超声外科吸引肝切除术的临床研究
作者：钱建民 王学浩 张浩 孔连宝 杜竟辉
单位：南京医科大学第一附属医院肝胆外科 210029
关键词：超声；外科手术；肝癌
中国现代医学杂志001112 目的：对超声外科吸引肝切除技术进行临床研究和探讨。方法：136例 原发肝癌患者行超声外科吸引肝切除术(T组)，同期179例肝癌患者在该院行常规技术肝切除 手术(C组)，对照研究比较两种手术方法。结果：T组的平均手术时间(152±11.3)min和C组(144±10.8)min，无明显差异；两组患者均未出现手术死亡或术后住院死亡。T组的平均出 血量为(463±15.1)ml、输血量为(381±11.6)ml，与C组(分别为557ml±20.0ml，507ml±18 .3ml)相比较有 显著差异(P<0.01)。T组平均住院时间(8.9±0.56)d较C组(11.7±0.62)d明显缩短 (P<0.05)，T组总并发症的发生也较C组显著减少。随访显示，两组患者1年生存率无显 著差异，T组患者3年生存率62%较C组55.7%显著提高(P<0.01)。结论：超 声吸引肝切除技术能够明显减少手术损伤，显著降低肝切除主要并发症的发生率，使患者住 院时间缩短3～4d。该术输血量少，术中避免了对肿瘤的挤压等原因，术后患者的3年生存率 也较常规手术后有所提高。
, 百拇医药
分类号 R657.3
手术切除是目前治疗原发肝癌的首选方法，但总切除率约为10%～20% ，是影响肝癌总体治疗效果的主要原因[1，2]。因此，改进肝切除术、提高肝癌 手术切除率已经成为学术界重要的研究课题。90年代以来，超声外科吸引肝切除技术在欧美 国家得到普及，成为现代肝脏外科的规范化技术[3～5]。
本文报告超声外科吸引行肝切除手术136例，结果如下。
1 临床资料和方法1.1 一般资料
自1991年4月～1998年12月作者为136例原发肝癌患者行超声外科吸引肝切除术(T组)，同期1 79例肝癌患者在本院行常规技术肝切除术(C组)。T组患者年龄范围23～72岁，平均(56.9± 15.2)岁，伴有肝内转移者14例(14/136)；C组患者年龄范围19～74岁，平均(55.4±16. 1)岁，伴有肝内转移者21例(21/179)。两组患者的年龄、性别分布及肝功能状况等主要临床 资料见表1 。
, 百拇医药
表1 肝切除者的主要临床资料
组别
n
平均年龄
(岁)
性别
(男/女)
TB
(μmol/L)
DB
(μmol/L)[ 〗ALB
(g/L)
ALT
, http://www.100md.com
(IU/L)
AST
(IU/L)
TT
(g/L)
[(〗
肿瘤大小(cm)
≤2
2
[(〗
肿瘤部位
右叶
肝三叶
, 百拇医药
切除
肝左三
叶切除
第Ⅷ段
其它[)〗
[(〗
肿瘤个数
1个
2个
3个或
以上 [)〗
C组
179
, 百拇医药
55.4±16.1
166/13
17.41±1.37
3.14±0.32
39.56±6.77
40.01±2.99
36.15±3.05
78.62±7.85
84
59
36
40
, http://www.100md.com
3
8
19
10 9
135
38
6
T组
136
56.9±15.2
128/8
16.37±1.52
2.99±0.28
, http://www.100md.com
42.37±7.39[ 〗38.28±3.07
33.97±2.76
73.32±8.26
67
44
25
32
2[ 〗5
16
81
102
27
7
, http://www.100md.com
P
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
> 0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05[ 〗>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
注：C组为常规肝切除；T组显超声吸引肝切除1.2 手术方法及技术
手术方法要点：常规肋缘下“屋顶形”或反L形切口；JM-2型腹腔牵开器(中国南京)暴露； 离断肝周围韧带，游离肝脏；沿病肝肿瘤范围划出切除线，并且以弧形圆针缝合作局域性 阻断；切肝过程使用超声外科吸引肝切除技术，使肝实质组织细胞破碎、乳化，同时被吸引 至体外，使肝内管道逐一暴露，在直视下结扎、切断。渗血部位常规缝扎。
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1.3 统计学处理
采用t检验，χ2检验。
2 结果
T组的平均手术时间(152±11.3)min和C组(144±10.8)min无明显差异；两组患者均未出现手 术死亡或术后住院死亡。T组的平均出血量为(463±15.1)ml、输血量为(381±11.6)ml，与C 组(分 别为557ml±20.0ml，507ml±18.3ml)相比较有显著差异(P<0.01)。平均留院时间 T组(8.9±0.56)d较C组(11.7±0.62)d明显缩短(P<0.05)，T组总并发症发生也较C组显 著减少 。随访显示，两组患者1年生存率无显著差异(P>0.05)，T组患者3年生存率(62%)较C组 (55.7%)显著提高。见表2。
