卡他林滴眼液在兔眼各组织中不同时间的分布
作者：孟宪敏 赵佩琴 张润武 陈翠真
单位：孟宪敏 陈翠真(北京市眼科研究所，100730)赵佩琴张润武(北京同仁医院核医学科)
关键词：白内障/药物疗法；药代动力学；碘同位素
眼科980216 摘 要 为了加深认识多发性硬化(multiple sclerosis，MS)与眼科的关系，回顾分析MS112例。首发症状中有视力障碍者占65.1%。眼科检查可见多种视野改变，并有眼肌麻痹、眼震、瞳孔及眼底改变等。临床定位累及视神经占67.8%。文中探讨视神经炎(optic neuritis，ON)与MS的联系，并认为Devic氏病系MS一个类型。眼科医师应与神经科医师协作进行必要的检查，以期尽早确诊。强调早期大剂量激素静滴治疗ON可能预防或推迟MS的发病。
分类号 R774.61
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Ocular changes in 112 cases of multiple sclerosis/Lu Shan∥Ophthalmol CHN.-1998，7(2).-108～111 (Department of Ophthalmology，Tian-Tan Hospital，Beijing 100050)
In order to get further information about the ocular manifestations of multiple sclerosis (MS)，112 patients of MS were analysed retrospectively.Results showed that visual impairment was the initial complaint in 65.1% of cases，and various visual field defects，ophthalmoplegia，nystagmus，changes of pupils and fundi were also found.Clinical localization of the lesions had confirmed damage of optic nerves in 67.8% of cases.This paper discussed the relation between MS and optic neuritis (ON)，and considered Davic disease as a type of MS.The author emphasized that in order to make early diagnosis，ophthalmologists and neurologists should cooperate closely and perform necessary supplementary examinations；and that early treatment of ON with heavy doses of corticosteroids intravenously may significantly prevent or delay the development of clinical MS.
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Subject terms multiple sclerosis；Optic neuritis
多发性硬化(MS)为中枢神经系统多病灶的脱髓鞘疾患，近年来检测技术不断提高，明确诊断的病例明显增多。临床表现常以视力障碍为首发或伴发症状，现将我院1982年1月～1997年4月收住神经内科112例MS患者的眼部改变进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料
按McDonald及Poser对MS制定的诊断标准，临床确诊(MSD)102例，其中视神经脊髓炎(Devic氏病)18例；拟诊(MSp)10例。男47例、女65例，男∶女＝1∶1.38，年龄7～60岁，其中20岁以下23例(21.4%)，男12例，女11例，21～40岁65例(58%)，男27例、女38例，40岁以上24例(21.4%)，男8例，女16例，统计结果显示，以21～40岁患者占多数，与国内资料[1、2]相近，女性患者随年龄增长，发病率明显高于男性。
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1.2 方法
112例患者均做下列几项或多项检查：视力、视野、眼底、复视像、MRI、CT、诱发电位(EP)、脑脊液(CSF)生化、常规、IgG24h合成率等。
2 临床表现
2.1 首发症状
