肠系膜上动脉综合征的术式选择
作者：欧新元 刘玉华 张晓国
单位：欧新元(430071 武汉，湖北医科大学附属第二医院普外科)；张晓国(430071 武汉，湖北医科大学附属第二医院普外科)；刘玉华(本院病案统计室)
关键词：肠系膜上动脉综合征；手术治疗；十二指肠梗阻
临床外科杂志000213
[摘要]目的 总结手术治疗肠系膜上动脉综合征的经验。方法 对近10年手术治疗的11例肠系膜上动脉综合征患者的病因、诊断、术前准备和手术方式进行回顾性分析。结果 11例患者共施行手术12次。行Treitz韧带松解1例，Billroth Ⅱ式胃大部切除、十二指肠空肠侧侧吻合3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合4例(其中1例为胃空肠吻合术后再手术)，十二指肠环形引流术1例。全部病人随访均痊愈。结论 十二指肠空肠吻合术是治疗肠系膜上动脉综合征简单有效的手术方式。总结手术治疗肠系膜上动脉综合征的经验。方法 对近10年手术治疗的11例肠系膜上动脉综合征患者的病因、诊断、术前准备和手术方式进行回顾性分析。结果 11例患者共施行手术12次。行Treitz韧带松解1例，Billroth Ⅱ式胃大部切除、十二指肠空肠侧侧吻合3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合4例(其中1例为胃空肠吻合术后再手术)，十二指肠环形引流术1例。全部病人随访均痊愈。结论 十二指肠空肠吻合术是治疗肠系膜上动脉综合征简单有效的手术方式。
, 百拇医药
[分类号]R675.2 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0090-02
Selection of operative procdures in the patients with superior mesenteric artery syndrome
OU Xinyuan,LIU Yuhua,ZHANG Xiaoguo.
(Department of General Surgery,The Second Affiliated Hospital,Hubei Medical University.Wuhan 430071,China)
[Abstract]Objective To summary the experience of 11 cases which have accepted surgical operation for superior mesenteric artery syndrome in recent 10 years.Methods The etiology,diagnosis,preoperative preparations and operative procedures were retrospectively analyzed.Results 12 operations were performed in 11 patients including Treitz's ligament lysis in 1;Billroth-Ⅱ partial gastrectomy in 2;duodenojejunal side to side anastomosis in 3;duodenojejunal Roux-Y anastomosis in 4，one of them accepted reoperation after gastrojejunostomy;duodenojejuno-gastric circinate anastomosis in 1.Following up showed all patients were cured.Conclusion Duodenojejunostomy is a simple and effective procedure for the surgical management of superior mesenteric artery syndrome.
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[Key words]Superior mesenteric artery syndrome；Operation；Duodenal obstruction
肠系膜上动脉综合征是因肠系膜上动脉压迫十二指肠第三段所致的十二指肠梗阻，临床上较少见[1、2]，我科近10年手术治疗11例。现就有关问题分析讨论如下。
临床资料
