成人轻症病毒性心肌炎左室舒张功能与血清心肌损伤指标、病原学、心电图表现的关系
作者：虞敏 沈学东 杨英珍 陈世波 陈灏珠
单位：200032 上海医科大学中山医院，上海市心血管病研究所
关键词：成人轻症病毒性心肌炎；脉冲多普勒超声心动图；舒张功能；肌钙蛋白
中国超声医学杂志000120 摘 要 目的：评价成人轻症病毒性心肌炎左室舒张功能与血清学、病原学、心电图指标的关系。方法：研究对象包括60例患者和36例正常人，按年龄分为甲组(<25岁)、乙组(25～40岁)和丙组(>40岁)。按肌钙蛋白、病毒中和抗体、血肠道病毒RNA检查结果分别分阳性和阴性两组比较脉冲多普勒舒张功能各指标，心电图分早搏、ST-T改变、传导阻滞组分别与正常人比较。结果：甲组和乙组E/A较正常人缩小(P＝0.04，0.03)，肌钙蛋白阳性组Ai较阴性组增大，Ei/Ai下降，DT延长(P＝0.001～0.04)，表示舒张功能减退。其余各组均无显著性差异。结论：成人轻症病毒性心肌炎舒张功能有减退，其减退程度与心肌损伤程度有关。
, 百拇医药
The Relationship among Left Ventricular Diastolic Function and Serum Myocardial
Damage Markers,Etiology,Electrocardiography in Adult Mild Viral Myocarditis
Yu Min,Shen Xuedong,Yang Yingzhen,et al.
Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University Shanghai 200032
ABSTRACT Objective:To estimate the relationship among left ventricular diastolic function in adult mild viral myocarditis(VMC) and serology,virology,electrocardiography.Methods：60 VMC patients and 36 normal subjects were studied by pulsed Doppler echocardiography.Both VMC patients and normal subjects were divided into three groups according to the age(group I <25 yrs,grooup Ⅱ 25～40 yrs,group Ⅲ>40 yrs).The Doppler measurements of patients with positive results on viral neutralized antibody examination or serum enterol virus RNA,serum myocardial damage markers were compared with negatives,so did in patients with electrocardiography abnormalities such as premature beat,ST-T alteration and atrium-ventricular block.Results:Comparison with normal subjects,E/A decreased in group Ⅰ and Ⅱ(P＝0.04，0.03).Increasing Ai,decreasing Ei/Ai and increasing DT were seen in patients with positive in troponin(P＝0.001～0.04)，which showed decreased cardiac diastolic function.No significant differences were found in other groups.Conclusion:There is impairment of left ventricular diastolic function in adult mild viral myocarditis,and the diastolic function is influenced by the severity of myocardial damage.
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KEY WORDS Adult mild viral myocarditis Pulsed Doppler echocardiography Diastolic function Troponin
发生于成人的病毒性心肌炎多数症状较轻，临床上无心功能不全表现，然而超声心动图在这些患者仍可发现异常〔1，2〕，尤其是舒张功能异常。心功能的改变与患者的预后有直接关系。本研究对比患者和正常人超声舒张功能指标，并与心肌损伤指标、病毒学、心电图改变相联系，以了解其意义。
资料与方法
