电视胸腔镜肺叶切除术
作者：石彬 赵凤瑞 葛炳生
单位：中日友好医院胸外科(北京100029)
关键词：肺叶切除术；电视胸腔镜术
中国内镜杂志990101 自1995年2月～1997年12月该院共完成电视胸腔镜手术诊治胸内疾病80例。其中完成肺叶切除术15例，手术时间为90～180min，平均120min。平均术后住院11.5d。无手术死亡及严重并发症。该文就胸腔镜肺叶切除的适应证、肺门血管及支气管的处理及并发症等方面进行了详细的讨论。
分类号 R655.3
LOBECTOMY BY VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY
Shi Bin,Zhao Fengrui,Ge Bingsheng
, 百拇医药
Department of Thoracic Surgery,Hospital of Friendship of China and Japan,Beijing 100029,P.R.China
From February 1995 to December 1997,80 patients with thoracic disease were diagnosed and treated by Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS).Lobectomy were permenent in 15 of the patients.The operating time ranged from 90～180 minutes,with an average of 120 minutes.The average post-operative hospital stay was 11.5 days.There were no mortality and no serious complications associated with the procedure.In this paper how to deal with pulmonary vessels,bronches,fissure and indicate were discussed.
, 百拇医药
Key words:Video-assisted thoracoscopic Surgery;Lobectomy
1995年2月～1997年12月我院共完成电视胸腔镜手术(VATS)80例，其中肺叶切除15例，占VATS手术数的19%，取得良好的效果。现报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
男11例，女4例；年龄最小38岁，最大80岁，平均62岁。原发性肺癌11例，其中，鳞状细胞癌3例，腺癌8例。肺转移癌1例，支气管扩张2例，肺炎性假瘤1例。术前均行胸部CT检查，原发性肺癌的TNM分期为：T1 N0 M0 9例，T1 N1 M0 2例。2例T1 N1 M0患者均为高龄低肺功能者。
, 百拇医药
1.2 手术方法
全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。健侧卧位，加以腰桥抬高使肋间隙增宽。切口包括：2个1.5cm的小切口，1个置入胸腔镜，另1个放入操作器械用以牵拉暴露；一个长6～10cm的胸壁小切口，进行游离、处理肺血管和支气管及取出标本用，一般选在腋前线第4或第5肋间胸大肌后缘处。术式：右上肺叶切除3例，右肺中叶切除1例，右肺下叶切除2例，左肺上叶切除4例，左肺下叶切除1例。术中失血200～400ml，平均250ml，全组病人均未输血。
2 结果
本组手术经过均顺利，手术时间90～180min，平均120min。患者术后住院天数8～14d，平均11.5d。术后带胸腔引流管时间为2～6d，平均3d，术后当天引流平均200ml，以后逐渐减少。本组术后无严重并发症及死亡发生，1例术后漏气稍多，6d后停止漏气，1例出现心律失常，1例病人年龄偏大，咳痰无力出现肺不张，经纤维支气管镜吸痰后缓解。2例肺门及纵隔淋巴结活检阳性，给予清扫，术后行放射治疗。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 VATS肺叶切除适应证
