不遵医行为导致结核病治疗失败的原因分析
作者：孙秀侠 杨位玲 单淑芹 张印清 李文莲 许金云
单位：孙秀侠(277500 山东省枣庄市王开结核病防治院)；杨位玲 单淑芹 张印清 李文莲 许金云(277500 山东省枣庄市王开结核病防治院
关键词：肺结核；不遵医行为；治疗；失败；原因
中华护理杂志000812
摘要 目的：分析造成肺结核病人不遵医行为的原因及提高遵医行为的措施。方法：采用访问调查的方法，对115例复治病人进行调查，分析其不遵医行为造成结核病人治疗失败的主要原因。结果：115例复治结核病人176人次，不遵医行为导致治疗失败的主要原因为：对自身疾病认识不足53.04%，治疗方法不妥34.78%，经济困难16.52%，耐药菌感染24.35%。结论：加强普及结核病防治知识和结核病控制项目的宣传力度，建立“引导—合作型”和“相互参与型”的护患关系，提高肺结核病人到专门的结核病防治机构就医的意识，建立社区和家庭双重监督机制从而提高病人的遵医率，提高结核病人的治愈率。
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Key words Tuberculosis Treatment uncompliance Treatment Failure Causes
目前在世界上结核病发病有明显的上升趋势，多数在发展中国家。如何提高结核病的治愈率，减少传染源，是当前研究的重要课题。有关资料报道[1]，化疗失败最普遍、最主要的原因是不规律化疗或过早停药。因此，要彻底根治结核病，不但需要医生正确诊断与合理的化疗方案，更需要结核病人遵医嘱、规律用药及完成足够的疗程，是治愈结核病的关键之所在。本项研究是通过问卷的形式对115例结核病人因不遵医造成治疗失败的原因进行调查。通过分析，找出提高病人遵医行为的对策，从而提高病人的治愈率，减少传染源，降低结核的患病率。我们对本院门诊和住院收治的115例复治结核病病人的不遵医行为进行了调查，现将调查结果报告如下。
1 调查对象
1998年10月至1999年8月选择符合下列条件者①初治失败的病人；②规律用药满疗程后痰菌又复阳的病人；③不规律化疗超过1个月的病人；④丢失追回的涂阳病人。门诊及病房的复治结核病病人共115例，且愿意合作。其中男78例，女37例。年龄在11～81岁，其中44岁以下59例，45～59岁20例，60岁以上36例，以中青年多见。文化程度：文盲23例，小学29例，初中32例，高中以上21例。职业：农民83例，工人17例，干部8例，学生7例。地域：城市27例，农村88例。有宗教信仰者2例。
, 百拇医药
2 调查方法
问卷设计根据护理社会学，不遵医行为的原因进行设计的[2]，以访问的调查方法进行调查。病人不遵医行为的原因：①对医生不满意；②对自身疾病认识不足；③对医嘱了解不清；④社会因素；⑤治疗方法欠妥；⑥治疗过程中出现新问题；⑦经济困难；⑧其它原因8项内容，由专人负责调查，根据病人直接回答的问题归纳分类。由2名调查员调查的内容结果，相符率达95%，本次调查问卷的信度可靠。
3 调查结果及分析
3.1 病人不遵医行为的原因(表1)
表1 115例176次不遵医行为的原因构成比 序号
不遵医行为的原因
不遵医人次
, 百拇医药
构成比(%)
1
对医生不满意
5
2.84
2
对自身疾病认识不足
61
34.65
3
病人对医嘱了解不清
11
6.20
, 百拇医药
4
社会因素
3
1.70
5
治疗方法欠妥
40
22.72
6
治疗过程中出现新问题
9
5.11
7
, 百拇医药
经济困难
19
10.79
