表面角膜镜片术治疗有中央视区瘢痕的圆锥角膜
作者：王荣光* 董东生* 吕 岚* 邹留河*
单位：*北京同仁医院眼科，100730
关键词：圆锥角膜/外科学；角膜/外科学
眼科980303 摘 要 应 用自制的表面角膜镜片对5例已有中央视区瘢痕的中晚期圆锥角膜患者施行表面角膜镜片术，术中对4例行前房穿刺，降低眼压，以便充分地压平角膜圆锥，减低近视。结果：术后表面镜片上皮在3～6天内完全再生，经过平均11个月的随访，术后裸眼视力较术前提高1～5行，平均3行。矫正视力较术前提高4～7行，平均5行。近视较术前减少5～15.5D，平均11.0D。讨论：根据本组5例的手术治疗结果，证实对于中央视区有较薄瘢痕的圆锥角膜施行表面角膜镜片术可以取得较为满意的结果。术中行前房穿刺有助于充分压平角膜圆锥，减少近视。因表面角膜镜片术后不会发生排斥反应，手术简便易行，因此对于中央视区有较薄瘢痕的中晚期圆锥角膜，可考虑先施行表面角膜镜片术，若术后矫正视力不满意，可再行穿透性角膜移植。
, 百拇医药
分类号 R772.230.5
Epikeratophakia for the treatment of keratoconus with optical zone nebula/Wang Rongguang…∥Ophthalmol CHN.-1998，7(3).-137～139 (Dept.of Ophthalmology，Beijing Tong Ren Hospital，Beijing 100730)
Five cases of keratoconus with optical zone nebula were treated with epikeratophakia and in four cases paracentesis was performed to reduce intraocular pressure，so as to make the cone fully flat and myopia reduced maximally.Reepithelization was achieved postoperatively within 3～6 days. After a mean 11 month follow-up，visual acuity after surgery was improved 1～5 lines(mean 3 lines)，corrected visual acuity was improved by 4～7 lines (mean 5 lines)，and spherical equivalent was reduced by 5～15.5D(mean 11.0D).The result demonstrated that for those keratoconus with relatively thin opacity in the optical zone，epikeratophakia could achieve relatively satisfying result，intraoperative paracentesis would be helpful to flatten fully cone and reduce myopia.Since there was no risk of rejection reaction after epikeratophakia and the operation was easy to perform，for those keratoconus patients with thin opacity in optical zone epikeratophakia could be considered first， and if postoperative corrected vision was not satisfying， then penetrating keratoplasty could be performed.
, http://www.100md.com
Subject terms Keratoconus/surg；Cornea/surg
对因角膜后弹力层破裂造成限局性瘢痕混浊，尤其是当混浊位于视区中央的圆锥角膜患者，手术治疗通常采取穿透性角膜移植术，手术效果一般比较满意。但亦有因发生排斥反应而造成植片混浊，视力下降者。当混浊范围较小，且较薄时，可以考虑以表面角膜镜片术取代穿透性角膜移植进行治疗。表面角膜镜片术原设计用于使那些因角膜高度变形而不能耐受角膜接触镜的圆锥角膜患者恢复手术前的矫正视力。表面角膜镜片术并不去除角膜瘢痕，而只能将角膜圆锥变平，使其可以用光学矫正方法提高视力。表面角膜镜片术的优点在于它是外眼手术，易于操作，具可逆性，且不会发生排斥反应。1995年4月至1996年1月收治了5例已有中央视区瘢痕的中晚期圆锥角膜患者。患者术前裸眼视力均小于0.1，角膜瘢痕位于中央视区，瘢痕≥1mm，<3mm。术后经过9～17个月的随访，角膜镜片清亮，角膜圆锥被压平，角膜不规则散光明显减少，矫正视力≥0.5，均高于术前矫正视力，手术效果满意。
