电视胸腔镜术在老年人肺转移瘤治疗中的应用
作者：李标 王正 林少琳 丘平
单位：深圳市人民医院胸外科 518020
关键词：电视胸腔镜；肺转移瘤；肺叶部分切除术
中国内镜杂志000128 该文分析电视胸腔镜术在老年人肺转移瘤治疗中的作用。18例老年人接受了电视胸腔镜辅助下肺叶部分切除术。15例术中出血为30～200ml，2例出血400ml，1例出血600ml，13例无需输血，无手术死亡，无需术后呼吸机辅助呼吸。电视胸腔镜手术对老年人、特别是心肺功能一定程度障碍的肺转移患者作肺部分切除术是值得推荐的方法。
分类号 R734.2
恶性肿瘤的好发年龄是中老年人，肺是其恶性肿瘤转移的好发部位，对于接受过原发肿瘤手术的老年患者，如何治疗肺的转移瘤，能否再次手术，手术效果如何，仍有争议。结合本组病例，讨论电视胸腔镜术(VATS)对老年人肺转移瘤的治疗价值。
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1 临床资料
1996年6月～1998年12月，我们共完成161例电视胸腔镜手术，其中老年人肺转移瘤18例，男11例，女7例，年龄60～83岁；病程10个月～3年；胸痛6例，咳嗽、血痰6例，气促6例，胸积液7例；单侧单发16例，双侧多发2例。胸片及CT片显示肿瘤为周围型，显示肿块大小1.5～6cm；合并肝结节2例，脑转移2例。术前高血压22～28/10～15kPa 5例，血糖8～12moll 2例，心肌劳损3例，有心梗史1例，房纤2例，甲状腺功能低下1例。术前血气分析：PO275～100mmHg，PCO 31～51mmHg。术前肺功能测定，中度阻塞性通气功能障碍4例，轻度障碍6例。术前接受过1次手术情况如下：有列腺癌1例，乳腺癌3例，结肠癌2例，肝癌1例，甲状腺癌1例，胃癌1例。
2 方法
Olympus电视胸腔镜直径10cm、5cm双电视屏幕，主刀、助手对面各一。气管内双腔插管全麻，单侧肺通气，或间歇单侧肺通气。于第7或第8肋间腋中线作一钮扣大小的切口，置入胸腔镜，通过电视监视器寻找肿瘤位置；并于肿瘤最近之胸壁作第2个切口，约4～12cm大小，专用小号撑开器撑开胸壁，暴露术野；必要时可于切口相对位置再作一钮扣大切口，伸入牵拉钳，牵拉肺叶，方便手术；3个切口呈品字形。
, 百拇医药
2切口完成手术13例，3切口完成手术5例。如肺叶与胸膜粘连，可电切分离。寻找肿块的位置有时较困难，可通过四种方法寻找：直接观察到肿块突出或呈火山口状凹陷，周围肺组织呈放射性条索状分布；嘱麻醉师夹管，单肺通气后，肺塌陷，其半圆形突出处考虑为肿块；用卵圆钳夹肺组织，通过手感判断，质硬处考虑为肿块；如手指能及，手指感觉最为可靠。明确肿瘤位置、范围之后，可用一次性切割吻合器(EndoGIA)切割，亦可切除后用4号丝线交锁“U”字缝合，切缘肺组织用Prolene线连续缝合。切下之肿块用手套装起，通过切口取出，避免肿瘤细胞播散。肺切缘及肺门均放置银夹。
3 结果
肺楔形切除14例，肺段切除3例，肺叶切除1例，伤口Ⅰ期愈合。全部病例术后分别接受化疗或放疗，病理分类如下：腺癌17例，甲状腺滤泡癌1例。手术时间：35～200min。术后停留胸管，时间24h～5d，一般可在48h拔管。15例病人手术中出血为30～200ml，2例出血为400ml，1例出血600ml,13例无需术中输血。术后第7～14天拆线，术后第2天可下地活动，住院时间最短4d。3人分别于术后2月、6月、10月死亡，死亡原因主要是多器官癌转移、器官衰竭。
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4 讨论
肺的转移瘤一般诊断不困难，以往确诊的方法主要靠经皮穿刺活检及剖胸探查，对肿瘤体积较大且相对固定，离胸壁较近的情况，经B超、X线或CT定位可施行穿刺活检，阴性结果不能排除转移瘤，仍需重复穿刺，而多次穿刺为阴性仍不能排除转移瘤的患者，为了确诊，则需剖胸探查，穿刺结果阳性者，需手术治疗。而胸腔镜手术对肺转移瘤的诊断、治疗可一步完成，无需分两步走，诊断之后作治疗，为病人节省治疗时间。
