PVP化疗治疗口腔鳞癌患者的护理
作者：井素英 郑红 周莉
单位：430070 武汉市 湖北医科大学口腔医学院颌面外科
关键词：化疗鳞癌；口腔；护理
中华护理杂志990209
摘 要 PVP方案是口腔鳞癌患者术前诱导化疗的一种有效方案，但给药方法复杂，毒副作用较严重，其临床护理内容广泛，不能只停留在输液的护理上。作者介绍了PVP方案及其治疗口腔鳞癌的机制，提出了做好化疗前的护理准备；正确实施水化和利尿，保证顺铂安全使用；加强对穿刺部位的局部护理；注意全身毒副反应观察及疗效观察的护理要点。
Key words Chemotherapy Squamous cell carcinoma Oral cavity Nursing
, 百拇医药 PVP方案(Pisplatin,vincristin and pingyangmycin)是以大剂量顺铂为主的联合化疗方案，化学药物主要包括顺氯铵铂(CDDP)、长春新碱(VCR)和平阳霉素(PYM)。PVP方案自70年代末应用于临床术前诱导化疗，其目的在于最大限度地缩小肿瘤，为手术创造条件；降低肿瘤的生物学活性，减少医源性转移和消灭微小转移灶。作者结合临床8例典型口腔鳞癌患者行PVP方案术前诱导化疗的护理，并对PVP化疗中的护理要点进行了探讨。
1 临床资料
本组8例，男6例，女2例，年龄33～63岁，其中舌癌5例，颊癌1例，牙龈癌1例，口底癌1例。组织病理学检查均为鳞状细胞癌，癌灶最小3cm×2cm×1.5cm,最大4cm×2cm×5cm。顺铂用量60～100mg。毒副反应按WHO统一标准[1] 评定：恶心呕吐Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例；白细胞下降Ⅰ级2例，Ⅱ级2例；药物热Ⅰ级1例，Ⅱ级5例；脱发Ⅰ级3例；Cr升高Ⅱ级1例；肺部纤维化Ⅰ级3例。
, 百拇医药
2 化疗方案及机制
2.1 PVP方案
第1天：5%葡萄糖盐水1000ml加氯化钾1g静脉滴注；然后静脉推注20%甘露醇50ml；继之，将顺铂60～100mg/m2溶于5%葡萄糖盐水500ml中，静脉滴注2h；以后继续补液5%葡萄糖盐水1000ml，加10%氯化钾1g，维持6h；在此6h中每小时静脉推注20%甘露醇40ml，共6次。最后再补复方氯化钠液1000ml，维持到第2天。
第2天：继续补液2000ml，加10%氯化钾1g，维持到第3天。
第3天：长春新碱2mg加生理盐水20ml，行静脉推注。
第4～13天：每天5%葡萄糖盐水1000ml加平阳霉素8mg，静脉滴注6h。
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2.2 PVP方案治疗口腔鳞癌的机制
顺铂是细胞周期非特异性药物，作用于增殖细胞群中的各期细胞及G0期细胞并杀灭。大剂量的顺铂杀灭大量的癌细胞，使癌细胞总数减少。由于增殖周期中的细胞被杀灭，促使G0期细胞进入增殖周期。长春新碱是细胞周期特异性药物，主要作用于M期，使细胞有丝分裂终止，细胞分裂同步化于M期。从而有利于平阳霉素杀伤蓄积在M期的癌细胞。
3 护理要点
3.1 化疗前的准备
注意患者的肝、肾、肺部病史，检查尿常规、血常规、肝肾功能、X线胸片。患者无阻塞性肾病史，Cr≤132.6～176.8μmol/L,NPN≤14.3mmol/L；白细胞≥4×109/L[2] 方可按PVP方案进行化疗。
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3.2 正确实施水化和利尿
