病毒性心肌炎致心房静止的电生理学改变及其治疗
作者：范崇济 张巧芳 李秀英 张宏艳 邢淑华 张莉
单位：范崇济 张巧芳 李秀英 张宏艳 邢淑华 张莉(300074 天津儿童医院内科)
关键词：心脏传导阻滞；心肌炎；电生理学；心脏起搏；人工；肾上腺皮质激素类
中华儿科杂志000205 【摘要】 目的 了解心肌炎致心房静止的电生理学及治疗效果。方法 对5例年龄为4～11岁伴心房静止的病毒性心肌炎患儿做了心电生理学检查，短期应用肾上腺皮质激素及干扰素、安装临时/永久起搏器进行治疗。结果 十二导联心电图及心房电图均显示心房无电活动且对电刺激无反应。3例呈交界性逸搏心律，其中2例有Ⅰ°希氏束下阻滞。2例有交界性心动过速，伴有Ⅱ°以上希氏束下阻滞，呈2:1或3:1 传导。治疗后有4例出现多种快速室上性及室性心动过速，3例出现完全性右束支阻滞或左前分支阻滞，均呈动态改变。1例心电图恢复正常，2例分别因遗有Ⅲ°房室阻滞及Ⅱ°Ⅱ型窦房阻滞，安装永久起搏器后分别随访18～36个月，前者无改变，后者出现阵发性房颤。1例Ⅲ°房室传导阻滞随访8个月无症状，1例自动出院后死亡。结论 心房静止除窦房结及心房外，传导系统常广泛受累，心动过缓和心动过速可交替出现，多难于完全恢复且需安装永久起搏器治疗。
, 百拇医药
The electrophysiology and treatment of atrial standstill due to virus myocarditis
FAN Chongji ZHANG Qiaofang LI Xiuying et al.
Tianjin Children's Hospital, Tianjin 300074, China
【Abstract】 Objective To clarify electrophysiologic abnormalities and evaluate the treatment of atrial standstill due to virus myocarditis. Method Five cases of virus myocarditis, aged 5～11 years，were examined by the electrophysiological method. They were treated with temporary pacemakers, steroides and interferon in a short term. Two of them were paced permanently. Result Electrophysiologic study showed atrial standstill and no response to electric stimulation in all cases. Three cases had junctional escape rhythm,including 2 children with Ⅰ°infraHis-bundle block. Two cases had junctional tachycardia with ≥Ⅱ°infraHis-bundle block manifesting as 2∶1 to 3∶1 conduction. Episodes of various supraventricular tachycardia and ventricular tachycardia occured in 4 cases,and complete right bundle block and left anteior hemiblock in 3 cases. One case completely recovered. Two cases who had complete A-V block and Ⅱ°typeⅡsinoatrial block, respectively, were paced permanently and followed for 18～36 months, the former had no change, the latter had paroxysmal atrial fibrillation with a good response to amiodarone. One case with complete A-V block was followed for 8 months and showed no symptom. One case who had no improvement was discharged voluntarily and died finally. Conclusion Besides sinus node and atrium, the whole conduction system was involved, therefore the permanent pacing was often needed.
