奥布卡因与布比卡因混合液联合角膜接触镜治疗PRK术后疼痛
作者：张光明 麦才铿
单位：同济医科大学附属协和医院眼科，湖北 武汉 430022
关键词：激光手术；角膜；外科学；角膜接触镜；治疗应用；疼痛；奥布卡因；治疗应用；布比卡因；治疗应用
眼视光学杂志000403 [摘 要] 目的:探讨奥布卡因与布比卡因混合液联合角膜接触镜对PRK术后疼痛的治疗作用。 方法:①实验部分：将8只健康家兔双眼角膜上皮刮去，设左右眼对照，分别滴奥布卡因-布比卡因混合液(奥-布混合液)与生理盐水，观察角膜上皮的愈合速度；②临床部分：选择双侧眼屈光状态基本相等的PRK手术病人80名，术后配戴角膜接触镜，设左右眼对照，分别滴奥-布混合液与生理盐水，观察术后疼痛程度以及角膜上皮愈合速度。 结果:①兔左眼(实验眼)整体角膜上皮愈合时间为114小时，兔右眼(对照眼)为111.6小时，二者差异没有显著性。②71例患者诉左眼(实验眼)疼痛明显减轻，6例诉双眼均无明显疼痛，3例诉均有明显疼痛；三天内角膜上皮完全愈合率左眼为96.25%，右眼为97.5%，二者差异无显著性。结论：奥-布混合液基本不影响角膜上皮愈合，有明显的止痛作用，配合角膜接触镜的使用，对PRK术后以及角膜上皮擦伤后止痛会很有帮助。
, 百拇医药
[中图分类号] R772.2；R779.62 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1801(2000)04-0204-03
The combined use of a combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops and contact lens for pain relief after PRK
ZHANG Guang-ming,MAI Cai-keng.
(Department of Ophthalmology,Union Hospital of Tongji Medical University, Wuhan 430022)
Abstract： Objective：To evaluate the effect of the combined use of a combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops and contact lens for pain relief after PRK.Methods：①The corneas in eight normal rabbits were scratched, and then treated with a combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops to one eye and placebo to the other eye to observe corneal epithelial wound healing. ②80 patients with the similar diopter in both eyes were performed photorefractive keratectomy(PRK) and used soft contact lens. To observe postoperative pain degree and speed of corneal epithelial wound healing, a combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops was used to one eye and placebo to the other eye.Results：①Duration of corneal epithelial wound healing was 114 hours in the treatment group and 111.6 hours in the placebo group. No significant difference was in both groups. ②Pain was dramatically reduced in the treated eyes of 71 patients and in both eyes of 6 patients. There was marked pain in both eyes of 3 patients. The rate of corneal epithelial healing within 3 days after PRK was 96.25% in the treatment group and 97.5% in the placebo group. No significant difference was in both groups.Conclusion：A combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops rarely affects corneal epithelial wound healing and markedly relieves postoperative pain. In conjunction with contact lens, it is helpful for pain relief after PRK and corneal abrasion.
