脑出血患者胃粘膜pH值与氧输送变化的临床意义
作者：马四清
单位：青海省人民医院ICU(西宁，810007)
关键词：脑出血；胃粘膜pH；氧输送；胃粘膜病变
中国急救医学990309 [摘 要] 目的 初步探讨脑出血患者胃粘膜pH值(pHi)及氧输送(DO2)改变与急性应激性胃粘膜病变(ASGL)的关系。方法 对7例脑出血患者进行胃粘膜pH、DO2和胃潜血测定。结果 成活组4例中，在监测开始时pHi与DO2都在正常范围内，而死亡3例中pHi都明显减低，但DO2减低不明显。随着治疗，死亡组pHi明显下降，与成活组24小时、48小时相比，差异显著(P<0.01)；成活组DO2逐渐下降，而死亡组DO2有增高趋势。有4例病人出现了ASGL，死亡组3例均出现了严重的消化道出血。结论 监测pHi对判断组织氧合及预后有重要意义，与DO2结合起来对治疗有具体的指导意义。但因pHi与DO2不完全依赖，在部分病人中，仅以提高DO2为治疗原则是不够的。
, http://www.100md.com
Clinical evaluation of the variation of the gastric intramucosal pH and oxygen delivery in cerebral hemorrhage
Ma Siqing ICU,QingHai Provincial People's Hospital，Xining 810007
[Abstract] Objective It was studied that the relationship between the variation of the gastric intramucosal pH(pHi) oxygen delivery(DO2)and acute stress mucoral lesion(ASGL)in cerebral hemorrhage.Methods The phi DO2 and occult blood(OB) were monitoring in 7 cases with cerebral hemorrhage.Results In 4 cases of survivors,onset of the monitoring the levels of pHi and DO2 were normal,but in 3 cases of nonsurviv-ors group,the levels of pHi decreased dramatically,the lower level of DO2 is not significant.With the treatment program,in nonsurvivors group the lower level of pHi is significant compare with that at 24h and 48h in survivors group(P<0.01),in survivors group the level of DO2 decreased dramatically,but in nonsurvivors group the lower level of DO2 had raised trend 4 cases appeared ASGL,3 cases in group non-survivors group appeared serious digestin tract bleed.Conclusion The pHi is a reliable and useful parameter not only judgem ent for prognosis and oxygenation of tissue,but also for titrating the therapy in ASGL if pHi is monitored serially together with DO2 is not complete dependent,in some patients only increasing DO2 is not enough for treatment.
, 百拇医药
[Key words] Cerebral hemorrhage Gastric intramucosal pH Oxygen delivery Acute stress mucoral lesion
脑出血患者(颅脑外伤及脑中风)易并发急性应激性胃粘膜病变，达30%，如合并严重感染则高达60%。既往观点认为全身组织的氧输送障碍可能是导致ASGL的主要原因之一，由此提高DO2则成为循环支持的基本问题。但最近研究表明，部分脑出血病人，尽管全身处于高动力和高代谢状态，但胃肠道仍处于严重的缺血和缺氧状态，与胃肠道的局部组织代谢障碍有重要关系[1]。测量胃肠粘膜的pH值(pHi)已经被认为是临床上了解局部组织缺氧情况行之有效的方法[2]。这是通过胃肠粘膜表层二氧化碳的测量，根据Henderson-Hasse Lbalch公式计算出粘膜细胞内pH值[3]。本研究皆在通过对7例脑出血病人进行DO2和pHi测定，初步探讨DO2与pHi之间的关系，了解局部组织缺氧与整体氧供之间的变化规律，为脑出血病人合并ASGL治疗提供新的理论基础和实践条件。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 对7例脑出血病人(颅脑外伤4例，高血压脑溢血3例)，既从脑功能障碍角度进行格拉斯哥昏迷评分(GCS)，又依据急性生理和慢性健康评价(APACHEⅡ)标准[4]，从系统角度对其危重程度进行评分。其中男性5例，女性2例，年龄24～63岁。APACHEⅡ评分均为24.2分，GCS评分为6.8分。4例存活，3例死亡。死亡组3例均合并多器官功能衰竭。7例患者均需机械通气而收入ICU。