, 百拇医药
【Key words】 Heart block; Myocarditis; Electrophysiology; Cardiac pacing, artificial; Adrenal cortex hormones
心房静止系指窦性停搏合并房性停搏并且不伴有逆行性心房传导的交界性或室性节律[1]。心房静止可以由心肌炎或其他多种器质性心脏病引起，也可呈原发性或家族性发病[2-4]。本病十分罕见。我院近年来收治5例病毒性心肌炎引起的心房静止，现总结如下。
对象和方法
1994年4月～1998年6月,共收治本症患儿5例，年龄4～11岁，男2例，女3例。其中4例入院前2周内有发热、上呼吸道感染及腹泻史。3例入院前1～3日有抽搐，另2例有头痛、嗜睡或呕吐。入院时2例休克，2例心力衰竭。胸部X线检查，1例心脏明显扩大，心胸比率0.60；3例心脏轻度扩大,心胸比率0.50～0.55。超声心动图检查，心脏明显扩大的1例有中等量心包积液，轻度扩大的3例中，2例有左心房扩大，1例左心房扩大伴室间隔节段运动异常。各例左右心室内径及左室短轴缩短率均在正常范围。十二导联心电图中未见P波、F波及f波，心室率30～70次/min。2例血沉增快。血清酶学检查：天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶及其同工酶(CK、CK-MB)和乳酸脱氢酶(LDH)均较正常值上限明显升高。血清特异性IgM抗体显示，柯萨奇B病毒2例，EB病毒1例。咽试子免疫荧光抗体显示流感病毒1例。3例符合病毒性心肌炎诊断标准，1例符合心肌炎疑似病毒感染所致的诊断标准[5]。
, 百拇医药
入院后立即做心脏电生理学检查，记录右房及希氏束电图，使用S1-S1程序刺激右房。必要时使用同样程序刺激右室以测定纠正的房室结恢复时间(CJRT)[6]。未测冠状窦电图。上述检查后即予右室临时VVI型起搏，阈值≤1V，起搏电压3～5V，起搏频率70～100次/min。2例因临时起搏疗效不满意，予右室安装永久性VVI型起搏器。入院后每日给予干扰素α或γ 100万单位，共3日。每日静脉输入地塞米松0.5～1 mg/kg，1～2 d后减量。3～5 d后改为每日口服泼尼松0.5～1 mg/kg，逐渐减量至停药。总用药时间为7～14 d。
结果
电生理学检查显示各例均无心房电活动，对强度达6～8V的S1-S1程序刺激无反应。各例心电图均呈交界性逸搏心律，例5 QRS波有轻度节律不齐。心电生理学检查显示例4、例5均为交界性心动过速，H波频率分别为82次/min及134次/min，伴有Ⅱ°以上希氏束下阻滞，前者呈2∶1传导，后者呈2∶1～3∶1传导。3例测定了CJRT均明显延长。各例电生理学检查结果及住院10 d内心电图演变见表1。
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表1 心房静止的电生理学检查结果及心电图演变 例号
电生理学检查
心电图演变
1
交界性逸搏心律
交界性逸搏心律→VT→
Ⅰ°希氏束下阻滞
AF→Ⅱ°Ⅱ型SAB
CJRT=1 420 ms
2
交界性逸搏心律
交界性逸搏心律+CRBBB+LAH→
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Ⅰ°希氏束下阻滞
Ⅰ°AVB+CRBBB→Af、AT+CRBBB→
CJRT=2 050ms
Ⅰ°AVB+VT→正常
3
交界性逸搏心律
交界性逸搏心律
CJRT=7 220 ms
4
交界性心动过速
交界性心律+CRBBB→
Ⅱ°希氏束下阻滞
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Af、AT+Ⅲ°AVB→Ⅲ°AVB
5
交界性心动过速
交界性心律+CRBBB→
高度希氏束下阻滞
JET+CRBBB+LAH→
Ⅲ°AVB+CRBBB
注：AF为房扑，Af为房颤，AT为房速，AVB为房室阻滞，CRBBB为完全性右束支阻滞，JET为交界性心动过速，LAH为左前分支阻滞，VT为室速，SAB为窦房阻滞
起搏后各例脑缺氧的表现迅速消失。除例3加用速尿外，各例循环衰竭表现自然消失。例1及例4分别于入院第16天及第24天安装VVI型永久起搏器，频率70次/min。例1随访3年，偶有心悸，心电图显示阵发性房颤，口服胺碘酮有效。例4入院2周后心包积液消失，随访18个月，Ⅲ°房室阻滞仍存在，无症状。例3治疗2周后心电图无改变，自动出院，2周后死亡。例5拒绝安装永久起搏器，随访8个月，室间隔节段运动异常消失，Ⅲ°房室阻滞仍存在，心室率55次/min左右，无症状。例2随访4年，心电图、X线胸片及超声心电图均恢复正常。
, 百拇医药
入院后3例P波形态及节律恢复正常，1例遗有Ⅱ°Ⅱ型窦房阻滞，1例心房除极波始终未出现。4例出现短暂室上性或室性快速心律失常，3例出现完全性右束支阻滞，其中2例伴有左前分支阻滞，上述异常均呈动态改变。
讨论
心房静止可以由房速、多元房速、房扑、房颤、窦房阻滞及病态窦房结综合征逐渐演变而成[2，7]。电生理学检查显示，电静止可以由部分心房逐步扩展到全部心房[2]。本组病例说明急性心肌炎所致心房静止的恢复过程和上述过程恰好相反。