, 百拇医药
Key words： laser surgery; cornea/surgery; contact lens/therapeuic use; pain; oxybuprocaine/therapeutic use; bupivacaine/therapeutic use
准分子激光角膜切削术(PRK)后疼痛，一直是人们关注的问题。本文试用一种局麻药混合液联合角膜接触镜来治疗PRK术后疼痛，观察它对角膜上皮愈合的影响和止痛的效果。
1 材料和方法
1.1 动物实验部分
1.1.1 材料：健康家兔8只(同济医科大学实验动物部提供),体重2～3kg，雌雄兼用，外眼检查正常。25g/L布比卡因+20g/L奥布卡因混合液。
1.1.2 方法：①8只家兔均用氯胺酮30mg/kg、氯丙嗪25mg/kg，同时作臀部肌肉注射进行麻醉，用手术刀完整刮除双眼角膜上皮，避免损伤前弹力层。②左眼滴25g/L布比卡因+20g/L奥布卡因混合液，1次/小时，每天10次；右眼滴90g/L生理盐水作对照，滴药频率二者相同。另外，双眼滴25g/L氯霉素，4次/天，以防感染。③术后24小时，开始用裂隙灯显微镜观察角膜上皮愈合情况并记录。
, 百拇医药
1.2 临床部分
1.2.1 资料：在本院选择双眼屈光状态基本相等的PRK手术病例80例(共160眼)，其中，低于-4.00D 54只眼，-4.00～-8.00D 88只眼，高于-8.00D 18只眼，年龄在18～40岁，其中男59例，女21例。
1.2.2 方法：①将25g/L布比卡因+20g/L奥布卡因混合液分装在无菌塑料瓶中，标上左眼；将90g/L生理盐水分装在同样的塑料瓶中，标上右眼。②患者双眼行PRK术后，均配戴角膜接触镜，滴30g/L泰利必妥眼水，4次/天，同时嘱咐患者按瓶上的标记，左眼滴布-奥混合液，右眼滴生理盐水，1次/1～2小时。③每天在裂隙灯显微镜下检查角膜上皮愈合、上下眼睑与球结膜水肿程度，以及查问疼痛情况，并作记录。
2 结果
2.1 实验部分 实验组：术后4天角膜上皮愈合有2眼，术后5天角膜上皮愈合有5眼，术后6天角膜上皮愈合有1眼。对照组：术后4天角膜上皮愈合有2 眼，术后5天角膜上皮愈合有6眼。实验组与对照组兔角膜上皮愈合时间见表1,通过符合等级轶和检验，P>0.05, 二者差异无显著性意义。
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表1 兔角膜上皮愈合时间 (小时)
Tab.1 Time of corneal epithelial healing in rabbits (hour)
No.1
No.2
No.3
No.4
No.5
No.6
No.7
No.8
test
, 百拇医药
group
94.0
93.0
118
116
119
134
120
118
control
group
93.5
94
, 百拇医药
117.5
116
119
120
116
119
表2 术后角膜上皮缺损面积平均值 (mm2)
Tab.2 Mean absent area of postoperative corneal epithelia (mm2)
12h
24h
48h
, 百拇医药
72h
test
group
50.44±3.16
30.24±5.51
7.15±0.81
0.51±0.36
control
group
50.22±3.14
28.68±4.92
7.00±0.77
, 百拇医药
0.45±0.31
t
0.778
1.663
1.201
0.887
p
>0.2
>0.1
>0.2
>0.2
2.2 临床部分 ①症状：左眼(实验眼)比右眼(对照眼)疼痛明显减轻64例，左右眼均无明显疼痛7例，左右眼均有疼痛9例。②体征：眼睑水肿：左眼出现眼睑水肿14例。角膜愈合速度：术后3天左眼角膜上皮愈合率96.25%(77/80)，右眼愈合率97.5%(78/80)。以时间为单位,对实验组和对照组角膜上皮缺损面积进行配对t检验, 二者差异没有显著性意义,术后12、24、48、72小时实验组与对照组角膜上皮缺面积平均值,见表2所示。
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3 讨论
局麻药的作用机理大致相同，都是通过封闭膜面上的Na+通道，导致冲动传导暂停所致。其麻醉效应与其渗透能力和被清除率有关[1]。奥布卡因与布比卡因的毒副作用比临床上极其常用的表麻药地卡因低[2]。布比卡因代谢时间长，局麻效果维持长，但渗透能力差，一般不用于表面麻醉。然而，当角膜上皮缺损时，其渗透到角膜基质的能力大大增强，对裸露的神经末梢则有良好的麻醉作用。奥布卡因渗透性强，取效快，此二种局麻药的搭配，取效既快，又可持续较长时间，一般间隔1.5～2.0小时给药，可保持无痛状态。然而,局麻药对角膜上皮愈合的影响一直备受关注。究其机理:有人发现角膜上皮细胞内的局麻药成份的沉积物，可导致部分细胞的死亡和细胞微纤毛的缺失。微纤毛与角膜上皮细胞的迁移和去鳞状化有关[3]，因而，Marr.WG认为局麻药抑制角膜上皮细胞的迁移而影响角膜上皮的愈合速度[4]。
