X-刀治疗脑动静脉畸形
作者：黄永安 张绩隆 胡泽勇 董连强 李博 孟昭信 范乃斌
单位：100036 北京，空军总医院神经外科(黄永安、张绩隆、胡泽勇、董连强、李博)，放疗科(孟昭信、范乃斌)
关键词：脑动静脉畸形；立体定位技术；神经外科手术
中华外科杂志/980517 【摘要】 目的 总结X-刀治疗脑动静脉畸形的效果。 方法 作者应用X-刀技术治疗脑动静脉畸形(AVM)17例。其中，位于幕上者15例，幕下者2例。17例患者均为单次照射,边缘剂量15～30 Gy。 结果 2年内AVM完全消失者13例，部分消失者3例，无变化者1例。治疗后出现放射性脑水肿2例。经保守治疗患者症状改善。 结论 X-刀治疗脑血管畸形有其独特的作用，它为手术和栓塞不能治疗的AVM提供了一种新的方法。
Treatment of arteriovenous malformation by linear accelerator radiosurgery Huang Yongan,Zhang Jilong, Hu Zeyong,et al.Neurosurgery Department,Air Force General Hospital.Beijing 100036.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To summarize the effectiveness of radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations(AVMs). Method We treated with linear accelerator radiosurgery 17 patients harboring AVMs in the brain.15 AVMs were located supratentorially and others infratentorially.All the patients were treated with singal fraction.The doses at AVM margin were 15 to 30 Gy. Result AVMs disapeared in 13 of the 17 patients, reduced in 3 and unchanged in only 1 at 2 year follow up.Vasogenic edema observed in 2 patients,their neurologic deficits were all improved with steroid. Conclusion Linear accelerator radiosurgery is effective in dealing with cerebral AVMs. It provides with a new means of treatment for AVMs which can′t be effectively treated with microsurgery and embolization.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral arteriovenous malformations Stereotaxic techniques Neurosurgery
我院自1992年5月至1994年4月应用直线加速器放射外科共治疗脑动静脉畸形(AVM)17例，疗效满意，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组脑AVM患者17例，男13例，女4例。年龄2～38岁，平均23.5岁。以蛛网膜下腔或脑内出血为首发症状者11例，癫痫3例，神经系统功能障碍者2例，头痛1例。病变位于幕上者15例，幕下者2例。脑AVM病灶直径小于20 mm者6例，21～30 mm者9例，大于31 mm者2例。17例患者在治疗前均行数字减影脑血管造影检查确诊。CT增强扫描能够清晰地显示病灶部位。
采用Varian 1800型直线加速器及其配套系统。患者经CT增强扫描并结合脑血管造影片确定脑AVM三维坐标及大小。中心剂量分布是25～40 Gy，边缘剂量15～30 Gy，选择50%～80%等中心剂
, 百拇医药
量线覆盖病灶。随访5～38个月，平均24个月。复查MRI者6例，数字减影脑血管造影11例。治疗后2年内AVM完全闭塞者13例，部分闭塞者3例，无变化者1例。出现放射性脑水肿2例(分别在治疗后17和36个月)，经用综合治疗病情改善。本组17例均获随访未见有再出血。
讨论
脑AVM是一种先天性脑血管异常，畸形血管破裂出血是本病最常见的临床表现。近年来随着显微外科和血管内栓塞技术的发展，脑AVM的治疗效果已有明显改善。但是，若病灶位于脑深部，手术危险性很大或AVM的供血动脉管腔细小而难以栓塞时，放射外科治疗则具有其独特的优势。其治疗机理在于使畸形血管内皮细胞增生，血管壁逐渐增厚，导致管腔闭塞[1]。Bunge等[2]在其观察的病理变化中发现，早期改变为血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。晚期可见内皮细胞和结缔组织增生致小血管闭塞，血管内壁胶原沉积。