一、一般资料：本组11例，男性4例，女性7例。最大年龄46岁，最小年龄11岁，平均年龄28.8岁。病程最短6个月，最长10年，平均5年。
二、临床表现：11例病人均有十二指肠梗阻的临床表现，主要的症状是呕吐，呕吐量大，含有胆汁，无粪臭味。病人都有上腹饱胀不适，8例病人有胃型和震水音，6例病人消瘦，体重减轻，5例病人有内脏下垂，2例病人并存十二指肠球部溃疡。
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三、手术方式及疗效：11例病人共施行手术12次。其中1例病人行胃空肠吻合术效果不佳，术后22 d改行十二指肠空肠Roux-Y吻合术。其余10例中，行Treitz韧带松解术1例，BillrothⅡ式胃大部切除术2例，十二指肠空肠顺蠕动侧侧吻合术3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合术3例，十二指肠环形引流术1例。全部病人均进行随访，随访时间2～10年，均痊愈。
讨 论
一、肠系膜上动脉综合征的病因复杂多样。多数学者认为其病因有先天性解剖变异和后天解剖改变[3，4]。这些因素使肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角变小。正常人此夹角为45～60度，若小于15～30度，即可出现十二指肠压迫性梗阻。引起夹角变小的因素很多，如先天性夹角过小，Treitz韧带过短，十二指肠横部位置过高或肠系膜上动脉起源于腹主动脉的位置过低，低于第一腰椎平面之下等。本组属先天性因素7例，其中先天性夹角过小5例，Treitz韧带过短1例，十二指肠横部过高1例。后天因素使局部解剖关系发生改变而导致本病也较常见，如脊椎前凸畸形、长期卧床、石膏床固定等，这些因素可缩小脊柱与血管间的间隙。本组2例病人有脊椎手术史，术后卧床，3个月后发生肠系膜上动脉综合征。本病也发生于消瘦体弱病人[5]，这类病人常因脂肪组织少而伴有内脏下垂，使肠系膜上动脉与腹主动脉间的夹角变小。本组有6例病人入院时明显消瘦，体重减轻，但其中只有2例为发病前存在消瘦和内脏下垂，另4例则为发病后逐渐消瘦、体重减轻应视为本病的结果而非病因。
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二、肠系膜上动脉综合征在临床上有急性型和慢性型，以慢性型为多。本组11例均呈慢性经过，且都有十二指肠慢性梗阻的表现。临床诊断多无困难，需与幽门梗阻、十二指肠第四段梗阻鉴别。本病行十二指肠X线钡剂检查的典型征象：①梗阻近侧十二指肠扩大，有明显的顺逆蠕动交替出现象钟摆样运动；②钡剂在十二指肠横部受阻，有时可见外形整齐的压迹和/或中断影；③改变病人体位，特别是俯卧位时，可见钡剂顺利进入空肠；④胃腔扩大，幽门通畅，胃排空受阻。值得注意的是十二指肠其它疾病如肿瘤、克隆病、异位胰腺等引起的梗阻，行十二指肠镜检查或血管造影有助于鉴别。手术治疗时应详细探查，术中行十二指肠充气试验[5]，即向十二指肠内注气200～400 ml，同时阻断幽门以免气体返流入胃。如近侧十二指肠扩张4 cm以上可诊断为十二指肠远段梗阻。作者曾治疗1例十二指肠梗阻，术中十二指肠充气试验阳性，进一步探查为十二指肠第四段平滑肌瘤，行十二指肠部分切除术治愈。
三、非手术治疗只适用于病程短、症状轻者，也可作为术前准备，以改善病人的全身情况如纠正水电解质酸碱平衡紊乱。手术治疗效果较好，手术方式应根据病人的具体情况选择：
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1.Treitz韧带松解术：本组施行1例，术后效果好。此手术方式操作简单，创伤小，Treitz韧带松解后可使十二指肠横部和升部下移4 cm以上，可解除肠系膜上动脉的压迫。但这一术式只适用于Treitz韧带过短，局部解剖关系清楚，无炎症、粘连或淋巴结肿大者。否则效果不佳。
2.胃空肠吻合术：本组施行1例。该病人入院时病程6年，全身状况不佳，术中发现粘连严重，而行此简单手术。术后效果不佳，时有呕吐。经TPN治疗2周后，全身情况改善，再次手术行十二指肠空肠Roux-Y吻合术治愈。值得吸取的教训是：①胃空肠吻合术不能有效地解除十二指肠梗阻，不宜用于治疗肠系膜上动脉综合征；②对于病程长、全身状况不良的病人应作好充分的术前准备，尽可能纠正全身的生理紊乱包括水电解质紊乱和酸碱平衡失调。最好先行TPN疗法再择期手术。