, 百拇医药
1 手术方法及材料
使用的角膜冷冻车床为江苏宝应医疗仪器厂生产的HB-805型表面角膜车床，所切削的角膜材料为甘油保存或在K-液中保存时间较长，不适宜用于穿透性角膜移植的角膜片。切削后的表面角膜镜片厚度为0.3mm。表面镜片加工完成后，在显微镜下检查切削的是否合格，对不合格者改作它用，合格者放置于无水甘油或K-液中冷冻保存至手术。
患者的一般情况见附表。性别：4男1女，年龄：18～26岁，平均21岁，均为双眼发病，3例对侧眼可以角膜接触镜矫正，2例对侧眼为圆锥角膜晚期，瘢痕大而厚，因而已行穿透性角膜移植。
附表 患者一般情况及术前术后视力结果 编号
性别
年龄
术前视力
, 百拇医药
屈光检查
术后视力
随访时间
(个月)
裸眼
矫正
术前
术后
裸眼
矫正
1
2
3
4
, 百拇医药
5
男
女
男
男
男
19
18
19
26
21
0.08
0.1
0.06
, 百拇医药
0.06
0.1
0.1
0.2
0.2
0.3
0.2
-21.0D
-18.0D
-19.0D
-18.0D
-20.0D
-4.0S-3.0C×70°
, 百拇医药
-6.50S+2.0C×80°
-5.0S+2.50C×80°
-9.0S-4.50C×80°
-6.0S-1.50C×130°
0.3
0.4
0.6
0.5
0.2
0.6
0.7
0.9
, 百拇医药
0.7
0.6
15
12
10
9
7
手术方法：将保存的表面角膜镜片取出，放置在含有100μg/ml庆大霉素的生理盐水中复水备用。在局部麻醉下，以上下直肌牵引线开睑固定眼球，在植床中央定位后，以1%地卡因或无水酒清去除术眼角膜上皮，直径约9mm。去除上皮后反复冲洗以确保无残存上皮细胞存留。随后用直径7mm的负压环钻在植床中央定位，钻切0.3mm左右，用尖刀沿环切口底边向角膜缘侧作水平分离1mm，将已复水的表面镜片置于植床上，先作4针间断固定缝合，然后在颞上方角膜缘内1mm处以Feather穿刺刀作前房穿刺，放出部分房水，使眼压降低(4例)，以达到充分压平圆锥目的，然后作间断缝合16针，缝合时将缝针只穿过部分镜片翼边组织，结扎缝线时，保持缝线张力适中。在缝合过程中，若眼压恢复，可再次放出房水。缝合完成后，将镜片翼边嵌入至环切隧道内。然后以角膜盘(corneal disc)检查散光情况，进行缝线调整，直至无明显散光存在，前房穿刺口不需缝合。术毕结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松2mg。术后术眼一般包扎3天，上皮修复慢者继续包扎，直至角膜上皮再生完全。随后将术眼打开，局部点用含有皮质激素的抗生素眼药水，至拆线后逐渐减量。缝线一般于术后1～2个月拆除。
, 百拇医药
2 结果
术后表面角膜镜片上皮再生：术后镜片上皮在2～6天(平均4天)内完全再生。镜片通常在术后2周内清亮。病例1于术后1个月时裸眼视力0.5，随后失去随访3个月。再次复诊时，发现数针角膜缝线松弛伴有缝线反应，同时有数条新生血管长入镜片内，周边部部分镜片混浊，裸眼视力降低至0.3。经拆除缝线，β线局部照射等对症治疗后，新生血管消退，镜片混浊减轻，视力恢复至0.5。其余4例无并发症发生。行前房穿刺者，因角膜圆锥被压得很平，术后一周内植床中央部后弹力层皱褶较明显，以后渐消退。本组5例术后的裸眼视力较术前提高1～5行，平均3行，矫正视力较术前提高4～7行，平均5行。术前平均等效球镜值为-19D，术后为-7.55D，近视平均减少11D。术前术后屈光改变见附表。
3 讨论
自Kaufman(1981)首次报告应用表面角膜镜片术治疗无晶体眼以来，表面角膜镜片已被广泛应用于治疗成人及儿童无晶体眼、高度近视和圆锥角膜[1-6]。在1986年进行的全美表面角膜镜片术协作研究中，共有173例圆锥角膜患者177只眼接受了表面角膜镜片术。其手术适应证的标准为：短时间硬性角膜接触镜下的矫正视力≥0.5，在视轴1mm内不能有瘢痕，因为术后角膜圆锥被压平，旁中心瘢痕可能会被推向中心[7]。本组5例角膜瘢痕均已累及中央视区，术前均已被选择拟行穿透性角膜移植术，术后虽然瘢痕仍在视轴区，但由于角膜圆锥被压平，角膜不规则散光明显减少，因此术后视力得以提高，并且高于术前矫正视力。