8
其他原因
28
15.90
表1中，对自身疾病认识不足，治疗方法不妥，经济困难和其他4种原因占84.06%，是造成不遵医行为的主要原因，其他4项原因占15.94%。
3.2 原因分析
调查发现，不同性别、不同职业和不同文化程度的病人中，都不同程度的存在对自身患结核病认识不足但无显著差异，年龄组显示P<0.05，随年龄的增大，对疾病认识不足更为明显，本调查中中老年人占48%。调查过程中通过询问发现，病人不了解规律用药和完成足够疗程的重要性。有的病人忘记服药不能及时补服；有的误认为临床症状消失结核病即痊愈，以致不按时复查，而过早放弃治疗；有的病人则认为服药时间太长，浪费时间精力，以致不能坚持足够疗程。本次115例病人中，有61人因对自身疾病认识不足过早停药，导致冶疗失败，其中有2例信仰宗教迷信，不遵医嘱治疗，也导致治疗失败。
, 百拇医药
肺结核病的治疗原则“早期、规律、全程、适量、联用”。病人只有理解和接受到正确的治疗方案，才能够按医嘱进行治疗。调查中发现，有40例复治病人初治失败原因，是由于初诊时没有到专门的结核病防治机构就诊，而在综合医院或当地诊所就诊，非专业机构的医生由于不理解全程治疗的重要性，又缺乏有效的督导，而造成的治疗方法欠妥，导致的不遵医行为，以致造成结核病的治疗失败，占本次调查人数的34.78%。有关资料报告：[3]综合医院结核病的治愈率为53.90%，而专科医院结核病治愈率达98%。由于病人普遍缺乏结核病防治方面的知识，各种人群均可因治疗方法不妥而受到影响。
本次调查中有19例因经济困难造成不遵医，其中17例为农民，2例为学生，均为农村户口，且居住在经济条件差，边远山区，由于经济困难不能遵医嘱治疗而造成治疗失败。
本次调查把耐药性感染列为其他因素，其中占28例，这部分病人不能遵医，到专门的结核病院定期复查，未能及时发现耐药，延误了治疗时机，占本次调查人数的24.34%，与报道无显著性差异。
, 百拇医药
对医生不满意5例：由于医生的服务态度不好，病人对医生不信任，而造成的不遵医行为，占调查人数的4.34%。对医嘱了解不清11例：由于医生交待不清，病人没有记住治疗方法，而导致的不遵医行为，占调查人数的9.56%。治疗过程中出现新问题9例。如：过敏、肝功损害、胃肠道反应、肾功能损害，而导致的不遵医行为，占调查人数的7.82%。社会因素在本次调查中有3例：由于出差、服刑而造成的不遵医行为占调查人数的2.60%。以上4种因素在本次调查中，占调查人数的24.34%。
4 讨 论
4.1 提高结核病人遵医行为的意义
遵医行为是指病人求医后其行为与临床医嘱的符合程度[4]，为遵循医嘱的行为活动。结核病人遵医程度的高低直接影响结核病的治疗与转归。如结核病人不遵医嘱就会导致结核病的治疗失败，而由初治→复治→难治→不治。长期排菌，在社会上将成为重要的传染源，继续将结核菌传播给健康人。本组病例有40例初治在综合医院治疗失败，更为危险的是由于有效结核病防治措施覆盖面低[5]，大量的结核病人治疗不合理，造成治疗失败和耐药结核病例的产生，甚至终生不愈，有的因并发症而死亡，并耗费大量的医药费，给家庭、社会带来了很大负担。因此护理人员在接诊和临床的护理工作中，应用整体护理理论制定出切实可行的结核病人教育计划，向病人和家庭进行有关知识的教育，教会病人和家属掌握结核病防治知识，并指导社区的护理人员加大对结核病人的宣传教育力度，提高全民对结核病防治知识的认识，让病人及时到专门的结核病防治机构就诊，得到及时、有效、正规的化疗，达到最佳的治疗目标。
, 百拇医药