视力减退73例(65.1%)，双眼同时(56例)或相继受累(5例，间隔半年～1年)，视物重影23例(20.5%)，视物旋转5例(4.4%)，眼球转动牵扯痛4例(3.5%)，头痛30例(26.7%)，发热2例(1.7%)，意识障碍2例(1.7%)，癫痫发作8例(7.1%)，听力减退2例(1.7%)，构音不清11例(9.8%)，吞咽困难5例(4.4%)，共济失调21例(18.7%)，大小便失禁12例(10.7%)，肢体运动障碍101例(90.1%)，肢体感觉障碍59例(52.6%)。
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2.2 眼科检查及结果
2.2.1 视力(包括矫正视力) 检查82例164只眼，无光感8只眼(4.8%)；光感～0.04，25只眼(15.2%)；0.05～0.2，34只眼(20.7%)；0.3～0.9，49只眼(29.8%)；>0.9者48只眼(29.2%)。其中视力低于0.3者67只眼(40.8%)。
2.2.2 视野 检查57例114只眼；全缺损30只眼(26.3%)；偏盲6只眼(5.2%)，其中双颞侧偏盲2只眼，同侧偏盲4只眼；象限盲1只眼(0.8%)；向心性缩小22只眼(19.2%)，合并中心暗点7只眼、旁中心暗点2只眼、生理盲点扩大4只眼；颞侧缩窄43只眼(37.7%)，合并中心暗点2只眼、生理盲点扩大1只眼；管状视野3只眼(2.6%)；不规则缺损1只眼(0.8%)；正常8只眼(7%)。
2.2.3 眼底改变 55例97只眼(43.3%)，13例为单眼。视盘水肿19只眼，视盘炎5只眼，原发性视神经萎缩62只眼，合并视网膜静脉旁白鞘4只眼；其中既往患过球后视神经炎11只眼；继发性视神经萎缩4只眼，其中2只眼继发于视盘水肿，2只眼继发于视盘炎，视盘颞侧色淡11只眼。
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2.2.4 眼震 水平位26例(23.2%)，垂直位1例(0.89%)，旋转位3例(2.6%)，水平位+旋转位2例(1.7%)，水平位+垂直位4例(3.5%)。
2.2.5 眼肌麻痹 28例35只眼(15.6%)，双眼7例、单眼21例。提上睑肌麻痹上睑下垂7只眼(其中合并其它眼肌麻痹2只眼)、外直肌麻痹7只眼、内直肌麻痹5只眼、上直肌麻痹1只眼、两条肌肉以上麻痹17只眼(其中典型的动眼神经麻痹2只眼)。以颅神经受累分类见附表。
2.3 神经科检查及结果 肢体运动障碍67例(59.8%)，其中截瘫31例，偏瘫14例，其他肢体瘫22例。肢体感觉障碍：浅感觉异常57例(50.8%)，深感觉异常38例(33.9%)。锥体束征阳性71例，面瘫11例(中枢性7例、周围性4例)。临床定位：视神经76/112(67.8%)，脊髓65/112(57.1%)，大脑49/112(43.7%)，小脑38/112(33.9%)，脑干63/112(56.2%)。
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附表 以颅神经受累分类
Ⅲ
ⅢⅥ
Ⅵ
ⅢⅣ
ⅢⅣⅥ
眼数
百分率
14
6.2%
12
5.3%
6
, 百拇医药
2.6%
2
0.89%
1
0.44%
2.4 眼部预后 经过治疗后87只眼视力部分恢复，另有8只眼视力完全恢复，视野随之部分或完全恢复。
2.5 辅助检查 CT阳性27/76(35.5%)，定位大脑21例，其中合并小脑萎缩1例；丘脑2例；小脑萎缩7例，合并脑干1例。MRI阳性55/72(76.3%)，定位：大脑43例，小脑6例，脑干7例，脊髓9例，大脑合并小脑3例，大脑合并脑干4例(合并中脑2例，桥脑1例，延脑、桥脑与中脑1例)，小脑合并延脑1例。VEP异常77/87(88.5%)，其中双侧71例，单侧6例。CSF检查WBC：正常93/120例次，10～50/mm3者24例次，51～100/mm3者3例次；IgG24h合成率阳性56/95；压力升高4/111。
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3 讨论
MS具有多病灶，缓解后易复发的特点[3]，本组患者在我院神经科住院2次以上者有13例，包括1例4年内复发缓解7次，本文共调查126例，其中14例无眼部改变，不予分析(因未经过眼科详细检查，尚不能完全除外眼部改变存在)。
3.1 视力减退 本组统计显示MS患者中首发症状有视力减退者已达65.1%，与国内资料相似[1]。部分患者来诊时已有原发性视神经萎缩，主要考虑是视神经炎所致。这是致盲和造成视力低下的主要原因。随着视力减退，瞳孔可以出现不同程度的改变，如散大、对光反射迟钝或消失，值得注意的是视力在短期内锐减者预后差，且疗效不显著。
3.2 视野缺损 本组中以颞侧缩窄多见，并呈现出多种视野改变，早期发现的中心暗点及旁中心暗点提示有球后视神经炎，本组发现11只眼。双眼偏盲及象限盲提示视交叉或以上视路有病变，与文献报告相符[4，5]。视野改变可见于发病早期，当中心视力正常，眼底正常，视野已有不同程度的改变，本组中就发现28只眼，所以视力和视野的检查既对本病的确诊有帮助，又是观察疗效的重要指标之一。
