成功救治三例特重度烧伤临床经验
作者：路卫 陈玉林 衣承东 苏波
单位：路卫(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)；陈玉林(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)；衣承东(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)；苏波(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)
关键词：烧伤；复苏；创面
第二军医大学学报000237 分类号：R 644.05 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0185-02▲
1 临床资料
例1，男性，31岁。不慎跌入约95℃之热水池中，约3 min后被他人救起，伤后6 h送入我院。诊断：(1)烧伤(热水) 100% TBSA，深Ⅱ度19%，Ⅲ度81%，全身；(2)烧伤休克。入院后立即给予正规的抗休克治疗，特别针对延迟复苏的情况，对复苏液体的质和量进行调整，加强对内脏器官的保护；伤后12 h行预防性气管切开，早期使用呼吸机辅助呼吸。入院后第3天即出现急性肾功能不全，血BUN 26 mmol/L，Cr 438 μmol/L, K+ 6.6 mmol/L, 滤过钠排出分数(FENa) 14.02, FENa最高曾达34.68，给抗休克、抗感染和创面处理等带来很多困难。在治疗过程中患者还先后出现了应激性溃疡出血、肺部感染及肝功能不全等多内脏并发症，给治疗带来很大困难。先后经过10次手术，90 d创面全部愈合。
, 百拇医药
例2，男性，23岁。被120 000 V高压电击伤，昏迷约7 min，伤后4 h送至我院。诊断：烧伤(电流)26% TBSA，Ⅲ度，前胸、面、颈、四肢。该患者大部分创面深达肌肉、骨骼及胸膜，相当一部分组织已经碳化，危及肺、眼、脑等重要器官和重要神经血管，创面处理难度很大。经过多次清创、植皮等手术，79 d创面全部愈合。
例3，男性，48岁。被液化气火焰烧伤，伤后2 h送至我院。诊断：(1)烧伤(火焰)76% TBSA，深Ⅱ度 41%，Ⅲ度 35%，全身；(2)吸入性损伤(中度)；(3)支气管扩张症；(4)慢性阻塞性肺气肿。该患者原有严重的肺部疾病，体质较差，加之有吸入性损伤和大面积体表烧伤，大大增加了呼吸管理的难度，肺部感染和氧动力学状态的不稳定给后续各项治疗带来许多困难。经过5次纤维支气管镜检查、冲洗和4次手术，65 d创面全部愈合。
2 讨 论
2.1 提高休克复苏的质量，重视综合复苏技术的应用 如何能使特重烧伤患者平稳度过休克期是成功救治的第一关。本组病例重视提高休克复苏的质量，特别是对例1这样的延迟复苏病例，不简单地拘泥于休克复苏公式的限制，从维护机体的整体出发，强调快速恢复血流动力学和氧动力学状态的稳定，保证充分的组织灌流，特别是心、脑、肾、肺和胃肠道的灌流量和细胞代谢的需要，较之单纯强调恢复血容量和满意的尿量为指标的复苏方案更为完善和实用。例1入院后在ICU监护下，维持血氧饱和度在95%以上，心率在120次/min以下；在较短的时间内使血流动力学状态和氧动力状态基本恢复正常。综合复苏措施包括：有效的液体复苏、通气支持、抗氧化疗法、大剂量使用维生素C和维生素E等，清除和拮抗氧自由基对机体的损伤。本组3例患者在有效补液的同时静脉滴注多巴胺2～5 μg/(kg.min)，轻度扩张内脏血管，增加肾血流量，防止补液过多，使休克期尿量维持在1 ml/(kg.h)左右。当前国内某些医院强调尿量应在100 ml/h以上，易造成容量负荷过大；而较为普遍采用的尿量维持在30～50 ml/h，则易造成胃肠道隐匿性休克的发生[1，2]。本组例 3合并吸入性损伤，第一个24 h适当增加补液量(约14%)，且主要增加在第一个8 h，取得了良好的复苏效果。