顺铂的主要副作用是由肾脏损害而引起的一系列并发症，如氮质血症等，并可因而致死。顺铂的设计给药，采用给药前后充分地水化和利尿的方法，减少尿中顺铂的浓度，降低与肾小管细胞的结合，促进药物的排泄，减少药物在肾脏的蓄积，预防肾脏损害发生。临床应用证明，正确补液及应用利尿剂，肾脏损害一般可以避免。护理人员正确实施水化和利尿，保证顺铂安全使用，是保证PVP化疗顺利进行的关键。
3.2.1 重视水化和利尿的时间性和次序性。严格按PVP方案给药，不要随意改变给药的次序、时间，实现顺铂给药前后充分地水化和利尿作用，减少肾脏损害。
3.2.2 甘露醇以10ml/min的速度快速推注，使之在血液中迅速达到所需浓度，发挥渗透性利尿作用，保证每小时尿量在150～250ml以上，日尿量在2000～3000ml以上，实现利尿对肾脏的保护作用。
, 百拇医药
3.2.3 鼓励病人大量饮水，记录24h出入水量。
3.2.4 利用多次推注甘露醇的时间，主动与患者交谈，介绍PVP方案设计给药的科学性、严密性，消除患者对肾脏损害的忧虑心理。
3.3 加强对穿刺部位的局部护理
长春新碱具有强烈的局部刺激性。药液外漏于皮下，可致局部疼痛、肿胀，局部组织坏死、溃疡。静脉注射须非常细心、准确。尽量选择稳定部位，粗直有弹性宜固定的静脉，避免反复穿刺，妥善固定。推注中注意抽吸回血，观察有无渗漏迹象。万一药物外溢，应立即停止静脉注射，保留针头，局部注射地塞米松5～10mg，[3] 生理盐水5～10ml稀释渗出药物，并用普鲁卡因局部封闭，局部外涂类固醇药膏，冰袋冷敷12～24h。
3.4 主要毒副反应的观察和护理
, 百拇医药
3.4.1 顺铂主要副作用是损害肾脏的肾小管。临床上主要观察到的有肌酐及尿素氮升高，其高峰常在治疗后10～20天。[4] 大剂量顺铂化疗引起的胃肠道反应严重，患者出现食欲减退、胃部不适、强烈的恶心呕吐，恶心呕吐发生率几乎100%，发生时间在注射后1h，并持续24～48h。[4] 目前多采用止吐药物预防性联合用药的方法，减轻胃肠道反应，常用止吐剂有恩丹西酮、枢复宁、地塞米松、灭吐灵、维生素B6等。止吐剂联合用药的方法有多种，一般是在化疗前30min开始用止吐剂。剧烈的恶心呕吐是患者在PVP化疗中感受到的直观而又不易耐受的副作用，对于曾有化疗恶心呕吐经历的患者，精神更加紧张。我们针对这样的患者，采用目前预防顺铂所致呕吐疗效较好的恩丹西酮、地塞米松预防性联合用药，减轻胃肠道反应，使患者在精神上逐渐放松，使化疗得以顺利进行。对发生恶心呕吐的患者，要加强生活护理，注重饮食调整，鼓励进食清淡易消化高营养饮食。
3.4.2 PVP化疗骨髓抑制的毒副作用较显著，本组患者白细胞下降者4例(50%)，最低值2.0×109/L。可常规配合口服升白细胞的药物如利血生、鲨肝醇。化疗前、化疗中及疗程结束后要经常复查血象，WBC≥4×109/L方可进行化疗，化疗中WBC<3×109/L必须停药。白细胞严重减少的患者给抗生素或丙种球蛋白预防感染。
, 百拇医药
3.4.3 长春新碱有神经系统毒性和脱发等毒副作用。神经系统的毒副作用主要观察患者有无指趾端麻木，腱反射迟钝或消失等外周神经症状。脱发一般发生在化疗后2～3周，停药6～8周可逐渐长出新发。严重脱发可戴假发或戴帽子度过脱发阶段。
3.4.4 药物热是平阳霉素特有的毒副反应，一般发生在注射后1～2h，表现为寒颤、高热。常规配合口服消炎痛可避免或减轻发热反应。出现高热反应时，应及时采用物理降温、药物降温等方法退热。平阳霉素可引起肺部纤维化，X线片示肺纹理增粗，肺门影增大。听诊呼吸音粗糙。主要发生于老年人或有肺部疾病的患者。强的松类、消炎痛与平阳霉素合用能减少肺部纤维化。
