呈现多发性结节性损害的三期梅毒1例
作者：尤海燕 王敏 尤刚
单位：黑龙江省中日友谊医院皮肤科，哈尔滨市，150036
关键词：三期梅毒；结节性梅毒疹
临床皮肤科杂志000230
摘要 患者男，40岁，全身出现蚕豆大多发性结节2年余，近1 0日部分结节破溃，伴微热。组织病理显示附属器周围和皮下 脂肪小叶内可见局限性上皮样细胞肉芽肿。USR(1∶32)、RPR(1∶1 6)、TPHA(1∶160)均为阳性。经用美洛西林4g/d注射、阿奇霉素1g/d 口服，治疗4周结节全部消退，留瘢痕和色素沉着，获痊愈。
A case of tertiary syphilis presented multiple nodular lesions
, 百拇医药
You Haiyan, Wang Min, You Gang
(Department of Dermatology, Heilongjiang Provincial Sino- Japan Hospital, Harbin, 150036)
Abstract A 40- year- old male patient suffered from horsebean- size multiple nodules for 2 years. Some nodules ulcerated and followed by fever for 10 days. Histopathologically, epithelioid cell granuloma was observed at the periphery of skin appendages and in subcutaneous fat lobules. USR(1∶ 32),RPR(1∶ 16),TPHA(1∶ 160) were positive. After mezlocillin(4g/day) and azithromycin(1g/day) were given for 4 weeks. All the nodules faded, and pigmentation or scar were remained.
, 百拇医药
Key words Tertiary syphilis Nodular syphilid
近年来，梅毒发病率明显增高[1]，惟3期梅毒患者仍较少见 [2,3]。我科于1998年曾诊治1例全身出现多发性结节患者，一度 误诊为恶性淋巴瘤，为引起同道注意，特报道如下。
1病例报告
患者男，40岁，干部。1998年4月12日因全身反复出现多发性 结节2年余，10余天前伴发热来我科就诊。患者于2年前相继在 面颈、躯干、四肢发生大小不一多发性结节，无痛、痒，间或 伴微热，曾于当地按药物过敏或恶性淋巴瘤治疗。均未见好 转。近10余天部分结节破溃、结痂，伴发热。患者既往健康， 无肝炎、结核及其它传染病史，否认不洁性交史。自诉家族中 无类似患者。
检查：一般状态良好，浅表淋巴结不肿大。头、颈部器官 无异常。心肺听诊正常。肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无畸形 。神经系统未引出病理反射。皮肤科所见：面颈、躯干、四 肢可见广泛性多发性暗红至棕红色结节(见图1)，约黄豆大至蚕 豆大不等，对称性分布，无融合倾向，触之稍硬。
, 百拇医药
实验室检查：血常规：白细胞10.3×109/L,淋巴0.124,单核0.041 ,分叶核0.835。尿常规:蛋白25mg/dL，尿胆素1mg/dL，红细胞150/μL 。肝肾功能检查均在正常范围。心肌酶谱除α-羟丁酸脱氢酶 高于正常值(256IU/L)外余皆正常。放免检测：CA-50、CA-199、 CA-125、CEA、SF、AFP值均在正常范围。5月28日梅毒血清学检查U SR(1∶32)、RPR(1∶16)，TPHA(1∶160)均为阳性。胸部X线摄影未见异 常。肝、脾、肾、胆囊B型超声检查均无异常，心电图大致正 常。
组织病理检查：1998年4月22日首次活检(病理号：8582)，表皮 大体正常，基本病理改变为真皮中、上部血管及附属器周围 显示致密淋巴细胞、少量浆细胞和组织细胞浸润，呈斑片状， 界限清楚。真皮下部尚可见小的局限性肉芽肿，内杂有少量 上皮样细胞和成纤维细胞。整个病变区域内多数血管内皮细胞 增生、肿胀，管腔狭窄。免疫组化：炎细胞CD20(-)绝大多数 淋巴细胞CD45RO(+)，部分组织细胞表达CD68。病理诊断：疑诊为 恶性淋巴瘤。5月22日再次活检(病理号：8653)，部分表皮缺损 ，溃疡底部真皮胶原纤维变性，坏死，伴明显红细胞外渗。边 缘表皮增生和炎细胞外渗。真皮浅层水肿，血管周围见以浆 细胞为主的混合性炎细胞浸润。血管增生、瘀血，同时显示血 管内膜炎改变。真皮下部毛囊、汗腺周围及皮下脂肪小叶内 形成局限性肉芽肿(见图2)，由淋巴细胞、浆细胞、少量上皮样 细胞、成纤维细胞和2～3个多核巨细胞组成。PAS染色未见真菌 成分。病理诊断：可考虑三期梅毒，浅表结节型，建议做梅 毒血清学检查。
