电视胸腔镜术治疗自发性血气胸
作者：陈柏龄 谷力加 麦惠成 张耀频 翁毅敏
单位：510630 广州,中山医科大学附属第三医院胸外科
关键词：自发性血气胸；电视胸腔镜术
临床外科杂志990418 【摘要】 目的 为了探讨电视胸腔镜术(VATS)在治疗自发性血气胸中的优越性及其手术适应证。方法 应用VATS治疗自发性血气胸10例。结果 全部治愈,平均手术时间50分钟,平均带管时间56小时,平均住院时间9天,术后随访3～36个月无一例复发。结论 VATS在治疗自发性血气胸方面具有及时、有效、损伤小、恢复快、并发症少的优点,是目前治疗自发性血气胸的极佳方法。
自发性血气胸起病急,发展快,临床上需要及时和有效的处理。自1995年5月至1998年6月,我科应用电视胸腔镜术(VATS)治疗自发性血气胸10例,取得了满意的疗效,现报道如下。
, 百拇医药
临床资料
本组10例,均为男性,年龄26～34岁。左侧7例,右侧3例。主要症状为突发持续胸痛、胸闷、气促伴面色苍白。其中有4例来诊时便有休克症状,经胸腔穿刺确诊后行急诊VATS。4例行胸腔闭式引流后,观察2～3小时,引流血液每小时超过200 ml而行VATS。2例行胸腔闭式引流后,无血液引流出,但胸片示胸腔内大片阴影而行VATS。10例病人胸内积血平均1700 ml,均有血块形成。术中所见出血来源,7例为胸顶部粘连索带撕裂断端出血,1例为下胸部后壁粘连索带断端出血,2例为后上胸壁因粘连带撕裂肋间血管出血。
本组均采用双腔管气管插管静脉复合麻醉,健侧卧位,术中保持健侧通气。一般作2～3个1.5 cm小切口,置镜口选在腋中线第6或第7肋间。常规切开皮肤皮下,分离肌层达胸膜,用手指穿破胸膜进胸探查证实胸膜无粘连,插入trocar,拔出内蕊,插入0号硬胸腔镜,探视整个胸腔。于腋前线第3肋间作操作口,在镜视下插入trocar,留或拔出套管,经该口伸入操作器械进行操作。必要时再于肩胛下线第7肋间作另一操作口。在镜视下迅速吸除胸内积血,用圈钳夹除血块,仔细检查出血灶。粘连索带撕裂出血可用电灼止血,大的出血可用钛夹止血。肋间动脉出血时,于出血两侧各用两枚钛夹夹闭,或用内镜持针器持带针、7号线行肋间动脉缝扎。彻底止血后,用圈钳从上肺叶到下肺叶依次查找破裂肺大泡及其他肺大泡。明确肺大泡部位后,可从其一操作口用圈钳提起肺大泡,于瘘口下2 cm处上大弯钳,经另一操作口用内镜缝合切割器(end GIA3.0,4.0美国外科公司)将肺大泡切除,同时关闭瘘口。为减少费用,亦可用Dexon4-0缝线在大弯钳下行褥式缝扎,再切除肺大泡。对0.5 cm以下肺大泡无需处理。肺大泡处理完毕,常规用干纱布摩擦胸膜壁层,促进肺与胸壁的纤维性粘连(即胸膜固定术)。手术结束前冲洗胸腔,并检查有无漏气,最后放置胸腔引流管。
, 百拇医药
结 果
10例病人手术均在胸腔镜下完成,无需中转剖胸手术治疗,全部治愈。手术时间30～80分钟。术中胸腔内积血600～2000 ml,平均1700 ml。术后带管时间24～72小时,平均56小时。住院天数5～15天,平均9天,无并发症。术后随访3～36个月,无一例复发,胸片显示肺膨胀良好,无明显胸膜增厚。
讨 论
一、手术适应证和优点