3.5 PVP化疗疗效观察
PVP化疗疗效判定主要依据化疗前后癌灶大小的变化。护士应协助医师在化疗前后对癌灶的大小作详细记载，以“长×宽×深度”表示，并比较治疗前后癌灶大小的变化。注意观察癌灶的质地、活动度、与邻近组织器官的关系，肿瘤表面溃疡，局部疼痛、麻木等的变化，为疗效判定提供重要参考依据。疗效评定时间在化疗后3周手术前进行。按国际通用标准对化疗疗效作三级评定：特效(CR，肿瘤临床消失或病理检查阴性)；显效(PR，肿瘤缩小50%以上)；无效(NR，肿瘤缩小不及50%)。
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4 小 结
PVP方案是治疗口腔鳞癌疗效较好的常用方案。由于PVP方案严重的毒副作用，护理上应注意：化疗前完善各项检查，严格遵循方案给药，做好水化和利尿的护理，严密观察化疗的毒副反应，使PVP方案发挥最大疗效并减低其毒性。
参考文献
[1] Miller A.B，Hoogstraten B,Staquet M,et al.Reporting results of cancer treatment.Cancer,1981,47(1):207.
[2] 邱蔚六，唐友盛，刘世勋，等.顺氯铵铂治疗口腔颌面癌瘤的初步经验.中华口腔医学杂志，1989，24(2)：69.
[3] 刘开云.静注长春新碱发生渗漏时的护理.中华护理杂志，1988，23(10)：619.
[4] 邱蔚六.顺氯铵铂在治疗头颈部恶性肿瘤中的应用.国外医学口腔医学分册，1984，11(1)：16.
1997-5-20收稿 1998-05-14修回, 百拇医药
单位：430070 武汉市 湖北医科大学口腔医学院颌面外科
关键词：化疗鳞癌；口腔；护理
中华护理杂志990209
摘 要 PVP方案是口腔鳞癌患者术前诱导化疗的一种有效方案，但给药方法复杂，毒副作用较严重，其临床护理内容广泛，不能只停留在输液的护理上。作者介绍了PVP方案及其治疗口腔鳞癌的机制，提出了做好化疗前的护理准备；正确实施水化和利尿，保证顺铂安全使用；加强对穿刺部位的局部护理；注意全身毒副反应观察及疗效观察的护理要点。
Key words Chemotherapy Squamous cell carcinoma Oral cavity Nursing
, 百拇医药 PVP方案(Pisplatin,vincristin and pingyangmycin)是以大剂量顺铂为主的联合化疗方案，化学药物主要包括顺氯铵铂(CDDP)、长春新碱(VCR)和平阳霉素(PYM)。PVP方案自70年代末应用于临床术前诱导化疗，其目的在于最大限度地缩小肿瘤，为手术创造条件；降低肿瘤的生物学活性，减少医源性转移和消灭微小转移灶。作者结合临床8例典型口腔鳞癌患者行PVP方案术前诱导化疗的护理，并对PVP化疗中的护理要点进行了探讨。
1 临床资料
本组8例，男6例，女2例，年龄33～63岁，其中舌癌5例，颊癌1例，牙龈癌1例，口底癌1例。组织病理学检查均为鳞状细胞癌，癌灶最小3cm×2cm×1.5cm,最大4cm×2cm×5cm。顺铂用量60～100mg。毒副反应按WHO统一标准[1] 评定：恶心呕吐Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例；白细胞下降Ⅰ级2例，Ⅱ级2例；药物热Ⅰ级1例，Ⅱ级5例；脱发Ⅰ级3例；Cr升高Ⅱ级1例；肺部纤维化Ⅰ级3例。
