食管癌术中主动脉弓损伤大出血一例处理体会
作者：孙红绪
单位：湖北省当阳市长坂坡医院[444100]
关键词：食管肿瘤/诊断；食管肿瘤/外科学；手术后并发症；主动脉弓撕裂/诊断
临床误诊误治990662Key words Esophageal neoplasms/diagnosis Esophageal neoplasms/surgery Postoperative complications Interruption of aorta arc/diagnosis
1 病例资料
男，45岁。因进行性吞咽困难10个月，于1992年7月入院。X线钡剂摄片见食管中段有10 cm长狭窄，壁僵硬，取活检，病理报告为鳞癌。在气管插管全麻下经左胸行食管癌切除术，术中发现肿块上极平主动脉弓上缘，分离肿块与主动脉弓之间粘连时，不慎将主动脉弓后壁撕裂，发生大出血，立即指压破裂处，清除积血约400 ml，用心耳钳沿主动脉弓纵轴作侧壁钳夹，部分阻断血流，出血停止，当试图翻起主动脉弓下缘以显露后壁裂口修补时，因主动脉弓与食管癌之间还存在粘连，主动脉壁尚未游离，结果心耳钳多次滑脱发生大出血。继而考虑将降主动脉发出的最高几支肋间动脉切断结扎，将降主动脉起始部及主动脉弓游离后向前内方翻开，以充分显露裂口进行修补，又因暴露欠佳、操作危险性大而未能实现。当再次准备在侧壁钳夹状态下显露裂口时，心耳钳滑脱，出血无法控制，血压骤降为0，病人心跳微弱，主动脉壁塌陷，方用心耳钳将主动脉弓完全钳闭，至此共失血约4 000 ml，历时半小时左右。找到裂口，长约0.8 cm，行褥式缝合修补，主动脉完全阻断时间为7分钟，放弃食管癌切除。术后病人未发生脑水肿、心衰及肝、肾、脊髓等缺血性损害。
2 讨论
食管癌切除时一旦发生主动脉损伤大出血，医师应立即用手指压住出血处，多能暂时止血，而彻底止血，则必须行裂口修补或包扎。文献介绍有多种方法，如利用特殊阻断钳或心耳钳做主动脉侧壁钳夹后修补；上位肋间动脉切断结扎，翻开主动脉弓，显露裂口修补；迅速游离主动脉全周，用剪成适当宽的合成人造血管或涤纶布带包绕血管全周，缝合固定包扎带以压迫止血等。我们体会，侧壁钳夹虽然简单、安全，但在视野狭小，游离不充分时却无法上钳或难以暴露裂口，实施修补时因钳头遮挡不易操作，如强行修补则可造成更严重的损伤或丧失抢救时机；其他方法则操作复杂，具体运用中受到客观条件的限制。只有单纯钳闭主动脉，完全阻断血流后修补，才是显露良好、操作方便、止血最直接的办法，值得首选。由于我们对此法认识不足，本例未敢采用。阻断部位最好选在主动脉弓发出左锁骨下动脉后的部位，阻断时间以不超过15分钟为宜。这样，可以使心、脑在大量失血、血容量骤减的情况下得到最大限度的血流灌注，防止发生严重的缺血性损害和心跳骤停。
(收稿时间1999-08-25 修回时间1999-11-02), 百拇医药
单位：湖北省当阳市长坂坡医院[444100]
关键词：食管肿瘤/诊断；食管肿瘤/外科学；手术后并发症；主动脉弓撕裂/诊断
临床误诊误治990662Key words Esophageal neoplasms/diagnosis Esophageal neoplasms/surgery Postoperative complications Interruption of aorta arc/diagnosis
1 病例资料
男，45岁。因进行性吞咽困难10个月，于1992年7月入院。X线钡剂摄片见食管中段有10 cm长狭窄，壁僵硬，取活检，病理报告为鳞癌。在气管插管全麻下经左胸行食管癌切除术，术中发现肿块上极平主动脉弓上缘，分离肿块与主动脉弓之间粘连时，不慎将主动脉弓后壁撕裂，发生大出血，立即指压破裂处，清除积血约400 ml，用心耳钳沿主动脉弓纵轴作侧壁钳夹，部分阻断血流，出血停止，当试图翻起主动脉弓下缘以显露后壁裂口修补时，因主动脉弓与食管癌之间还存在粘连，主动脉壁尚未游离，结果心耳钳多次滑脱发生大出血。继而考虑将降主动脉发出的最高几支肋间动脉切断结扎，将降主动脉起始部及主动脉弓游离后向前内方翻开，以充分显露裂口进行修补，又因暴露欠佳、操作危险性大而未能实现。当再次准备在侧壁钳夹状态下显露裂口时，心耳钳滑脱，出血无法控制，血压骤降为0，病人心跳微弱，主动脉壁塌陷，方用心耳钳将主动脉弓完全钳闭，至此共失血约4 000 ml，历时半小时左右。找到裂口，长约0.8 cm，行褥式缝合修补，主动脉完全阻断时间为7分钟，放弃食管癌切除。术后病人未发生脑水肿、心衰及肝、肾、脊髓等缺血性损害。
2 讨论
食管癌切除时一旦发生主动脉损伤大出血，医师应立即用手指压住出血处，多能暂时止血，而彻底止血，则必须行裂口修补或包扎。文献介绍有多种方法，如利用特殊阻断钳或心耳钳做主动脉侧壁钳夹后修补；上位肋间动脉切断结扎，翻开主动脉弓，显露裂口修补；迅速游离主动脉全周，用剪成适当宽的合成人造血管或涤纶布带包绕血管全周，缝合固定包扎带以压迫止血等。我们体会，侧壁钳夹虽然简单、安全，但在视野狭小，游离不充分时却无法上钳或难以暴露裂口，实施修补时因钳头遮挡不易操作，如强行修补则可造成更严重的损伤或丧失抢救时机；其他方法则操作复杂，具体运用中受到客观条件的限制。只有单纯钳闭主动脉，完全阻断血流后修补，才是显露良好、操作方便、止血最直接的办法，值得首选。由于我们对此法认识不足，本例未敢采用。阻断部位最好选在主动脉弓发出左锁骨下动脉后的部位，阻断时间以不超过15分钟为宜。这样，可以使心、脑在大量失血、血容量骤减的情况下得到最大限度的血流灌注，防止发生严重的缺血性损害和心跳骤停。
(收稿时间1999-08-25 修回时间1999-11-02), 百拇医药