目前，结核病是可防可治的疾病。结核病的治疗目前国内外公认最佳、最有效的治疗措施是对结核病人采用直接面视下的短程化疗(DTOS)，治愈率可达95%以上。因此我们应让病人真正的了解结核病的治疗过程及定期复查的重要性。从而最大限度的提高病人遵医率，提高结核病的治愈率。
4.2 提高结核病人遵医行为的措施
4.2.1 提高结核病人对自身疾病的认识
对已确诊的病人在开始治疗前进行全面系统的结核病防治知识的教育，做到三交底：交清病情底、交治疗计划底、交规律治疗可以在预定时间内彻底治愈和不规律治疗所造成的后果的底。使病人对自己的病情和化疗有一个正确的认识和理解，并向病人讲清在治疗过程中可能出现的药物反应，如过敏、肝功损害、听力损害等及定期复查的重要性，使病人能主动、自愿的遵医嘱进行治疗，提高结核病的治愈率。
4.2.2 建立良好的护患关系
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按照“引导—合作型”和“相互参与型”医患关系模式，让病人及家属参与治疗方案的制定，使病人真正理解和执行。提高医护服务质量，改善服务态度，加深病人对医护的信任和尊重程度，以提高病人遵医行为。建立家庭支持帮助系统，克服慢性疾病折磨而产生的不遵医的懈怠情绪，以系统化整体护理理论为指导，建立系统的教育计划，从入院、出院、复查，给予全面系统的指导。
4.2.3 在全社会广泛开展结核病防治的宣传教育
使广大群众都能了解结核病的危害，掌握结核病的防治知识，提高结核病人到专科医院及防治机构就医的意识，减少因治疗方法不妥造成的不遵医行为，提高结核病的治愈率。
4.2.4 加大结核病控制项目的宣传
使边远山区贫穷病人得到及时有效的正规治疗，减少因经济困难造成的不遵医行为而导致的结核病治疗失败。
, 百拇医药
4.2.5 建立服务监督机制
在加大宣传力度的基础上，结核病的防治监督机制也是非常重要的。对于老年、远离医院或知识缺乏的病人，委托家属及社区医务人员对病人进行指导、检查。建立社区服务网络，医护人员提供有关知识，提高病人的遵医行为，减少复治病人的产生，对化疗过程中出现的问题及时处理，耐药菌感染的病人及时做药敏试验，根据结果，选择敏感的抗痨药物，提高结核病的治愈率。
5 小 结
我们应清楚的看到[6]，全球的结核病疫情有明显的回升，我国的结核病疫情一直居高不下，全国约有3.3亿人感染了结核菌，发病人数约600万，其中传染性结核病人约150万人，每年约有23万人死于结核病。结核病正严重威胁着全国人民的健康。提高病人的遵医行为，减少结核病治疗失败率，充分利用有限的卫生资源达到最有效的治疗目的。本资料调查不能全面的反映所有结核病人治疗失败原因中不遵医行为因素，但可以说明，由于病人对自身疾病认识不足，治疗方法不妥，经济困难和耐药等主要原因对遵医行为的影响，使结核病由初治、复治、难治到不能治。因此，结核病应归口管理，提高病人的遵医行为十分重要，应引起广大医务工作者的重视。医务人员应努力探索提高遵医行为的措施，帮助病人实现彻底治愈初治结核，提高复治病人的治愈率，提高全国人民的期望寿命。
, 百拇医药
参考文献
[1] 彭卫生.新编结核病学.北京：中国医药科技出版社，1994.37，422，431.
[2]王益锵.护理社会学.北京：中国科学技术出版社，1993.37.
[3]蒋昌三.综合医院初治涂阳肺结核病人短程化疗的疗效评价.中国防痨杂志，1999，21(2)：73.
[4]周达生，姚华庭 . 医学系统工程与遵医行为研究.中国医院管理，1995，15(2)：27.
[5]张立兴.依法控制结核病，防止结核病蔓延.中国防痨杂志，1999，21(2)：60-61.