当今VATS在胸部疾病的诊断与治疗方面已愈来愈多地发挥出重要作用，尤其是在诊断和处理恶性胸水方面已成为其他方法无可取代的重要手段。应用VATS对肺癌患者行肺叶切除，一直存有争议，其分歧所在即是VATS的根治性问题。随着VATS手术的广泛开展，已涌现出一大批能熟练掌握手术技术的专业医生，开展了一些难度较大的术式，但鉴于目前内镜器械的不足和缺陷及手术经验的不足，对于肺叶切除的适应证还要严格加以限制，更应有严谨的科学态度，遵循癌肿切除原则，尽可能清扫周围的淋巴结，这对于病期判断，指导术后的综合治疗及提高治愈率是至关重要的。因此VATS肺叶切除的适应证主要为支气管扩张、肺良性疾病和I期(T1 N0 M0)非小细胞癌、需要肺叶切除的转移癌以及心肺功能差，年龄大的高危人群[1，2]。本组T1 N0 M0 9例，T1 N1 M0 2例，后者均为高龄低肺功能患者。
, http://www.100md.com
3.2 中转开胸指征
VATS发展至今虽已成为诊断胸内疾病的重要手段，且手术技术日趋熟练，但是毕竟在某些疾病、手术器械、手术经验以及术中意外情况等方面受到种种限制，因此，要对手术有科学与慎重的评估。我院80例VATS手术中，有7例因各种原因而中转开胸手术。我们认为中转开胸手术是对VATS的补充，而非手术的失败。其中转开胸手术指征具体归纳为：弥漫性致密胸膜粘连；镜下难以控制的出血；术中诊断为非Ⅱ期肺癌或病变跨肺叶；肺门难以解剖、分离与结扎。
3.3 处理肺门血管
解剖、游离出肺门血管是手术的关键。由于辅助以小切口，使得传统的开胸手术器械能直接用于VATS手术，这往往比内镜器械更为方便。游离出肺血管后，对于较粗的血管使用自动缝合切开器(Endo GIA)比较安全可靠。但要注意，一定要使血管游离有足够的长度，使GIA能较轻松地插入。为更安全起见，可先摘掉GIA上的刀片，在认为缝合满意后再从6排缝钉中间剪断血管。应用自动血管缝合器(TLV 30)时，其本身无切割作用，缝合后撤出缝合器，确认无渗血后在血管的远端剪断血管，TLV的价格远较GIA要低，本组应用较多。对于小的血管，直径在2mm左右，可用钛夹夹闭，远端及近端各夹闭至少两道，据我们体会，此法比较安全，本组未见钛钉脱落现象，且能大大缩短手术时间，但对于稍粗的血管应慎用。对于经济条件受限的患者，采用丝线胸外打结，然后用推结器推入胸腔内结扎，切断血管。如果认为缝切、结扎不满意时，或游离时出血，可用4～0 Prolene缝线加固或作连续缝合，效果好。
, 百拇医药
3.4 处理支气管
处理支气管可用内镜缝合切开器GIA，也可用支气管自动缝合器(TLH30)。我们体会TLH30价格较低，缝合牢固，无漏气，术后无需行支气管残端包埋。在缝合前，应处理支气管旁的纤维组织、淋巴组织及粘连，并确认没有夹闭其他组织。
3.5 淋巴结清扫
若无明显粘连，行肺门及纵隔淋巴结清扫并无很大困难，因为VATS手术多数为较早期的患者，粘连较轻。通过小切口，剪开胸膜，游离淋巴结，用内镜钳提起淋巴、脂肪组织，用电刀游离或经手结扎，操作要轻柔、细心。但VATS对有广泛转移的纵隔淋巴结进行彻底地清扫比较困难，确实受到一定的限制[3]。
3.6 取出标本及关胸
肺叶切除后，钳夹住支气管残端，将其放入标本取出袋内，拉紧袋口，从胸腔内取出。若无标本取出袋，可将肺组织放入手套内，夹闭手套口拉出体外。以防止肿瘤的切口种植。胸腔引流管以放置两根为好，前后各1根，剪多个侧孔，在胸腔镜直视下将胸腔引流管放置到胸膜顶，固定并逐层关胸。
, 百拇医药
3.7 术后止痛
大部分病人术后均有不同程度的胸痛，其原因主要为胸腔镜及操作器械对胸壁的挤压以及肋骨撑开所致。因此，术中的操作要轻柔，不要粗暴，尽量避免撑开肋骨，或撑开时间过长。本组术后均给予自控静脉止痛泵，当病人疼痛时，可自行按压止痛泵进行调节，能大大减少术后疼痛。
3.8 并发症的防治
VATS手术主要并发症为肺漏气、胸腔积液和肋间血管出血及肺炎[4]。本组1例肺漏气6d，该病人肺裂不全，部分用丝线缝合。考虑为处理肺裂不当所致，1例出现肺不张，经纤维支气管镜吸痰缓解。1例出现心律失常。如果经济条件允许，处理肺裂时提倡使用GIA为佳。若术中发现有小的漏气，经小切口行干纱布壁层胸膜磨擦或喷洒滑石粉促使胸膜粘连。术后放置2根胸腔引流管，利于肺充分复张。关胸前用胸腔镜仔细检查胸壁戳口有无出血，在胸腔镜直视协助下，关闭胸膜和肋间肌。
, 百拇医药
VATS的迅速发展，正说明了它的优势所在，与常规开胸手术比，手术创伤明显减少，术后恢复快，并发症少，尤其适合老年、心脏功能差的病人。但我们也必须清醒地认识到，它只是胸外科手术的一种新术式，而且受到适应证、内镜器械及治疗费昂贵等诸多方面的限制，目前尚无法取代常规开胸手术。但它已被越来越多的医生和患者所接受。有理由相信VATS技术在诊治胸内疾病方面的作用会进一步扩大。
参考文献
1 陈鸿义，王 俊主编.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997：99.