心房静止可以由病毒性心肌炎引起除累及窦房结及心房外，常广泛累及房室结、希氏束及心室内传导系统。CJRT延长，提示房室结起搏功能下降。随炎症的消退和病变的局限，心电图可以完全恢复正常，也可遗留有病态窦房结综合征或Ⅲ°房室传导阻滞，某些病例也可以没有改变。
, 百拇医药
Straumanis等[8]成功地使用甲基强的松龙治疗了儿童心房静止1例，经心肌活检证实为坏死性心肌炎。该例电生理学检查显示心房静止伴有希氏束(交界区)心律及传出阻滞，经每日给予甲基强的松龙10 mg/kg，3 d后恢复窦性心律，偶有室性早搏及短阵室速。激素逐渐减量，共用45 d。治疗9周后复查，坏死性病变已消退，有巨噬细胞增生。除遗有轻度希氏束阻滞外，无其它电生理学异常。与前例比较，本组病例应用的激素剂量较小，使用时间较短，多数病例仍需安装永久起搏器。临时起搏可以迅速纠正循环衰竭，也避免了过早地使用永久起搏器。Mason[9]等将经病理证实的111例成人心肌炎患者分为三 组进行治疗：泼尼松加硫唑嘌呤、泼尼松加环孢菌素及对照组。结果显示，使用免疫抑制剂对左室功能及预后无明显改善。儿科尚无大系列并有对照组的临床研究，小儿心肌炎的免疫学治疗仍有争议[10]，但对伴严重心律失常者应主张早期应用激素治疗。
心肌炎引起的的心房静止及传导阻滞可与快速室上性及室性心律失常同时存在，反复进行心电图及电生理学检查有助于明确诊断。使用抗心律失常药物应慎重，必要时应予心室起搏，以策安全。
, http://www.100md.com
如果体表心电图为交界性心律不伴有P波、F波或f波时，可能是心房静止，心房除极波过小或P波与QRS波重叠。应多次做心电图检查，必要时做心内电生理学检查。心房静止时的交界性心律是否伴有Ⅱ°或高度希氏束阻滞，有赖于电生理学检查，心房静止表现为心房电极及希氏束电极均不能记录到心房电活动。观察希氏束电图，交界区逸搏心律H-H间期多大于850 ms，而交界性心动过速H-H间期多小于600 ms。Ⅱ°希氏束阻滞时，有单个V波脱落，高度希氏束阻滞时有连续两个以上V波脱落。希氏束内阻滞有H波增宽与分裂，而希氏束下阻滞则没有这种改变。但由于技术上的原因，束内阻滞的图形很少被记录到。
参考文献
[1]刘子文，主编.临床心电学词典.武汉:湖北科技出版社,1999.303.
[2]Nakazato Y, Nakata Y,Hisaoka T,et al.Clinical and electrophysiologcal characteristics of atrial standstill. Pacing Clin Electrophysiol,1995,18:1244-1254.
, http://www.100md.com
[3]Telwar KK,Sadhakrishnan S, Chopra P.Myocarditis manitesting as persi- stent atrial standstill. Int J Cardiol,1988,20:283-286.
[4]Balaji S,Till J,Shinebourne EA.Familia atrial standstill with coexi- stent atrial flutter. Pacing Clin Electrophysiol,1998,21:1841-1842.
[5][翊常.心肌疾病.见：吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.诸福棠实用儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1995.1491-1497.
[6]陈新.房室传导阻滞.见:黄宛,主编.临床心电图学.第5版.北京:人民卫生出版社,1998.444-445.
, 百拇医药
[7]刘忠铭.病态窦房结综合征.见:石毓澍,陈新,周金台,主编.心脏电生理学进展.北京:中国科技出版社,1994.195-209.
[8]Straumanis JP，Wiles HB，Case CL.Resolution of atrial standstill in a chihld with myocarditis.Pacing Clin Electrophysiol,1993,16:2196-2201.
[9]Mason JW,O'Connell JB,Herskowity A,et al.A clinicd trial of immuno- suprssive therapy for myocarditis.N Engl J Med,1995,333:270-275.
[10]Friedman RA,Schowengerdt KO Jr,Towbin JA.Myocarditis.In:Garson AJr, Bricker JT,Fisher DJ,et al,eds.The science and practice of pediatric cardiology.2ed.Baltimore:Williams, 1998.1777-1794.