[6]彭玉.在中国防痨协会成立65周年纪念大会上的讲话.中国防痨杂志，1998，20(3)：105.
2000-03-01收稿, http://www.100md.com
单位：孙秀侠(277500 山东省枣庄市王开结核病防治院)；杨位玲 单淑芹 张印清 李文莲 许金云(277500 山东省枣庄市王开结核病防治院
关键词：肺结核；不遵医行为；治疗；失败；原因
中华护理杂志000812
摘要 目的：分析造成肺结核病人不遵医行为的原因及提高遵医行为的措施。方法：采用访问调查的方法，对115例复治病人进行调查，分析其不遵医行为造成结核病人治疗失败的主要原因。结果：115例复治结核病人176人次，不遵医行为导致治疗失败的主要原因为：对自身疾病认识不足53.04%，治疗方法不妥34.78%，经济困难16.52%，耐药菌感染24.35%。结论：加强普及结核病防治知识和结核病控制项目的宣传力度，建立“引导—合作型”和“相互参与型”的护患关系，提高肺结核病人到专门的结核病防治机构就医的意识，建立社区和家庭双重监督机制从而提高病人的遵医率，提高结核病人的治愈率。
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Key words Tuberculosis Treatment uncompliance Treatment Failure Causes
目前在世界上结核病发病有明显的上升趋势，多数在发展中国家。如何提高结核病的治愈率，减少传染源，是当前研究的重要课题。有关资料报道[1]，化疗失败最普遍、最主要的原因是不规律化疗或过早停药。因此，要彻底根治结核病，不但需要医生正确诊断与合理的化疗方案，更需要结核病人遵医嘱、规律用药及完成足够的疗程，是治愈结核病的关键之所在。本项研究是通过问卷的形式对115例结核病人因不遵医造成治疗失败的原因进行调查。通过分析，找出提高病人遵医行为的对策，从而提高病人的治愈率，减少传染源，降低结核的患病率。我们对本院门诊和住院收治的115例复治结核病病人的不遵医行为进行了调查，现将调查结果报告如下。
1 调查对象
1998年10月至1999年8月选择符合下列条件者①初治失败的病人；②规律用药满疗程后痰菌又复阳的病人；③不规律化疗超过1个月的病人；④丢失追回的涂阳病人。门诊及病房的复治结核病病人共115例，且愿意合作。其中男78例，女37例。年龄在11～81岁，其中44岁以下59例，45～59岁20例，60岁以上36例，以中青年多见。文化程度：文盲23例，小学29例，初中32例，高中以上21例。职业：农民83例，工人17例，干部8例，学生7例。地域：城市27例，农村88例。有宗教信仰者2例。
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2 调查方法
问卷设计根据护理社会学，不遵医行为的原因进行设计的[2]，以访问的调查方法进行调查。病人不遵医行为的原因：①对医生不满意；②对自身疾病认识不足；③对医嘱了解不清；④社会因素；⑤治疗方法欠妥；⑥治疗过程中出现新问题；⑦经济困难；⑧其它原因8项内容，由专人负责调查，根据病人直接回答的问题归纳分类。由2名调查员调查的内容结果，相符率达95%，本次调查问卷的信度可靠。
3 调查结果及分析
3.1 病人不遵医行为的原因(表1)
表1 115例176次不遵医行为的原因构成比 序号
不遵医行为的原因
不遵医人次
, 百拇医药
构成比(%)
1
对医生不满意
5
2.84
2
对自身疾病认识不足
61
34.65
3
病人对医嘱了解不清
11
6.20
, 百拇医药
4
社会因素
3
1.70
5
治疗方法欠妥
40
22.72
6
治疗过程中出现新问题
9
5.11
7
, 百拇医药
经济困难
19
10.79
8
其他原因
28
15.90