表2 两组患者手术及留院治疗情况统计 组别
, 百拇医药
n
手术时间
(min)
术中平均出血量
(ml)
平均输血量
(ml)
平均 住院时间
(d)
[(〗
主要并发症
肝功能
衰竭
, http://www.100md.com
术后
黄疸
胆瘘
胸腔积液
和胸膜炎
腹水
一年生存
率(%)
三年生存
率(%)[)〗
C组
179
144±10.8
, 百拇医药
557±20.0
507±18.3
11.7±0.62
2
3 1
6
39
54
92.5
55.7
T组
136
152±11.3
, 百拇医药
463±15.1
381±11.6
8.9±0.56
0
4
0
21
9
94.8
64.2
P
>0.05
<0.01
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<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
>0.05
<0.01
3 讨论
超声吸引(Ultrasonic Aspiration)是利用超声吸引装置，依靠超声波产生的强大瞬时冲击 加速度和声微流的共同作用，使半固态的肝组织细胞破碎、乳化，同时被吸引至体外，从而 达到手术的目的。
由于国内大多数肝癌患者(90%以上)伴有肝硬化，国内有学者认为硬化肝脏纤维结缔组织过 多，超声刀“切不断”硬化的肝组织。事实上，“超声刀”只是一种习惯性的称谓，其功能 不是行组织切割，而是通过细胞组织离碎达到显露肝内管道的目的。因此，对于肝内纤维组 织，仍应借鉴常规手术技术[6，7]。
, 百拇医药
本组研究资料显示，超声吸引肝切除技术能够明显减少手术损伤，显著降低肝切除主要并发 症的发生率，使患者住院时间缩短3～4d。由于输血少，术中避免了对肿瘤的挤压等原因， 术后患者的3年生存率也较常规手术后有所提高。本组临床研究的主要技术特点是：以往手 术暴露主要依靠手指、剪刀和刀柄，较细的管道难以显露，手术损伤在所难免，造成术中及 术后出血较多，胆瘘并发症发生率较高。由于超声刀能吸除肝切缘的实质肝组织，保留和暴 露出 其中的血管、胆管，使术者能从容地在直视下将上述管道逐一结扎，废除了过去盲目钳夹的 落后技术，基本杜绝术后胆瘘和大出血；超声刀的性能是一种超声吸引器，根据水合程度高 的 组织易被超声乳化的原因，能将实质性细胞组织吸出体外，并不能代替常规手术技术；由于 能够有效保护重要血管、胆道的管壁不受损伤，可切除临近肝门部位的肿瘤，使肝癌患者的 手术适应证大大放宽，提高了肝癌的手术切除率。首例手术成功救治了1例13岁的患儿，此 例癌肿侵犯第一、第二肝门，累及肝脏左三叶。术后病理诊断为肝细胞肝癌。该例已存活7 年 余，仍健在。本组136例，高难度手术达64例，其中肝右叶切除术32例，肝第Ⅷ段切除术16 例，肝三叶切除5例，肝左三叶切除2例；在手术中需结合切除部位的局域性阻断[2， 7]，能够明显减少术中出血，使肝切除术更加安全；而且对于节约血源，促进病人康复 有重要意义；超声吸引肝切除技术特别适合肝功能不良患者，避免了肝门阻断对肝细胞的损 伤。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Liver Cancer Study Group of Japan.Surgery and follow-up study of prima ry liver cancer in Japan-Report 9.Acta Hepatol.Jpn,1991;32:1138
2，陈孝平.原发性肝癌外科治疗现状.普外基础与临床杂志，1997；4(3)：165～166
3，Rothenberg SS,Chang JH.Laparoscopic pull-through procedures using the harmonic scalpel in infants and children with Hirschsprung's disease.J Pediart S urg,1997;32(6):894～896
, 百拇医药
4，Izumi R,Yabushita K,Shimizu K,et al.Hepatic resection using a water je t dissector.Surg Today,1993;23(1):31～35
5，Cuesta MA,Meijer S,Paul MA,et al.Limited laparoscopic liver resection of benign tumors guided by laparoscopic ultrasoniography:report of two cases.Sur g Laparoscopic Endosc,1995;5(5):396～401
6，陈孝平.大肝癌外科治疗的选择.肝胆胰脾外科杂志，1997；3(2)：117～118
7，陈孝平.肝切除手术中大出血的原因及处理.中国实用外科杂志，1996；16(8)：4 52～453
(2000-08-10收稿), 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院肝胆外科 210029
关键词：超声；外科手术；肝癌