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角膜上皮愈合的过程一般分为二个时相，潜伏相(the latent phase)和加速愈合相(the linear healing phase)[5]。角膜上皮缺损后开始的4～6小时，即为潜伏相，此时相角膜伤口边缘的角膜上皮细胞坏死脱落，角膜伤口边缘向外扩大约200μm，同时有结构蛋白的分泌和肌原纤维形成，伤口周边开始出现多核细胞聚集，而角膜上皮细胞通过分裂再生对角膜上皮缺损的修复却很少。因为局麻药主要是通过抑制角膜上皮的移动而影响角膜上皮愈合。所以，在此时相适量应用局麻药对角膜愈合的影响不大。潜伏相之后是加速愈合相，此时相角膜上皮细胞增生、变平、扩展、精确地移动直至角膜上皮的缺损被完全覆盖，如果缺损小，通过上皮细胞含水量的增加，体积变大，而将缺损覆盖；如果缺损大，则要通过上皮细胞的增生、移动、体积变大等多种机制将缺损覆盖；愈合的方向是由周边向心形地发展，伤口逐渐缩小至愈合，此时使用局麻药会抑制细胞的移动，从而影响角膜的愈合。
局麻药虽然对角膜上皮愈合有抑制作用，但我们可以保持在无痛状态下, 选择适宜的给药时机,尽量采用低浓度制剂和低频率给药，从而减少其毒副作用。Shahinian即采用稀释后的0.05%Propcaine治疗PRK术后疼痛,取得了很好的效果,未曾发现对上皮细胞有明显的抑制作用[6]。本研究采用奥布卡因与布比卡因的混合液，奥布卡因浓度为0.2%(单独使用的浓度为0.4%)，布比卡因的浓度为0.25%(结膜下注射的浓度为0.75%)，这样的设计既有效地降低了局麻药的浓度，又可使给药频率减少，从而减少了毒副作用。临床实践证明这两种局麻药的配伍是有效而无明显毒副作用的。
, 百拇医药
一般来说局麻药对角膜的毒副作用是轻微而可逆的，在1～3小时后作用即可消失，例如在兔角膜上滴奥布卡因60分钟后可以恢复正常。虽然局麻药在眼科已广泛使用，然而因此引起的严重的角膜并发症却十分罕见[3]，因而对局麻药的使用既要慎重，又不要过份拘谨。临床中我们还观察到，PRK术后当晚是病人最感疼痛的时刻，此时角膜愈合还处于潜伏相，可让病人适当加快给药频率，术后第1天中午后疼痛大大减轻，可减少给药频率，这样会提高局麻药使用效率而减少毒副作用。
PRK术后角膜表面裸露的神经末梢受到眼睑机械性的刺激，是术后疼痛的原因之一。本文采用配戴角膜接触镜，其亲水性与柔软性可缓解部分刺激，从而有一定的止痛作用。另外，新生的角膜上皮与基质粘附不牢，瞬目时易被上睑刮下，配戴角膜接触镜可避免其发生，从而加快了角膜上皮的愈合。
作者简介：张光明(1967-),男,湖北监利人，主治医师，医学硕士。
, http://www.100md.com 参考文献
[1] 杨藻宸，江明性主编.医用药理学[M].第三版，北京：人民卫生出版社，1994.196-197.
[2] Anisha J.Judge., katayoun Najaft, David A.Lee，et al. Corneal endothelial toxicity of Anesthesia[J]. Ophthalmology，1997，104:1373-1379.
[3] M Boljka, G Kolar, J Vidensek，et al. Toxic side effects of local anaesthetics on the human[J]. B J O Ophthalmology，1994，78：386-389.
[4] Marr WG, Wood R, Senterfit L，et al. Effect of topical anaesthetics[J]. Am J Ophthalmol，1957，43:606-610.
[5] HS Dua,JAP Gomes,A singh，et al. Corneal epithelial wound healing. B J O Ophthalmology，1994，78:401-408.
[6] Lee Shahinian. Jr, Shalini Jain.BA, Rama D.Jager，et al. Dilute topical proparacaine for pain relief after PRK[J]. Ophthalmology，1997，104:1327-1332.
