PBMV治疗风心病二尖瓣狭窄157例
作者：陈蒙华 周华富 岑晓华 张炳东 吴文森 陈铭伍 杨柳山 龙 驹
单位：(广西贵港市胸心血管病医院 贵港 537100)
关键词：经皮球囊二尖瓣成形术；心包填塞；感染性心内膜炎
广西医科大学学报990638
摘要 目的：观察PBMV疗效，探讨PBMV并发症的处理原则。方法：对157例风心病二尖瓣狭窄病人采用Inoue球囊导管行PBMV。结果：完成PBMV 154例，术中并发短阵室颤7例，术中及术后并发心包填塞5例，其中2例在导管室内行紧急闭式二尖瓣扩张术，1例转外科择期行闭式二尖瓣扩张术，损伤性二尖瓣关闭不全1例，脾栓塞1例，感染性心内膜炎治疗无效死亡1例。结论：PBMV治疗二尖瓣狭窄近期疗效确切；心包填塞是PBMV常见而严重的并发症之一，其处理应根据不同情况采取相应措施；介入治疗消耗品塑料包装的轻微破损未经发现可能是导致手术污染的重要因素。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R654.2
经皮球囊二尖瓣成形术(Percutaneous ballon mitral valvuloplasty，PBMV)是目前治疗二尖瓣狭窄的首选方法。1995年8月至1998年我院对157例风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者进行了PBMV，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组病例选择符合以下条件：①单纯二尖瓣狭窄或伴有轻度关闭不全或(和)合并轻度主动脉瓣病变；②左心室不大；③二尖瓣口面积在1.5 cm2以下；④经胸超声检查未发现有左房血栓；⑤无明显的风湿活动；⑥碘过敏试验阴性。157例患者中，男47例，女110例，年龄16～68岁，平均39.1岁。病程3个月至32年，平均8.5年。单纯二尖瓣狭窄67例，伴有二尖瓣轻度关闭不全52例，轻度主动脉瓣病变38例。
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1.2 手术方法：采用Inoue单球囊法。穿刺右侧股静脉，送长钢丝至上腔静脉，沿钢丝送入房间隔穿刺套管至右房上部，退出长钢丝，然后插入房间隔穿刺针进行房间隔穿刺，成功后送入左房钢丝，静脉注射肝素钠35 mg，沿左房钢丝插入14F扩张器对股静脉及房间隔进行扩张，之后送入球囊导管，借助探条将球囊导管送入左室。球囊导管送入左室后，向球囊内注入30%泛影葡胺约6 ml，使前囊膨胀，然后轻拉和推送球囊导管，确定球囊没有卡在腱索内，继续注入造影剂使前囊膨胀并回拉球囊至二尖瓣口，迅速加压使后囊和“腰部”膨胀，随后将球囊排空，退至左房。听诊心脏杂音，必要时测左房压力。根据球囊膨胀情况及心脏杂音变化决定是否继续扩张。达到下列条件时可以停止球囊扩张：①球囊“腰征”消失；②前囊完全膨胀后容易从左室退到左房；③心尖部舒张期杂音消失或减弱，或出现Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音。术毕拔出导管，局部压迫止血，卧床平卧12 h后可下床活动。
2 结 果
157例能完成手术操作的有154例,其中有2例第一次手术时球囊导管未能通过狭窄的二尖瓣口进入左室，行第二次手术时顺利完成PBMV，完成PBMV的154例病人心尖部第1心音均有不同程度的减弱或变钝，舒张期杂音减弱或消失，少部分病人心尖部出现Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音，有1例病人心尖部出现Ⅲ级收缩期杂音，并向左腋下及背部传导，所有病人术后心功能均有不同程度的改善。未能完成PBMV的3例病人均因术中出现急性心包填塞，其中2例在导管室行紧急闭式二尖瓣扩张术，1例病情相对较轻，转外科择期行闭式二尖瓣扩张术。