一般情况下，对角膜中央有瘢痕的圆锥角膜的手术治疗首先考虑穿透性角膜移植术，因为穿透性角膜移植术治疗圆锥角膜的成功率可达90%～95%。但有一值得考虑的因素是角膜移植术后发生排斥反应的危险达35%[8]，而且约有5.7%的术后发生伤口全层裂开或部分伤口错位，其中的50%导致植片失败[9]。同时有学者发现在穿透性角膜移植术后伤口裂开的发生率较高，在一项研究中，28例角膜移植用10-0尼龙线作连续缝合，8例发生伤口裂开[10]。板层角膜移植术后也可发生伤口裂开，但不会引起象在穿透性角膜移植术后发生的植片排斥和植片失败。表面角膜镜片术的一个主要的优点就在于不会发生严重的危及视力的并发症和/或永久性的视力丧失。尽管穿透性角膜移植术治疗圆锥角膜一般来说成功率是很高的，但仍有极少一部分患者发生了严重的危及视力的并发症，如眼内炎、术后青光眼、伤口裂开、医源性白内障及免疫性植片排斥，而上述这些并发症在表面角膜镜片术后均未见有报告。表面角膜镜片术的另一优点是具有可逆性，在个别情况下，若表面角膜镜片术后镜片透明度不佳，视力恢复不满意，或发生层间上皮囊肿，可将镜片取下，更换新的镜片。
, http://www.100md.com
本组5例中，4例在术中行前房穿刺降低眼压，以便使角膜圆锥被压平得更加充分。术前平均等效球镜值为-19D，术后为-7.55D，近视平均减少11D。明显高于文献中报告的5.26D[7]。本组中有一例未行前房穿刺，其术后近视减低得最少，仅5D。可见，前房穿刺有助于充分压平角膜圆锥，减少近视。
根据本组的手术结果，可以认为表面角膜镜片术治疗中央角膜瘢痕较薄的中晚期圆锥角膜的效果是比较满意的。由于表面角膜镜片术手术安全易行，术后不会发生排斥反应，并且可使受体角膜得到加固，因此对于那些中央角膜瘢痕较薄的圆锥角膜患者，可先考虑以表面角膜镜片术进行治疗，若术后矫正视力不满意，再行穿透性角膜移植术亦不为晚。
4 参考文献
1 Werblin TP，Klyce SD.Epikeratophakia：The surgical correction of aphakia：1.Lathing of corneal tissue.Curr Eye Res，1981；1：123
, 百拇医药
2 Werblin TP，Klyce SD.Epikeratophakia：The surgical correction of myopia：1.Lathing of corneal tissue.Curr Eye Res，1981/1982；1：591
3 Werblin TP，Kaufman HE，Friedlander MH，et al.A prospective study of the use of hyperopic epike-ratophakia grafts for the correction of aphakia in adults.Ophthalmology，1981；88：1137
4 Morgan KS，Asbell PA，Mcdonald MB，et al.Preliminary visual results of pediatric epikeratophakia.Arch Ophthalmol，1983；101：1540
, 百拇医药
5 Morgan KS，Stephenson GS，Mcdonald MB.Epi-keratophakia in children.Ophthalmology，1984；91：780
6 Kaufman HE，Werblin TP.Epikeratophakia for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol，1982；93：342
7 Mcdonald MB，Kaufman HE，et al.Epikeratophakia for keratoconus：The nationwide study.Arch Ophthalmol，1986；104：1294
8 Chandler JW，Kaufman HE.Graft reactions after keratoplasty for keratoconus.Am J Ophthalmol，1974；77：543
9 Binder PS，Abel R，Polack FM，et al.Keratoplasty wound seperations.Am J Ophthalmol，1979；80：109
10 Brown SI，Tragakis MP.Wound dehiscence with keratoplasty：Complication of continuous-suture technique.Am J Ophthalmol，1971；72：115