3.胃大部分切除术：本组2例病人并存十二指肠球部溃疡，均施行胃大部分切除术(BillrothⅡ式)，效果良好。此手术优点在于同时治愈了并存疾病，术后食物不再经过十二指肠，十二指肠只有胆汁和胰液通过，可解除十二指肠梗阻。但并未从根本上解除肠系膜上动脉的压迫，对于病史长、症状重、十二指肠逆蠕动强烈者，可能不是理想的术式。此时可考虑附加Treitz韧带松解十二指肠下移术或十二指肠环形引流术[6]。
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4.十二指肠空肠吻合术：适用于多种原因引起的肠系膜上动脉综合征，包括病程长、十二指肠扩张严重、Treitz韧带肥厚或周围有淋巴结肿大者，是公认的最有效的术式。本组施行7例次，其中十二指肠空肠顺蠕动侧侧吻合术3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合术4例，效果均优。手术时要求吻合口要宽大(5 cm)，防止狭窄，尽量靠近肠系膜上动脉以避免盲袢综合征。
5.十二指肠环形引流术：杨维良等[6]提出十二指肠运动功能比较复杂，横部发生慢性梗阻后，形成的逆蠕动强烈而持久存在，可形成习惯性。单纯解除梗阻临床症状不一定能缓解。因此他设计了十二指肠环形引流术，其方法是：胃远端部分切除，距Treitz韧带约10～15 cm断空肠，远段空肠与十二指肠球部端端吻合，于此吻合口远端10～15 cm处行胃空肠吻合，再作近段空肠与远段空肠Roux-Y吻合。本组1例病程10年，呕吐频繁，十二指肠钡剂造影诊断为本病，顺逆蠕动强烈，手术中证实诊断而施行此手术，随访2年效果良好，尚未出现并发症。此术式复杂，干扰大，宜慎用。
, 百拇医药
参考文献
[1] Bockus HL.Gastropelogy.4th ed.Philadelphia:WB saunders,1985.1399-1401
[2] Colecok.Surgery of the small intestine in the adult.London,1968，105∶54-62
[3] 郑英键.十二指肠血管压迫综合征.腹部外科，1988，1(2)∶61-62
[4] 杨维良，姜学海，徐筠如，等.肠系膜上动脉综合征的外科治疗.中华外科杂志，1991，29(7)∶421-422
[5] 陈淑珍，夏振龙，主编.腹部急症学.第一版.北京：人民卫生出版社，1990.179-183
[6] 杨维良，姜学海，张滨.十二指肠环形引流术治疗肠系膜上动脉综合征.医师进修杂志，1993，10∶45-46
(收稿日期：1999-11-25), 百拇医药
单位：欧新元(430071 武汉，湖北医科大学附属第二医院普外科)；张晓国(430071 武汉，湖北医科大学附属第二医院普外科)；刘玉华(本院病案统计室)
关键词：肠系膜上动脉综合征；手术治疗；十二指肠梗阻
临床外科杂志000213
[摘要]目的 总结手术治疗肠系膜上动脉综合征的经验。方法 对近10年手术治疗的11例肠系膜上动脉综合征患者的病因、诊断、术前准备和手术方式进行回顾性分析。结果 11例患者共施行手术12次。行Treitz韧带松解1例，Billroth Ⅱ式胃大部切除、十二指肠空肠侧侧吻合3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合4例(其中1例为胃空肠吻合术后再手术)，十二指肠环形引流术1例。全部病人随访均痊愈。结论 十二指肠空肠吻合术是治疗肠系膜上动脉综合征简单有效的手术方式。总结手术治疗肠系膜上动脉综合征的经验。方法 对近10年手术治疗的11例肠系膜上动脉综合征患者的病因、诊断、术前准备和手术方式进行回顾性分析。结果 11例患者共施行手术12次。行Treitz韧带松解1例，Billroth Ⅱ式胃大部切除、十二指肠空肠侧侧吻合3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合4例(其中1例为胃空肠吻合术后再手术)，十二指肠环形引流术1例。全部病人随访均痊愈。结论 十二指肠空肠吻合术是治疗肠系膜上动脉综合征简单有效的手术方式。
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[分类号]R675.2 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0090-02
Selection of operative procdures in the patients with superior mesenteric artery syndrome
OU Xinyuan,LIU Yuhua,ZHANG Xiaoguo.
