陈旧性创伤性膈疝并绞窄性肠梗阻1例报告并文献复习
作者：刘双 周奕 高元明 宋飞强 欧颂雷 李昕
单位：首都医科大学附属北京安贞医院 100029
关键词：
心肺管病杂志000231 创伤性膈疝属胸科急症，但有部分病例起病隐匿，早期症状不多，一旦疝内容物发生绞窄性梗阻则发展迅速，甚至危及生命。现报告1例并结合文献对本病临床特点进行讨论。
患者男性，26岁，因脐周疼痛伴左侧胸痛、呼吸困难8 h入院。8 h前无诱因于睡眠中突然脐周持续疼痛，进行性加重，伴左侧胸部及肩背部疼痛，呼吸困难，当地予以“杜冷丁、阿托品”治疗无效。既往于13岁时左侧背部刀刺伤，4年前出现“肠梗阻、肠套叠”，经导泻治疗好转。此后每年发作1～2次，均经导泻及解痉等治疗后好转。
入院查体 体温36.8℃，脉搏：148次/min，呼吸：40次/min，血压：14/12kPa(105/90 mmHg)，急性病容，端坐呼吸，辗转不安、四肢厥冷、冷汗淋漓、末稍紫绀、气管向右侧移位，右肺呼吸音增强，左肺叩浊呼吸音明显减低。心率：148次/min，律齐，心音有力，可闻及胸膜摩擦音，腹软，未见胃型肠型及蠕动波，左侧腹压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音减弱。辅助检查 血白细胞：26.9×109/L，中性：0.85，淋巴0.12，嗜酸：0.01，单核：0.02，血气分析：PH：7.219，PaO2：15.58 kPa(116.9 mmHg)，PaO2：4.53 kPa(32.5 mmHg)，BE：-13.5 mmol/L，HCO3：12.8 mmol/L，Sat O2：97%，胸片：气管右偏，纵隔右移，左侧大量胸腔积液左膈抬高，膈面不清，可见三个液平(图1)。
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图1 左侧胸腔大量积液，纵隔右移，左膈面、左肋膈角显示不清
胸部B超提示：左膈肌、脾脏及腹腔脏器位置抬高，左侧大量胸腔积液。胸腔穿刺：抽出900 ml砖红色液体，不凝，比重1.016，总细胞数：27.2×109/L，李凡它试验(+)。胸水生化：蛋白：4.0g/dl，糖：156 mg/dl，氯化物：92.4 mmol/L。持续胃肠减压自胃管内抽出前夜食物。钡餐透视：“左膈抬高，无膈肌运动，食道、胃显影良好，左侧胸腔可见肠管”(图2)。
图2 口服钡剂后食道中远端贲门及胃被推向右下方，左侧膈上胸腔积气及液平为腹腔脏器肠管疝入胸腔
胸外科手术探查 左胸腹联合切开，左胸腔压力高，可见回肠、横结肠、大网膜疝入胸腔，因压缩左肺不张，疝口于左膈顶，直径约1.5 cm，边缘坚硬呈纤维化改变，大网膜水肿坏死，血管血栓形成，回肠疝入约120 cm，肠管高度扩张壁薄，暗红色有脓苔，横结肠自肝曲至脾曲疝入，肠管坏死，渗出液异臭。松解疝环，切除坏死的大网膜及肠管。10天后治愈出院。切除肠管病理报告：结肠一段长37 cm，坏死，黑色，小肠一段长70 cm，坏死变黑。结论：结肠、小肠弥漫性坏死(图3，4)。
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图3 肠粘膜出血坏死，有溃疡形成，粘膜下炎性细胞浸润(HE×200)
图4 肠肌层出血坏死(HE×200)
讨论 创伤性膈疝在创伤后立即诊断较为困难，特别是临床症状易被创伤所掩盖。而陈旧性创伤性膈疝更易被误诊漏诊。这些病人往往临床症状不典型，而既往病史又易被医生所忽视，体征无特殊性，易产生误诊。如早期可以因腹胀、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状而去消化科就诊，当胃肠疝入胸腔导致绞窄梗阻后可有胸痛胸憋、呼吸困难、大量胸腔积液，心悸、咳嗽或咯血等，去呼吸内科就诊。产生呼吸困难是由于腹腔脏器大量疝入胸腔和纵隔移位，干扰了心肺血流动力学；或肠管坏死渗出液增加出现大量胸液的积存；肠道穿孔可伴有继发气胸及胸腔感染。如果医生对异常胸片理解错误，认为是“肺炎”、“肺不张”、“胸膜炎”或“脓胸”，很容易造成误诊。本文中患者先后就诊于消化科及呼吸内科，确诊后转入胸外科手术。因此，当X线上有膈肌升高，心脏纵隔向健侧移位，及胸腔内有胃泡或肠腔影像时，应考虑此病。钡餐透视有实际意义。
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早在1853年Bowditch曾总结自1610年至1846年83例创伤性膈疝并提出手术修补意见，1899年Walker开始对创伤性膈肌破裂进行手术修补，1925年Hedblam收集了378例膈疝，约3/4为创伤性。1963年Lucidol认为膈肌破裂多发生在膈肌左右叶胚胎时融合处的潜在薄弱点。创伤使腹压剧增，冲向此薄弱点，造成膈肌破裂。1977年以来孙衍庆等多位作者亦对创伤性膈疝有陆续综述及报道200余例[1～2]。