2 吴屋朝幸，吉田治.肺癌の胸腔镜手术の现况.医学のあゆみ，1996；10(19)：188
3 Mokano RTR.VATS lobeitomy with mediastinal lymph node sampling on dissection.Chest Nonth Am,1995;5:223
4 Jancovici R,Lazdunski,Pons F,et al.Complications of Video-assisted thoracic surgery:A fiveyear experience.Ann Thorac Surg,1996;61:533
(1998-12-03收稿 张宝善审稿), http://www.100md.com
单位：中日友好医院胸外科(北京100029)
关键词：肺叶切除术；电视胸腔镜术
中国内镜杂志990101 自1995年2月～1997年12月该院共完成电视胸腔镜手术诊治胸内疾病80例。其中完成肺叶切除术15例，手术时间为90～180min，平均120min。平均术后住院11.5d。无手术死亡及严重并发症。该文就胸腔镜肺叶切除的适应证、肺门血管及支气管的处理及并发症等方面进行了详细的讨论。
分类号 R655.3
LOBECTOMY BY VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY
Shi Bin,Zhao Fengrui,Ge Bingsheng
, 百拇医药
Department of Thoracic Surgery,Hospital of Friendship of China and Japan,Beijing 100029,P.R.China
From February 1995 to December 1997,80 patients with thoracic disease were diagnosed and treated by Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS).Lobectomy were permenent in 15 of the patients.The operating time ranged from 90～180 minutes,with an average of 120 minutes.The average post-operative hospital stay was 11.5 days.There were no mortality and no serious complications associated with the procedure.In this paper how to deal with pulmonary vessels,bronches,fissure and indicate were discussed.
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Key words:Video-assisted thoracoscopic Surgery;Lobectomy
1995年2月～1997年12月我院共完成电视胸腔镜手术(VATS)80例，其中肺叶切除15例，占VATS手术数的19%，取得良好的效果。现报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
男11例，女4例；年龄最小38岁，最大80岁，平均62岁。原发性肺癌11例，其中，鳞状细胞癌3例，腺癌8例。肺转移癌1例，支气管扩张2例，肺炎性假瘤1例。术前均行胸部CT检查，原发性肺癌的TNM分期为：T1 N0 M0 9例，T1 N1 M0 2例。2例T1 N1 M0患者均为高龄低肺功能者。
, 百拇医药
1.2 手术方法
全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。健侧卧位，加以腰桥抬高使肋间隙增宽。切口包括：2个1.5cm的小切口，1个置入胸腔镜，另1个放入操作器械用以牵拉暴露；一个长6～10cm的胸壁小切口，进行游离、处理肺血管和支气管及取出标本用，一般选在腋前线第4或第5肋间胸大肌后缘处。术式：右上肺叶切除3例，右肺中叶切除1例，右肺下叶切除2例，左肺上叶切除4例，左肺下叶切除1例。术中失血200～400ml，平均250ml，全组病人均未输血。
2 结果
本组手术经过均顺利，手术时间90～180min，平均120min。患者术后住院天数8～14d，平均11.5d。术后带胸腔引流管时间为2～6d，平均3d，术后当天引流平均200ml，以后逐渐减少。本组术后无严重并发症及死亡发生，1例术后漏气稍多，6d后停止漏气，1例出现心律失常，1例病人年龄偏大，咳痰无力出现肺不张，经纤维支气管镜吸痰后缓解。2例肺门及纵隔淋巴结活检阳性，给予清扫，术后行放射治疗。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 VATS肺叶切除适应证