表1中，对自身疾病认识不足，治疗方法不妥，经济困难和其他4种原因占84.06%，是造成不遵医行为的主要原因，其他4项原因占15.94%。
3.2 原因分析
调查发现，不同性别、不同职业和不同文化程度的病人中，都不同程度的存在对自身患结核病认识不足但无显著差异，年龄组显示P<0.05，随年龄的增大，对疾病认识不足更为明显，本调查中中老年人占48%。调查过程中通过询问发现，病人不了解规律用药和完成足够疗程的重要性。有的病人忘记服药不能及时补服；有的误认为临床症状消失结核病即痊愈，以致不按时复查，而过早放弃治疗；有的病人则认为服药时间太长，浪费时间精力，以致不能坚持足够疗程。本次115例病人中，有61人因对自身疾病认识不足过早停药，导致冶疗失败，其中有2例信仰宗教迷信，不遵医嘱治疗，也导致治疗失败。
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肺结核病的治疗原则“早期、规律、全程、适量、联用”。病人只有理解和接受到正确的治疗方案，才能够按医嘱进行治疗。调查中发现，有40例复治病人初治失败原因，是由于初诊时没有到专门的结核病防治机构就诊，而在综合医院或当地诊所就诊，非专业机构的医生由于不理解全程治疗的重要性，又缺乏有效的督导，而造成的治疗方法欠妥，导致的不遵医行为，以致造成结核病的治疗失败，占本次调查人数的34.78%。有关资料报告：[3]综合医院结核病的治愈率为53.90%，而专科医院结核病治愈率达98%。由于病人普遍缺乏结核病防治方面的知识，各种人群均可因治疗方法不妥而受到影响。
本次调查中有19例因经济困难造成不遵医，其中17例为农民，2例为学生，均为农村户口，且居住在经济条件差，边远山区，由于经济困难不能遵医嘱治疗而造成治疗失败。
本次调查把耐药性感染列为其他因素，其中占28例，这部分病人不能遵医，到专门的结核病院定期复查，未能及时发现耐药，延误了治疗时机，占本次调查人数的24.34%，与报道无显著性差异。
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对医生不满意5例：由于医生的服务态度不好，病人对医生不信任，而造成的不遵医行为，占调查人数的4.34%。对医嘱了解不清11例：由于医生交待不清，病人没有记住治疗方法，而导致的不遵医行为，占调查人数的9.56%。治疗过程中出现新问题9例。如：过敏、肝功损害、胃肠道反应、肾功能损害，而导致的不遵医行为，占调查人数的7.82%。社会因素在本次调查中有3例：由于出差、服刑而造成的不遵医行为占调查人数的2.60%。以上4种因素在本次调查中，占调查人数的24.34%。
4 讨 论
4.1 提高结核病人遵医行为的意义
遵医行为是指病人求医后其行为与临床医嘱的符合程度[4]，为遵循医嘱的行为活动。结核病人遵医程度的高低直接影响结核病的治疗与转归。如结核病人不遵医嘱就会导致结核病的治疗失败，而由初治→复治→难治→不治。长期排菌，在社会上将成为重要的传染源，继续将结核菌传播给健康人。本组病例有40例初治在综合医院治疗失败，更为危险的是由于有效结核病防治措施覆盖面低[5]，大量的结核病人治疗不合理，造成治疗失败和耐药结核病例的产生，甚至终生不愈，有的因并发症而死亡，并耗费大量的医药费，给家庭、社会带来了很大负担。因此护理人员在接诊和临床的护理工作中，应用整体护理理论制定出切实可行的结核病人教育计划，向病人和家庭进行有关知识的教育，教会病人和家属掌握结核病防治知识，并指导社区的护理人员加大对结核病人的宣传教育力度，提高全民对结核病防治知识的认识，让病人及时到专门的结核病防治机构就诊，得到及时、有效、正规的化疗，达到最佳的治疗目标。
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目前，结核病是可防可治的疾病。结核病的治疗目前国内外公认最佳、最有效的治疗措施是对结核病人采用直接面视下的短程化疗(DTOS)，治愈率可达95%以上。因此我们应让病人真正的了解结核病的治疗过程及定期复查的重要性。从而最大限度的提高病人遵医率，提高结核病的治愈率。