收稿日期：2000-08-07；修回日期：2000-11-05, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属协和医院眼科，湖北 武汉 430022
关键词：激光手术；角膜；外科学；角膜接触镜；治疗应用；疼痛；奥布卡因；治疗应用；布比卡因；治疗应用
眼视光学杂志000403 [摘 要] 目的:探讨奥布卡因与布比卡因混合液联合角膜接触镜对PRK术后疼痛的治疗作用。 方法:①实验部分：将8只健康家兔双眼角膜上皮刮去，设左右眼对照，分别滴奥布卡因-布比卡因混合液(奥-布混合液)与生理盐水，观察角膜上皮的愈合速度；②临床部分：选择双侧眼屈光状态基本相等的PRK手术病人80名，术后配戴角膜接触镜，设左右眼对照，分别滴奥-布混合液与生理盐水，观察术后疼痛程度以及角膜上皮愈合速度。 结果:①兔左眼(实验眼)整体角膜上皮愈合时间为114小时，兔右眼(对照眼)为111.6小时，二者差异没有显著性。②71例患者诉左眼(实验眼)疼痛明显减轻，6例诉双眼均无明显疼痛，3例诉均有明显疼痛；三天内角膜上皮完全愈合率左眼为96.25%，右眼为97.5%，二者差异无显著性。结论：奥-布混合液基本不影响角膜上皮愈合，有明显的止痛作用，配合角膜接触镜的使用，对PRK术后以及角膜上皮擦伤后止痛会很有帮助。
, 百拇医药
[中图分类号] R772.2；R779.62 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1801(2000)04-0204-03
The combined use of a combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops and contact lens for pain relief after PRK
ZHANG Guang-ming,MAI Cai-keng.
(Department of Ophthalmology,Union Hospital of Tongji Medical University, Wuhan 430022)
Abstract： Objective：To evaluate the effect of the combined use of a combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops and contact lens for pain relief after PRK.Methods：①The corneas in eight normal rabbits were scratched, and then treated with a combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops to one eye and placebo to the other eye to observe corneal epithelial wound healing. ②80 patients with the similar diopter in both eyes were performed photorefractive keratectomy(PRK) and used soft contact lens. To observe postoperative pain degree and speed of corneal epithelial wound healing, a combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops was used to one eye and placebo to the other eye.Results：①Duration of corneal epithelial wound healing was 114 hours in the treatment group and 111.6 hours in the placebo group. No significant difference was in both groups. ②Pain was dramatically reduced in the treated eyes of 71 patients and in both eyes of 6 patients. There was marked pain in both eyes of 3 patients. The rate of corneal epithelial healing within 3 days after PRK was 96.25% in the treatment group and 97.5% in the placebo group. No significant difference was in both groups.Conclusion：A combination of topical oxybuprocaine and bupivacaine drops rarely affects corneal epithelial wound healing and markedly relieves postoperative pain. In conjunction with contact lens, it is helpful for pain relief after PRK and corneal abrasion.