(1997-04-02收稿，1998-03-10修回), 百拇医药
单位：*北京同仁医院眼科，100730
关键词：圆锥角膜/外科学；角膜/外科学
眼科980303 摘 要 应 用自制的表面角膜镜片对5例已有中央视区瘢痕的中晚期圆锥角膜患者施行表面角膜镜片术，术中对4例行前房穿刺，降低眼压，以便充分地压平角膜圆锥，减低近视。结果：术后表面镜片上皮在3～6天内完全再生，经过平均11个月的随访，术后裸眼视力较术前提高1～5行，平均3行。矫正视力较术前提高4～7行，平均5行。近视较术前减少5～15.5D，平均11.0D。讨论：根据本组5例的手术治疗结果，证实对于中央视区有较薄瘢痕的圆锥角膜施行表面角膜镜片术可以取得较为满意的结果。术中行前房穿刺有助于充分压平角膜圆锥，减少近视。因表面角膜镜片术后不会发生排斥反应，手术简便易行，因此对于中央视区有较薄瘢痕的中晚期圆锥角膜，可考虑先施行表面角膜镜片术，若术后矫正视力不满意，可再行穿透性角膜移植。
, 百拇医药
分类号 R772.230.5
Epikeratophakia for the treatment of keratoconus with optical zone nebula/Wang Rongguang…∥Ophthalmol CHN.-1998，7(3).-137～139 (Dept.of Ophthalmology，Beijing Tong Ren Hospital，Beijing 100730)
Five cases of keratoconus with optical zone nebula were treated with epikeratophakia and in four cases paracentesis was performed to reduce intraocular pressure，so as to make the cone fully flat and myopia reduced maximally.Reepithelization was achieved postoperatively within 3～6 days. After a mean 11 month follow-up，visual acuity after surgery was improved 1～5 lines(mean 3 lines)，corrected visual acuity was improved by 4～7 lines (mean 5 lines)，and spherical equivalent was reduced by 5～15.5D(mean 11.0D).The result demonstrated that for those keratoconus with relatively thin opacity in the optical zone，epikeratophakia could achieve relatively satisfying result，intraoperative paracentesis would be helpful to flatten fully cone and reduce myopia.Since there was no risk of rejection reaction after epikeratophakia and the operation was easy to perform，for those keratoconus patients with thin opacity in optical zone epikeratophakia could be considered first， and if postoperative corrected vision was not satisfying， then penetrating keratoplasty could be performed.
, http://www.100md.com
Subject terms Keratoconus/surg；Cornea/surg
对因角膜后弹力层破裂造成限局性瘢痕混浊，尤其是当混浊位于视区中央的圆锥角膜患者，手术治疗通常采取穿透性角膜移植术，手术效果一般比较满意。但亦有因发生排斥反应而造成植片混浊，视力下降者。当混浊范围较小，且较薄时，可以考虑以表面角膜镜片术取代穿透性角膜移植进行治疗。表面角膜镜片术原设计用于使那些因角膜高度变形而不能耐受角膜接触镜的圆锥角膜患者恢复手术前的矫正视力。表面角膜镜片术并不去除角膜瘢痕，而只能将角膜圆锥变平，使其可以用光学矫正方法提高视力。表面角膜镜片术的优点在于它是外眼手术，易于操作，具可逆性，且不会发生排斥反应。1995年4月至1996年1月收治了5例已有中央视区瘢痕的中晚期圆锥角膜患者。患者术前裸眼视力均小于0.1，角膜瘢痕位于中央视区，瘢痕≥1mm，<3mm。术后经过9～17个月的随访，角膜镜片清亮，角膜圆锥被压平，角膜不规则散光明显减少，矫正视力≥0.5，均高于术前矫正视力，手术效果满意。