1.2 氧输送和pHi监测 病人入室经常规处理后置入胃张力计导管(TRIP NGS Catheter-2002-48-16),同时经右颈内静脉置入肺动脉漂浮导管，用HP-78534型多功能监护仪进行监测，以热稀释法测量心输出量(CO)。分别从肺动脉导管的肺动脉端和股(桡)动脉抽血进行血气分析。除直接测量和计算的常规指标外，DO2经动脉氧含量(CaO2)与心脏指数(CI)的乘积的所得，
O2等于动静脉氧含量差(CaO2-C 
O2)与CI的乘积。pHi用胃张力计导管测得。首先用生理盐水将导管前端水囊内气体完全排空，将2.5ml室温生理盐水经三通开关注入水囊，90分钟后抽取1.5ml(前端1.5ml弃去)立即送血气分析(ABL—30型丹麦)测量PCO2。同时测量所有血液动力学指标和动静脉血气。用试纸法进行潜血(OB)测定，分别用同样方法测定24小时、48小时、72小时时刻的上述指标。整个操作过程在严格密闭条件下进行，所得结果进行统计学检验。
, 百拇医药
本方法测定的pHi正常值应≥7.32，DO2与O2正常参考值分别为580～680ml.min-1.m-2,110～170ml.min-1.m-2。
2 结果
7例患者pHi和DO2指标见附表。
附表 7例患者各时刻所测得的平均值(
±s)
时间(h)
例数(n)
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pHi
OB
CI(ml.min-1.m-2)
DO2(ml.min-1.m-2)O2(ml.min-1.m-2)
12
4
7.382±0.02
(-)
, http://www.100md.com
4.865±2.09
689.75±288.07
130±83.81
成活组
24
4
7.389±0.04
(-)
4.063±0.44
563.00±95.73
116.25±77.76
48
, http://www.100md.com
4
7.323±0.08
(+)
4.01±0.43
582.50±140.07
115.75±35.81
72
3
7.345±0.09
(-)
4.22±0.21
599.33±120.27
, 百拇医药
120.0±34.40
12
3
7.23±0.07
(++)
5.77±0.68
742.33±20.21
154.0±46.23
24
3
7.14±0.09△
(+++)
, http://www.100md.com
5.03±0.36△△
688.33±18.58
173.33±8.08
死亡组
48
3
7.12±0.10△
(+++)
4.89±0.14△△
646.33±34.01
161.0±18.52
, http://www.100md.com
72
1
7.00
(+++)
4.59
613
139
注：与成活组相比△P<0.01，△△P<0.05 成活组4例病程开始时pHi在正常范围，而死亡组低于正常范围，有统计学差异；但DO2和O2与成活组一样，基本在正常范围。随着治疗，成活组pHi有下降趋势，但观察结束时，基本在正常范围，而死亡组pHi却明显减低，对应时刻内有统计学差异。成活组的DO2及O2逐渐下降，而死亡组DO2与O2仍居高不下。pHi却无明显变化。死亡组3例出现了消化道大出血。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 正常情况下，胃肠粘膜供血系统存在2个特点：①胃肠粘膜血管攀呈“发夹状”，血流易从小动脉通过短路进入小静脉，粘膜表层血供较差；②供应胃肠道粘膜的血管从母支呈直角分出，血管内血细胞在行进速度较快时有“跳跃”现象，使供应胃肠粘膜血液氧容量下降。在生理情况下已存在解剖上的缺陷。当出现严重颅脑外伤和脑血管病变时，发生强烈的应激反应，交感神经强烈兴奋，胃肠道血管收缩甚至痉挛，基于胃肠微循环解剖学特点，研究发现胃肠粘膜缺血程度比胃肠血流量减小的程度更为严重，胃肠粘膜缺血首先引起胃粘膜屏障功能降低和上皮细胞代谢障碍，从而导致胃肠粘膜的出血和坏死[1]。本研究提示，成活组4例随着治疗pHi基本保持不变，2例病人虽出现pHi下降，但在观察结束前pHi基本恢复到原来的水平，DO2及O2渐下降，二者之间无依赖，这可能由于治疗病情好转的结果。而死亡组3例随着治疗pHi逐渐减低，而DO2及VO2仍居高不下，1例在观察结束(72小时)时，DO2仍为613.ml.min-1.m-2，O2为139ml.min-1.m-2，而胃pHi为7.0，说明全身的DO2及O2处于高代谢状态，而局部的氧代谢已出现明显的障碍。导致这种现象的可能原因有：微循环灌注不良、组织细胞代谢异常及其他导致组织酸碱平衡紊乱的因素未被去除，如电解质紊乱、代谢性酸中毒等[5]，虽然动脉血气不提示酸中毒，但不能否定局部组织酸中毒的存在。死亡组的这种特性一方面提示病情的严重性，另一方面更进一步证明，如果仅以提高DO2作为循环支持的原则，对部分危重病人不可能提高治愈率。
, 百拇医药
3.2 本组死亡3例均合并有多器官功能衰竭，说明这组患者存在胃粘膜灌注和氧合不足，胃粘膜完整性遭到不同程度的破坏。近年来，发现胃肠粘膜完整性破坏导致了细菌或内毒素异常迁移是诱发MODS的重要原因[6]。
3.3 脑出血引起急性应激性胃粘膜病变还有许多因素，包括神经内分泌因素，胃粘液——碳酸氢盐屏障功能的降低等，通过作者研究表明，胃粘膜细胞内酸中毒可能也是引起的一个主要原因。因此，在治疗中去除诱发应激性胃粘膜病变原发疾病和提高DO2是治疗的最主要手段，但因“pHi”与DO2不完全依赖，故应当考虑局部的代谢因素。陈德昌等人提出大黄对应激性胃肠粘膜病有明显的治疗作用，可能有增加胃的粘膜灌注，清除氧自由基和促进胃肠粘膜新陈代谢等作用，值得在临床上推广使用。应该认为pHi的监测不仅是一种新方法的应用，实际是一个概念的更新。