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2.2 对于内脏并发症的发生要强调预防在先 本组3例患者在其治疗过程中先后出现了较为严重的急性肾功能不全、呼吸功能不全、胃肠道功能不全和肝功能不全等严重的并发症，但由于预防在先、处理得当，使各器官功能得以较快的恢复，保证了其他各项治疗措施的正常进行。例1为延迟复苏患者，除了上述综合复苏措施之外，还给予小剂量滴注1，6-二磷酸果糖，静脉输注心肌极化液，采用选择性肠道去污染(SDD)疗法等，对肾功能进行多方面监测，注意避免肾前因素和各种药物对肾功能的影响，防治高血钾，防止水储留，积极维护内环境的稳定，适当口服中药制剂，使肾功能得以较快的恢复。本组病例及时进行了气管切开，及早使用呼吸机辅助呼吸，保证了氧动力状态的改善，并加强气管切开后的护理措施。对例3特别注意了俯卧位时的吸痰和呼吸机辅助通气，及时使用纤维支气管镜进行治疗性冲洗，同时对肺部原有疾病进行积极的综合治疗，对肺功能不全的防治起到了积极作用。对于多次出现的应激性消化道溃疡出血，我们在应用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和粘膜保护剂的基础上联合纤维胃镜下局部止血的技术，避免了剖腹探查和胃大部切除术。此项技术较国内外其他治疗方法效果好[3，4]，对严重烧伤合并应激性溃疡大出血患者的治疗有普遍的指导意义。对3例患者入院后即采取了有力的保肝措施，防治肝功能不全，使肝功能未出现大的波动。
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2.3 积极而又稳妥地进行创面处理 临床总结和实验证实，Ⅲ度创面的切除必须尽早进行，这样可明显减少并发症[5]。根据我们的体会，伤后第3天进行首次切痂时机较为恰当。例1出现了急性肾功能不全，故于第4天进行了大面积切痂(52%)，异体皮覆盖创面；对头皮深Ⅱ度创面采用削痂术与生长因子联合应用，使头部充分发挥了供皮区的功能，术后10 d开始供皮，比以往消极等待的方法提前 了约1周，为创面愈合争得了宝贵的时间。由于采取了“择期更植自体皮”技术，与其他皮肤混合移植技术联合应用，提高了植皮成活率，缩短了创面封闭的时间，患者经过大小不等的10次手术，伤后90 d创面全部愈合，例2和例3也分别于伤后79和65 d创面全部愈合，较同类患者治疗周期短，疗效好。例2是电流通过组织后产生的胸、颈部很深的不规则烧伤，如何最大限度地保护和挽救间生态组织不仅是功能问题，而且涉及患者的生命。我们对该病例的胸部应用分次清创术，经过长达27 d的多次清创术后将创面封闭，最后在左侧第一、二肋前方仅切除了长约15 cm，厚约3～4 mm的一层骨组织，不仅保护了胸廓的完整性，而且避免了胸膜的损伤。
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2.4 加强早期肠道营养支持，增强机体抗打击能力 3例患者在肠蠕动恢复后即进行早期肠道营养支持，应用我们在国内首创的营养要素饮食，达到了改善胃肠道功能、降低超高代谢和减轻负氮平衡的效果，为创面愈合提供了良好的物质保障。
作者简介：路卫(1954～)，男(汉族)，博士，副教授
参考文献：
[1]Raff T, Germann G, Hortmann B, et al. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patients[J]. Burns, 1997, 23(4):313-318.
[2]郭振荣. 大面积烧伤休克期切痂植皮. 中华整形烧伤外科杂志，1993，9(1)：5-8.
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[3]Gianotti L, Nelson JL, Alexander ZJZW, et al. Post injury hypermetabolic response and magnitude of translocation: prevention by early enteral nutrition[J]. Nutrition, 1994, 10(3): 225-231.
[4]邵 洪，尤忠义，汪仕良，等. 严重创伤早期肠道营养对粘膜结构及功能的作用[J]. 中华创伤杂志，1995，11(6)：361-363.
[5]黄跃生，杨宗诚，陈发明，等. 大面积三度烧伤一次性切痂治疗的探讨[J]. 第三军医大学学报，1997，17(6)：623-625.