, 百拇医药 现结合国外的治疗经验，对各种剂量参数，适应证的选择及放射并发症的防治作一探讨。
1.剂量与疗效的关系：从国外资料中可以看出，中心剂量有着明显的差异，分布在15～125 Gy，边缘剂量，在10～27 Gy。2年内AVM完全闭塞率在73%～84%。本组治疗的中心剂量是25～40 Gy，平均36 Gy，边缘剂量是15～30 Gy。AVM完全闭塞率为76.4%。关于AVM“完全闭塞”的概念，文献中认为，常规血管造影显示循环时间正常，原有的AVM病变完全消失，该区域引流静脉消失或正常，即可确定为“完全闭塞”。治疗AVM是否有效，关键在于边缘剂量。其选择应基于三个因素[2]：(1)AVM所在的部位；(2)3%永久性脑坏死率；(3)边缘剂量达到20 Gy，以保证2年闭塞率。Bunge等[2]指出AVM边缘剂量以20～25 Gy似乎更合理，我们同意这种观点。
2.等中心剂量线的选择：为了保持锐利的等剂量梯度, Lunsford等[1]所报道的病例中，98%以上的患者选用50%等中心剂量线，只有2%的病例低于该值。其它文献报道的是：Bunge等[2]为50%～90%，Betti等[3]为75%,Sounhami等[4]为90%。我们的经验是小于20 mm的AVM，可选择80%的等中心剂量线，若AVM大于20 mm，则尽量选50%的等中心剂量线。
, http://www.100md.com
3.靶体积大小与剂量的关系：根据Kjellberg剂量-体积曲线[5]，照射的组织体积越小，导致放射性脑损伤和脑坏死时所需要的剂量越大。例如，选择准直仪孔径7 mm的光束需要50 Gy才能导致脑坏死，而准直仪孔径50 mm时，则只需10 Gy。因此选择小的AVM作为治疗对象，能更有效的提高疗效。Lunsford等[1]认为AVM体积越小，闭塞率越高。在其报告的病例中，体积小于1 cm者，治疗后2年闭塞率达100%，而体积大于4 cm者为58%。本组脑AVM直径小于20 mm的6例患者均在治疗后2年内闭塞。1例AVM直径40 mm，治疗后无效，其原因可能是病变过大，未能达到有效的边缘剂量。
4.靶体积边缘界限的确定：放射外科治疗失败的原因是确定血管团界限有误或照射不能完全覆盖血管团，致使血管畸形中有部分所接受的剂量少于最低剂量,另一方面在靶点定位上存在一定的误差。有报道认为，血管造影定位中发现平均误差小于0.5 mm，而CT定位误差达1.3 mm。因此，选择靶体积边缘界限尤为重要。既要包括病灶，又不宜过大。我们认为靶体积边缘外1.5 mm为边缘界限较为合理。不但能有效的照射血管团，又能避免照射体积过大所带来的放射性脑坏死。
, 百拇医药
5.X-刀并发症： 放射外科治疗后中、晚期部分患者会出现脑水肿或脑坏死。文献报道[2]有8%～15%的患者出现放射性脑水肿，3%～6%的患者出现永久性神经功能障碍。本组2例患者于治疗后17和36个月出现放射性脑水肿，占11.8%。经综合治疗后，患者病情均有改善，该2例患者中心剂量均为40 Gy，边缘剂量达到30 Gy，全部超过Kjellberg脑坏死的剂量-体积曲线范围。尽管所报道的迟发性放射反应并不常见，但仍应重视。我们的指导思想是：(1)严格掌握适应证，治疗尽可能小的AVM；(2)选择的剂量最好按照Kjellberg报道的放射性脑坏死界限，保持靶体积边缘安全剂量；(3)不盲目追求早期治疗效果，随访时间要长。
6.适应证的选择：(1)深部或重要功能区AVM直径小于30 mm,(2)血管内栓塞困难者。对于较大的AVM可利用栓塞技术使病灶缩小，然后再选择放射外科治疗，浅表部位的AVM，仍建议手术治疗。
参考文献
, 百拇医药
1Lunsford LD, Kondziolka D, Flickinger JC, et al. Stereotactic radisurgery for arteriovenous malformation of the brain. J Neurosurg, 1991,75:512-524.
2Bunge HJ, Chinela AB, Guevara JA, et al.Radiosurgery in infratentorial arteriovenous malformations. Steiner ET, ed.Radiosurgery:baseline and trends, raven press.New York:Ltd,1992.179-233.
3Betti OO, Munari C, ROsler R, et al. Stereotactic radiosurgery with linear accelerator :treatment of arteriovenous malformation Neurosurgery, 1989,24:311-321.
, 百拇医药
4Sounhami L, Olivier A, Podgorsak EB, et al.Dynamic stereitatic radiosurgery in arteriovenous malformations. Cancer, 1990,66:15-20.