本文为青海省卫生厅青年科研基金资助项目(K-96-154)
, 百拇医药
参考文献
1 陈德昌，景炳文.神经源性急性应激性胃肠粘膜病变.中国实用内科杂志，1997，11：641
2 Haglund U.Intramucosal pH.Int Care Med,1994,20:90
3 Fiddian-Green RG,Pittenger G,Whitehouse WM Jr.Back-diffusion of CO and its influence on the intramural pH in gastric mucosa.J Surg Res,1982,33:39
4 Knaue WA,Draper EA,Wagnar DP,et al.APACHE:a severity of disease classification system.Crit Care Med,1985,13:818
5 刘大为，陈德昌，杜斌，等.感染性休克时胃粘膜pH值与氧输送的相关性及临床意义.中华外科杂志.1996，2：87
6 Scalia S,sharm P,Rodrigueez J,et al.Deceased mesenteric blood flow in experimental multiple origan failure.J Surgical Res,1992,52:1
(收稿：1998-03-25，修回：1998-10-17), 百拇医药
单位：青海省人民医院ICU(西宁，810007)
关键词：脑出血；胃粘膜pH；氧输送；胃粘膜病变
中国急救医学990309 [摘 要] 目的 初步探讨脑出血患者胃粘膜pH值(pHi)及氧输送(DO2)改变与急性应激性胃粘膜病变(ASGL)的关系。方法 对7例脑出血患者进行胃粘膜pH、DO2和胃潜血测定。结果 成活组4例中，在监测开始时pHi与DO2都在正常范围内，而死亡3例中pHi都明显减低，但DO2减低不明显。随着治疗，死亡组pHi明显下降，与成活组24小时、48小时相比，差异显著(P<0.01)；成活组DO2逐渐下降，而死亡组DO2有增高趋势。有4例病人出现了ASGL，死亡组3例均出现了严重的消化道出血。结论 监测pHi对判断组织氧合及预后有重要意义，与DO2结合起来对治疗有具体的指导意义。但因pHi与DO2不完全依赖，在部分病人中，仅以提高DO2为治疗原则是不够的。
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Clinical evaluation of the variation of the gastric intramucosal pH and oxygen delivery in cerebral hemorrhage
Ma Siqing ICU,QingHai Provincial People's Hospital，Xining 810007
[Abstract] Objective It was studied that the relationship between the variation of the gastric intramucosal pH(pHi) oxygen delivery(DO2)and acute stress mucoral lesion(ASGL)in cerebral hemorrhage.Methods The phi DO2 and occult blood(OB) were monitoring in 7 cases with cerebral hemorrhage.Results In 4 cases of survivors,onset of the monitoring the levels of pHi and DO2 were normal,but in 3 cases of nonsurviv-ors group,the levels of pHi decreased dramatically,the lower level of DO2 is not significant.With the treatment program,in nonsurvivors group the lower level of pHi is significant compare with that at 24h and 48h in survivors group(P<0.01),in survivors group the level of DO2 decreased dramatically,but in nonsurvivors group the lower level of DO2 had raised trend 4 cases appeared ASGL,3 cases in group non-survivors group appeared serious digestin tract bleed.Conclusion The pHi is a reliable and useful parameter not only judgem ent for prognosis and oxygenation of tissue,but also for titrating the therapy in ASGL if pHi is monitored serially together with DO2 is not complete dependent,in some patients only increasing DO2 is not enough for treatment.