, 百拇医药
1 手术方法及材料
使用的角膜冷冻车床为江苏宝应医疗仪器厂生产的HB-805型表面角膜车床，所切削的角膜材料为甘油保存或在K-液中保存时间较长，不适宜用于穿透性角膜移植的角膜片。切削后的表面角膜镜片厚度为0.3mm。表面镜片加工完成后，在显微镜下检查切削的是否合格，对不合格者改作它用，合格者放置于无水甘油或K-液中冷冻保存至手术。
患者的一般情况见附表。性别：4男1女，年龄：18～26岁，平均21岁，均为双眼发病，3例对侧眼可以角膜接触镜矫正，2例对侧眼为圆锥角膜晚期，瘢痕大而厚，因而已行穿透性角膜移植。
附表 患者一般情况及术前术后视力结果 编号
性别
年龄
术前视力
, 百拇医药
屈光检查
术后视力
随访时间
(个月)
裸眼
矫正
术前
术后
裸眼
矫正
1
2
3
4
, 百拇医药
5
男
女
男
男
男
19
18
19
26
21
0.08
0.1
0.06
, 百拇医药
0.06
0.1
0.1
0.2
0.2
0.3
0.2
-21.0D
-18.0D
-19.0D
-18.0D
-20.0D
-4.0S-3.0C×70°
, 百拇医药
-6.50S+2.0C×80°
-5.0S+2.50C×80°
-9.0S-4.50C×80°
-6.0S-1.50C×130°
0.3
0.4
0.6
0.5
0.2
0.6
0.7
0.9
, 百拇医药
0.7
0.6
15
12
10
9
7
手术方法：将保存的表面角膜镜片取出，放置在含有100μg/ml庆大霉素的生理盐水中复水备用。在局部麻醉下，以上下直肌牵引线开睑固定眼球，在植床中央定位后，以1%地卡因或无水酒清去除术眼角膜上皮，直径约9mm。去除上皮后反复冲洗以确保无残存上皮细胞存留。随后用直径7mm的负压环钻在植床中央定位，钻切0.3mm左右，用尖刀沿环切口底边向角膜缘侧作水平分离1mm，将已复水的表面镜片置于植床上，先作4针间断固定缝合，然后在颞上方角膜缘内1mm处以Feather穿刺刀作前房穿刺，放出部分房水，使眼压降低(4例)，以达到充分压平圆锥目的，然后作间断缝合16针，缝合时将缝针只穿过部分镜片翼边组织，结扎缝线时，保持缝线张力适中。在缝合过程中，若眼压恢复，可再次放出房水。缝合完成后，将镜片翼边嵌入至环切隧道内。然后以角膜盘(corneal disc)检查散光情况，进行缝线调整，直至无明显散光存在，前房穿刺口不需缝合。术毕结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松2mg。术后术眼一般包扎3天，上皮修复慢者继续包扎，直至角膜上皮再生完全。随后将术眼打开，局部点用含有皮质激素的抗生素眼药水，至拆线后逐渐减量。缝线一般于术后1～2个月拆除。
, 百拇医药
2 结果
术后表面角膜镜片上皮再生：术后镜片上皮在2～6天(平均4天)内完全再生。镜片通常在术后2周内清亮。病例1于术后1个月时裸眼视力0.5，随后失去随访3个月。再次复诊时，发现数针角膜缝线松弛伴有缝线反应，同时有数条新生血管长入镜片内，周边部部分镜片混浊，裸眼视力降低至0.3。经拆除缝线，β线局部照射等对症治疗后，新生血管消退，镜片混浊减轻，视力恢复至0.5。其余4例无并发症发生。行前房穿刺者，因角膜圆锥被压得很平，术后一周内植床中央部后弹力层皱褶较明显，以后渐消退。本组5例术后的裸眼视力较术前提高1～5行，平均3行，矫正视力较术前提高4～7行，平均5行。术前平均等效球镜值为-19D，术后为-7.55D，近视平均减少11D。术前术后屈光改变见附表。
3 讨论
自Kaufman(1981)首次报告应用表面角膜镜片术治疗无晶体眼以来，表面角膜镜片已被广泛应用于治疗成人及儿童无晶体眼、高度近视和圆锥角膜[1-6]。在1986年进行的全美表面角膜镜片术协作研究中，共有173例圆锥角膜患者177只眼接受了表面角膜镜片术。其手术适应证的标准为：短时间硬性角膜接触镜下的矫正视力≥0.5，在视轴1mm内不能有瘢痕，因为术后角膜圆锥被压平，旁中心瘢痕可能会被推向中心[7]。本组5例角膜瘢痕均已累及中央视区，术前均已被选择拟行穿透性角膜移植术，术后虽然瘢痕仍在视轴区，但由于角膜圆锥被压平，角膜不规则散光明显减少，因此术后视力得以提高，并且高于术前矫正视力。一般情况下，对角膜中央有瘢痕的圆锥角膜的手术治疗首先考虑穿透性角膜移植术，因为穿透性角膜移植术治疗圆锥角膜的成功率可达90%～95%。