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2 化疗方案及机制
2.1 PVP方案
第1天：5%葡萄糖盐水1000ml加氯化钾1g静脉滴注；然后静脉推注20%甘露醇50ml；继之，将顺铂60～100mg/m2溶于5%葡萄糖盐水500ml中，静脉滴注2h；以后继续补液5%葡萄糖盐水1000ml，加10%氯化钾1g，维持6h；在此6h中每小时静脉推注20%甘露醇40ml，共6次。最后再补复方氯化钠液1000ml，维持到第2天。
第2天：继续补液2000ml，加10%氯化钾1g，维持到第3天。
第3天：长春新碱2mg加生理盐水20ml，行静脉推注。
第4～13天：每天5%葡萄糖盐水1000ml加平阳霉素8mg，静脉滴注6h。
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2.2 PVP方案治疗口腔鳞癌的机制
顺铂是细胞周期非特异性药物，作用于增殖细胞群中的各期细胞及G0期细胞并杀灭。大剂量的顺铂杀灭大量的癌细胞，使癌细胞总数减少。由于增殖周期中的细胞被杀灭，促使G0期细胞进入增殖周期。长春新碱是细胞周期特异性药物，主要作用于M期，使细胞有丝分裂终止，细胞分裂同步化于M期。从而有利于平阳霉素杀伤蓄积在M期的癌细胞。
3 护理要点
3.1 化疗前的准备
注意患者的肝、肾、肺部病史，检查尿常规、血常规、肝肾功能、X线胸片。患者无阻塞性肾病史，Cr≤132.6～176.8μmol/L,NPN≤14.3mmol/L；白细胞≥4×109/L[2] 方可按PVP方案进行化疗。
, 百拇医药
3.2 正确实施水化和利尿
顺铂的主要副作用是由肾脏损害而引起的一系列并发症，如氮质血症等，并可因而致死。顺铂的设计给药，采用给药前后充分地水化和利尿的方法，减少尿中顺铂的浓度，降低与肾小管细胞的结合，促进药物的排泄，减少药物在肾脏的蓄积，预防肾脏损害发生。临床应用证明，正确补液及应用利尿剂，肾脏损害一般可以避免。护理人员正确实施水化和利尿，保证顺铂安全使用，是保证PVP化疗顺利进行的关键。
3.2.1 重视水化和利尿的时间性和次序性。严格按PVP方案给药，不要随意改变给药的次序、时间，实现顺铂给药前后充分地水化和利尿作用，减少肾脏损害。
3.2.2 甘露醇以10ml/min的速度快速推注，使之在血液中迅速达到所需浓度，发挥渗透性利尿作用，保证每小时尿量在150～250ml以上，日尿量在2000～3000ml以上，实现利尿对肾脏的保护作用。
, 百拇医药
3.2.3 鼓励病人大量饮水，记录24h出入水量。
3.2.4 利用多次推注甘露醇的时间，主动与患者交谈，介绍PVP方案设计给药的科学性、严密性，消除患者对肾脏损害的忧虑心理。
3.3 加强对穿刺部位的局部护理
长春新碱具有强烈的局部刺激性。药液外漏于皮下，可致局部疼痛、肿胀，局部组织坏死、溃疡。静脉注射须非常细心、准确。尽量选择稳定部位，粗直有弹性宜固定的静脉，避免反复穿刺，妥善固定。推注中注意抽吸回血，观察有无渗漏迹象。万一药物外溢，应立即停止静脉注射，保留针头，局部注射地塞米松5～10mg，[3] 生理盐水5～10ml稀释渗出药物，并用普鲁卡因局部封闭，局部外涂类固醇药膏，冰袋冷敷12～24h。
3.4 主要毒副反应的观察和护理
, 百拇医药