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3.3 眼底改变 MS常见的眼底改变有视盘水肿，本组病人中占8%，视盘炎占2.2%，观察发现视盘水肿多数较轻，隆起，多低于+2D，预后较好，考虑这与大多数患者颅压正常有关。随着病情进展出现视神经萎缩占27.2%。原发性视神经萎缩主要是由视神经炎所致，因此其病史尤为重要。球后视神经炎眼底基本正常，但炎症蔓延至视盘者可出现视盘轻度充血或视盘颞侧色淡。结合其它检查如视野(尤其是中心视野)、VEP等。当可做出诊断。
Rodriguez等[6]报告1935～1991年间视神经炎(ON)150例随访调查10、20、30、40年发展为MS者各为39%，49%，54%和60%。在有眼底静脉发生白鞘者及反复发作视神经炎者，其风险明显增高。近有Corona-Vazqueq等[7]报道ON165例随访4～11年，其中特发性者110例，有13例进展为MS(12%)，表明ON发病时血沉快，CSF细胞数与蛋白增高，VEP与MRI不正常者，发展为MS的危险性大，并提出特发性ON应随访至少10年。欧美报道ON→MS发病大多相距在5年内，最长1例达37年。国内MS发病率明显低于欧美[1]，但病情较西方国家所见为重，致残率高[8]。因此，眼科医生应高度警惕ON可能为MS的前驱或伴发表现。
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Beck 等[9]分析急性单侧ON457例，结果表明大剂量静滴皮质激素对视力恢复明显优于口服皮质激素组，且在ON发病的2年内降低MS发病率，尤其在进入研究时，脑MRI已显示(无症状的)脱髓鞘病变者，值得我们借鉴。
3.4 眼震 以水平位眼震占多数，与国内资料相符[5]，此外还可以表现为垂直，旋转或混合型，其病灶于脑干和小脑，本组中有眼震者并行MRI检查发现异常者3例，其定位，(1)桥脑，(2)桥脑、中脑、延脑，(3)桥脑，小脑。国内外资料均强调核间眼肌麻痹(内侧纵束损害)对本病的早期诊断有特征性。Müri等[10]观察MS100例的双眼迅速扫视运动，示双眼不协调34例，作者强调此项检查简便。惜本组未曾注意，值得今后观察。
3.5 复视 本组患者中经过复视像检查发现的麻痹性斜视少于首发症状中有复视病史者，因复视症状持续时间较短，仅出现数小时至数天，随病情好转症状逐渐消失，与国内资料一致[5]。病变主要侵犯Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经，MRI证实有脑干病变者2例(中脑1例，延脑1例)，特点是可以同时侵犯不同的颅神经，表现出复杂的复视像。
, 百拇医药
3.6 辅助检查 本组MS病灶在CT与MRI上检查阳性率均显著高于临床；VEP可早期发现视神经及其通路上有无病变，阳性率高，对定位、定性诊断帮助较大，但并非特异，需结合临床与实验室包括脑脊液的各项检查，除外其它中枢神经系统疾患。
3.7 MS与Devic氏病的关系 本组调查中发现有6例以视神经脊髓炎收治者，入院后多项检查中又发现其它部位病灶，2例在大脑，3例在脑干，1例在大脑与脑干。从本组观察可说明Devic氏病为MS的一个类型。因此，对Devic氏病例的观察随防并做CT、MRI、EP等检查有着重要临床意义。
4 参考文献
1 赵葆洵，刘秀琴，郭玉璞，等.我国MS的临床特点——附70例临床分析.中华神经精神科杂志，1979；12：169
2 徐章纯，佟慕新，王维治，等.MS151例临床分析.中华神经精神科杂志，1984；17：377
, 百拇医药
3 李鸿培，战其民，王毅珍，等.MS的MRI EP与临床——附46例分析。解放军医学杂志1995；20：465
4 陈昭华，艾凤荣，劳远秀.MS的视野改变53例分析.中华实用眼科杂志，1997；15：31
5 李淑珍.MS的眼部改变.中华眼科杂志，1989；25：209
6 Rodriguez M，siva A，Cross SA.ON：A population based study in Olmsted county Minnesota，Neu-rology， 1995；45：244
7 Corona-Vazqeuz T，Ruiz-Sandoval J，Arriada-Mendicoa N.Optic Neuritis progressing to MS.Acta Neurol Scand 1997；95：85
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8 余敏、赵葆洵.MS的病程与预后——90例临床分析.中华神经精神科杂志，1989；22：8