本文提出所谓陈旧性创伤性膈疝，是指在创伤早期被漏诊的病例，而在数月或数年内保持隐匿或无症状者。有些病例可能表现类似慢性肺脓肿、冠心病心绞痛或慢性胃肠病症状，而多数迟发表现则有急性胃肠梗阻症状[3，4]，。隐匿时间可长达3月～20年[5]。需要指出的是梗阻和绞窄是导致病人死亡的严重并发症。据Hood报道的429例中33例(7.7%)在手术前或因未及时手术而死亡，45例(10.5%)死于手术中或手术后，总病死率为18.2%[6]。而术前经X线，CT及诊断性腹膜灌洗误诊率仍在30%。近年来有文献报告用胸腔镜检查诊断膈肌损伤，其诊断阳性率达100%，并能同时清除胸内积血和血块，止血修补肺裂伤及膈肌损伤。
, 百拇医药
总之，应对此病引起重视，一旦发现既往有胸部创伤史，特别是穿入伤者，出现肠梗阻症状、呼吸困难、胸部X线有膈肌抬高，胸膜透明或胸腔积液，特别是发现肠管时，应警惕为创伤性膈疝。
参考文献
1，孙衍庆，鲁泽清.创伤性膈疝.国外医学外科分册，1977，2：99.
2，华宏顺，王福忠，周志道，等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中华外科杂志，1983，21：355.
3，Samaan HA,Undiagnosed traumatic diaphragmatic hernia.Brit J Surg,1971,58:257.
4，Hill LD,Injuries of the diaphragm following blunt trauma.Surg Clin North Am,1972,52:611.
5，姚天樵，膈疝.见：穆魁津，于润江，翁心植主编.新编肺科临床诊疗手册.第1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1989，5：514.
6，Hood RM,Tranmatic diaphragmatic Hernia,Ann Thorac Surg，1971,12:311.
收稿日期：1999-07-08
修回日期：1999-10-08, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京安贞医院 100029
关键词：
心肺管病杂志000231 创伤性膈疝属胸科急症，但有部分病例起病隐匿，早期症状不多，一旦疝内容物发生绞窄性梗阻则发展迅速，甚至危及生命。现报告1例并结合文献对本病临床特点进行讨论。
患者男性，26岁，因脐周疼痛伴左侧胸痛、呼吸困难8 h入院。8 h前无诱因于睡眠中突然脐周持续疼痛，进行性加重，伴左侧胸部及肩背部疼痛，呼吸困难，当地予以“杜冷丁、阿托品”治疗无效。既往于13岁时左侧背部刀刺伤，4年前出现“肠梗阻、肠套叠”，经导泻治疗好转。此后每年发作1～2次，均经导泻及解痉等治疗后好转。
入院查体 体温36.8℃，脉搏：148次/min，呼吸：40次/min，血压：14/12kPa(105/90 mmHg)，急性病容，端坐呼吸，辗转不安、四肢厥冷、冷汗淋漓、末稍紫绀、气管向右侧移位，右肺呼吸音增强，左肺叩浊呼吸音明显减低。心率：148次/min，律齐，心音有力，可闻及胸膜摩擦音，腹软，未见胃型肠型及蠕动波，左侧腹压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音减弱。辅助检查 血白细胞：26.9×109/L，中性：0.85，淋巴0.12，嗜酸：0.01，单核：0.02，血气分析：PH：7.219，PaO2：15.58 kPa(116.9 mmHg)，PaO2：4.53 kPa(32.5 mmHg)，BE：-13.5 mmol/L，HCO3：12.8 mmol/L，Sat O2：97%，胸片：气管右偏，纵隔右移，左侧大量胸腔积液左膈抬高，膈面不清，可见三个液平(图1)。
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图1 左侧胸腔大量积液，纵隔右移，左膈面、左肋膈角显示不清
胸部B超提示：左膈肌、脾脏及腹腔脏器位置抬高，左侧大量胸腔积液。胸腔穿刺：抽出900 ml砖红色液体，不凝，比重1.016，总细胞数：27.2×109/L，李凡它试验(+)。胸水生化：蛋白：4.0g/dl，糖：156 mg/dl，氯化物：92.4 mmol/L。持续胃肠减压自胃管内抽出前夜食物。钡餐透视：“左膈抬高，无膈肌运动，食道、胃显影良好，左侧胸腔可见肠管”(图2)。
