臂部超薄皮瓣修复手指脱套伤7例体会
作者：何爱咏 傅荫宇
单位：湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)
关键词：指损伤；外科皮瓣；外科，整形
湖南医学990639 手指皮肤撕脱或脱套伤后的修复较困难，修复方法有多种[1～3]。作者等自1994年6月至1995年10月采用臂部超薄皮瓣修复手指脱套伤7例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例；年龄17～45岁；其中右拇指2例，食指4例(左右各2)，左中指1例；合并有指骨骨折3例。撕脱范围均为远段1.5～2个指节皮肤。采用上臂内侧皮瓣4例，前臂内侧皮瓣3例。
1.2 皮瓣形成方法 以非受伤肢体臂部纵轴为皮瓣蒂，皮瓣掀起方向依手术习惯或便利性向内或向外，皮瓣游离缘设计成锯齿形，长度依需要确定，近端形成三角形以利指尖成形。皮瓣全层掀起后修剪保留极少量脂肪以保证真皮下血管网不受破坏。伤指彻底清创，有骨折者以克氏针或钢丝内固定后用皮瓣包裹伤指，供皮瓣区直接缝合于距蒂约0.5 cm处之肌筋膜上，千万不可缝在蒂部皮肤，以免影响皮瓣血运。术后双手交叉妥善固定以防皮瓣撕脱，3周断蒂，修整指尖及皮瓣对合缘。
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1.3 观察指标 术后随访3～6个月，按照国际手外科联合会1983年推荐的中野与玉井的手指再植功能评价标准，对皮瓣修复术后伤指的功能状况作如下等级评定。①外观：优即无瘢痕、无畸形、无萎缩，色泽正常；良即少许瘢痕或指轻度畸形或轻度萎缩、色泽轻微变化；可即瘢痕明显或指明显畸形，萎缩明显、色泽变化明显；差即瘢痕为增生性并有皮下浸润，指成角或旋转畸形、指枯萎，色泽为黑色或花斑状。②血运：优即皮瓣血运完全正常；良即有花斑状或表皮脱落坏死；可即皮瓣边缘或尖端部分坏死；差即皮瓣坏死超过1/3总面积，需再次植皮修复创面者。③病人满意度：优即非常满意；良即满意；可即不满意；差即切除比保留好。④感觉：优即感觉接近正常、质地柔软，皮肤弹性好；良即感觉迟钝、质地稍硬、皮肤弹性稍差；可即感觉基本无，质地硬，皮肤弹性差；差即无任何感觉，指形如干柴梗。
2 结果
上述评定指标优12分、良8分、可4分，差0分；总分40～48为优、28～40为良、16～28为可，<16分为差。7例病人按上述指标评定为外观优5良2；血运优6良1；病人满意度优1良5可1；感觉优2良4可1。4项指标综合评定为优4良2可1。
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3 讨论
臂部皮瓣在形成保留真皮下血管网超薄皮瓣后，实际上仍有真皮内与真皮下双层血管网络，血运丰富[4]，因此去除过厚脂肪而充分发挥了真皮下血管网的作用，按常规皮瓣更易成活，故临床上应用日趋增多[2，3，5，6]。因手指皮肤薄而皮下组织少，撕脱后修复常较困难，虽方法多但效果不好。前臂或上臂内侧皮肤接近手指皮肤解剖结构，位置隐蔽，修复后手指质地、外观良好，更易于恢复指功能。拇或食指周径一般为5.5～7.5 cm，而上臂或前臂内侧供皮在7 cm以内时可直接缝合，但二指以上时则无法适用[3]。本组7例病人供区均直接缝合。
手指皮肤脱套后，指甲亦随之缺失。指尖的修复既要外形美、又要功能好。本组在处理指尖时，把覆盖指尖段的皮瓣稍长于实际需要并在末端形成三角形，既有利于供区的直接缝合，又有利于日后指尖修复；断蒂时，指尖腹侧皮肤略长于背侧并形成椭圆形，使皮肤全部缝合于指尖背侧，避免日后瘢痕影响指功能。