收稿日期：1999-08-04
修回日期：1999-12-16, 百拇医药
单位：路卫(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)；陈玉林(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)；衣承东(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)；苏波(第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433)
关键词：烧伤；复苏；创面
第二军医大学学报000237 分类号：R 644.05 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0185-02▲
1 临床资料
例1，男性，31岁。不慎跌入约95℃之热水池中，约3 min后被他人救起，伤后6 h送入我院。诊断：(1)烧伤(热水) 100% TBSA，深Ⅱ度19%，Ⅲ度81%，全身；(2)烧伤休克。入院后立即给予正规的抗休克治疗，特别针对延迟复苏的情况，对复苏液体的质和量进行调整，加强对内脏器官的保护；伤后12 h行预防性气管切开，早期使用呼吸机辅助呼吸。入院后第3天即出现急性肾功能不全，血BUN 26 mmol/L，Cr 438 μmol/L, K+ 6.6 mmol/L, 滤过钠排出分数(FENa) 14.02, FENa最高曾达34.68，给抗休克、抗感染和创面处理等带来很多困难。在治疗过程中患者还先后出现了应激性溃疡出血、肺部感染及肝功能不全等多内脏并发症，给治疗带来很大困难。先后经过10次手术，90 d创面全部愈合。
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例2，男性，23岁。被120 000 V高压电击伤，昏迷约7 min，伤后4 h送至我院。诊断：烧伤(电流)26% TBSA，Ⅲ度，前胸、面、颈、四肢。该患者大部分创面深达肌肉、骨骼及胸膜，相当一部分组织已经碳化，危及肺、眼、脑等重要器官和重要神经血管，创面处理难度很大。经过多次清创、植皮等手术，79 d创面全部愈合。
例3，男性，48岁。被液化气火焰烧伤，伤后2 h送至我院。诊断：(1)烧伤(火焰)76% TBSA，深Ⅱ度 41%，Ⅲ度 35%，全身；(2)吸入性损伤(中度)；(3)支气管扩张症；(4)慢性阻塞性肺气肿。该患者原有严重的肺部疾病，体质较差，加之有吸入性损伤和大面积体表烧伤，大大增加了呼吸管理的难度，肺部感染和氧动力学状态的不稳定给后续各项治疗带来许多困难。经过5次纤维支气管镜检查、冲洗和4次手术，65 d创面全部愈合。
2 讨 论
2.1 提高休克复苏的质量，重视综合复苏技术的应用 如何能使特重烧伤患者平稳度过休克期是成功救治的第一关。本组病例重视提高休克复苏的质量，特别是对例1这样的延迟复苏病例，不简单地拘泥于休克复苏公式的限制，从维护机体的整体出发，强调快速恢复血流动力学和氧动力学状态的稳定，保证充分的组织灌流，特别是心、脑、肾、肺和胃肠道的灌流量和细胞代谢的需要，较之单纯强调恢复血容量和满意的尿量为指标的复苏方案更为完善和实用。例1入院后在ICU监护下，维持血氧饱和度在95%以上，心率在120次/min以下；在较短的时间内使血流动力学状态和氧动力状态基本恢复正常。综合复苏措施包括：有效的液体复苏、通气支持、抗氧化疗法、大剂量使用维生素C和维生素E等，清除和拮抗氧自由基对机体的损伤。本组3例患者在有效补液的同时静脉滴注多巴胺2～5 μg/(kg.min)，轻度扩张内脏血管，增加肾血流量，防止补液过多，使休克期尿量维持在1 ml/(kg.h)左右。当前国内某些医院强调尿量应在100 ml/h以上，易造成容量负荷过大；而较为普遍采用的尿量维持在30～50 ml/h，则易造成胃肠道隐匿性休克的发生[1，2]。本组例 3合并吸入性损伤，第一个24 h适当增加补液量(约14%)，且主要增加在第一个8 h，取得了良好的复苏效果。
, 百拇医药