, 百拇医药
[Key words] Cerebral hemorrhage Gastric intramucosal pH Oxygen delivery Acute stress mucoral lesion
脑出血患者(颅脑外伤及脑中风)易并发急性应激性胃粘膜病变，达30%，如合并严重感染则高达60%。既往观点认为全身组织的氧输送障碍可能是导致ASGL的主要原因之一，由此提高DO2则成为循环支持的基本问题。但最近研究表明，部分脑出血病人，尽管全身处于高动力和高代谢状态，但胃肠道仍处于严重的缺血和缺氧状态，与胃肠道的局部组织代谢障碍有重要关系[1]。测量胃肠粘膜的pH值(pHi)已经被认为是临床上了解局部组织缺氧情况行之有效的方法[2]。这是通过胃肠粘膜表层二氧化碳的测量，根据Henderson-Hasse Lbalch公式计算出粘膜细胞内pH值[3]。本研究皆在通过对7例脑出血病人进行DO2和pHi测定，初步探讨DO2与pHi之间的关系，了解局部组织缺氧与整体氧供之间的变化规律，为脑出血病人合并ASGL治疗提供新的理论基础和实践条件。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 对7例脑出血病人(颅脑外伤4例，高血压脑溢血3例)，既从脑功能障碍角度进行格拉斯哥昏迷评分(GCS)，又依据急性生理和慢性健康评价(APACHEⅡ)标准[4]，从系统角度对其危重程度进行评分。其中男性5例，女性2例，年龄24～63岁。APACHEⅡ评分均为24.2分，GCS评分为6.8分。4例存活，3例死亡。死亡组3例均合并多器官功能衰竭。7例患者均需机械通气而收入ICU。
1.2 氧输送和pHi监测 病人入室经常规处理后置入胃张力计导管(TRIP NGS Catheter-2002-48-16),同时经右颈内静脉置入肺动脉漂浮导管，用HP-78534型多功能监护仪进行监测，以热稀释法测量心输出量(CO)。分别从肺动脉导管的肺动脉端和股(桡)动脉抽血进行血气分析。除直接测量和计算的常规指标外，DO2经动脉氧含量(CaO2)与心脏指数(CI)的乘积的所得，
O2等于动静脉氧含量差(CaO2-C O2)与CI的乘积。pHi用胃张力计导管测得。首先用生理盐水将导管前端水囊内气体完全排空，将2.5ml室温生理盐水经三通开关注入水囊，90分钟后抽取1.5ml(前端1.5ml弃去)立即送血气分析(ABL—30型丹麦)测量PCO2。同时测量所有血液动力学指标和动静脉血气。用试纸法进行潜血(OB)测定，分别用同样方法测定24小时、48小时、72小时时刻的上述指标。整个操作过程在严格密闭条件下进行，所得结果进行统计学检验。, 百拇医药
本方法测定的pHi正常值应≥7.32，DO2与
O2正常参考值分别为580～680ml.min-1.m-2,110～170ml.min-1.m-2。2 结果
7例患者pHi和DO2指标见附表。
附表 7例患者各时刻所测得的平均值(
±s)时间(h)
例数(n)
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pHi
OB
CI(ml.min-1.m-2)
DO2(ml.min-1.m-2)
O2(ml.min-1.m-2)12
4
7.382±0.02
(-)
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4.865±2.09
689.75±288.07
130±83.81
成活组
24
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7.389±0.04
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4.063±0.44
563.00±95.73
116.25±77.76
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7.323±0.08
(+)
4.01±0.43
582.50±140.07
115.75±35.81
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7.345±0.09
(-)
4.22±0.21
599.33±120.27
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120.0±34.40
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7.23±0.07
(++)
5.77±0.68
742.33±20.21
154.0±46.23
24
3
7.14±0.09△
(+++)
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5.03±0.36△△
688.33±18.58
173.33±8.08
死亡组