VATS是一门全新的微创手术技术,近几年来已在我国得到迅速的发展[1]。我院自1995年5月以来,应用VATS治疗自发性血气胸10例,取得满意的效果,充分显示了该项技术入胸快、损伤小、恢复快、并发症少、能有效地防止复发等优点。自发性血气胸的出血,主要是由于胸膜脏壁层间的粘连纤维索带被牵拉撕裂,索带内血管出血引起,或者由于粘连带撕裂肋间血管出血引起。因为粘连索带内血管无肌层,而肋间血管位于肋神经沟内,被撕裂时不能自行收缩。又因为其血流多来自体循环,加上胸腔内负压,一旦出血不易停止,常造成大出血[3],危及生命。另外,即使保守治疗能止血,亦常因胸腔内残留凝血块,易造成日后遗留凝固性血胸、纤维胸和肺复张不全,这样也增加了胸腔内感的机会。近几年来许多学者主张对于自发性血气胸应早期予以剖胸手术[4],但传统的剖胸手术常因创伤大、并发症多难以被病人所接收。我们体会,与开胸手术比较,VATS具有如下优点:①入胸快,减少了胸内出血时间;②避免了大的胸壁切口引起更多出血,加重休克;③引起自发性血气胸的病灶一般较局限,易于探及,且处理不复杂,一般无需中转剖胸下操作;④与传统剖胸手术一样,能彻底清除胸内积血、彻底止血及处理肺大泡瘘口,达到有效防止凝固性血胸、胸膜增厚、纤维胸等并发症以及有效防止复发的作用;⑤损伤小,恢复快,并发症少,且术后瘢痕小,不影响美观。因此,我们认为对于自发性血气胸,若伴有中等量以上血胸或进行性血胸或失血性休克,均是VATS的最佳适应证。同时,对于具有VATS指征的患者,无需经胸腔闭式引流的观察阶段,而应直接行急诊VATS,因为保守治疗即使有效,也会引起的并发症,直接行VATS能减轻患者痛苦,避免观察阶段大量的继续出血,使病情得到有效、及时的控制。
, 百拇医药
二、手术要点
VATS与开胸手术相比,不但切口不同,而且在监视镜下操作的视觉概念也完全不同,故应由具有丰富的开胸经验和训练有素的胸外科专业医师进行操作[5]。入胸后,应迅速应用吸管结合纱布块清除积血,使视野扩大变清易于探知出血灶,然后应用电灼或钛夹止血。对肺大泡的处理方法较多,但必须注意,不应满足于一处瘘口的处理,应全面检查有无其他病灶,避免术后自发性气胸复发。
胸膜固定术是防止血气胸复发的重要手段。对于肺表面弥漫性肺大泡,术中难于逐一结扎和切除,肺胸膜下肺大泡术中难以发现,常是造成术后复发的原因,所以处理完病灶后应常规施行胸膜固定术,防止复发。胸膜固定术的方法较多[6],我们认为,用干纱布摩擦壁层胸膜的胸膜固定术仅是产生肺与胸壁间的纤维素性粘连,病人术后无胸部的束缚感,倘若病人因其他胸部疾病需要再次手术时,肺与胸壁间易于分离,是值得推广的方法。
, 百拇医药
参考文献
1 刘桐林,王俊,陈鸿义,等.胸腔镜手术的临床应用.中华外科杂志,1994,32(10)∶580～583.
2 Naunheim KS,Mack,MJ,Hazelrigg SR,et al.Safety and efficacy of videoassitted thoracic surgical techniques for the treatment of spontoneous pneumothorax.J Thorax Cardiovasc Surg,1995,109∶1198.
3 毛志福,高尚志,程邦昌,等.自发性气胸的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1990,6∶157.
4 吴国良,冯卓荣,范关荣.特发性血气胸21例报告.上海医学,1988;11∶90.
5 何建行,杨运有,韦兵,等.电视胸腔镜手术230例.中华外科杂志,1996,34(2)∶73～75.
6 王俊,刘桐林,陈鸿义,等.自发性血气胸的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志,1994,32(10)∶589～591.