4.2 提高结核病人遵医行为的措施
4.2.1 提高结核病人对自身疾病的认识
对已确诊的病人在开始治疗前进行全面系统的结核病防治知识的教育，做到三交底：交清病情底、交治疗计划底、交规律治疗可以在预定时间内彻底治愈和不规律治疗所造成的后果的底。使病人对自己的病情和化疗有一个正确的认识和理解，并向病人讲清在治疗过程中可能出现的药物反应，如过敏、肝功损害、听力损害等及定期复查的重要性，使病人能主动、自愿的遵医嘱进行治疗，提高结核病的治愈率。
4.2.2 建立良好的护患关系
, http://www.100md.com
按照“引导—合作型”和“相互参与型”医患关系模式，让病人及家属参与治疗方案的制定，使病人真正理解和执行。提高医护服务质量，改善服务态度，加深病人对医护的信任和尊重程度，以提高病人遵医行为。建立家庭支持帮助系统，克服慢性疾病折磨而产生的不遵医的懈怠情绪，以系统化整体护理理论为指导，建立系统的教育计划，从入院、出院、复查，给予全面系统的指导。
4.2.3 在全社会广泛开展结核病防治的宣传教育
使广大群众都能了解结核病的危害，掌握结核病的防治知识，提高结核病人到专科医院及防治机构就医的意识，减少因治疗方法不妥造成的不遵医行为，提高结核病的治愈率。
4.2.4 加大结核病控制项目的宣传
使边远山区贫穷病人得到及时有效的正规治疗，减少因经济困难造成的不遵医行为而导致的结核病治疗失败。
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4.2.5 建立服务监督机制
在加大宣传力度的基础上，结核病的防治监督机制也是非常重要的。对于老年、远离医院或知识缺乏的病人，委托家属及社区医务人员对病人进行指导、检查。建立社区服务网络，医护人员提供有关知识，提高病人的遵医行为，减少复治病人的产生，对化疗过程中出现的问题及时处理，耐药菌感染的病人及时做药敏试验，根据结果，选择敏感的抗痨药物，提高结核病的治愈率。
5 小 结
我们应清楚的看到[6]，全球的结核病疫情有明显的回升，我国的结核病疫情一直居高不下，全国约有3.3亿人感染了结核菌，发病人数约600万，其中传染性结核病人约150万人，每年约有23万人死于结核病。结核病正严重威胁着全国人民的健康。提高病人的遵医行为，减少结核病治疗失败率，充分利用有限的卫生资源达到最有效的治疗目的。本资料调查不能全面的反映所有结核病人治疗失败原因中不遵医行为因素，但可以说明，由于病人对自身疾病认识不足，治疗方法不妥，经济困难和耐药等主要原因对遵医行为的影响，使结核病由初治、复治、难治到不能治。因此，结核病应归口管理，提高病人的遵医行为十分重要，应引起广大医务工作者的重视。医务人员应努力探索提高遵医行为的措施，帮助病人实现彻底治愈初治结核，提高复治病人的治愈率，提高全国人民的期望寿命。
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参考文献
[1] 彭卫生.新编结核病学.北京：中国医药科技出版社，1994.37，422，431.
[2]王益锵.护理社会学.北京：中国科学技术出版社，1993.37.
[3]蒋昌三.综合医院初治涂阳肺结核病人短程化疗的疗效评价.中国防痨杂志，1999，21(2)：73.
[4]周达生，姚华庭 . 医学系统工程与遵医行为研究.中国医院管理，1995，15(2)：27.
[5]张立兴.依法控制结核病，防止结核病蔓延.中国防痨杂志，1999，21(2)：60-61.
[6]彭玉.在中国防痨协会成立65周年纪念大会上的讲话.中国防痨杂志，1998，20(3)：105.
2000-03-01收稿, http://www.100md.com