1.研究对象 60例成人轻症病毒性心肌炎患者(按1995年心肌炎诊断标准〔3〕)。其中男34例，女26例。年龄34.6±12.0岁(15～58岁)。心电图检查见房早4例，室早45例，Ⅰ-Ⅱ°房室传导阻滞6例，窦房传导阻滞1例，ST-T改变3例，窦速1例。无高血压、心绞痛、糖尿病史，行胸部X光平片、运动试验、同位素心血池、心肌灌注显像、甲状腺功能等检查排除器质性心脏病、甲状腺功能亢进、β-受体功能亢进。另取36例健康人为正常对照组。其中男20例，女16例。年龄32.8±11.1岁(17～54岁)。为了排除年龄对研究的影响，患者与正常人均按年龄分为三组：甲组(<25岁)，乙组(25～40岁)，丙组(>40岁)。
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2.方法 超声检查仪器采用HP SONOS 2500型超声心动图仪，探头频率2.5MHz。患者取左侧卧位，取标准心尖四腔心切面，记录二尖瓣口血流频谱，在右上肺静脉口记录肺静脉血流频谱。测量指标包括：二尖瓣血流频谱E峰和A峰流速指标、面积指标和时间指标；肺静脉频谱S波、D波和AR波流速指标、面积指标和时间指标。时间值均用R-R间期的平方根矫正。所有图像均录像供分析，测定三个连续心动周期取其平均值。
血清心肌损伤指标：(1)心肌酶谱，总CK、CK-MB、LDH、AST；(2)肌钙蛋白I、T，肌钙蛋白T用链酶亲和素生物包被管酶免疫分析法定量测定(BOEHRINGGER MANNHEIM公司提供测定仪及试剂盒)，大于0.1ng/ml为阳性，肌钙蛋白I用固相层析免疫法半定量测定(杭州埃夫朗生化制品有限公司提供试剂盒)，测定带显色即浓度大于0.2ng/ml为阳性。
病原学检查：(1)血清柯萨奇B病毒中和抗体效价测定，一次≥1∶640或早期及恢复期效价上升四倍为阳性；(2)RT-PCR技术检测外周血白细胞中肠道病毒RNA，由我院病毒实验室完成。
, 百拇医药
3.统计分析 (1)各年龄组内患者与正常人进行比较；(2)根据心肌损伤指标结果分为阳性组和阴性组，进行组间比较；(3)患者根据病原学结果分为阳性组和阴性组，进行组间比较；(4)根据心电图类型分为早搏组、传导阻滞组、ST-T改变组，分别与正常对照组比较。所有数据均以
±s表示，并进行双侧t检验，P<0.05为有显著性差异。
结果
所有患者常规心脏超声检查未发现整体和节段收缩功能异常。
1.各年龄组患者舒张功能改变
心肌炎患者各年龄组二尖瓣血流图、肺静脉血流图舒张功能各指标与正常人比较，甲组和乙组患者E/A显著低于同年龄正常对照组(P＝0.04，0.03)，丙组患者与正常人舒张功能各指标无显著性差异(P>0.05)(表1)。
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表1 各年龄组患者与正常人左室舒张功能各指标比较 组 别
甲组(<25岁)
乙组(25～40岁)
丙组(>40岁)
例 数
E/A
例 数
E/A
例 数
E/A
患 者
17
, 百拇医药
1.61±0.38
17
1.41±0.30
26
1.20±0.37
正 常
11
1.90±0.44
13
1.66±0.32
12
1.11±0.25
P 值
, 百拇医药
0.04
0.03
0.487
注：E/A＝E峰流速与A峰流速的比值
2.血清心肌损伤指标与舒张功能的关系。
心肌酶谱高于正常1例。30例行肌钙蛋白I+T检查，其中I或T任一指标阳性6例(均为轻度升高或弱阳性)，两者均阴性24例。两组比较，阳性组A峰流速积分增大，E峰和A峰流速积分比值(Ei/Ai)下降、E峰减速时间(DT)延长(P＝0.01～0.04)(表2)，提示肌钙蛋白I+T检查阳性组舒张功能减退。年龄无显著性差异。
表2 病毒性心肌炎患者中肌钙蛋白阳性组和阴性组左室舒张功能各指标比较 项 目
例数
, 百拇医药
Ai(cm)
Ei/Ai
DT(ms)
mDT(ms)
肌钙蛋白(+)
6
6.78±1.8
1.67±0.3
192.3±67.4
224.8±86
肌钙蛋白(-)
24
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4.77±1.1
2.27±0.6
153.0±29.6
168.7±37.7
P值
0.001
0.03
0.04
0.02
注：Ai＝A峰流速积分；Ei/Ai＝E峰流速积分与A峰流速积分的比值；
DT＝E峰减速时间(ms)；mDT＝DT/R-R间期的平方根
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3.病原学检查与舒张功能的关系
患者中柯萨奇病毒中和抗体阳性9例，阴性26例；肠道病毒RNA阳性21例，阴性23例。阳性组和阴性组左室舒张功能各指标差别无显著意义(P>0.05)。年龄无显著性差异。
4.心电图检查与舒张功能的关系
根据心电图表现分为早搏组49例，传导阻滞组7例，ST-T改变组3例，分别与正常人组比较，均无显著性差异(P>0.05)。年龄无显著性差异。
讨论