9 Beck RW，Trobe JD.What we have learned from the ON treatment trial.Ophthalmology，1995；102：1504
10 Müri RM，Meinberg O.The clinical spectrum of internuclear ophthalmoplegia in MS.Arch Neu-rology，1985；42：851
(1998-01-05收稿), http://www.100md.com
单位：孟宪敏 陈翠真(北京市眼科研究所，100730)赵佩琴张润武(北京同仁医院核医学科)
关键词：白内障/药物疗法；药代动力学；碘同位素
眼科980216 摘 要 为了加深认识多发性硬化(multiple sclerosis，MS)与眼科的关系，回顾分析MS112例。首发症状中有视力障碍者占65.1%。眼科检查可见多种视野改变，并有眼肌麻痹、眼震、瞳孔及眼底改变等。临床定位累及视神经占67.8%。文中探讨视神经炎(optic neuritis，ON)与MS的联系，并认为Devic氏病系MS一个类型。眼科医师应与神经科医师协作进行必要的检查，以期尽早确诊。强调早期大剂量激素静滴治疗ON可能预防或推迟MS的发病。
分类号 R774.61
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Ocular changes in 112 cases of multiple sclerosis/Lu Shan∥Ophthalmol CHN.-1998，7(2).-108～111 (Department of Ophthalmology，Tian-Tan Hospital，Beijing 100050)
In order to get further information about the ocular manifestations of multiple sclerosis (MS)，112 patients of MS were analysed retrospectively.Results showed that visual impairment was the initial complaint in 65.1% of cases，and various visual field defects，ophthalmoplegia，nystagmus，changes of pupils and fundi were also found.Clinical localization of the lesions had confirmed damage of optic nerves in 67.8% of cases.This paper discussed the relation between MS and optic neuritis (ON)，and considered Davic disease as a type of MS.The author emphasized that in order to make early diagnosis，ophthalmologists and neurologists should cooperate closely and perform necessary supplementary examinations；and that early treatment of ON with heavy doses of corticosteroids intravenously may significantly prevent or delay the development of clinical MS.
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Subject terms multiple sclerosis；Optic neuritis
多发性硬化(MS)为中枢神经系统多病灶的脱髓鞘疾患，近年来检测技术不断提高，明确诊断的病例明显增多。临床表现常以视力障碍为首发或伴发症状，现将我院1982年1月～1997年4月收住神经内科112例MS患者的眼部改变进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料
按McDonald及Poser对MS制定的诊断标准，临床确诊(MSD)102例，其中视神经脊髓炎(Devic氏病)18例；拟诊(MSp)10例。男47例、女65例，男∶女＝1∶1.38，年龄7～60岁，其中20岁以下23例(21.4%)，男12例，女11例，21～40岁65例(58%)，男27例、女38例，40岁以上24例(21.4%)，男8例，女16例，统计结果显示，以21～40岁患者占多数，与国内资料[1、2]相近，女性患者随年龄增长，发病率明显高于男性。