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3
7.12±0.10△
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4.89±0.14△△
646.33±34.01
161.0±18.52
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7.00
(+++)
4.59
613
139
注：与成活组相比△P<0.01，△△P<0.05 成活组4例病程开始时pHi在正常范围，而死亡组低于正常范围，有统计学差异；但DO2和
O2与成活组一样，基本在正常范围。随着治疗，成活组pHi有下降趋势，但观察结束时，基本在正常范围，而死亡组pHi却明显减低，对应时刻内有统计学差异。成活组的DO2及O2逐渐下降，而死亡组DO2与O2仍居高不下。pHi却无明显变化。死亡组3例出现了消化道大出血。, 百拇医药
3 讨论
3.1 正常情况下，胃肠粘膜供血系统存在2个特点：①胃肠粘膜血管攀呈“发夹状”，血流易从小动脉通过短路进入小静脉，粘膜表层血供较差；②供应胃肠道粘膜的血管从母支呈直角分出，血管内血细胞在行进速度较快时有“跳跃”现象，使供应胃肠粘膜血液氧容量下降。在生理情况下已存在解剖上的缺陷。当出现严重颅脑外伤和脑血管病变时，发生强烈的应激反应，交感神经强烈兴奋，胃肠道血管收缩甚至痉挛，基于胃肠微循环解剖学特点，研究发现胃肠粘膜缺血程度比胃肠血流量减小的程度更为严重，胃肠粘膜缺血首先引起胃粘膜屏障功能降低和上皮细胞代谢障碍，从而导致胃肠粘膜的出血和坏死[1]。本研究提示，成活组4例随着治疗pHi基本保持不变，2例病人虽出现pHi下降，但在观察结束前pHi基本恢复到原来的水平，DO2及
O2渐下降，二者之间无依赖，这可能由于治疗病情好转的结果。而死亡组3例随着治疗pHi逐渐减低，而DO2及VO2仍居高不下，1例在观察结束(72小时)时，DO2仍为613.ml.min-1.m-2，O2为139ml.min-1.m-2，而胃pHi为7.0，说明全身的DO2及O2处于高代谢状态，而局部的氧代谢已出现明显的障碍。导致这种现象的可能原因有：微循环灌注不良、组织细胞代谢异常及其他导致组织酸碱平衡紊乱的因素未被去除，如电解质紊乱、代谢性酸中毒等[5]，虽然动脉血气不提示酸中毒，但不能否定局部组织酸中毒的存在。死亡组的这种特性一方面提示病情的严重性，另一方面更进一步证明，如果仅以提高DO2作为循环支持的原则，对部分危重病人不可能提高治愈率。, 百拇医药
3.2 本组死亡3例均合并有多器官功能衰竭，说明这组患者存在胃粘膜灌注和氧合不足，胃粘膜完整性遭到不同程度的破坏。近年来，发现胃肠粘膜完整性破坏导致了细菌或内毒素异常迁移是诱发MODS的重要原因[6]。
3.3 脑出血引起急性应激性胃粘膜病变还有许多因素，包括神经内分泌因素，胃粘液——碳酸氢盐屏障功能的降低等，通过作者研究表明，胃粘膜细胞内酸中毒可能也是引起的一个主要原因。因此，在治疗中去除诱发应激性胃粘膜病变原发疾病和提高DO2是治疗的最主要手段，但因“pHi”与DO2不完全依赖，故应当考虑局部的代谢因素。陈德昌等人提出大黄对应激性胃肠粘膜病有明显的治疗作用，可能有增加胃的粘膜灌注，清除氧自由基和促进胃肠粘膜新陈代谢等作用，值得在临床上推广使用。应该认为pHi的监测不仅是一种新方法的应用，实际是一个概念的更新。
本文为青海省卫生厅青年科研基金资助项目(K-96-154)
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参考文献
1 陈德昌，景炳文.神经源性急性应激性胃肠粘膜病变.中国实用内科杂志，1997，11：641
2 Haglund U.Intramucosal pH.Int Care Med,1994,20:90
3 Fiddian-Green RG,Pittenger G,Whitehouse WM Jr.Back-diffusion of CO and its influence on the intramural pH in gastric mucosa.J Surg Res,1982,33:39
4 Knaue WA,Draper EA,Wagnar DP,et al.APACHE:a severity of disease classification system.Crit Care Med,1985,13:818
5 刘大为，陈德昌，杜斌，等.感染性休克时胃粘膜pH值与氧输送的相关性及临床意义.中华外科杂志.1996，2：87
6 Scalia S,sharm P,Rodrigueez J,et al.Deceased mesenteric blood flow in experimental multiple origan failure.J Surgical Res,1992,52:1
(收稿：1998-03-25，修回：1998-10-17), 百拇医药