收稿日期：1999-04-14, 百拇医药
单位：范崇济 张巧芳 李秀英 张宏艳 邢淑华 张莉(300074 天津儿童医院内科)
关键词：心脏传导阻滞；心肌炎；电生理学；心脏起搏；人工；肾上腺皮质激素类
中华儿科杂志000205 【摘要】 目的 了解心肌炎致心房静止的电生理学及治疗效果。方法 对5例年龄为4～11岁伴心房静止的病毒性心肌炎患儿做了心电生理学检查，短期应用肾上腺皮质激素及干扰素、安装临时/永久起搏器进行治疗。结果 十二导联心电图及心房电图均显示心房无电活动且对电刺激无反应。3例呈交界性逸搏心律，其中2例有Ⅰ°希氏束下阻滞。2例有交界性心动过速，伴有Ⅱ°以上希氏束下阻滞，呈2:1或3:1 传导。治疗后有4例出现多种快速室上性及室性心动过速，3例出现完全性右束支阻滞或左前分支阻滞，均呈动态改变。1例心电图恢复正常，2例分别因遗有Ⅲ°房室阻滞及Ⅱ°Ⅱ型窦房阻滞，安装永久起搏器后分别随访18～36个月，前者无改变，后者出现阵发性房颤。1例Ⅲ°房室传导阻滞随访8个月无症状，1例自动出院后死亡。结论 心房静止除窦房结及心房外，传导系统常广泛受累，心动过缓和心动过速可交替出现，多难于完全恢复且需安装永久起搏器治疗。
, 百拇医药
The electrophysiology and treatment of atrial standstill due to virus myocarditis
FAN Chongji ZHANG Qiaofang LI Xiuying et al.
Tianjin Children's Hospital, Tianjin 300074, China
【Abstract】 Objective To clarify electrophysiologic abnormalities and evaluate the treatment of atrial standstill due to virus myocarditis. Method Five cases of virus myocarditis, aged 5～11 years，were examined by the electrophysiological method. They were treated with temporary pacemakers, steroides and interferon in a short term. Two of them were paced permanently. Result Electrophysiologic study showed atrial standstill and no response to electric stimulation in all cases. Three cases had junctional escape rhythm,including 2 children with Ⅰ°infraHis-bundle block. Two cases had junctional tachycardia with ≥Ⅱ°infraHis-bundle block manifesting as 2∶1 to 3∶1 conduction. Episodes of various supraventricular tachycardia and ventricular tachycardia occured in 4 cases,and complete right bundle block and left anteior hemiblock in 3 cases. One case completely recovered. Two cases who had complete A-V block and Ⅱ°typeⅡsinoatrial block, respectively, were paced permanently and followed for 18～36 months, the former had no change, the latter had paroxysmal atrial fibrillation with a good response to amiodarone. One case with complete A-V block was followed for 8 months and showed no symptom. One case who had no improvement was discharged voluntarily and died finally. Conclusion Besides sinus node and atrium, the whole conduction system was involved, therefore the permanent pacing was often needed.