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1.2 方法
112例患者均做下列几项或多项检查：视力、视野、眼底、复视像、MRI、CT、诱发电位(EP)、脑脊液(CSF)生化、常规、IgG24h合成率等。
2 临床表现
2.1 首发症状
视力减退73例(65.1%)，双眼同时(56例)或相继受累(5例，间隔半年～1年)，视物重影23例(20.5%)，视物旋转5例(4.4%)，眼球转动牵扯痛4例(3.5%)，头痛30例(26.7%)，发热2例(1.7%)，意识障碍2例(1.7%)，癫痫发作8例(7.1%)，听力减退2例(1.7%)，构音不清11例(9.8%)，吞咽困难5例(4.4%)，共济失调21例(18.7%)，大小便失禁12例(10.7%)，肢体运动障碍101例(90.1%)，肢体感觉障碍59例(52.6%)。
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2.2 眼科检查及结果
2.2.1 视力(包括矫正视力) 检查82例164只眼，无光感8只眼(4.8%)；光感～0.04，25只眼(15.2%)；0.05～0.2，34只眼(20.7%)；0.3～0.9，49只眼(29.8%)；>0.9者48只眼(29.2%)。其中视力低于0.3者67只眼(40.8%)。
2.2.2 视野 检查57例114只眼；全缺损30只眼(26.3%)；偏盲6只眼(5.2%)，其中双颞侧偏盲2只眼，同侧偏盲4只眼；象限盲1只眼(0.8%)；向心性缩小22只眼(19.2%)，合并中心暗点7只眼、旁中心暗点2只眼、生理盲点扩大4只眼；颞侧缩窄43只眼(37.7%)，合并中心暗点2只眼、生理盲点扩大1只眼；管状视野3只眼(2.6%)；不规则缺损1只眼(0.8%)；正常8只眼(7%)。
2.2.3 眼底改变 55例97只眼(43.3%)，13例为单眼。视盘水肿19只眼，视盘炎5只眼，原发性视神经萎缩62只眼，合并视网膜静脉旁白鞘4只眼；其中既往患过球后视神经炎11只眼；继发性视神经萎缩4只眼，其中2只眼继发于视盘水肿，2只眼继发于视盘炎，视盘颞侧色淡11只眼。
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2.2.4 眼震 水平位26例(23.2%)，垂直位1例(0.89%)，旋转位3例(2.6%)，水平位+旋转位2例(1.7%)，水平位+垂直位4例(3.5%)。
2.2.5 眼肌麻痹 28例35只眼(15.6%)，双眼7例、单眼21例。提上睑肌麻痹上睑下垂7只眼(其中合并其它眼肌麻痹2只眼)、外直肌麻痹7只眼、内直肌麻痹5只眼、上直肌麻痹1只眼、两条肌肉以上麻痹17只眼(其中典型的动眼神经麻痹2只眼)。以颅神经受累分类见附表。
2.3 神经科检查及结果 肢体运动障碍67例(59.8%)，其中截瘫31例，偏瘫14例，其他肢体瘫22例。肢体感觉障碍：浅感觉异常57例(50.8%)，深感觉异常38例(33.9%)。锥体束征阳性71例，面瘫11例(中枢性7例、周围性4例)。临床定位：视神经76/112(67.8%)，脊髓65/112(57.1%)，大脑49/112(43.7%)，小脑38/112(33.9%)，脑干63/112(56.2%)。
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附表 以颅神经受累分类
Ⅲ
ⅢⅥ
Ⅵ
ⅢⅣ
ⅢⅣⅥ
眼数
百分率
14
6.2%
12
5.3%
6
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2.6%
2
0.89%
1
0.44%
2.4 眼部预后 经过治疗后87只眼视力部分恢复，另有8只眼视力完全恢复，视野随之部分或完全恢复。
2.5 辅助检查 CT阳性27/76(35.5%)，定位大脑21例，其中合并小脑萎缩1例；丘脑2例；小脑萎缩7例，合并脑干1例。MRI阳性55/72(76.3%)，定位：大脑43例，小脑6例，脑干7例，脊髓9例，大脑合并小脑3例，大脑合并脑干4例(合并中脑2例，桥脑1例，延脑、桥脑与中脑1例)，小脑合并延脑1例。VEP异常77/87(88.5%)，其中双侧71例，单侧6例。CSF检查WBC：正常93/120例次，10～50/mm3者24例次，51～100/mm3者3例次；IgG24h合成率阳性56/95；压力升高4/111。
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3 讨论
MS具有多病灶，缓解后易复发的特点[3]，本组患者在我院神经科住院2次以上者有13例，包括1例4年内复发缓解7次，本文共调查126例，其中14例无眼部改变，不予分析(因未经过眼科详细检查，尚不能完全除外眼部改变存在)。