肺转移瘤切除的原则是最大限度地保留健康肺组织，不仅有助于肺功能的保留，还有利于转移瘤再次切除。因此，局部切除肿瘤是其主要方法，必要时楔形切除或段切除，极少情况下需要作肺叶切除。特别适用于每侧肺只 一个转移瘤的情况[1]。
Ramaing提出肺转移瘤的手术原则：原发病得到控制；肺部转移灶的数目；原发灶的组织类型；单侧或双侧转移；肺以外无转移；肿瘤倍增时间[2]。
, 百拇医药
本组资料中，合并肝结节2例，脑转移2例，双肺多发性肺转移瘤2例。如果病人心肺功能可以耐受手术，应争取手术，争取进一步治疗机会。
电视胸腔镜辅助下手术切口小，损伤小，愈合快，并发症少，病人痛苦少，易如接受。可术中切除转移病灶，明确肺内病变情况：如胸膜脏壁层有无转移灶，纵隔面及肺门有无淋巴结肿大。对病灶切除的病人，术中于肺伤口周围及肺门、纵隔放置钛夹，便于术后准确定位，实施放疗。对作活检的病人，根据病理诊断结果，对化疗有指导作用，该手术的复杂性，手术难度及手术创伤，远低于常规开胸手术；疾病的准确诊断率，手术切除病变范围，确切性及可靠性远高于经皮胸穿活检术。
肺转移瘤的病人，以老年人为多。本组资料中，8例病人接受过第一次原发肿瘤的手术(42.2%)。对年纪大，体质差，伴有不同程度的心肺功能障碍，或高血压、糖尿病，大手术耐受性差，无法接受肺叶切除术者，VATS是特别值得推荐的。
参 考 文 献
1，黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1993：126
2，正 昭.呼吸器外科学.东京：南山堂，1987：175
3，黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1993：126
(1999-03-03收稿), 百拇医药
单位：深圳市人民医院胸外科 518020
关键词：电视胸腔镜；肺转移瘤；肺叶部分切除术
中国内镜杂志000128 该文分析电视胸腔镜术在老年人肺转移瘤治疗中的作用。18例老年人接受了电视胸腔镜辅助下肺叶部分切除术。15例术中出血为30～200ml，2例出血400ml，1例出血600ml，13例无需输血，无手术死亡，无需术后呼吸机辅助呼吸。电视胸腔镜手术对老年人、特别是心肺功能一定程度障碍的肺转移患者作肺部分切除术是值得推荐的方法。
分类号 R734.2
恶性肿瘤的好发年龄是中老年人，肺是其恶性肿瘤转移的好发部位，对于接受过原发肿瘤手术的老年患者，如何治疗肺的转移瘤，能否再次手术，手术效果如何，仍有争议。结合本组病例，讨论电视胸腔镜术(VATS)对老年人肺转移瘤的治疗价值。
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1 临床资料
1996年6月～1998年12月，我们共完成161例电视胸腔镜手术，其中老年人肺转移瘤18例，男11例，女7例，年龄60～83岁；病程10个月～3年；胸痛6例，咳嗽、血痰6例，气促6例，胸积液7例；单侧单发16例，双侧多发2例。胸片及CT片显示肿瘤为周围型，显示肿块大小1.5～6cm；合并肝结节2例，脑转移2例。术前高血压22～28/10～15kPa 5例，血糖8～12moll 2例，心肌劳损3例，有心梗史1例，房纤2例，甲状腺功能低下1例。术前血气分析：PO275～100mmHg，PCO 31～51mmHg。术前肺功能测定，中度阻塞性通气功能障碍4例，轻度障碍6例。术前接受过1次手术情况如下：有列腺癌1例，乳腺癌3例，结肠癌2例，肝癌1例，甲状腺癌1例，胃癌1例。
2 方法
Olympus电视胸腔镜直径10cm、5cm双电视屏幕，主刀、助手对面各一。气管内双腔插管全麻，单侧肺通气，或间歇单侧肺通气。于第7或第8肋间腋中线作一钮扣大小的切口，置入胸腔镜，通过电视监视器寻找肿瘤位置；并于肿瘤最近之胸壁作第2个切口，约4～12cm大小，专用小号撑开器撑开胸壁，暴露术野；必要时可于切口相对位置再作一钮扣大切口，伸入牵拉钳，牵拉肺叶，方便手术；3个切口呈品字形。