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随意超薄皮瓣的长宽比及血供重建等已有许多研究[7，8]。一般认为长宽之比如超过2.5∶1则会发生坏死。笔者认为：①皮瓣蒂宜以臂部纵轴方向为佳，这样绝大多数情况下不会超出2.5∶1，可防止皮瓣坏死，且长度可充分满足指修复的需要。本组7例无1例血运障碍。②皮瓣游离缘的处理很重要，应在形成皮瓣时有意形成锯齿状，以防日后瘢痕挛缩而影响指功能及外形。在包裹伤指时，皮瓣游离缘置于指尺侧较好，因桡侧外形及功能较尺侧重要，尤其是拇指与食指。③皮瓣包裹手指时，伤指残端皮肤与皮瓣的缝合应紧密，指尖部应缝紧密，但皮瓣游离缘与蒂部缝合时只能在距蒂部0.5 cm左右的筋膜上缝合，绝对不可缝于蒂部，以防产生血供障碍而导致手术失败。
参考文献
1 王成琪，陈中伟，朱盛修主编.实用显微外科学.北京：人民军医出版社，1992.188～189
2 张科学，周广华.带蒂超薄随意皮瓣在手外伤的应用.修复重建外科杂志，1991，5：146
, 百拇医药
3 芮永军，李向荣，张金荣，等.上臂外侧皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志，1994，8：52
4 王光超主编.皮肤病学.第2版，北京：人民卫生出版社，1984.9
5 司徒朴，陈 杰，陈金火，等.暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣.第一军医大学学报，1986，6(1)：60～61
6 Tsukada S.Transfer of free skin grafts with a preserved subctaneous vascular network.Ann Plast Surg,1980,4:500
7 袁相斌，陈卫平，杨 勇，等.随意超薄皮瓣的超薄层次及长度比例的实验研究.中国修复重建外科杂志，1994，8：71
8 梁 智，周晓天，俞宝木 梁，等.真皮下血管网超薄皮瓣血运重建的实验研究(一)，(二)，(三).中国修复重建外科杂志，1994，8：76，178，242
(19980713 收稿), http://www.100md.com
单位：湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)
关键词：指损伤；外科皮瓣；外科，整形
湖南医学990639 手指皮肤撕脱或脱套伤后的修复较困难，修复方法有多种[1～3]。作者等自1994年6月至1995年10月采用臂部超薄皮瓣修复手指脱套伤7例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例；年龄17～45岁；其中右拇指2例，食指4例(左右各2)，左中指1例；合并有指骨骨折3例。撕脱范围均为远段1.5～2个指节皮肤。采用上臂内侧皮瓣4例，前臂内侧皮瓣3例。
1.2 皮瓣形成方法 以非受伤肢体臂部纵轴为皮瓣蒂，皮瓣掀起方向依手术习惯或便利性向内或向外，皮瓣游离缘设计成锯齿形，长度依需要确定，近端形成三角形以利指尖成形。皮瓣全层掀起后修剪保留极少量脂肪以保证真皮下血管网不受破坏。伤指彻底清创，有骨折者以克氏针或钢丝内固定后用皮瓣包裹伤指，供皮瓣区直接缝合于距蒂约0.5 cm处之肌筋膜上，千万不可缝在蒂部皮肤，以免影响皮瓣血运。术后双手交叉妥善固定以防皮瓣撕脱，3周断蒂，修整指尖及皮瓣对合缘。
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1.3 观察指标 术后随访3～6个月，按照国际手外科联合会1983年推荐的中野与玉井的手指再植功能评价标准，对皮瓣修复术后伤指的功能状况作如下等级评定。①外观：优即无瘢痕、无畸形、无萎缩，色泽正常；良即少许瘢痕或指轻度畸形或轻度萎缩、色泽轻微变化；可即瘢痕明显或指明显畸形，萎缩明显、色泽变化明显；差即瘢痕为增生性并有皮下浸润，指成角或旋转畸形、指枯萎，色泽为黑色或花斑状。②血运：优即皮瓣血运完全正常；良即有花斑状或表皮脱落坏死；可即皮瓣边缘或尖端部分坏死；差即皮瓣坏死超过1/3总面积，需再次植皮修复创面者。③病人满意度：优即非常满意；良即满意；可即不满意；差即切除比保留好。④感觉：优即感觉接近正常、质地柔软，皮肤弹性好；良即感觉迟钝、质地稍硬、皮肤弹性稍差；可即感觉基本无，质地硬，皮肤弹性差；差即无任何感觉，指形如干柴梗。