, 百拇医药
治疗经过：入院后按恶性淋巴瘤试用强的松40mg/d口服，α -2α-IFN300万u/d肌肉注射，治疗持续6周，无任何疗效，结节 破溃者略增多。5月29日确诊为三期梅毒，随改用阿奇霉素口 服，1g/d，并用美洛西林(mezlocillin，天林)静脉点滴，每次2g， 每日2次，共用药4周，结节全部消退，残留瘢痕或色素沉着治 愈出院。
2讨论
我科自1988年～1999年12年间，经临床、组织病理和血清学检 查确诊的显性梅毒患者53例，其中三期梅毒仅2例，只占患者 总数的3.8%。由于某些原因，目前在国内梅毒治疗尚不能完全 做到规范化，随着时间的推移，三期梅毒患者将有可能逐渐 增多。另据文献[4]报道，近时报告的显性梅毒患者，有些则表 现为非典型皮损，极易招致临床医师疏漏。众所周知，经典 教科书[5,6]记载的三期梅毒皮损基本分为两型：结节型和树胶 肿型。前者偶可为多发性，但以结节呈单侧分 布、数目较少、病变浅、有融合倾向，屡呈匐行性或半环状 扩展，中央部瘢痕化为其特征；后者则呈现1个或数个特有的 火山口状肾形溃疡。本例患者发生数以百计的多发性黄豆大至 蚕豆大暗红至棕红色结节，遍及全身，对称性分布，无融合 倾向，欠自觉症状。经过中，有的破溃被覆黑褐色痂，有的自 行消退或形成瘢痕样萎缩，陆续又出现新的结节，迁延2年余 未消退。上述临床表现较为少见。初诊时曾考虑为肿瘤(淋巴 瘤?)抑或为深部真菌感染。第一次切取之组织块较浅，真皮内 炎细胞浸润中浆细胞、上皮样细胞数量较少，且稠密，界限清 楚，炎细胞类型较单一，绝大多数炎细胞表达CD45RO，故疑诊 为恶性淋巴瘤。当治疗失败后方提示诊断有误，再次进行活检 。组织像显示病变累及真皮及皮下组织，炎细胞浸润中浆细 胞较多，附属器周围和皮下脂肪小叶内可见局限性上皮样细胞 肉芽肿，内混有少许多核巨细胞。血管内皮细胞增生、肿胀 明显。此符合浅表结节型三期梅毒之组织像[6,7]，再结合血清 学检查阳性，驱梅治疗4周皮损消退，临床上表现为结节性损 害，病程冗长，诊断为本病似无异议。鉴于本例皮损表现为多 发性，且对称性分布，似与二期大丘疹性梅毒疹相似，但后 者皮损为丘疹，较小而浅，病程和皮损存在时间短，组织像缺 乏肉芽肿改变等，可资鉴别。
, 百拇医药
图1面部多发性结节
图2皮下组织限局性肉芽肿(HE10×20)
现今，缘于某些原因，病史已不能作为诊断梅毒之主要依 据，故对呈现非典型皮损之显性梅毒患者应给予综合检查为宜 ，即依据临床、血清学、病原体和组织病理学检查结果确定 诊断。病理上显示以淋巴细胞、浆细胞为主的混合性炎细胞浸 润，局限性上皮样细胞肉芽肿和血管内膜炎改变，可作为浅 表结节型三期梅毒的诊断线索。除HE染色外，同时应做PAS、抗 酸等特殊染色，以除外深部真菌病、结核等其它疾病。
参考文献
1，森健一，后藤浩三，三好薰.显症梅毒の统计的观察.皮肤 科の临床，1993，35(2)：1829～1833
, http://www.100md.com
2，朱兴国，赖维，黄怀球，等.63例梅毒初诊患者临床分析. 临床皮肤科杂志，1999，28(1)：24～25
3，张锡宝，郑敏心，杨立刚，等.早期梅毒62例临床分析.中 国皮肤性病学杂志，1999，13(2)：102～103
4，市川雅子，星野稔，大土冢藤男，他.特异な皮疹を呈し た梅毒の1例.皮肤科の临床，1994，36(3)：352～353
5， Arnold HL, Odom RB, James WD. Andrews' diseases of the skin: Clinical Dermatology. 8th ed. New York: Saunders. 1990.405～ 429
6， Lever WF, Lever GS. Histopathology of the skin. 7th ed. New York:Lippincott. 1990.352～ 358
7，井阳一郎，池田重雄，三本吉治.皮肤病理组织学.第2 版.东京：金原出版株式会社，1988.120～121
(收稿：1999-06-18修回：1999-12-16), 百拇医药