2.2 对于内脏并发症的发生要强调预防在先 本组3例患者在其治疗过程中先后出现了较为严重的急性肾功能不全、呼吸功能不全、胃肠道功能不全和肝功能不全等严重的并发症，但由于预防在先、处理得当，使各器官功能得以较快的恢复，保证了其他各项治疗措施的正常进行。例1为延迟复苏患者，除了上述综合复苏措施之外，还给予小剂量滴注1，6-二磷酸果糖，静脉输注心肌极化液，采用选择性肠道去污染(SDD)疗法等，对肾功能进行多方面监测，注意避免肾前因素和各种药物对肾功能的影响，防治高血钾，防止水储留，积极维护内环境的稳定，适当口服中药制剂，使肾功能得以较快的恢复。本组病例及时进行了气管切开，及早使用呼吸机辅助呼吸，保证了氧动力状态的改善，并加强气管切开后的护理措施。对例3特别注意了俯卧位时的吸痰和呼吸机辅助通气，及时使用纤维支气管镜进行治疗性冲洗，同时对肺部原有疾病进行积极的综合治疗，对肺功能不全的防治起到了积极作用。对于多次出现的应激性消化道溃疡出血，我们在应用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和粘膜保护剂的基础上联合纤维胃镜下局部止血的技术，避免了剖腹探查和胃大部切除术。此项技术较国内外其他治疗方法效果好[3，4]，对严重烧伤合并应激性溃疡大出血患者的治疗有普遍的指导意义。对3例患者入院后即采取了有力的保肝措施，防治肝功能不全，使肝功能未出现大的波动。
, 百拇医药
2.3 积极而又稳妥地进行创面处理 临床总结和实验证实，Ⅲ度创面的切除必须尽早进行，这样可明显减少并发症[5]。根据我们的体会，伤后第3天进行首次切痂时机较为恰当。例1出现了急性肾功能不全，故于第4天进行了大面积切痂(52%)，异体皮覆盖创面；对头皮深Ⅱ度创面采用削痂术与生长因子联合应用，使头部充分发挥了供皮区的功能，术后10 d开始供皮，比以往消极等待的方法提前 了约1周，为创面愈合争得了宝贵的时间。由于采取了“择期更植自体皮”技术，与其他皮肤混合移植技术联合应用，提高了植皮成活率，缩短了创面封闭的时间，患者经过大小不等的10次手术，伤后90 d创面全部愈合，例2和例3也分别于伤后79和65 d创面全部愈合，较同类患者治疗周期短，疗效好。例2是电流通过组织后产生的胸、颈部很深的不规则烧伤，如何最大限度地保护和挽救间生态组织不仅是功能问题，而且涉及患者的生命。我们对该病例的胸部应用分次清创术，经过长达27 d的多次清创术后将创面封闭，最后在左侧第一、二肋前方仅切除了长约15 cm，厚约3～4 mm的一层骨组织，不仅保护了胸廓的完整性，而且避免了胸膜的损伤。
, 百拇医药
2.4 加强早期肠道营养支持，增强机体抗打击能力 3例患者在肠蠕动恢复后即进行早期肠道营养支持，应用我们在国内首创的营养要素饮食，达到了改善胃肠道功能、降低超高代谢和减轻负氮平衡的效果，为创面愈合提供了良好的物质保障。
作者简介：路卫(1954～)，男(汉族)，博士，副教授
参考文献：
[1]Raff T, Germann G, Hortmann B, et al. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patients[J]. Burns, 1997, 23(4):313-318.
[2]郭振荣. 大面积烧伤休克期切痂植皮. 中华整形烧伤外科杂志，1993，9(1)：5-8.
, 百拇医药
[3]Gianotti L, Nelson JL, Alexander ZJZW, et al. Post injury hypermetabolic response and magnitude of translocation: prevention by early enteral nutrition[J]. Nutrition, 1994, 10(3): 225-231.
[4]邵 洪，尤忠义，汪仕良，等. 严重创伤早期肠道营养对粘膜结构及功能的作用[J]. 中华创伤杂志，1995，11(6)：361-363.
[5]黄跃生，杨宗诚，陈发明，等. 大面积三度烧伤一次性切痂治疗的探讨[J]. 第三军医大学学报，1997，17(6)：623-625.
收稿日期：1999-08-04
修回日期：1999-12-16, 百拇医药