5Flickinger JC, Schell MC, Larson DA, et al. Estimation of complications for linear accelerator radiosurgery with the integrated logisticformula. Int J Radiation Oncology Biology:physics, 1990,19:143-148., http://www.100md.com
单位：100036 北京，空军总医院神经外科(黄永安、张绩隆、胡泽勇、董连强、李博)，放疗科(孟昭信、范乃斌)
关键词：脑动静脉畸形；立体定位技术；神经外科手术
中华外科杂志/980517 【摘要】 目的 总结X-刀治疗脑动静脉畸形的效果。 方法 作者应用X-刀技术治疗脑动静脉畸形(AVM)17例。其中，位于幕上者15例，幕下者2例。17例患者均为单次照射,边缘剂量15～30 Gy。 结果 2年内AVM完全消失者13例，部分消失者3例，无变化者1例。治疗后出现放射性脑水肿2例。经保守治疗患者症状改善。 结论 X-刀治疗脑血管畸形有其独特的作用，它为手术和栓塞不能治疗的AVM提供了一种新的方法。
Treatment of arteriovenous malformation by linear accelerator radiosurgery Huang Yongan,Zhang Jilong, Hu Zeyong,et al.Neurosurgery Department,Air Force General Hospital.Beijing 100036.
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【Abstract】 Objective To summarize the effectiveness of radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations(AVMs). Method We treated with linear accelerator radiosurgery 17 patients harboring AVMs in the brain.15 AVMs were located supratentorially and others infratentorially.All the patients were treated with singal fraction.The doses at AVM margin were 15 to 30 Gy. Result AVMs disapeared in 13 of the 17 patients, reduced in 3 and unchanged in only 1 at 2 year follow up.Vasogenic edema observed in 2 patients,their neurologic deficits were all improved with steroid. Conclusion Linear accelerator radiosurgery is effective in dealing with cerebral AVMs. It provides with a new means of treatment for AVMs which can′t be effectively treated with microsurgery and embolization.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral arteriovenous malformations Stereotaxic techniques Neurosurgery
我院自1992年5月至1994年4月应用直线加速器放射外科共治疗脑动静脉畸形(AVM)17例，疗效满意，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组脑AVM患者17例，男13例，女4例。年龄2～38岁，平均23.5岁。以蛛网膜下腔或脑内出血为首发症状者11例，癫痫3例，神经系统功能障碍者2例，头痛1例。病变位于幕上者15例，幕下者2例。脑AVM病灶直径小于20 mm者6例，21～30 mm者9例，大于31 mm者2例。17例患者在治疗前均行数字减影脑血管造影检查确诊。CT增强扫描能够清晰地显示病灶部位。
采用Varian 1800型直线加速器及其配套系统。患者经CT增强扫描并结合脑血管造影片确定脑AVM三维坐标及大小。中心剂量分布是25～40 Gy，边缘剂量15～30 Gy，选择50%～80%等中心剂
, 百拇医药
量线覆盖病灶。随访5～38个月，平均24个月。复查MRI者6例，数字减影脑血管造影11例。治疗后2年内AVM完全闭塞者13例，部分闭塞者3例，无变化者1例。出现放射性脑水肿2例(分别在治疗后17和36个月)，经用综合治疗病情改善。本组17例均获随访未见有再出血。
讨论
脑AVM是一种先天性脑血管异常，畸形血管破裂出血是本病最常见的临床表现。近年来随着显微外科和血管内栓塞技术的发展，脑AVM的治疗效果已有明显改善。但是，若病灶位于脑深部，手术危险性很大或AVM的供血动脉管腔细小而难以栓塞时，放射外科治疗则具有其独特的优势。其治疗机理在于使畸形血管内皮细胞增生，血管壁逐渐增厚，导致管腔闭塞[1]。Bunge等[2]在其观察的病理变化中发现，早期改变为血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。晚期可见内皮细胞和结缔组织增生致小血管闭塞，血管内壁胶原沉积。