3.4.1 顺铂主要副作用是损害肾脏的肾小管。临床上主要观察到的有肌酐及尿素氮升高，其高峰常在治疗后10～20天。[4] 大剂量顺铂化疗引起的胃肠道反应严重，患者出现食欲减退、胃部不适、强烈的恶心呕吐，恶心呕吐发生率几乎100%，发生时间在注射后1h，并持续24～48h。[4] 目前多采用止吐药物预防性联合用药的方法，减轻胃肠道反应，常用止吐剂有恩丹西酮、枢复宁、地塞米松、灭吐灵、维生素B6等。止吐剂联合用药的方法有多种，一般是在化疗前30min开始用止吐剂。剧烈的恶心呕吐是患者在PVP化疗中感受到的直观而又不易耐受的副作用，对于曾有化疗恶心呕吐经历的患者，精神更加紧张。我们针对这样的患者，采用目前预防顺铂所致呕吐疗效较好的恩丹西酮、地塞米松预防性联合用药，减轻胃肠道反应，使患者在精神上逐渐放松，使化疗得以顺利进行。对发生恶心呕吐的患者，要加强生活护理，注重饮食调整，鼓励进食清淡易消化高营养饮食。
3.4.2 PVP化疗骨髓抑制的毒副作用较显著，本组患者白细胞下降者4例(50%)，最低值2.0×109/L。可常规配合口服升白细胞的药物如利血生、鲨肝醇。化疗前、化疗中及疗程结束后要经常复查血象，WBC≥4×109/L方可进行化疗，化疗中WBC<3×109/L必须停药。白细胞严重减少的患者给抗生素或丙种球蛋白预防感染。
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3.4.3 长春新碱有神经系统毒性和脱发等毒副作用。神经系统的毒副作用主要观察患者有无指趾端麻木，腱反射迟钝或消失等外周神经症状。脱发一般发生在化疗后2～3周，停药6～8周可逐渐长出新发。严重脱发可戴假发或戴帽子度过脱发阶段。
3.4.4 药物热是平阳霉素特有的毒副反应，一般发生在注射后1～2h，表现为寒颤、高热。常规配合口服消炎痛可避免或减轻发热反应。出现高热反应时，应及时采用物理降温、药物降温等方法退热。平阳霉素可引起肺部纤维化，X线片示肺纹理增粗，肺门影增大。听诊呼吸音粗糙。主要发生于老年人或有肺部疾病的患者。强的松类、消炎痛与平阳霉素合用能减少肺部纤维化。
3.5 PVP化疗疗效观察
PVP化疗疗效判定主要依据化疗前后癌灶大小的变化。护士应协助医师在化疗前后对癌灶的大小作详细记载，以“长×宽×深度”表示，并比较治疗前后癌灶大小的变化。注意观察癌灶的质地、活动度、与邻近组织器官的关系，肿瘤表面溃疡，局部疼痛、麻木等的变化，为疗效判定提供重要参考依据。疗效评定时间在化疗后3周手术前进行。按国际通用标准对化疗疗效作三级评定：特效(CR，肿瘤临床消失或病理检查阴性)；显效(PR，肿瘤缩小50%以上)；无效(NR，肿瘤缩小不及50%)。
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4 小 结
PVP方案是治疗口腔鳞癌疗效较好的常用方案。由于PVP方案严重的毒副作用，护理上应注意：化疗前完善各项检查，严格遵循方案给药，做好水化和利尿的护理，严密观察化疗的毒副反应，使PVP方案发挥最大疗效并减低其毒性。
参考文献
[1] Miller A.B，Hoogstraten B,Staquet M,et al.Reporting results of cancer treatment.Cancer,1981,47(1):207.
[2] 邱蔚六，唐友盛，刘世勋，等.顺氯铵铂治疗口腔颌面癌瘤的初步经验.中华口腔医学杂志，1989，24(2)：69.
[3] 刘开云.静注长春新碱发生渗漏时的护理.中华护理杂志，1988，23(10)：619.
[4] 邱蔚六.顺氯铵铂在治疗头颈部恶性肿瘤中的应用.国外医学口腔医学分册，1984，11(1)：16.
1997-5-20收稿 1998-05-14修回, 百拇医药