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并发症：短阵室颤7例；心包填塞5例(需要外科处理的3例)，损伤性二尖瓣关闭不全1例；脾栓塞1例；感染性心内膜炎治疗无效死亡1例。
3 讨 论
能顺利完成PBMV的病人，术后症状和体征均有不同程度的改善，近期疗效肯定。但也不可避免地出现一些并发症。几乎所有的病人在手术操作过程中均出现各种各样的心律失常，以快速性心律失常多见，特别是室性早搏，当导管进入左室时，每例均有室早，部分病人有短阵室速，少数病人出现短阵室颤。当导管退出到左房后，室速和室颤均可自行停止，不需特殊处理。少数病人在穿刺房间隔时出现窦性心动过缓，可能与迷走神经兴奋有关，停止操作或加用阿托品静注后均能恢复，但此时要注意是否并发心包填塞，因后者也可表现为心动过缓。
心包填塞是PBMV最常见和最危险的并发症之一，其发生率约0.5%～7.5%[1]，本组心包填塞多发生在开展PBMV的早期。房间隔穿刺不当是引起心包填塞的主要原因[2]，自从采用多角度、多部位、缓慢滑行穿刺针鞘的方法，使鞘管自动进入左房而避免穿刺房间隔以来，心包填塞的发生率明显减少，提示在行PBMV时避免或减少房间隔穿刺有助于减少心包填塞的发生率[3]。PBMV并发心包填塞的处理应根据不同情况采取相应措施。对已完成PBMV后才出现心包填塞的病人，只需心包穿刺引流即可，一般不行外科手术，对尚未完成PBMV即发生心包填塞的病人，只要血压能够维持正常，在作好开胸手术准备的前提下，继续完成PBMV仍是可行的。本组第5例心包填塞病人是在行房间隔穿刺时穿破心脏，当时病人胸痛，继而面色苍白、出汗、呕吐1次，血压降至10.7/8.00 kPa，由穿刺针注入造影剂证实有心包积液，经静脉点滴多巴胺，吸氧后血压很快恢复，立即通知麻醉科和胸外科准备开胸手术，同时作好心包穿刺准备，在严密监测血压的前提下，继续完成PBMV，术后送回ICU检查超声心动图证实有少量到中等量心包积液。因病人无症状，血压平稳，未行心包穿刺，治愈出院。但对那些经内科保守治疗及心包穿刺引流后血压仍不能维持正常的心包填塞病人，应立即转外科手术，最好能在导管室内手术。多年来，我院开展心脏介入治疗都是多学科配合，组成以心内科医师操作为主，心外科医师参与，麻醉科医师监护的介入治疗小组，导管室内同时准备有介入治疗包和开胸包，以及全麻手术的全套配置，当出现意外情况时可以立即开胸手术。本组有2例心包填塞来势凶猛，虽经心包穿刺引流出血液800～900 ml，但血压仍无法维护，其中1例因输液过快出现急性左心衰。因病情发展很快，从出现症状到开胸手术仅用30 min，如果要转到手术室才能开胸手术则后果不堪设想。
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损伤性二尖瓣关闭不全发生率为7.3%[2]，其机制是球囊穿入腱索内，扩张时引起腱索断裂；或者是瓣叶、瓣环及瓣下结构钙化明显，加之选用球囊偏大，造成二尖瓣不规则撕裂。预防的办法是避免球囊卡入腱索内，对瓣叶及瓣下结构钙化明显者选用球囊应偏小，有条件的最好换瓣。本组发生1例损伤性二尖瓣关闭不全，考虑是二尖瓣叶撕裂所致。由于及时采取强心、扩张血管和利尿治疗等措施，病人自觉症状较术前改善。
风心病二尖瓣狭窄伴房颤者，左房附壁血栓发生率可达30%左右[4]，本组病例大部分合并有房颤，术前均未系统抗凝治疗，术后只有1例发生脾栓塞，经保守治疗后痊愈。近年来许多学者提出对合并房颤的二尖瓣狭窄病人应常规抗凝治疗后再行PBMV，但也有人对左房有陈旧性血栓，不经抗凝治疗而直接行PBMV并取得成功的报道[5]。鉴于风心病多发生在农村或较贫穷地区，而能够开展PBMV的医院多在中心城市，接受PBMV治疗的病人无论在时间或经济方面都受到一定限制。因此，对合并房颤的二尖瓣狭窄病人是否都要常规抗凝治疗以后才能行PBMV值得探讨。