, 百拇医药
Key words： laser surgery; cornea/surgery; contact lens/therapeuic use; pain; oxybuprocaine/therapeutic use; bupivacaine/therapeutic use
准分子激光角膜切削术(PRK)后疼痛，一直是人们关注的问题。本文试用一种局麻药混合液联合角膜接触镜来治疗PRK术后疼痛，观察它对角膜上皮愈合的影响和止痛的效果。
1 材料和方法
1.1 动物实验部分
1.1.1 材料：健康家兔8只(同济医科大学实验动物部提供),体重2～3kg，雌雄兼用，外眼检查正常。25g/L布比卡因+20g/L奥布卡因混合液。
1.1.2 方法：①8只家兔均用氯胺酮30mg/kg、氯丙嗪25mg/kg，同时作臀部肌肉注射进行麻醉，用手术刀完整刮除双眼角膜上皮，避免损伤前弹力层。②左眼滴25g/L布比卡因+20g/L奥布卡因混合液，1次/小时，每天10次；右眼滴90g/L生理盐水作对照，滴药频率二者相同。另外，双眼滴25g/L氯霉素，4次/天，以防感染。③术后24小时，开始用裂隙灯显微镜观察角膜上皮愈合情况并记录。
, 百拇医药
1.2 临床部分
1.2.1 资料：在本院选择双眼屈光状态基本相等的PRK手术病例80例(共160眼)，其中，低于-4.00D 54只眼，-4.00～-8.00D 88只眼，高于-8.00D 18只眼，年龄在18～40岁，其中男59例，女21例。
1.2.2 方法：①将25g/L布比卡因+20g/L奥布卡因混合液分装在无菌塑料瓶中，标上左眼；将90g/L生理盐水分装在同样的塑料瓶中，标上右眼。②患者双眼行PRK术后，均配戴角膜接触镜，滴30g/L泰利必妥眼水，4次/天，同时嘱咐患者按瓶上的标记，左眼滴布-奥混合液，右眼滴生理盐水，1次/1～2小时。③每天在裂隙灯显微镜下检查角膜上皮愈合、上下眼睑与球结膜水肿程度，以及查问疼痛情况，并作记录。
2 结果
2.1 实验部分 实验组：术后4天角膜上皮愈合有2眼，术后5天角膜上皮愈合有5眼，术后6天角膜上皮愈合有1眼。对照组：术后4天角膜上皮愈合有2 眼，术后5天角膜上皮愈合有6眼。实验组与对照组兔角膜上皮愈合时间见表1,通过符合等级轶和检验，P>0.05, 二者差异无显著性意义。
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表1 兔角膜上皮愈合时间 (小时)
Tab.1 Time of corneal epithelial healing in rabbits (hour)
No.1
No.2
No.3
No.4
No.5
No.6
No.7
No.8
test
, 百拇医药
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94.0
93.0
118
116
119
134
120
118
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93.5
94
, 百拇医药
117.5
116
119
120
116
119
表2 术后角膜上皮缺损面积平均值 (mm2)
Tab.2 Mean absent area of postoperative corneal epithelia (mm2)
12h
24h
48h
, 百拇医药
72h
test
group
50.44±3.16
30.24±5.51
7.15±0.81
0.51±0.36
control
group
50.22±3.14
28.68±4.92
7.00±0.77
, 百拇医药
0.45±0.31
t
0.778
1.663
1.201
0.887
p
>0.2
>0.1
>0.2
>0.2
2.2 临床部分 ①症状：左眼(实验眼)比右眼(对照眼)疼痛明显减轻64例，左右眼均无明显疼痛7例，左右眼均有疼痛9例。②体征：眼睑水肿：左眼出现眼睑水肿14例。角膜愈合速度：术后3天左眼角膜上皮愈合率96.25%(77/80)，右眼愈合率97.5%(78/80)。以时间为单位,对实验组和对照组角膜上皮缺损面积进行配对t检验, 二者差异没有显著性意义,术后12、24、48、72小时实验组与对照组角膜上皮缺面积平均值,见表2所示。
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3 讨论
局麻药的作用机理大致相同，都是通过封闭膜面上的Na+通道，导致冲动传导暂停所致。其麻醉效应与其渗透能力和被清除率有关[1]。奥布卡因与布比卡因的毒副作用比临床上极其常用的表麻药地卡因低[2]。布比卡因代谢时间长，局麻效果维持长，但渗透能力差，一般不用于表面麻醉。然而，当角膜上皮缺损时，其渗透到角膜基质的能力大大增强，对裸露的神经末梢则有良好的麻醉作用。奥布卡因渗透性强，取效快，此二种局麻药的搭配，取效既快，又可持续较长时间，一般间隔1.5～2.0小时给药，可保持无痛状态。然而,局麻药对角膜上皮愈合的影响一直备受关注。究其机理:有人发现角膜上皮细胞内的局麻药成份的沉积物，可导致部分细胞的死亡和细胞微纤毛的缺失。微纤毛与角膜上皮细胞的迁移和去鳞状化有关[3]，因而，Marr.WG认为局麻药抑制角膜上皮细胞的迁移而影响角膜上皮的愈合速度[4]。