收稿日期:1998-07-27 修回日期:1998-09-30, 百拇医药
单位：510630 广州,中山医科大学附属第三医院胸外科
关键词：自发性血气胸；电视胸腔镜术
临床外科杂志990418 【摘要】 目的 为了探讨电视胸腔镜术(VATS)在治疗自发性血气胸中的优越性及其手术适应证。方法 应用VATS治疗自发性血气胸10例。结果 全部治愈,平均手术时间50分钟,平均带管时间56小时,平均住院时间9天,术后随访3～36个月无一例复发。结论 VATS在治疗自发性血气胸方面具有及时、有效、损伤小、恢复快、并发症少的优点,是目前治疗自发性血气胸的极佳方法。
自发性血气胸起病急,发展快,临床上需要及时和有效的处理。自1995年5月至1998年6月,我科应用电视胸腔镜术(VATS)治疗自发性血气胸10例,取得了满意的疗效,现报道如下。
, 百拇医药
临床资料
本组10例,均为男性,年龄26～34岁。左侧7例,右侧3例。主要症状为突发持续胸痛、胸闷、气促伴面色苍白。其中有4例来诊时便有休克症状,经胸腔穿刺确诊后行急诊VATS。4例行胸腔闭式引流后,观察2～3小时,引流血液每小时超过200 ml而行VATS。2例行胸腔闭式引流后,无血液引流出,但胸片示胸腔内大片阴影而行VATS。10例病人胸内积血平均1700 ml,均有血块形成。术中所见出血来源,7例为胸顶部粘连索带撕裂断端出血,1例为下胸部后壁粘连索带断端出血,2例为后上胸壁因粘连带撕裂肋间血管出血。
本组均采用双腔管气管插管静脉复合麻醉,健侧卧位,术中保持健侧通气。一般作2～3个1.5 cm小切口,置镜口选在腋中线第6或第7肋间。常规切开皮肤皮下,分离肌层达胸膜,用手指穿破胸膜进胸探查证实胸膜无粘连,插入trocar,拔出内蕊,插入0号硬胸腔镜,探视整个胸腔。于腋前线第3肋间作操作口,在镜视下插入trocar,留或拔出套管,经该口伸入操作器械进行操作。必要时再于肩胛下线第7肋间作另一操作口。在镜视下迅速吸除胸内积血,用圈钳夹除血块,仔细检查出血灶。粘连索带撕裂出血可用电灼止血,大的出血可用钛夹止血。肋间动脉出血时,于出血两侧各用两枚钛夹夹闭,或用内镜持针器持带针、7号线行肋间动脉缝扎。彻底止血后,用圈钳从上肺叶到下肺叶依次查找破裂肺大泡及其他肺大泡。明确肺大泡部位后,可从其一操作口用圈钳提起肺大泡,于瘘口下2 cm处上大弯钳,经另一操作口用内镜缝合切割器(end GIA3.0,4.0美国外科公司)将肺大泡切除,同时关闭瘘口。为减少费用,亦可用Dexon4-0缝线在大弯钳下行褥式缝扎,再切除肺大泡。对0.5 cm以下肺大泡无需处理。肺大泡处理完毕,常规用干纱布摩擦胸膜壁层,促进肺与胸壁的纤维性粘连(即胸膜固定术)。手术结束前冲洗胸腔,并检查有无漏气,最后放置胸腔引流管。
, 百拇医药
结 果
10例病人手术均在胸腔镜下完成,无需中转剖胸手术治疗,全部治愈。手术时间30～80分钟。术中胸腔内积血600～2000 ml,平均1700 ml。术后带管时间24～72小时,平均56小时。住院天数5～15天,平均9天,无并发症。术后随访3～36个月,无一例复发,胸片显示肺膨胀良好,无明显胸膜增厚。
讨 论
一、手术适应证和优点