(Department of General Surgery,The Second Affiliated Hospital,Hubei Medical University.Wuhan 430071,China)
[Abstract]Objective To summary the experience of 11 cases which have accepted surgical operation for superior mesenteric artery syndrome in recent 10 years.Methods The etiology,diagnosis,preoperative preparations and operative procedures were retrospectively analyzed.Results 12 operations were performed in 11 patients including Treitz's ligament lysis in 1;Billroth-Ⅱ partial gastrectomy in 2;duodenojejunal side to side anastomosis in 3;duodenojejunal Roux-Y anastomosis in 4，one of them accepted reoperation after gastrojejunostomy;duodenojejuno-gastric circinate anastomosis in 1.Following up showed all patients were cured.Conclusion Duodenojejunostomy is a simple and effective procedure for the surgical management of superior mesenteric artery syndrome.
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[Key words]Superior mesenteric artery syndrome；Operation；Duodenal obstruction
肠系膜上动脉综合征是因肠系膜上动脉压迫十二指肠第三段所致的十二指肠梗阻，临床上较少见[1、2]，我科近10年手术治疗11例。现就有关问题分析讨论如下。
临床资料
一、一般资料：本组11例，男性4例，女性7例。最大年龄46岁，最小年龄11岁，平均年龄28.8岁。病程最短6个月，最长10年，平均5年。
二、临床表现：11例病人均有十二指肠梗阻的临床表现，主要的症状是呕吐，呕吐量大，含有胆汁，无粪臭味。病人都有上腹饱胀不适，8例病人有胃型和震水音，6例病人消瘦，体重减轻，5例病人有内脏下垂，2例病人并存十二指肠球部溃疡。
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三、手术方式及疗效：11例病人共施行手术12次。其中1例病人行胃空肠吻合术效果不佳，术后22 d改行十二指肠空肠Roux-Y吻合术。其余10例中，行Treitz韧带松解术1例，BillrothⅡ式胃大部切除术2例，十二指肠空肠顺蠕动侧侧吻合术3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合术3例，十二指肠环形引流术1例。全部病人均进行随访，随访时间2～10年，均痊愈。
讨 论
一、肠系膜上动脉综合征的病因复杂多样。多数学者认为其病因有先天性解剖变异和后天解剖改变[3，4]。这些因素使肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角变小。正常人此夹角为45～60度，若小于15～30度，即可出现十二指肠压迫性梗阻。引起夹角变小的因素很多，如先天性夹角过小，Treitz韧带过短，十二指肠横部位置过高或肠系膜上动脉起源于腹主动脉的位置过低，低于第一腰椎平面之下等。本组属先天性因素7例，其中先天性夹角过小5例，Treitz韧带过短1例，十二指肠横部过高1例。后天因素使局部解剖关系发生改变而导致本病也较常见，如脊椎前凸畸形、长期卧床、石膏床固定等，这些因素可缩小脊柱与血管间的间隙。本组2例病人有脊椎手术史，术后卧床，3个月后发生肠系膜上动脉综合征。本病也发生于消瘦体弱病人[5]，这类病人常因脂肪组织少而伴有内脏下垂，使肠系膜上动脉与腹主动脉间的夹角变小。本组有6例病人入院时明显消瘦，体重减轻，但其中只有2例为发病前存在消瘦和内脏下垂，另4例则为发病后逐渐消瘦、体重减轻应视为本病的结果而非病因。