单位：黑龙江省中日友谊医院皮肤科，哈尔滨市，150036
关键词：三期梅毒；结节性梅毒疹
临床皮肤科杂志000230
摘要 患者男，40岁，全身出现蚕豆大多发性结节2年余，近1 0日部分结节破溃，伴微热。组织病理显示附属器周围和皮下 脂肪小叶内可见局限性上皮样细胞肉芽肿。USR(1∶32)、RPR(1∶1 6)、TPHA(1∶160)均为阳性。经用美洛西林4g/d注射、阿奇霉素1g/d 口服，治疗4周结节全部消退，留瘢痕和色素沉着，获痊愈。
A case of tertiary syphilis presented multiple nodular lesions
, 百拇医药
You Haiyan, Wang Min, You Gang
(Department of Dermatology, Heilongjiang Provincial Sino- Japan Hospital, Harbin, 150036)
Abstract A 40- year- old male patient suffered from horsebean- size multiple nodules for 2 years. Some nodules ulcerated and followed by fever for 10 days. Histopathologically, epithelioid cell granuloma was observed at the periphery of skin appendages and in subcutaneous fat lobules. USR(1∶ 32),RPR(1∶ 16),TPHA(1∶ 160) were positive. After mezlocillin(4g/day) and azithromycin(1g/day) were given for 4 weeks. All the nodules faded, and pigmentation or scar were remained.
, 百拇医药
Key words Tertiary syphilis Nodular syphilid
近年来，梅毒发病率明显增高[1]，惟3期梅毒患者仍较少见 [2,3]。我科于1998年曾诊治1例全身出现多发性结节患者，一度 误诊为恶性淋巴瘤，为引起同道注意，特报道如下。
1病例报告
患者男，40岁，干部。1998年4月12日因全身反复出现多发性 结节2年余，10余天前伴发热来我科就诊。患者于2年前相继在 面颈、躯干、四肢发生大小不一多发性结节，无痛、痒，间或 伴微热，曾于当地按药物过敏或恶性淋巴瘤治疗。均未见好 转。近10余天部分结节破溃、结痂，伴发热。患者既往健康， 无肝炎、结核及其它传染病史，否认不洁性交史。自诉家族中 无类似患者。
检查：一般状态良好，浅表淋巴结不肿大。头、颈部器官 无异常。心肺听诊正常。肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无畸形 。神经系统未引出病理反射。皮肤科所见：面颈、躯干、四 肢可见广泛性多发性暗红至棕红色结节(见图1)，约黄豆大至蚕 豆大不等，对称性分布，无融合倾向，触之稍硬。
, 百拇医药
实验室检查：血常规：白细胞10.3×109/L,淋巴0.124,单核0.041 ,分叶核0.835。尿常规:蛋白25mg/dL，尿胆素1mg/dL，红细胞150/μL 。肝肾功能检查均在正常范围。心肌酶谱除α-羟丁酸脱氢酶 高于正常值(256IU/L)外余皆正常。放免检测：CA-50、CA-199、 CA-125、CEA、SF、AFP值均在正常范围。5月28日梅毒血清学检查U SR(1∶32)、RPR(1∶16)，TPHA(1∶160)均为阳性。胸部X线摄影未见异 常。肝、脾、肾、胆囊B型超声检查均无异常，心电图大致正 常。
组织病理检查：1998年4月22日首次活检(病理号：8582)，表皮 大体正常，基本病理改变为真皮中、上部血管及附属器周围 显示致密淋巴细胞、少量浆细胞和组织细胞浸润，呈斑片状， 界限清楚。真皮下部尚可见小的局限性肉芽肿，内杂有少量 上皮样细胞和成纤维细胞。整个病变区域内多数血管内皮细胞 增生、肿胀，管腔狭窄。免疫组化：炎细胞CD20(-)绝大多数 淋巴细胞CD45RO(+)，部分组织细胞表达CD68。病理诊断：疑诊为 恶性淋巴瘤。5月22日再次活检(病理号：8653)，部分表皮缺损 ，溃疡底部真皮胶原纤维变性，坏死，伴明显红细胞外渗。边 缘表皮增生和炎细胞外渗。真皮浅层水肿，血管周围见以浆 细胞为主的混合性炎细胞浸润。血管增生、瘀血，同时显示血 管内膜炎改变。真皮下部毛囊、汗腺周围及皮下脂肪小叶内 形成局限性肉芽肿(见图2)，由淋巴细胞、浆细胞、少量上皮样 细胞、成纤维细胞和2～3个多核巨细胞组成。PAS染色未见真菌 成分。病理诊断：可考虑三期梅毒，浅表结节型，建议做梅 毒血清学检查。