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随着介入心脏诊疗技术的日益普及，感染性心内膜炎时有发生，PBMV术后感染性休克导致死亡的也有报道[6]，本组有1例病人在术后自觉症状明显改善，次日已在病房内自由走动，精神很好，但术后第3天出现纳减、腹胀、恶心、发热、体温38.5℃，伴有气促，超声发现肝脾肿大，心腔内未见赘生物，白细胞增高，诊断为感染性心内膜炎并心衰，治疗无效死亡。死亡当天超声检查除外心包填塞。介入性治疗消耗品多为一次性使用，塑料包装的轻微破损未经发现可能是导致手术污染的重要原因，应引起足够的重视，导管室的严格消毒和手术者执行无菌操作也是预防感染的重要因素。
参 考 文 献
1 黄从新.经皮球囊瓣膜成形术的并发症及处理经验.中国实用内科杂志，1997，17(2)：74～75
2 马业新，余 枢.二尖瓣球囊扩张术的并发症及其处理.中国介入心脏病学杂志，1995，3(2)：55～56
, http://www.100md.com
3 陈蒙华，陈铭伍，吴文林，等.36例不需房间隔穿刺行经皮球囊二尖瓣分离术.国外医学心血管疾病分册，1998，25：76～77
4 张金荣，陈 湛，张维东，等.经皮二尖瓣球囊扩张术的临床防治研究.中华心血管病杂志，1994，22(5)：347～349
5 陶谦民，陈君柱，张芙荣，等.二尖瓣球囊扩张术在左房血栓患者中的应用，临床心血管病杂志，1999，15(6)：277～278
6 吴隐雄，泮毓宁，林忠英，等.重度与轻中度二尖瓣狭窄经皮球囊二尖瓣成形术的比较分析.广西医学，1996，18(5)：519～520
收稿日期：1999-08-10, http://www.100md.com
单位：(广西贵港市胸心血管病医院 贵港 537100)
关键词：经皮球囊二尖瓣成形术；心包填塞；感染性心内膜炎
广西医科大学学报990638
摘要 目的：观察PBMV疗效，探讨PBMV并发症的处理原则。方法：对157例风心病二尖瓣狭窄病人采用Inoue球囊导管行PBMV。结果：完成PBMV 154例，术中并发短阵室颤7例，术中及术后并发心包填塞5例，其中2例在导管室内行紧急闭式二尖瓣扩张术，1例转外科择期行闭式二尖瓣扩张术，损伤性二尖瓣关闭不全1例，脾栓塞1例，感染性心内膜炎治疗无效死亡1例。结论：PBMV治疗二尖瓣狭窄近期疗效确切；心包填塞是PBMV常见而严重的并发症之一，其处理应根据不同情况采取相应措施；介入治疗消耗品塑料包装的轻微破损未经发现可能是导致手术污染的重要因素。
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中国图书资料分类法分类号 R654.2
经皮球囊二尖瓣成形术(Percutaneous ballon mitral valvuloplasty，PBMV)是目前治疗二尖瓣狭窄的首选方法。1995年8月至1998年我院对157例风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者进行了PBMV，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组病例选择符合以下条件：①单纯二尖瓣狭窄或伴有轻度关闭不全或(和)合并轻度主动脉瓣病变；②左心室不大；③二尖瓣口面积在1.5 cm2以下；④经胸超声检查未发现有左房血栓；⑤无明显的风湿活动；⑥碘过敏试验阴性。157例患者中，男47例，女110例，年龄16～68岁，平均39.1岁。病程3个月至32年，平均8.5年。单纯二尖瓣狭窄67例，伴有二尖瓣轻度关闭不全52例，轻度主动脉瓣病变38例。