2 结果
上述评定指标优12分、良8分、可4分，差0分；总分40～48为优、28～40为良、16～28为可，<16分为差。7例病人按上述指标评定为外观优5良2；血运优6良1；病人满意度优1良5可1；感觉优2良4可1。4项指标综合评定为优4良2可1。
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3 讨论
臂部皮瓣在形成保留真皮下血管网超薄皮瓣后，实际上仍有真皮内与真皮下双层血管网络，血运丰富[4]，因此去除过厚脂肪而充分发挥了真皮下血管网的作用，按常规皮瓣更易成活，故临床上应用日趋增多[2，3，5，6]。因手指皮肤薄而皮下组织少，撕脱后修复常较困难，虽方法多但效果不好。前臂或上臂内侧皮肤接近手指皮肤解剖结构，位置隐蔽，修复后手指质地、外观良好，更易于恢复指功能。拇或食指周径一般为5.5～7.5 cm，而上臂或前臂内侧供皮在7 cm以内时可直接缝合，但二指以上时则无法适用[3]。本组7例病人供区均直接缝合。
手指皮肤脱套后，指甲亦随之缺失。指尖的修复既要外形美、又要功能好。本组在处理指尖时，把覆盖指尖段的皮瓣稍长于实际需要并在末端形成三角形，既有利于供区的直接缝合，又有利于日后指尖修复；断蒂时，指尖腹侧皮肤略长于背侧并形成椭圆形，使皮肤全部缝合于指尖背侧，避免日后瘢痕影响指功能。
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随意超薄皮瓣的长宽比及血供重建等已有许多研究[7，8]。一般认为长宽之比如超过2.5∶1则会发生坏死。笔者认为：①皮瓣蒂宜以臂部纵轴方向为佳，这样绝大多数情况下不会超出2.5∶1，可防止皮瓣坏死，且长度可充分满足指修复的需要。本组7例无1例血运障碍。②皮瓣游离缘的处理很重要，应在形成皮瓣时有意形成锯齿状，以防日后瘢痕挛缩而影响指功能及外形。在包裹伤指时，皮瓣游离缘置于指尺侧较好，因桡侧外形及功能较尺侧重要，尤其是拇指与食指。③皮瓣包裹手指时，伤指残端皮肤与皮瓣的缝合应紧密，指尖部应缝紧密，但皮瓣游离缘与蒂部缝合时只能在距蒂部0.5 cm左右的筋膜上缝合，绝对不可缝于蒂部，以防产生血供障碍而导致手术失败。
参考文献
1 王成琪，陈中伟，朱盛修主编.实用显微外科学.北京：人民军医出版社，1992.188～189
2 张科学，周广华.带蒂超薄随意皮瓣在手外伤的应用.修复重建外科杂志，1991，5：146
, 百拇医药
3 芮永军，李向荣，张金荣，等.上臂外侧皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志，1994，8：52
4 王光超主编.皮肤病学.第2版，北京：人民卫生出版社，1984.9
5 司徒朴，陈 杰，陈金火，等.暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣.第一军医大学学报，1986，6(1)：60～61
6 Tsukada S.Transfer of free skin grafts with a preserved subctaneous vascular network.Ann Plast Surg,1980,4:500
7 袁相斌，陈卫平，杨 勇，等.随意超薄皮瓣的超薄层次及长度比例的实验研究.中国修复重建外科杂志，1994，8：71
8 梁 智，周晓天，俞宝木 梁，等.真皮下血管网超薄皮瓣血运重建的实验研究(一)，(二)，(三).中国修复重建外科杂志，1994，8：76，178，242
(19980713 收稿), http://www.100md.com