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【Key words】 Heart block; Myocarditis; Electrophysiology; Cardiac pacing, artificial; Adrenal cortex hormones
心房静止系指窦性停搏合并房性停搏并且不伴有逆行性心房传导的交界性或室性节律[1]。心房静止可以由心肌炎或其他多种器质性心脏病引起，也可呈原发性或家族性发病[2-4]。本病十分罕见。我院近年来收治5例病毒性心肌炎引起的心房静止，现总结如下。
对象和方法
1994年4月～1998年6月,共收治本症患儿5例，年龄4～11岁，男2例，女3例。其中4例入院前2周内有发热、上呼吸道感染及腹泻史。3例入院前1～3日有抽搐，另2例有头痛、嗜睡或呕吐。入院时2例休克，2例心力衰竭。胸部X线检查，1例心脏明显扩大，心胸比率0.60；3例心脏轻度扩大,心胸比率0.50～0.55。超声心动图检查，心脏明显扩大的1例有中等量心包积液，轻度扩大的3例中，2例有左心房扩大，1例左心房扩大伴室间隔节段运动异常。各例左右心室内径及左室短轴缩短率均在正常范围。十二导联心电图中未见P波、F波及f波，心室率30～70次/min。2例血沉增快。血清酶学检查：天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶及其同工酶(CK、CK-MB)和乳酸脱氢酶(LDH)均较正常值上限明显升高。血清特异性IgM抗体显示，柯萨奇B病毒2例，EB病毒1例。咽试子免疫荧光抗体显示流感病毒1例。3例符合病毒性心肌炎诊断标准，1例符合心肌炎疑似病毒感染所致的诊断标准[5]。
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入院后立即做心脏电生理学检查，记录右房及希氏束电图，使用S1-S1程序刺激右房。必要时使用同样程序刺激右室以测定纠正的房室结恢复时间(CJRT)[6]。未测冠状窦电图。上述检查后即予右室临时VVI型起搏，阈值≤1V，起搏电压3～5V，起搏频率70～100次/min。2例因临时起搏疗效不满意，予右室安装永久性VVI型起搏器。入院后每日给予干扰素α或γ 100万单位，共3日。每日静脉输入地塞米松0.5～1 mg/kg，1～2 d后减量。3～5 d后改为每日口服泼尼松0.5～1 mg/kg，逐渐减量至停药。总用药时间为7～14 d。
结果
电生理学检查显示各例均无心房电活动，对强度达6～8V的S1-S1程序刺激无反应。各例心电图均呈交界性逸搏心律，例5 QRS波有轻度节律不齐。心电生理学检查显示例4、例5均为交界性心动过速，H波频率分别为82次/min及134次/min，伴有Ⅱ°以上希氏束下阻滞，前者呈2∶1传导，后者呈2∶1～3∶1传导。3例测定了CJRT均明显延长。各例电生理学检查结果及住院10 d内心电图演变见表1。
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表1 心房静止的电生理学检查结果及心电图演变 例号
电生理学检查
心电图演变
1
交界性逸搏心律
交界性逸搏心律→VT→
Ⅰ°希氏束下阻滞
AF→Ⅱ°Ⅱ型SAB
CJRT=1 420 ms
2
交界性逸搏心律
交界性逸搏心律+CRBBB+LAH→
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Ⅰ°希氏束下阻滞
Ⅰ°AVB+CRBBB→Af、AT+CRBBB→
CJRT=2 050ms
Ⅰ°AVB+VT→正常
3
交界性逸搏心律
交界性逸搏心律
CJRT=7 220 ms
4
交界性心动过速
交界性心律+CRBBB→
Ⅱ°希氏束下阻滞
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Af、AT+Ⅲ°AVB→Ⅲ°AVB
5
交界性心动过速
交界性心律+CRBBB→
高度希氏束下阻滞
JET+CRBBB+LAH→
Ⅲ°AVB+CRBBB
注：AF为房扑，Af为房颤，AT为房速，AVB为房室阻滞，CRBBB为完全性右束支阻滞，JET为交界性心动过速，LAH为左前分支阻滞，VT为室速，SAB为窦房阻滞
起搏后各例脑缺氧的表现迅速消失。除例3加用速尿外，各例循环衰竭表现自然消失。例1及例4分别于入院第16天及第24天安装VVI型永久起搏器，频率70次/min。例1随访3年，偶有心悸，心电图显示阵发性房颤，口服胺碘酮有效。例4入院2周后心包积液消失，随访18个月，Ⅲ°房室阻滞仍存在，无症状。例3治疗2周后心电图无改变，自动出院，2周后死亡。例5拒绝安装永久起搏器，随访8个月，室间隔节段运动异常消失，Ⅲ°房室阻滞仍存在，心室率55次/min左右，无症状。例2随访4年，心电图、X线胸片及超声心电图均恢复正常。
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入院后3例P波形态及节律恢复正常，1例遗有Ⅱ°Ⅱ型窦房阻滞，1例心房除极波始终未出现。4例出现短暂室上性或室性快速心律失常，3例出现完全性右束支阻滞，其中2例伴有左前分支阻滞，上述异常均呈动态改变。
讨论
心房静止可以由房速、多元房速、房扑、房颤、窦房阻滞及病态窦房结综合征逐渐演变而成[2，7]。电生理学检查显示，电静止可以由部分心房逐步扩展到全部心房[2]。本组病例说明急性心肌炎所致心房静止的恢复过程和上述过程恰好相反。