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1.2 手术方法：采用Inoue单球囊法。穿刺右侧股静脉，送长钢丝至上腔静脉，沿钢丝送入房间隔穿刺套管至右房上部，退出长钢丝，然后插入房间隔穿刺针进行房间隔穿刺，成功后送入左房钢丝，静脉注射肝素钠35 mg，沿左房钢丝插入14F扩张器对股静脉及房间隔进行扩张，之后送入球囊导管，借助探条将球囊导管送入左室。球囊导管送入左室后，向球囊内注入30%泛影葡胺约6 ml，使前囊膨胀，然后轻拉和推送球囊导管，确定球囊没有卡在腱索内，继续注入造影剂使前囊膨胀并回拉球囊至二尖瓣口，迅速加压使后囊和“腰部”膨胀，随后将球囊排空，退至左房。听诊心脏杂音，必要时测左房压力。根据球囊膨胀情况及心脏杂音变化决定是否继续扩张。达到下列条件时可以停止球囊扩张：①球囊“腰征”消失；②前囊完全膨胀后容易从左室退到左房；③心尖部舒张期杂音消失或减弱，或出现Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音。术毕拔出导管，局部压迫止血，卧床平卧12 h后可下床活动。
2 结 果
157例能完成手术操作的有154例,其中有2例第一次手术时球囊导管未能通过狭窄的二尖瓣口进入左室，行第二次手术时顺利完成PBMV，完成PBMV的154例病人心尖部第1心音均有不同程度的减弱或变钝，舒张期杂音减弱或消失，少部分病人心尖部出现Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音，有1例病人心尖部出现Ⅲ级收缩期杂音，并向左腋下及背部传导，所有病人术后心功能均有不同程度的改善。未能完成PBMV的3例病人均因术中出现急性心包填塞，其中2例在导管室行紧急闭式二尖瓣扩张术，1例病情相对较轻，转外科择期行闭式二尖瓣扩张术。
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并发症：短阵室颤7例；心包填塞5例(需要外科处理的3例)，损伤性二尖瓣关闭不全1例；脾栓塞1例；感染性心内膜炎治疗无效死亡1例。
3 讨 论
能顺利完成PBMV的病人，术后症状和体征均有不同程度的改善，近期疗效肯定。但也不可避免地出现一些并发症。几乎所有的病人在手术操作过程中均出现各种各样的心律失常，以快速性心律失常多见，特别是室性早搏，当导管进入左室时，每例均有室早，部分病人有短阵室速，少数病人出现短阵室颤。当导管退出到左房后，室速和室颤均可自行停止，不需特殊处理。少数病人在穿刺房间隔时出现窦性心动过缓，可能与迷走神经兴奋有关，停止操作或加用阿托品静注后均能恢复，但此时要注意是否并发心包填塞，因后者也可表现为心动过缓。
心包填塞是PBMV最常见和最危险的并发症之一，其发生率约0.5%～7.5%[1]，本组心包填塞多发生在开展PBMV的早期。房间隔穿刺不当是引起心包填塞的主要原因[2]，自从采用多角度、多部位、缓慢滑行穿刺针鞘的方法，使鞘管自动进入左房而避免穿刺房间隔以来，心包填塞的发生率明显减少，提示在行PBMV时避免或减少房间隔穿刺有助于减少心包填塞的发生率[3]。PBMV并发心包填塞的处理应根据不同情况采取相应措施。对已完成PBMV后才出现心包填塞的病人，只需心包穿刺引流即可，一般不行外科手术，对尚未完成PBMV即发生心包填塞的病人，只要血压能够维持正常，在作好开胸手术准备的前提下，继续完成PBMV仍是可行的。本组第5例心包填塞病人是在行房间隔穿刺时穿破心脏，当时病人胸痛，继而面色苍白、出汗、呕吐1次，血压降至10.7/8.00 kPa，由穿刺针注入造影剂证实有心包积液，经静脉点滴多巴胺，吸氧后血压很快恢复，立即通知麻醉科和胸外科准备开胸手术，同时作好心包穿刺准备，在严密监测血压的前提下，继续完成PBMV，术后送回ICU检查超声心动图证实有少量到中等量心包积液。