但有一值得考虑的因素是角膜移植术后发生排斥反应的危险达35%[8]，而且约有5.7%的术后发生伤口全层裂开或部分伤口错位，其中的50%导致植片失败[9]。同时有学者发现在穿透性角膜移植术后伤口裂开的发生率较高，在一项研究中，28例角膜移植用10-0尼龙线作连续缝合，8例发生伤口裂开[10]。板层角膜移植术后也可发生伤口裂开，但不会引起象在穿透性角膜移植术后发生的植片排斥和植片失败。表面角膜镜片术的一个主要的优点就在于不会发生严重的危及视力的并发症和/或永久性的视力丧失。尽管穿透性角膜移植术治疗圆锥角膜一般来说成功率是很高的，但仍有极少一部分患者发生了严重的危及视力的并发症，如眼内炎、术后青光眼、伤口裂开、医源性白内障及免疫性植片排斥，而上述这些并发症在表面角膜镜片术后均未见有报告。表面角膜镜片术的另一优点是具有可逆性，在个别情况下，若表面角膜镜片术后镜片透明度不佳，视力恢复不满意，或发生层间上皮囊肿，可将镜片取下，更换新的镜片。
, http://www.100md.com
本组5例中，4例在术中行前房穿刺降低眼压，以便使角膜圆锥被压平得更加充分。术前平均等效球镜值为-19D，术后为-7.55D，近视平均减少11D。明显高于文献中报告的5.26D[7]。本组中有一例未行前房穿刺，其术后近视减低得最少，仅5D。可见，前房穿刺有助于充分压平角膜圆锥，减少近视。
根据本组的手术结果，可以认为表面角膜镜片术治疗中央角膜瘢痕较薄的中晚期圆锥角膜的效果是比较满意的。由于表面角膜镜片术手术安全易行，术后不会发生排斥反应，并且可使受体角膜得到加固，因此对于那些中央角膜瘢痕较薄的圆锥角膜患者，可先考虑以表面角膜镜片术进行治疗，若术后矫正视力不满意，再行穿透性角膜移植术亦不为晚。
4 参考文献
1 Werblin TP，Klyce SD.Epikeratophakia：The surgical correction of aphakia：1.Lathing of corneal tissue.Curr Eye Res，1981；1：123
, 百拇医药
2 Werblin TP，Klyce SD.Epikeratophakia：The surgical correction of myopia：1.Lathing of corneal tissue.Curr Eye Res，1981/1982；1：591
3 Werblin TP，Kaufman HE，Friedlander MH，et al.A prospective study of the use of hyperopic epike-ratophakia grafts for the correction of aphakia in adults.Ophthalmology，1981；88：1137
4 Morgan KS，Asbell PA，Mcdonald MB，et al.Preliminary visual results of pediatric epikeratophakia.Arch Ophthalmol，1983；101：1540
, 百拇医药
5 Morgan KS，Stephenson GS，Mcdonald MB.Epi-keratophakia in children.Ophthalmology，1984；91：780
6 Kaufman HE，Werblin TP.Epikeratophakia for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol，1982；93：342
7 Mcdonald MB，Kaufman HE，et al.Epikeratophakia for keratoconus：The nationwide study.Arch Ophthalmol，1986；104：1294
8 Chandler JW，Kaufman HE.Graft reactions after keratoplasty for keratoconus.Am J Ophthalmol，1974；77：543
9 Binder PS，Abel R，Polack FM，et al.Keratoplasty wound seperations.Am J Ophthalmol，1979；80：109
10 Brown SI，Tragakis MP.Wound dehiscence with keratoplasty：Complication of continuous-suture technique.Am J Ophthalmol，1971；72：115
(1997-04-02收稿，1998-03-10修回), 百拇医药