中国现代医学杂志001112 目的：对超声外科吸引肝切除技术进行临床研究和探讨。方法：136例 原发肝癌患者行超声外科吸引肝切除术(T组)，同期179例肝癌患者在该院行常规技术肝切除 手术(C组)，对照研究比较两种手术方法。结果：T组的平均手术时间(152±11.3)min和C组(144±10.8)min，无明显差异；两组患者均未出现手术死亡或术后住院死亡。T组的平均出 血量为(463±15.1)ml、输血量为(381±11.6)ml，与C组(分别为557ml±20.0ml，507ml±18 .3ml)相比较有 显著差异(P<0.01)。T组平均住院时间(8.9±0.56)d较C组(11.7±0.62)d明显缩短 (P<0.05)，T组总并发症的发生也较C组显著减少。随访显示，两组患者1年生存率无显 著差异，T组患者3年生存率62%较C组55.7%显著提高(P<0.01)。结论：超 声吸引肝切除技术能够明显减少手术损伤，显著降低肝切除主要并发症的发生率，使患者住 院时间缩短3～4d。该术输血量少，术中避免了对肿瘤的挤压等原因，术后患者的3年生存率 也较常规手术后有所提高。
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分类号 R657.3
手术切除是目前治疗原发肝癌的首选方法，但总切除率约为10%～20% ，是影响肝癌总体治疗效果的主要原因[1，2]。因此，改进肝切除术、提高肝癌 手术切除率已经成为学术界重要的研究课题。90年代以来，超声外科吸引肝切除技术在欧美 国家得到普及，成为现代肝脏外科的规范化技术[3～5]。
本文报告超声外科吸引行肝切除手术136例，结果如下。
1 临床资料和方法1.1 一般资料
自1991年4月～1998年12月作者为136例原发肝癌患者行超声外科吸引肝切除术(T组)，同期1 79例肝癌患者在本院行常规技术肝切除术(C组)。T组患者年龄范围23～72岁，平均(56.9± 15.2)岁，伴有肝内转移者14例(14/136)；C组患者年龄范围19～74岁，平均(55.4±16. 1)岁，伴有肝内转移者21例(21/179)。两组患者的年龄、性别分布及肝功能状况等主要临床 资料见表1 。
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表1 肝切除者的主要临床资料
组别
n
平均年龄
(岁)
性别
(男/女)
TB
(μmol/L)
DB
(μmol/L)[ 〗ALB
(g/L)
ALT
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(IU/L)
AST
(IU/L)
TT
(g/L)
[(〗
肿瘤大小(cm)
≤2
2
[(〗
肿瘤部位
右叶
肝三叶
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切除
肝左三
叶切除
第Ⅷ段
其它[)〗
[(〗
肿瘤个数
1个
2个
3个或
以上 [)〗
C组
179
, 百拇医药
55.4±16.1
166/13
17.41±1.37
3.14±0.32
39.56±6.77
40.01±2.99
36.15±3.05
78.62±7.85
84
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10 9
135
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T组
136
56.9±15.2
128/8
16.37±1.52
2.99±0.28
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42.37±7.39[ 〗38.28±3.07
33.97±2.76
73.32±8.26
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注：C组为常规肝切除；T组显超声吸引肝切除1.2 手术方法及技术
手术方法要点：常规肋缘下“屋顶形”或反L形切口；JM-2型腹腔牵开器(中国南京)暴露； 离断肝周围韧带，游离肝脏；沿病肝肿瘤范围划出切除线，并且以弧形圆针缝合作局域性 阻断；切肝过程使用超声外科吸引肝切除技术，使肝实质组织细胞破碎、乳化，同时被吸引 至体外，使肝内管道逐一暴露，在直视下结扎、切断。渗血部位常规缝扎。
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1.3 统计学处理
采用t检验，χ2检验。
2 结果
T组的平均手术时间(152±11.3)min和C组(144±10.8)min无明显差异；两组患者均未出现手 术死亡或术后住院死亡。T组的平均出血量为(463±15.1)ml、输血量为(381±11.6)ml，与C 组(分 别为557ml±20.0ml，507ml±18.3ml)相比较有显著差异(P<0.01)。平均留院时间 T组(8.9±0.56)d较C组(11.7±0.62)d明显缩短(P<0.05)，T组总并发症发生也较C组显 著减少 。随访显示，两组患者1年生存率无显著差异(P>0.05)，T组患者3年生存率(62%)较C组 (55.7%)显著提高。见表2。
表2 两组患者手术及留院治疗情况统计 组别
, 百拇医药