当今VATS在胸部疾病的诊断与治疗方面已愈来愈多地发挥出重要作用，尤其是在诊断和处理恶性胸水方面已成为其他方法无可取代的重要手段。应用VATS对肺癌患者行肺叶切除，一直存有争议，其分歧所在即是VATS的根治性问题。随着VATS手术的广泛开展，已涌现出一大批能熟练掌握手术技术的专业医生，开展了一些难度较大的术式，但鉴于目前内镜器械的不足和缺陷及手术经验的不足，对于肺叶切除的适应证还要严格加以限制，更应有严谨的科学态度，遵循癌肿切除原则，尽可能清扫周围的淋巴结，这对于病期判断，指导术后的综合治疗及提高治愈率是至关重要的。因此VATS肺叶切除的适应证主要为支气管扩张、肺良性疾病和I期(T1 N0 M0)非小细胞癌、需要肺叶切除的转移癌以及心肺功能差，年龄大的高危人群[1，2]。本组T1 N0 M0 9例，T1 N1 M0 2例，后者均为高龄低肺功能患者。
, http://www.100md.com
3.2 中转开胸指征
VATS发展至今虽已成为诊断胸内疾病的重要手段，且手术技术日趋熟练，但是毕竟在某些疾病、手术器械、手术经验以及术中意外情况等方面受到种种限制，因此，要对手术有科学与慎重的评估。我院80例VATS手术中，有7例因各种原因而中转开胸手术。我们认为中转开胸手术是对VATS的补充，而非手术的失败。其中转开胸手术指征具体归纳为：弥漫性致密胸膜粘连；镜下难以控制的出血；术中诊断为非Ⅱ期肺癌或病变跨肺叶；肺门难以解剖、分离与结扎。
3.3 处理肺门血管
解剖、游离出肺门血管是手术的关键。由于辅助以小切口，使得传统的开胸手术器械能直接用于VATS手术，这往往比内镜器械更为方便。游离出肺血管后，对于较粗的血管使用自动缝合切开器(Endo GIA)比较安全可靠。但要注意，一定要使血管游离有足够的长度，使GIA能较轻松地插入。为更安全起见，可先摘掉GIA上的刀片，在认为缝合满意后再从6排缝钉中间剪断血管。应用自动血管缝合器(TLV 30)时，其本身无切割作用，缝合后撤出缝合器，确认无渗血后在血管的远端剪断血管，TLV的价格远较GIA要低，本组应用较多。对于小的血管，直径在2mm左右，可用钛夹夹闭，远端及近端各夹闭至少两道，据我们体会，此法比较安全，本组未见钛钉脱落现象，且能大大缩短手术时间，但对于稍粗的血管应慎用。对于经济条件受限的患者，采用丝线胸外打结，然后用推结器推入胸腔内结扎，切断血管。如果认为缝切、结扎不满意时，或游离时出血，可用4～0 Prolene缝线加固或作连续缝合，效果好。
, 百拇医药
3.4 处理支气管
处理支气管可用内镜缝合切开器GIA，也可用支气管自动缝合器(TLH30)。我们体会TLH30价格较低，缝合牢固，无漏气，术后无需行支气管残端包埋。在缝合前，应处理支气管旁的纤维组织、淋巴组织及粘连，并确认没有夹闭其他组织。
3.5 淋巴结清扫
若无明显粘连，行肺门及纵隔淋巴结清扫并无很大困难，因为VATS手术多数为较早期的患者，粘连较轻。通过小切口，剪开胸膜，游离淋巴结，用内镜钳提起淋巴、脂肪组织，用电刀游离或经手结扎，操作要轻柔、细心。但VATS对有广泛转移的纵隔淋巴结进行彻底地清扫比较困难，确实受到一定的限制[3]。
3.6 取出标本及关胸
肺叶切除后，钳夹住支气管残端，将其放入标本取出袋内，拉紧袋口，从胸腔内取出。若无标本取出袋，可将肺组织放入手套内，夹闭手套口拉出体外。以防止肿瘤的切口种植。胸腔引流管以放置两根为好，前后各1根，剪多个侧孔，在胸腔镜直视下将胸腔引流管放置到胸膜顶，固定并逐层关胸。
, 百拇医药
3.7 术后止痛
大部分病人术后均有不同程度的胸痛，其原因主要为胸腔镜及操作器械对胸壁的挤压以及肋骨撑开所致。因此，术中的操作要轻柔，不要粗暴，尽量避免撑开肋骨，或撑开时间过长。本组术后均给予自控静脉止痛泵，当病人疼痛时，可自行按压止痛泵进行调节，能大大减少术后疼痛。
3.8 并发症的防治
VATS手术主要并发症为肺漏气、胸腔积液和肋间血管出血及肺炎[4]。本组1例肺漏气6d，该病人肺裂不全，部分用丝线缝合。考虑为处理肺裂不当所致，1例出现肺不张，经纤维支气管镜吸痰缓解。1例出现心律失常。如果经济条件允许，处理肺裂时提倡使用GIA为佳。若术中发现有小的漏气，经小切口行干纱布壁层胸膜磨擦或喷洒滑石粉促使胸膜粘连。术后放置2根胸腔引流管，利于肺充分复张。关胸前用胸腔镜仔细检查胸壁戳口有无出血，在胸腔镜直视协助下，关闭胸膜和肋间肌。
, 百拇医药
VATS的迅速发展，正说明了它的优势所在，与常规开胸手术比，手术创伤明显减少，术后恢复快，并发症少，尤其适合老年、心脏功能差的病人。但我们也必须清醒地认识到，它只是胸外科手术的一种新术式，而且受到适应证、内镜器械及治疗费昂贵等诸多方面的限制，目前尚无法取代常规开胸手术。但它已被越来越多的医生和患者所接受。有理由相信VATS技术在诊治胸内疾病方面的作用会进一步扩大。
参考文献
1 陈鸿义，王 俊主编.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997：99.
2 吴屋朝幸，吉田治.肺癌の胸腔镜手术の现况.医学のあゆみ，1996；10(19)：188
3 Mokano RTR.VATS lobeitomy with mediastinal lymph node sampling on dissection.Chest Nonth Am,1995;5:223
4 Jancovici R,Lazdunski,Pons F,et al.Complications of Video-assisted thoracic surgery:A fiveyear experience.Ann Thorac Surg,1996;61:533
(1998-12-03收稿 张宝善审稿), http://www.100md.com