图2 口服钡剂后食道中远端贲门及胃被推向右下方，左侧膈上胸腔积气及液平为腹腔脏器肠管疝入胸腔
胸外科手术探查 左胸腹联合切开，左胸腔压力高，可见回肠、横结肠、大网膜疝入胸腔，因压缩左肺不张，疝口于左膈顶，直径约1.5 cm，边缘坚硬呈纤维化改变，大网膜水肿坏死，血管血栓形成，回肠疝入约120 cm，肠管高度扩张壁薄，暗红色有脓苔，横结肠自肝曲至脾曲疝入，肠管坏死，渗出液异臭。松解疝环，切除坏死的大网膜及肠管。10天后治愈出院。切除肠管病理报告：结肠一段长37 cm，坏死，黑色，小肠一段长70 cm，坏死变黑。结论：结肠、小肠弥漫性坏死(图3，4)。
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图3 肠粘膜出血坏死，有溃疡形成，粘膜下炎性细胞浸润(HE×200)
图4 肠肌层出血坏死(HE×200)
讨论 创伤性膈疝在创伤后立即诊断较为困难，特别是临床症状易被创伤所掩盖。而陈旧性创伤性膈疝更易被误诊漏诊。这些病人往往临床症状不典型，而既往病史又易被医生所忽视，体征无特殊性，易产生误诊。如早期可以因腹胀、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状而去消化科就诊，当胃肠疝入胸腔导致绞窄梗阻后可有胸痛胸憋、呼吸困难、大量胸腔积液，心悸、咳嗽或咯血等，去呼吸内科就诊。产生呼吸困难是由于腹腔脏器大量疝入胸腔和纵隔移位，干扰了心肺血流动力学；或肠管坏死渗出液增加出现大量胸液的积存；肠道穿孔可伴有继发气胸及胸腔感染。如果医生对异常胸片理解错误，认为是“肺炎”、“肺不张”、“胸膜炎”或“脓胸”，很容易造成误诊。本文中患者先后就诊于消化科及呼吸内科，确诊后转入胸外科手术。因此，当X线上有膈肌升高，心脏纵隔向健侧移位，及胸腔内有胃泡或肠腔影像时，应考虑此病。钡餐透视有实际意义。
, http://www.100md.com
早在1853年Bowditch曾总结自1610年至1846年83例创伤性膈疝并提出手术修补意见，1899年Walker开始对创伤性膈肌破裂进行手术修补，1925年Hedblam收集了378例膈疝，约3/4为创伤性。1963年Lucidol认为膈肌破裂多发生在膈肌左右叶胚胎时融合处的潜在薄弱点。创伤使腹压剧增，冲向此薄弱点，造成膈肌破裂。1977年以来孙衍庆等多位作者亦对创伤性膈疝有陆续综述及报道200余例[1～2]。
本文提出所谓陈旧性创伤性膈疝，是指在创伤早期被漏诊的病例，而在数月或数年内保持隐匿或无症状者。有些病例可能表现类似慢性肺脓肿、冠心病心绞痛或慢性胃肠病症状，而多数迟发表现则有急性胃肠梗阻症状[3，4]，。隐匿时间可长达3月～20年[5]。需要指出的是梗阻和绞窄是导致病人死亡的严重并发症。据Hood报道的429例中33例(7.7%)在手术前或因未及时手术而死亡，45例(10.5%)死于手术中或手术后，总病死率为18.2%[6]。而术前经X线，CT及诊断性腹膜灌洗误诊率仍在30%。近年来有文献报告用胸腔镜检查诊断膈肌损伤，其诊断阳性率达100%，并能同时清除胸内积血和血块，止血修补肺裂伤及膈肌损伤。
, 百拇医药
总之，应对此病引起重视，一旦发现既往有胸部创伤史，特别是穿入伤者，出现肠梗阻症状、呼吸困难、胸部X线有膈肌抬高，胸膜透明或胸腔积液，特别是发现肠管时，应警惕为创伤性膈疝。
参考文献
1，孙衍庆，鲁泽清.创伤性膈疝.国外医学外科分册，1977，2：99.
2，华宏顺，王福忠，周志道，等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中华外科杂志，1983，21：355.
3，Samaan HA,Undiagnosed traumatic diaphragmatic hernia.Brit J Surg,1971,58:257.
4，Hill LD,Injuries of the diaphragm following blunt trauma.Surg Clin North Am,1972,52:611.
5，姚天樵，膈疝.见：穆魁津，于润江，翁心植主编.新编肺科临床诊疗手册.第1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1989，5：514.
6，Hood RM,Tranmatic diaphragmatic Hernia,Ann Thorac Surg，1971,12:311.
收稿日期：1999-07-08
修回日期：1999-10-08, 百拇医药
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