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角膜上皮愈合的过程一般分为二个时相，潜伏相(the latent phase)和加速愈合相(the linear healing phase)[5]。角膜上皮缺损后开始的4～6小时，即为潜伏相，此时相角膜伤口边缘的角膜上皮细胞坏死脱落，角膜伤口边缘向外扩大约200μm，同时有结构蛋白的分泌和肌原纤维形成，伤口周边开始出现多核细胞聚集，而角膜上皮细胞通过分裂再生对角膜上皮缺损的修复却很少。因为局麻药主要是通过抑制角膜上皮的移动而影响角膜上皮愈合。所以，在此时相适量应用局麻药对角膜愈合的影响不大。潜伏相之后是加速愈合相，此时相角膜上皮细胞增生、变平、扩展、精确地移动直至角膜上皮的缺损被完全覆盖，如果缺损小，通过上皮细胞含水量的增加，体积变大，而将缺损覆盖；如果缺损大，则要通过上皮细胞的增生、移动、体积变大等多种机制将缺损覆盖；愈合的方向是由周边向心形地发展，伤口逐渐缩小至愈合，此时使用局麻药会抑制细胞的移动，从而影响角膜的愈合。
局麻药虽然对角膜上皮愈合有抑制作用，但我们可以保持在无痛状态下, 选择适宜的给药时机,尽量采用低浓度制剂和低频率给药，从而减少其毒副作用。Shahinian即采用稀释后的0.05%Propcaine治疗PRK术后疼痛,取得了很好的效果,未曾发现对上皮细胞有明显的抑制作用[6]。本研究采用奥布卡因与布比卡因的混合液，奥布卡因浓度为0.2%(单独使用的浓度为0.4%)，布比卡因的浓度为0.25%(结膜下注射的浓度为0.75%)，这样的设计既有效地降低了局麻药的浓度，又可使给药频率减少，从而减少了毒副作用。临床实践证明这两种局麻药的配伍是有效而无明显毒副作用的。
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一般来说局麻药对角膜的毒副作用是轻微而可逆的，在1～3小时后作用即可消失，例如在兔角膜上滴奥布卡因60分钟后可以恢复正常。虽然局麻药在眼科已广泛使用，然而因此引起的严重的角膜并发症却十分罕见[3]，因而对局麻药的使用既要慎重，又不要过份拘谨。临床中我们还观察到，PRK术后当晚是病人最感疼痛的时刻，此时角膜愈合还处于潜伏相，可让病人适当加快给药频率，术后第1天中午后疼痛大大减轻，可减少给药频率，这样会提高局麻药使用效率而减少毒副作用。
PRK术后角膜表面裸露的神经末梢受到眼睑机械性的刺激，是术后疼痛的原因之一。本文采用配戴角膜接触镜，其亲水性与柔软性可缓解部分刺激，从而有一定的止痛作用。另外，新生的角膜上皮与基质粘附不牢，瞬目时易被上睑刮下，配戴角膜接触镜可避免其发生，从而加快了角膜上皮的愈合。
作者简介：张光明(1967-),男,湖北监利人，主治医师，医学硕士。
, http://www.100md.com 参考文献
[1] 杨藻宸，江明性主编.医用药理学[M].第三版，北京：人民卫生出版社，1994.196-197.
[2] Anisha J.Judge., katayoun Najaft, David A.Lee，et al. Corneal endothelial toxicity of Anesthesia[J]. Ophthalmology，1997，104:1373-1379.
[3] M Boljka, G Kolar, J Vidensek，et al. Toxic side effects of local anaesthetics on the human[J]. B J O Ophthalmology，1994，78：386-389.
[4] Marr WG, Wood R, Senterfit L，et al. Effect of topical anaesthetics[J]. Am J Ophthalmol，1957，43:606-610.
[5] HS Dua,JAP Gomes,A singh，et al. Corneal epithelial wound healing. B J O Ophthalmology，1994，78:401-408.
[6] Lee Shahinian. Jr, Shalini Jain.BA, Rama D.Jager，et al. Dilute topical proparacaine for pain relief after PRK[J]. Ophthalmology，1997，104:1327-1332.
收稿日期：2000-08-07；修回日期：2000-11-05, http://www.100md.com