VATS是一门全新的微创手术技术,近几年来已在我国得到迅速的发展[1]。我院自1995年5月以来,应用VATS治疗自发性血气胸10例,取得满意的效果,充分显示了该项技术入胸快、损伤小、恢复快、并发症少、能有效地防止复发等优点。自发性血气胸的出血,主要是由于胸膜脏壁层间的粘连纤维索带被牵拉撕裂,索带内血管出血引起,或者由于粘连带撕裂肋间血管出血引起。因为粘连索带内血管无肌层,而肋间血管位于肋神经沟内,被撕裂时不能自行收缩。又因为其血流多来自体循环,加上胸腔内负压,一旦出血不易停止,常造成大出血[3],危及生命。另外,即使保守治疗能止血,亦常因胸腔内残留凝血块,易造成日后遗留凝固性血胸、纤维胸和肺复张不全,这样也增加了胸腔内感的机会。近几年来许多学者主张对于自发性血气胸应早期予以剖胸手术[4],但传统的剖胸手术常因创伤大、并发症多难以被病人所接收。我们体会,与开胸手术比较,VATS具有如下优点:①入胸快,减少了胸内出血时间;②避免了大的胸壁切口引起更多出血,加重休克;③引起自发性血气胸的病灶一般较局限,易于探及,且处理不复杂,一般无需中转剖胸下操作;④与传统剖胸手术一样,能彻底清除胸内积血、彻底止血及处理肺大泡瘘口,达到有效防止凝固性血胸、胸膜增厚、纤维胸等并发症以及有效防止复发的作用;⑤损伤小,恢复快,并发症少,且术后瘢痕小,不影响美观。因此,我们认为对于自发性血气胸,若伴有中等量以上血胸或进行性血胸或失血性休克,均是VATS的最佳适应证。同时,对于具有VATS指征的患者,无需经胸腔闭式引流的观察阶段,而应直接行急诊VATS,因为保守治疗即使有效,也会引起的并发症,直接行VATS能减轻患者痛苦,避免观察阶段大量的继续出血,使病情得到有效、及时的控制。
, 百拇医药
二、手术要点
VATS与开胸手术相比,不但切口不同,而且在监视镜下操作的视觉概念也完全不同,故应由具有丰富的开胸经验和训练有素的胸外科专业医师进行操作[5]。入胸后,应迅速应用吸管结合纱布块清除积血,使视野扩大变清易于探知出血灶,然后应用电灼或钛夹止血。对肺大泡的处理方法较多,但必须注意,不应满足于一处瘘口的处理,应全面检查有无其他病灶,避免术后自发性气胸复发。
胸膜固定术是防止血气胸复发的重要手段。对于肺表面弥漫性肺大泡,术中难于逐一结扎和切除,肺胸膜下肺大泡术中难以发现,常是造成术后复发的原因,所以处理完病灶后应常规施行胸膜固定术,防止复发。胸膜固定术的方法较多[6],我们认为,用干纱布摩擦壁层胸膜的胸膜固定术仅是产生肺与胸壁间的纤维素性粘连,病人术后无胸部的束缚感,倘若病人因其他胸部疾病需要再次手术时,肺与胸壁间易于分离,是值得推广的方法。
, 百拇医药
参考文献
1 刘桐林,王俊,陈鸿义,等.胸腔镜手术的临床应用.中华外科杂志,1994,32(10)∶580～583.
2 Naunheim KS,Mack,MJ,Hazelrigg SR,et al.Safety and efficacy of videoassitted thoracic surgical techniques for the treatment of spontoneous pneumothorax.J Thorax Cardiovasc Surg,1995,109∶1198.
3 毛志福,高尚志,程邦昌,等.自发性气胸的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1990,6∶157.
4 吴国良,冯卓荣,范关荣.特发性血气胸21例报告.上海医学,1988;11∶90.
5 何建行,杨运有,韦兵,等.电视胸腔镜手术230例.中华外科杂志,1996,34(2)∶73～75.
6 王俊,刘桐林,陈鸿义,等.自发性血气胸的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志,1994,32(10)∶589～591.
收稿日期:1998-07-27 修回日期:1998-09-30, 百拇医药
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