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2切口完成手术13例，3切口完成手术5例。如肺叶与胸膜粘连，可电切分离。寻找肿块的位置有时较困难，可通过四种方法寻找：直接观察到肿块突出或呈火山口状凹陷，周围肺组织呈放射性条索状分布；嘱麻醉师夹管，单肺通气后，肺塌陷，其半圆形突出处考虑为肿块；用卵圆钳夹肺组织，通过手感判断，质硬处考虑为肿块；如手指能及，手指感觉最为可靠。明确肿瘤位置、范围之后，可用一次性切割吻合器(EndoGIA)切割，亦可切除后用4号丝线交锁“U”字缝合，切缘肺组织用Prolene线连续缝合。切下之肿块用手套装起，通过切口取出，避免肿瘤细胞播散。肺切缘及肺门均放置银夹。
3 结果
肺楔形切除14例，肺段切除3例，肺叶切除1例，伤口Ⅰ期愈合。全部病例术后分别接受化疗或放疗，病理分类如下：腺癌17例，甲状腺滤泡癌1例。手术时间：35～200min。术后停留胸管，时间24h～5d，一般可在48h拔管。15例病人手术中出血为30～200ml，2例出血为400ml，1例出血600ml,13例无需术中输血。术后第7～14天拆线，术后第2天可下地活动，住院时间最短4d。3人分别于术后2月、6月、10月死亡，死亡原因主要是多器官癌转移、器官衰竭。
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4 讨论
肺的转移瘤一般诊断不困难，以往确诊的方法主要靠经皮穿刺活检及剖胸探查，对肿瘤体积较大且相对固定，离胸壁较近的情况，经B超、X线或CT定位可施行穿刺活检，阴性结果不能排除转移瘤，仍需重复穿刺，而多次穿刺为阴性仍不能排除转移瘤的患者，为了确诊，则需剖胸探查，穿刺结果阳性者，需手术治疗。而胸腔镜手术对肺转移瘤的诊断、治疗可一步完成，无需分两步走，诊断之后作治疗，为病人节省治疗时间。
肺转移瘤切除的原则是最大限度地保留健康肺组织，不仅有助于肺功能的保留，还有利于转移瘤再次切除。因此，局部切除肿瘤是其主要方法，必要时楔形切除或段切除，极少情况下需要作肺叶切除。特别适用于每侧肺只 一个转移瘤的情况[1]。
Ramaing提出肺转移瘤的手术原则：原发病得到控制；肺部转移灶的数目；原发灶的组织类型；单侧或双侧转移；肺以外无转移；肿瘤倍增时间[2]。
, 百拇医药
本组资料中，合并肝结节2例，脑转移2例，双肺多发性肺转移瘤2例。如果病人心肺功能可以耐受手术，应争取手术，争取进一步治疗机会。
电视胸腔镜辅助下手术切口小，损伤小，愈合快，并发症少，病人痛苦少，易如接受。可术中切除转移病灶，明确肺内病变情况：如胸膜脏壁层有无转移灶，纵隔面及肺门有无淋巴结肿大。对病灶切除的病人，术中于肺伤口周围及肺门、纵隔放置钛夹，便于术后准确定位，实施放疗。对作活检的病人，根据病理诊断结果，对化疗有指导作用，该手术的复杂性，手术难度及手术创伤，远低于常规开胸手术；疾病的准确诊断率，手术切除病变范围，确切性及可靠性远高于经皮胸穿活检术。
肺转移瘤的病人，以老年人为多。本组资料中，8例病人接受过第一次原发肿瘤的手术(42.2%)。对年纪大，体质差，伴有不同程度的心肺功能障碍，或高血压、糖尿病，大手术耐受性差，无法接受肺叶切除术者，VATS是特别值得推荐的。
参 考 文 献
1，黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1993：126
2，正 昭.呼吸器外科学.东京：南山堂，1987：175
3，黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1993：126
(1999-03-03收稿), 百拇医药