, 百拇医药 现结合国外的治疗经验，对各种剂量参数，适应证的选择及放射并发症的防治作一探讨。
1.剂量与疗效的关系：从国外资料中可以看出，中心剂量有着明显的差异，分布在15～125 Gy，边缘剂量，在10～27 Gy。2年内AVM完全闭塞率在73%～84%。本组治疗的中心剂量是25～40 Gy，平均36 Gy，边缘剂量是15～30 Gy。AVM完全闭塞率为76.4%。关于AVM“完全闭塞”的概念，文献中认为，常规血管造影显示循环时间正常，原有的AVM病变完全消失，该区域引流静脉消失或正常，即可确定为“完全闭塞”。治疗AVM是否有效，关键在于边缘剂量。其选择应基于三个因素[2]：(1)AVM所在的部位；(2)3%永久性脑坏死率；(3)边缘剂量达到20 Gy，以保证2年闭塞率。Bunge等[2]指出AVM边缘剂量以20～25 Gy似乎更合理，我们同意这种观点。
2.等中心剂量线的选择：为了保持锐利的等剂量梯度, Lunsford等[1]所报道的病例中，98%以上的患者选用50%等中心剂量线，只有2%的病例低于该值。其它文献报道的是：Bunge等[2]为50%～90%，Betti等[3]为75%,Sounhami等[4]为90%。我们的经验是小于20 mm的AVM，可选择80%的等中心剂量线，若AVM大于20 mm，则尽量选50%的等中心剂量线。
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3.靶体积大小与剂量的关系：根据Kjellberg剂量-体积曲线[5]，照射的组织体积越小，导致放射性脑损伤和脑坏死时所需要的剂量越大。例如，选择准直仪孔径7 mm的光束需要50 Gy才能导致脑坏死，而准直仪孔径50 mm时，则只需10 Gy。因此选择小的AVM作为治疗对象，能更有效的提高疗效。Lunsford等[1]认为AVM体积越小，闭塞率越高。在其报告的病例中，体积小于1 cm者，治疗后2年闭塞率达100%，而体积大于4 cm者为58%。本组脑AVM直径小于20 mm的6例患者均在治疗后2年内闭塞。1例AVM直径40 mm，治疗后无效，其原因可能是病变过大，未能达到有效的边缘剂量。
4.靶体积边缘界限的确定：放射外科治疗失败的原因是确定血管团界限有误或照射不能完全覆盖血管团，致使血管畸形中有部分所接受的剂量少于最低剂量,另一方面在靶点定位上存在一定的误差。有报道认为，血管造影定位中发现平均误差小于0.5 mm，而CT定位误差达1.3 mm。因此，选择靶体积边缘界限尤为重要。既要包括病灶，又不宜过大。我们认为靶体积边缘外1.5 mm为边缘界限较为合理。不但能有效的照射血管团，又能避免照射体积过大所带来的放射性脑坏死。
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5.X-刀并发症： 放射外科治疗后中、晚期部分患者会出现脑水肿或脑坏死。文献报道[2]有8%～15%的患者出现放射性脑水肿，3%～6%的患者出现永久性神经功能障碍。本组2例患者于治疗后17和36个月出现放射性脑水肿，占11.8%。经综合治疗后，患者病情均有改善，该2例患者中心剂量均为40 Gy，边缘剂量达到30 Gy，全部超过Kjellberg脑坏死的剂量-体积曲线范围。尽管所报道的迟发性放射反应并不常见，但仍应重视。我们的指导思想是：(1)严格掌握适应证，治疗尽可能小的AVM；(2)选择的剂量最好按照Kjellberg报道的放射性脑坏死界限，保持靶体积边缘安全剂量；(3)不盲目追求早期治疗效果，随访时间要长。
6.适应证的选择：(1)深部或重要功能区AVM直径小于30 mm,(2)血管内栓塞困难者。对于较大的AVM可利用栓塞技术使病灶缩小，然后再选择放射外科治疗，浅表部位的AVM，仍建议手术治疗。
参考文献
, 百拇医药
1Lunsford LD, Kondziolka D, Flickinger JC, et al. Stereotactic radisurgery for arteriovenous malformation of the brain. J Neurosurg, 1991,75:512-524.
2Bunge HJ, Chinela AB, Guevara JA, et al.Radiosurgery in infratentorial arteriovenous malformations. Steiner ET, ed.Radiosurgery:baseline and trends, raven press.New York:Ltd,1992.179-233.
3Betti OO, Munari C, ROsler R, et al. Stereotactic radiosurgery with linear accelerator :treatment of arteriovenous malformation Neurosurgery, 1989,24:311-321.
, 百拇医药
4Sounhami L, Olivier A, Podgorsak EB, et al.Dynamic stereitatic radiosurgery in arteriovenous malformations. Cancer, 1990,66:15-20.
5Flickinger JC, Schell MC, Larson DA, et al. Estimation of complications for linear accelerator radiosurgery with the integrated logisticformula. Int J Radiation Oncology Biology:physics, 1990,19:143-148., http://www.100md.com