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二、肠系膜上动脉综合征在临床上有急性型和慢性型，以慢性型为多。本组11例均呈慢性经过，且都有十二指肠慢性梗阻的表现。临床诊断多无困难，需与幽门梗阻、十二指肠第四段梗阻鉴别。本病行十二指肠X线钡剂检查的典型征象：①梗阻近侧十二指肠扩大，有明显的顺逆蠕动交替出现象钟摆样运动；②钡剂在十二指肠横部受阻，有时可见外形整齐的压迹和/或中断影；③改变病人体位，特别是俯卧位时，可见钡剂顺利进入空肠；④胃腔扩大，幽门通畅，胃排空受阻。值得注意的是十二指肠其它疾病如肿瘤、克隆病、异位胰腺等引起的梗阻，行十二指肠镜检查或血管造影有助于鉴别。手术治疗时应详细探查，术中行十二指肠充气试验[5]，即向十二指肠内注气200～400 ml，同时阻断幽门以免气体返流入胃。如近侧十二指肠扩张4 cm以上可诊断为十二指肠远段梗阻。作者曾治疗1例十二指肠梗阻，术中十二指肠充气试验阳性，进一步探查为十二指肠第四段平滑肌瘤，行十二指肠部分切除术治愈。
三、非手术治疗只适用于病程短、症状轻者，也可作为术前准备，以改善病人的全身情况如纠正水电解质酸碱平衡紊乱。手术治疗效果较好，手术方式应根据病人的具体情况选择：
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1.Treitz韧带松解术：本组施行1例，术后效果好。此手术方式操作简单，创伤小，Treitz韧带松解后可使十二指肠横部和升部下移4 cm以上，可解除肠系膜上动脉的压迫。但这一术式只适用于Treitz韧带过短，局部解剖关系清楚，无炎症、粘连或淋巴结肿大者。否则效果不佳。
2.胃空肠吻合术：本组施行1例。该病人入院时病程6年，全身状况不佳，术中发现粘连严重，而行此简单手术。术后效果不佳，时有呕吐。经TPN治疗2周后，全身情况改善，再次手术行十二指肠空肠Roux-Y吻合术治愈。值得吸取的教训是：①胃空肠吻合术不能有效地解除十二指肠梗阻，不宜用于治疗肠系膜上动脉综合征；②对于病程长、全身状况不良的病人应作好充分的术前准备，尽可能纠正全身的生理紊乱包括水电解质紊乱和酸碱平衡失调。最好先行TPN疗法再择期手术。
3.胃大部分切除术：本组2例病人并存十二指肠球部溃疡，均施行胃大部分切除术(BillrothⅡ式)，效果良好。此手术优点在于同时治愈了并存疾病，术后食物不再经过十二指肠，十二指肠只有胆汁和胰液通过，可解除十二指肠梗阻。但并未从根本上解除肠系膜上动脉的压迫，对于病史长、症状重、十二指肠逆蠕动强烈者，可能不是理想的术式。此时可考虑附加Treitz韧带松解十二指肠下移术或十二指肠环形引流术[6]。
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4.十二指肠空肠吻合术：适用于多种原因引起的肠系膜上动脉综合征，包括病程长、十二指肠扩张严重、Treitz韧带肥厚或周围有淋巴结肿大者，是公认的最有效的术式。本组施行7例次，其中十二指肠空肠顺蠕动侧侧吻合术3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合术4例，效果均优。手术时要求吻合口要宽大(5 cm)，防止狭窄，尽量靠近肠系膜上动脉以避免盲袢综合征。
5.十二指肠环形引流术：杨维良等[6]提出十二指肠运动功能比较复杂，横部发生慢性梗阻后，形成的逆蠕动强烈而持久存在，可形成习惯性。单纯解除梗阻临床症状不一定能缓解。因此他设计了十二指肠环形引流术，其方法是：胃远端部分切除，距Treitz韧带约10～15 cm断空肠，远段空肠与十二指肠球部端端吻合，于此吻合口远端10～15 cm处行胃空肠吻合，再作近段空肠与远段空肠Roux-Y吻合。本组1例病程10年，呕吐频繁，十二指肠钡剂造影诊断为本病，顺逆蠕动强烈，手术中证实诊断而施行此手术，随访2年效果良好，尚未出现并发症。此术式复杂，干扰大，宜慎用。
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参考文献
[1] Bockus HL.Gastropelogy.4th ed.Philadelphia:WB saunders,1985.1399-1401
[2] Colecok.Surgery of the small intestine in the adult.London,1968，105∶54-62
[3] 郑英键.十二指肠血管压迫综合征.腹部外科，1988，1(2)∶61-62
[4] 杨维良，姜学海，徐筠如，等.肠系膜上动脉综合征的外科治疗.中华外科杂志，1991，29(7)∶421-422
[5] 陈淑珍，夏振龙，主编.腹部急症学.第一版.北京：人民卫生出版社，1990.179-183
[6] 杨维良，姜学海，张滨.十二指肠环形引流术治疗肠系膜上动脉综合征.医师进修杂志，1993，10∶45-46
(收稿日期：1999-11-25), 百拇医药