心房静止可以由病毒性心肌炎引起除累及窦房结及心房外，常广泛累及房室结、希氏束及心室内传导系统。CJRT延长，提示房室结起搏功能下降。随炎症的消退和病变的局限，心电图可以完全恢复正常，也可遗留有病态窦房结综合征或Ⅲ°房室传导阻滞，某些病例也可以没有改变。
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Straumanis等[8]成功地使用甲基强的松龙治疗了儿童心房静止1例，经心肌活检证实为坏死性心肌炎。该例电生理学检查显示心房静止伴有希氏束(交界区)心律及传出阻滞，经每日给予甲基强的松龙10 mg/kg，3 d后恢复窦性心律，偶有室性早搏及短阵室速。激素逐渐减量，共用45 d。治疗9周后复查，坏死性病变已消退，有巨噬细胞增生。除遗有轻度希氏束阻滞外，无其它电生理学异常。与前例比较，本组病例应用的激素剂量较小，使用时间较短，多数病例仍需安装永久起搏器。临时起搏可以迅速纠正循环衰竭，也避免了过早地使用永久起搏器。Mason[9]等将经病理证实的111例成人心肌炎患者分为三 组进行治疗：泼尼松加硫唑嘌呤、泼尼松加环孢菌素及对照组。结果显示，使用免疫抑制剂对左室功能及预后无明显改善。儿科尚无大系列并有对照组的临床研究，小儿心肌炎的免疫学治疗仍有争议[10]，但对伴严重心律失常者应主张早期应用激素治疗。
心肌炎引起的的心房静止及传导阻滞可与快速室上性及室性心律失常同时存在，反复进行心电图及电生理学检查有助于明确诊断。使用抗心律失常药物应慎重，必要时应予心室起搏，以策安全。
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如果体表心电图为交界性心律不伴有P波、F波或f波时，可能是心房静止，心房除极波过小或P波与QRS波重叠。应多次做心电图检查，必要时做心内电生理学检查。心房静止时的交界性心律是否伴有Ⅱ°或高度希氏束阻滞，有赖于电生理学检查，心房静止表现为心房电极及希氏束电极均不能记录到心房电活动。观察希氏束电图，交界区逸搏心律H-H间期多大于850 ms，而交界性心动过速H-H间期多小于600 ms。Ⅱ°希氏束阻滞时，有单个V波脱落，高度希氏束阻滞时有连续两个以上V波脱落。希氏束内阻滞有H波增宽与分裂，而希氏束下阻滞则没有这种改变。但由于技术上的原因，束内阻滞的图形很少被记录到。
参考文献
[1]刘子文，主编.临床心电学词典.武汉:湖北科技出版社,1999.303.
[2]Nakazato Y, Nakata Y,Hisaoka T,et al.Clinical and electrophysiologcal characteristics of atrial standstill. Pacing Clin Electrophysiol,1995,18:1244-1254.
, http://www.100md.com
[3]Telwar KK,Sadhakrishnan S, Chopra P.Myocarditis manitesting as persi- stent atrial standstill. Int J Cardiol,1988,20:283-286.
[4]Balaji S,Till J,Shinebourne EA.Familia atrial standstill with coexi- stent atrial flutter. Pacing Clin Electrophysiol,1998,21:1841-1842.
[5][翊常.心肌疾病.见：吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.诸福棠实用儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1995.1491-1497.
[6]陈新.房室传导阻滞.见:黄宛,主编.临床心电图学.第5版.北京:人民卫生出版社,1998.444-445.
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[7]刘忠铭.病态窦房结综合征.见:石毓澍,陈新,周金台,主编.心脏电生理学进展.北京:中国科技出版社,1994.195-209.
[8]Straumanis JP，Wiles HB，Case CL.Resolution of atrial standstill in a chihld with myocarditis.Pacing Clin Electrophysiol,1993,16:2196-2201.
[9]Mason JW,O'Connell JB,Herskowity A,et al.A clinicd trial of immuno- suprssive therapy for myocarditis.N Engl J Med,1995,333:270-275.
[10]Friedman RA,Schowengerdt KO Jr,Towbin JA.Myocarditis.In:Garson AJr, Bricker JT,Fisher DJ,et al,eds.The science and practice of pediatric cardiology.2ed.Baltimore:Williams, 1998.1777-1794.
收稿日期：1999-04-14, 百拇医药