n
手术时间
(min)
术中平均出血量
(ml)
平均输血量
(ml)
平均 住院时间
(d)
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主要并发症
肝功能
衰竭
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术后
黄疸
胆瘘
胸腔积液
和胸膜炎
腹水
一年生存
率(%)
三年生存
率(%)[)〗
C组
179
144±10.8
, 百拇医药
557±20.0
507±18.3
11.7±0.62
2
3 1
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55.7
T组
136
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463±15.1
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3 讨论
超声吸引(Ultrasonic Aspiration)是利用超声吸引装置，依靠超声波产生的强大瞬时冲击 加速度和声微流的共同作用，使半固态的肝组织细胞破碎、乳化，同时被吸引至体外，从而 达到手术的目的。
由于国内大多数肝癌患者(90%以上)伴有肝硬化，国内有学者认为硬化肝脏纤维结缔组织过 多，超声刀“切不断”硬化的肝组织。事实上，“超声刀”只是一种习惯性的称谓，其功能 不是行组织切割，而是通过细胞组织离碎达到显露肝内管道的目的。因此，对于肝内纤维组 织，仍应借鉴常规手术技术[6，7]。
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本组研究资料显示，超声吸引肝切除技术能够明显减少手术损伤，显著降低肝切除主要并发 症的发生率，使患者住院时间缩短3～4d。由于输血少，术中避免了对肿瘤的挤压等原因， 术后患者的3年生存率也较常规手术后有所提高。本组临床研究的主要技术特点是：以往手 术暴露主要依靠手指、剪刀和刀柄，较细的管道难以显露，手术损伤在所难免，造成术中及 术后出血较多，胆瘘并发症发生率较高。由于超声刀能吸除肝切缘的实质肝组织，保留和暴 露出 其中的血管、胆管，使术者能从容地在直视下将上述管道逐一结扎，废除了过去盲目钳夹的 落后技术，基本杜绝术后胆瘘和大出血；超声刀的性能是一种超声吸引器，根据水合程度高 的 组织易被超声乳化的原因，能将实质性细胞组织吸出体外，并不能代替常规手术技术；由于 能够有效保护重要血管、胆道的管壁不受损伤，可切除临近肝门部位的肿瘤，使肝癌患者的 手术适应证大大放宽，提高了肝癌的手术切除率。首例手术成功救治了1例13岁的患儿，此 例癌肿侵犯第一、第二肝门，累及肝脏左三叶。术后病理诊断为肝细胞肝癌。该例已存活7 年 余，仍健在。本组136例，高难度手术达64例，其中肝右叶切除术32例，肝第Ⅷ段切除术16 例，肝三叶切除5例，肝左三叶切除2例；在手术中需结合切除部位的局域性阻断[2， 7]，能够明显减少术中出血，使肝切除术更加安全；而且对于节约血源，促进病人康复 有重要意义；超声吸引肝切除技术特别适合肝功能不良患者，避免了肝门阻断对肝细胞的损 伤。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Liver Cancer Study Group of Japan.Surgery and follow-up study of prima ry liver cancer in Japan-Report 9.Acta Hepatol.Jpn,1991;32:1138
2，陈孝平.原发性肝癌外科治疗现状.普外基础与临床杂志，1997；4(3)：165～166
3，Rothenberg SS,Chang JH.Laparoscopic pull-through procedures using the harmonic scalpel in infants and children with Hirschsprung's disease.J Pediart S urg,1997;32(6):894～896
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4，Izumi R,Yabushita K,Shimizu K,et al.Hepatic resection using a water je t dissector.Surg Today,1993;23(1):31～35
5，Cuesta MA,Meijer S,Paul MA,et al.Limited laparoscopic liver resection of benign tumors guided by laparoscopic ultrasoniography:report of two cases.Sur g Laparoscopic Endosc,1995;5(5):396～401
6，陈孝平.大肝癌外科治疗的选择.肝胆胰脾外科杂志，1997；3(2)：117～118
7，陈孝平.肝切除手术中大出血的原因及处理.中国实用外科杂志，1996；16(8)：4 52～453
(2000-08-10收稿), 百拇医药