3.1 视力减退 本组统计显示MS患者中首发症状有视力减退者已达65.1%，与国内资料相似[1]。部分患者来诊时已有原发性视神经萎缩，主要考虑是视神经炎所致。这是致盲和造成视力低下的主要原因。随着视力减退，瞳孔可以出现不同程度的改变，如散大、对光反射迟钝或消失，值得注意的是视力在短期内锐减者预后差，且疗效不显著。
3.2 视野缺损 本组中以颞侧缩窄多见，并呈现出多种视野改变，早期发现的中心暗点及旁中心暗点提示有球后视神经炎，本组发现11只眼。双眼偏盲及象限盲提示视交叉或以上视路有病变，与文献报告相符[4，5]。视野改变可见于发病早期，当中心视力正常，眼底正常，视野已有不同程度的改变，本组中就发现28只眼，所以视力和视野的检查既对本病的确诊有帮助，又是观察疗效的重要指标之一。
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3.3 眼底改变 MS常见的眼底改变有视盘水肿，本组病人中占8%，视盘炎占2.2%，观察发现视盘水肿多数较轻，隆起，多低于+2D，预后较好，考虑这与大多数患者颅压正常有关。随着病情进展出现视神经萎缩占27.2%。原发性视神经萎缩主要是由视神经炎所致，因此其病史尤为重要。球后视神经炎眼底基本正常，但炎症蔓延至视盘者可出现视盘轻度充血或视盘颞侧色淡。结合其它检查如视野(尤其是中心视野)、VEP等。当可做出诊断。
Rodriguez等[6]报告1935～1991年间视神经炎(ON)150例随访调查10、20、30、40年发展为MS者各为39%，49%，54%和60%。在有眼底静脉发生白鞘者及反复发作视神经炎者，其风险明显增高。近有Corona-Vazqueq等[7]报道ON165例随访4～11年，其中特发性者110例，有13例进展为MS(12%)，表明ON发病时血沉快，CSF细胞数与蛋白增高，VEP与MRI不正常者，发展为MS的危险性大，并提出特发性ON应随访至少10年。欧美报道ON→MS发病大多相距在5年内，最长1例达37年。国内MS发病率明显低于欧美[1]，但病情较西方国家所见为重，致残率高[8]。因此，眼科医生应高度警惕ON可能为MS的前驱或伴发表现。
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Beck 等[9]分析急性单侧ON457例，结果表明大剂量静滴皮质激素对视力恢复明显优于口服皮质激素组，且在ON发病的2年内降低MS发病率，尤其在进入研究时，脑MRI已显示(无症状的)脱髓鞘病变者，值得我们借鉴。
3.4 眼震 以水平位眼震占多数，与国内资料相符[5]，此外还可以表现为垂直，旋转或混合型，其病灶于脑干和小脑，本组中有眼震者并行MRI检查发现异常者3例，其定位，(1)桥脑，(2)桥脑、中脑、延脑，(3)桥脑，小脑。国内外资料均强调核间眼肌麻痹(内侧纵束损害)对本病的早期诊断有特征性。Müri等[10]观察MS100例的双眼迅速扫视运动，示双眼不协调34例，作者强调此项检查简便。惜本组未曾注意，值得今后观察。
3.5 复视 本组患者中经过复视像检查发现的麻痹性斜视少于首发症状中有复视病史者，因复视症状持续时间较短，仅出现数小时至数天，随病情好转症状逐渐消失，与国内资料一致[5]。病变主要侵犯Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经，MRI证实有脑干病变者2例(中脑1例，延脑1例)，特点是可以同时侵犯不同的颅神经，表现出复杂的复视像。
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3.6 辅助检查 本组MS病灶在CT与MRI上检查阳性率均显著高于临床；VEP可早期发现视神经及其通路上有无病变，阳性率高，对定位、定性诊断帮助较大，但并非特异，需结合临床与实验室包括脑脊液的各项检查，除外其它中枢神经系统疾患。
3.7 MS与Devic氏病的关系 本组调查中发现有6例以视神经脊髓炎收治者，入院后多项检查中又发现其它部位病灶，2例在大脑，3例在脑干，1例在大脑与脑干。从本组观察可说明Devic氏病为MS的一个类型。因此，对Devic氏病例的观察随防并做CT、MRI、EP等检查有着重要临床意义。
4 参考文献
1 赵葆洵，刘秀琴，郭玉璞，等.我国MS的临床特点——附70例临床分析.中华神经精神科杂志，1979；12：169
2 徐章纯，佟慕新，王维治，等.MS151例临床分析.中华神经精神科杂志，1984；17：377
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3 李鸿培，战其民，王毅珍，等.MS的MRI EP与临床——附46例分析。解放军医学杂志1995；20：465
4 陈昭华，艾凤荣，劳远秀.MS的视野改变53例分析.中华实用眼科杂志，1997；15：31
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