliminate complication morbidities after prostatectomy. Methods Modified Madigan prostatectomy was performed to resect the lateral lobes. Meanwhile the bladder was explored and the median lobe resection was made conveniently permini the bladder incision. The prostatic capsule was repaired. The catheter in the urethra was removed. The mucosa of the bladder opening was sutured to close the opening with or without discretion of blood. Cystostomy was performed with the 22F Foley catheter (three cavities). Results No complications occurred in the 19 patients who underwent the operation. Conclusion With this method adenomas can be resected completely without irritation and infection owing to the urethral catheter. Hemorrhage, urethral stricture and repeated resection can be avoided. The indications of Madigan prostatectomy can be enlarged, and the amount of nursing can be reduced.
, 百拇医药
Key words: benign prostatic hyperplasia; prostatectomy
为了解决前列腺切除术的几个并发症，同时针对Madigan手术在实际应用中遇到的问题，进行了一些改进，自1996年4月起共作19例，效果满意，报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组19例，平均年龄65.2(60～77)岁。所有病例未经选择，残余尿量42～800ml，14例有急性尿潴留。18例有不同程度的中叶增生，7例呈瘤样突出于膀胱内；1例1年前作过射频治疗；2例合并膀胱结石；1例合并膀胱肿瘤，1例膀胱失代偿。国际前列腺症状评分(IPSS)平均23.5(13～35)分，生活质量指数(QOL)平均5.06(4～6)分。
1.2 手术方法
, http://www.100md.com
麻醉、体位、切口同耻骨上经膀胱前列腺切除术。膀胱作一2横指宽的小切口探查，并经尿道内口插入导尿管6cm作指示用，显露前列腺被膜前壁，于膀胱颈下方1cm以7号线作二排横行缝扎，结扎前列腺被膜上的静脉丛，于二排缝扎线之间切开前列腺被膜，被膜下钝性分离腺瘤，小心纵行切开联合部，以缝线牵引腺瘤，依次摘除两侧叶及中叶。中叶摘除有时较困难，需经膀胱切口协助。尿道及膀胱颈部粘膜以小“花生米”剥离，遇小纤维索状粘连予以剪断，如有破裂时用4-0羊肠线修补，7号丝线缝合前列腺被膜，拔除导尿管，如有血液自尿道内口渗出，用4-0羊肠线作尿道内口粘膜面对粘膜面的粘膜层缝合，用以隔离前列腺窝，以三腔气囊导尿管作膀胱造瘘。
2 结 果
7例随访3年，12例随访1年。本组摘除腺瘤组织容积平均33.8(10～58)ml。无腺瘤组织残留。2例尿道无破裂，17例尿道破裂程度为0.5～3cm，0.5cm 11例，1 cm 10例，2 cm 4例，3 cm 2例，均作修补。4例未作膀胱冲洗。15例作了少量低速膀胱冲洗，用生理盐水量为500ml×4瓶～500ml×22瓶。术后无尿道感染，无大出血、尿道狭窄、尿失禁等并发症，无再手术病例，也未发现后期耻骨后前列腺静脉丛出血、继发性血尿、耻骨骨髓炎等情况，均排尿通畅，残余尿量除1例膀胱失代偿者30ml外，其余0～3 ml，IPSS 0～2分，QOL 0～1分，其中1例术后9月作了尿道膀胱镜检查，见前列腺尿道及膀胱颈粘膜光滑，无活瓣形成，色泽正常，精阜等结构清晰。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 适应证
Dixon等把存在中叶增生、前列腺小或纤维化或有恶变的病例列为禁忌证，他们估计在已手术的前列腺增生病例中适合Madigan手术方法的占17%，实际用该手术方法治疗的只占3.4%[1]。适应的病例十分有限，把有中叶增生者扩大为适应证很有实际意义。笔者用改良的Madigan手术方法，对有中叶增生者同样获得良好效果。
3.2 操作技巧
3.2.1 妥善处理彻底摘除腺瘤与尿道损伤的矛盾 Dixon等认为太热衷于彻底切除每一点腺瘤组织将会导致尿道损伤，习惯在前列腺尿道后面留下一小片腺瘤组织，并且不缝合被膜。笔者认为这样存在复发的危险，因为该部分正是前列腺增生的发源地，不缝合被膜也不利于止血，Madigan本人也提倡修复前列腺被膜。因此笔者在操作上作了前述的相应改进，以求彻底摘除腺瘤，最大限度的减少尿道损害程度，控制出血。由于损伤处多系尿道两侧靠后部分或近膀胱颈部，该处留下的粘膜很薄，部位深，修补操作有时较困难，笔者尽量妥善修补，修补不满意或修补后仍有血液自尿道内口渗出者，用缝合尿道内口的方法处理，待羊肠线溶解后，尿道内口恢复正常形态，到那时出血已停止，起到了隔离前列腺窝与膀胱的作用，防止了血液渗入膀胱和尿液渗入前列腺窝，得到与前列腺尿道不破损相同的效果。由于膀胱冲洗量很少，护理量大为减少。
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3.2.2 避免残留中叶 中叶摘除有时较困难，尤其是呈瘤样突出于膀胱内的中叶，不但摘除较困难，有时还可能遗漏，造成再次手术[1]。作者以食指经被膜切口将中叶稍作分离，然后经膀胱切口内以食指、中指配合拇指作解纽扣样动作，将其推入前列腺窝内，继而依前述方法摘除，操作较单纯从被膜切口牵引便利。Dixon等报告再切除率为3%，再切除率与TURP相同，原因为忽略了中叶，本组病例未发生中叶残留情况。切开膀胱还便于膀胱内病变的探查及处理，本组1例合并膀胱肿瘤及2例合并膀胱结石即属此情况，这与Dixon等报告的相同，但文章中未具体说明有几例同时切除膀胱肿瘤。
3.3 不留置导尿管，改作膀胱造瘘
不留置导尿管便于隔离前列腺窝与膀胱，也减少了膀胱痉挛。同时由于腺瘤摘除后留下的尿道及膀胱颈粘膜很薄，尤其是前列腺尿道两侧；再者前尿道有许多尿道腺和小陷窝，其中常有细菌隐藏，据统计尿路感染发生率随导尿管放置的时间而增加，每放置1天出现菌尿症的机会为5%～10%[2]。因此，留置导尿管对薄弱的前列腺尿道粘膜易产生压迫和逆行感染，膀胱造瘘所经过的腹壁伤口则无上述缺点。
, http://www.100md.com
本组病例术后均排尿通畅，残余尿测定、IPSS、QOL等结果说明效果良好。在TURP中，有2%～3%因术后出血需要手术清除血块，尿道狭窄发生率4%～21%，逆行射精被看作是不可避免的并发症，发生率高达15%～37%，既往任何方法的前列腺切除术都有这些并发症[1]，Dixon等认为这些并发症与前列腺尿道及膀胱颈的切除相关。Madigan手术较好的避免了这些并发症，本组病例也未出现这些并发症，这与他们的报告相同。
[作者简介] 杨先群，男，50岁，湖南省株洲市一医院泌尿外科副主任医师。株洲 412000
[参考文献]
[1] Dixon AR,Lord PH,Madigan MR.Madigan prostateotomy[J].J Urol,1990,144:1401.
[2] 戴自英.实用内科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，1993：419-420.
[收稿日期] 1999-12-12，[修回日期] 2000-05-16, http://www.100md.com