, 百拇医药
治疗经过：入院后按恶性淋巴瘤试用强的松40mg/d口服，α -2α-IFN300万u/d肌肉注射，治疗持续6周，无任何疗效，结节 破溃者略增多。5月29日确诊为三期梅毒，随改用阿奇霉素口 服，1g/d，并用美洛西林(mezlocillin，天林)静脉点滴，每次2g， 每日2次，共用药4周，结节全部消退，残留瘢痕或色素沉着治 愈出院。
2讨论
我科自1988年～1999年12年间，经临床、组织病理和血清学检 查确诊的显性梅毒患者53例，其中三期梅毒仅2例，只占患者 总数的3.8%。由于某些原因，目前在国内梅毒治疗尚不能完全 做到规范化，随着时间的推移，三期梅毒患者将有可能逐渐 增多。另据文献[4]报道，近时报告的显性梅毒患者，有些则表 现为非典型皮损，极易招致临床医师疏漏。众所周知，经典 教科书[5,6]记载的三期梅毒皮损基本分为两型：结节型和树胶 肿型。前者偶可为多发性，但以结节呈单侧分 布、数目较少、病变浅、有融合倾向，屡呈匐行性或半环状 扩展，中央部瘢痕化为其特征；后者则呈现1个或数个特有的 火山口状肾形溃疡。本例患者发生数以百计的多发性黄豆大至 蚕豆大暗红至棕红色结节，遍及全身，对称性分布，无融合 倾向，欠自觉症状。经过中，有的破溃被覆黑褐色痂，有的自 行消退或形成瘢痕样萎缩，陆续又出现新的结节，迁延2年余 未消退。上述临床表现较为少见。初诊时曾考虑为肿瘤(淋巴 瘤?)抑或为深部真菌感染。第一次切取之组织块较浅，真皮内 炎细胞浸润中浆细胞、上皮样细胞数量较少，且稠密，界限清 楚，炎细胞类型较单一，绝大多数炎细胞表达CD45RO，故疑诊 为恶性淋巴瘤。当治疗失败后方提示诊断有误，再次进行活检 。组织像显示病变累及真皮及皮下组织，炎细胞浸润中浆细 胞较多，附属器周围和皮下脂肪小叶内可见局限性上皮样细胞 肉芽肿，内混有少许多核巨细胞。血管内皮细胞增生、肿胀 明显。此符合浅表结节型三期梅毒之组织像[6,7]，再结合血清 学检查阳性，驱梅治疗4周皮损消退，临床上表现为结节性损 害，病程冗长，诊断为本病似无异议。鉴于本例皮损表现为多 发性，且对称性分布，似与二期大丘疹性梅毒疹相似，但后 者皮损为丘疹，较小而浅，病程和皮损存在时间短，组织像缺 乏肉芽肿改变等，可资鉴别。
, 百拇医药
图1面部多发性结节
图2皮下组织限局性肉芽肿(HE10×20)
现今，缘于某些原因，病史已不能作为诊断梅毒之主要依 据，故对呈现非典型皮损之显性梅毒患者应给予综合检查为宜 ，即依据临床、血清学、病原体和组织病理学检查结果确定 诊断。病理上显示以淋巴细胞、浆细胞为主的混合性炎细胞浸 润，局限性上皮样细胞肉芽肿和血管内膜炎改变，可作为浅 表结节型三期梅毒的诊断线索。除HE染色外，同时应做PAS、抗 酸等特殊染色，以除外深部真菌病、结核等其它疾病。
参考文献
1，森健一，后藤浩三，三好薰.显症梅毒の统计的观察.皮肤 科の临床，1993，35(2)：1829～1833
, http://www.100md.com
2，朱兴国，赖维，黄怀球，等.63例梅毒初诊患者临床分析. 临床皮肤科杂志，1999，28(1)：24～25
3，张锡宝，郑敏心，杨立刚，等.早期梅毒62例临床分析.中 国皮肤性病学杂志，1999，13(2)：102～103
4，市川雅子，星野稔，大土冢藤男，他.特异な皮疹を呈し た梅毒の1例.皮肤科の临床，1994，36(3)：352～353
5， Arnold HL, Odom RB, James WD. Andrews' diseases of the skin: Clinical Dermatology. 8th ed. New York: Saunders. 1990.405～ 429
6， Lever WF, Lever GS. Histopathology of the skin. 7th ed. New York:Lippincott. 1990.352～ 358
7，井阳一郎，池田重雄，三本吉治.皮肤病理组织学.第2 版.东京：金原出版株式会社，1988.120～121
(收稿：1999-06-18修回：1999-12-16), 百拇医药