因病人无症状，血压平稳，未行心包穿刺，治愈出院。但对那些经内科保守治疗及心包穿刺引流后血压仍不能维持正常的心包填塞病人，应立即转外科手术，最好能在导管室内手术。多年来，我院开展心脏介入治疗都是多学科配合，组成以心内科医师操作为主，心外科医师参与，麻醉科医师监护的介入治疗小组，导管室内同时准备有介入治疗包和开胸包，以及全麻手术的全套配置，当出现意外情况时可以立即开胸手术。本组有2例心包填塞来势凶猛，虽经心包穿刺引流出血液800～900 ml，但血压仍无法维护，其中1例因输液过快出现急性左心衰。因病情发展很快，从出现症状到开胸手术仅用30 min，如果要转到手术室才能开胸手术则后果不堪设想。
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损伤性二尖瓣关闭不全发生率为7.3%[2]，其机制是球囊穿入腱索内，扩张时引起腱索断裂；或者是瓣叶、瓣环及瓣下结构钙化明显，加之选用球囊偏大，造成二尖瓣不规则撕裂。预防的办法是避免球囊卡入腱索内，对瓣叶及瓣下结构钙化明显者选用球囊应偏小，有条件的最好换瓣。本组发生1例损伤性二尖瓣关闭不全，考虑是二尖瓣叶撕裂所致。由于及时采取强心、扩张血管和利尿治疗等措施，病人自觉症状较术前改善。
风心病二尖瓣狭窄伴房颤者，左房附壁血栓发生率可达30%左右[4]，本组病例大部分合并有房颤，术前均未系统抗凝治疗，术后只有1例发生脾栓塞，经保守治疗后痊愈。近年来许多学者提出对合并房颤的二尖瓣狭窄病人应常规抗凝治疗后再行PBMV，但也有人对左房有陈旧性血栓，不经抗凝治疗而直接行PBMV并取得成功的报道[5]。鉴于风心病多发生在农村或较贫穷地区，而能够开展PBMV的医院多在中心城市，接受PBMV治疗的病人无论在时间或经济方面都受到一定限制。因此，对合并房颤的二尖瓣狭窄病人是否都要常规抗凝治疗以后才能行PBMV值得探讨。
, 百拇医药
随着介入心脏诊疗技术的日益普及，感染性心内膜炎时有发生，PBMV术后感染性休克导致死亡的也有报道[6]，本组有1例病人在术后自觉症状明显改善，次日已在病房内自由走动，精神很好，但术后第3天出现纳减、腹胀、恶心、发热、体温38.5℃，伴有气促，超声发现肝脾肿大，心腔内未见赘生物，白细胞增高，诊断为感染性心内膜炎并心衰，治疗无效死亡。死亡当天超声检查除外心包填塞。介入性治疗消耗品多为一次性使用，塑料包装的轻微破损未经发现可能是导致手术污染的重要原因，应引起足够的重视，导管室的严格消毒和手术者执行无菌操作也是预防感染的重要因素。
参 考 文 献
1 黄从新.经皮球囊瓣膜成形术的并发症及处理经验.中国实用内科杂志，1997，17(2)：74～75
2 马业新，余 枢.二尖瓣球囊扩张术的并发症及其处理.中国介入心脏病学杂志，1995，3(2)：55～56
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3 陈蒙华，陈铭伍，吴文林，等.36例不需房间隔穿刺行经皮球囊二尖瓣分离术.国外医学心血管疾病分册，1998，25：76～77
4 张金荣，陈 湛，张维东，等.经皮二尖瓣球囊扩张术的临床防治研究.中华心血管病杂志，1994，22(5)：347～349
5 陶谦民，陈君柱，张芙荣，等.二尖瓣球囊扩张术在左房血栓患者中的应用，临床心血管病杂志，1999，15(6)：277～278
6 吴隐雄，泮毓宁，林忠英，等.重度与轻中度二尖瓣狭窄经皮球囊二尖瓣成形术的比较分析.广西医学，1996，18(5)：519～520
收稿日期：1999-08-10, http://www.100md.com