成人病毒性心肌炎(VMC)临床表现轻重悬殊，以往主要研究收缩功能，认为发生心功能不全者有演变为扩张型心肌病可能〔4〕。近几年国内外均有报道发现VMC患者左室舒张功能受损早于收缩功能〔5、6〕，多普勒超声是评价VMC患者舒张功能的可靠方法，用于评价病情更敏感，但这些研究大多未进行临床分型；安徽医科大学报道小儿VMC舒张功能〔7〕，未有关于成年人的进一步研究。本研究着重于成人轻症心肌炎，发现甲组(<25岁)和乙组(25～40岁)有舒张功能减退表现(E/A比值下降)，而丙组(>40岁)不明显，这可能是因为正常人40岁以后舒张功能减退，掩盖了和患者的差别。
, 百拇医药
心肌损伤指标中，心肌酶谱升高是心肌损伤的常用证据，但轻症心肌炎中酶谱阳性率很低。肌钙蛋白I和T是目前发现的敏感性特异性最好的心肌损伤指标，在小鼠心肌炎模型和心肌炎患者研究报道中，可见以病理为金标准，肌钙蛋白敏感性特异性高于CK、CK-MB，以敏感性提高尤为显著，血清肌钙蛋白浓度与病理严重程度有平行趋势〔8〕。但肌钙蛋白与心功能的关系鲜见报道，本研究发现，心肌损伤指标中的肌钙蛋白阳性组Ei/Ai下降，DT延长，说明舒张功能减退高于阴性组(P<0.05)，考虑是阳性者心肌坏死数量较多，使心功能减退明显。这一结果提示超声发现舒张功能减退程度与心肌损伤程度有关，有助于临床评价病情，这是对以往研究的一个重要补充。
虽有资料认为血清或心肌中肠道病毒RNA持续阳性预后不良，心功能减低明显〔9〕，但未有急性期两者关系的报道。本研究认为急性期血清病原学指标是否阳性与心功能关系不明显，可能的原因有(1)病毒复制或抗体产生与心功能损害并非同步；(2)致心肌炎病毒种类多，未能一一检出。
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曾有报道急性感染性心肌炎心电图ST-T改变的导联与心超发现的运动不良节段相当一致〔10〕，但本研究未发现ST-T改变组比心律失常组更易发生心功能改变。
总之，成人轻症急性病毒性心肌炎舒张功能有减退，其程度与心肌损伤程度有关。
本课题为九五攻关课题项目(专题合同编号：969060213)
参考文献
1.Zeppilli P,Santini C,Palmieri V,et al.Role of myocarditis in atheletes with minor arrhythmias and/or echocardiographic abnormalities.Chest,1994,106(2):373～380
2.姜 楞。心肌炎的超声心动图表现。中国超声医学杂志，1990，6(2)：107
, 百拇医药
3.全国心肌炎、心肌病专题研讨会组委会。全国心肌炎、心肌病专题研讨会纪要。临床心血管病杂志，1995，11(6)：324～326
4.杨英珍，浦寿月，冯学敏，等。病毒性心肌炎的临床及实验研究(1978～1987)。医学研究通讯，1989，18(8)：12～13
5.James KB,Lee K,Thomas JD,et al.Left ventricular diastolic dysfunction in lymphocytic myocarditis as assessed by Doppler echocardiography.Am J Cardio,73(1):282～285
6.王敦礼，贾冬林，刘培嫦，等。127例小儿心肌炎左室舒张功能的多普勒超声心动图研究。中国超声医学杂志，1995，11(6)：432～433
, 百拇医药
7.杨正修，都鹏飞，汪太平，等。小儿病毒性心肌炎左心室舒张功能测定。中国循环杂志，1994，9(3)：150
8.Smith SC,Ladenson JH,Mason JW,et al.Elevation of cardiac troponin I associated with myocarditis.Circulation,1997,95(5):163～168
9.Why HJ,Meany BT,Richardson PJ,et al.Clinical and prognostic significance of detection of enteroviral RNA in the myocardium of patients with myocarditis of dilated cardiomyopathy.Circulation,1994,89(6):2582～2589
10.Nieminen MS,Heikila J,Karjalainen J,et al.Echocardiography in acute infectious myocarditis:Relation to clinical and electrocardiographic findings.Am J Cardiol,1984,53(9):1331～1337
1999-06-14, 百拇医药
单位：200032 上海医科大学中山医院，上海市心血管病研究所
关键词：成人轻症病毒性心肌炎；脉冲多普勒超声心动图；舒张功能；肌钙蛋白
中国超声医学杂志000120 摘 要 目的：评价成人轻症病毒性心肌炎左室舒张功能与血清学、病原学、心电图指标的关系。方法：研究对象包括60例患者和36例正常人，按年龄分为甲组(<25岁)、乙组(25～40岁)和丙组(>40岁)。按肌钙蛋白、病毒中和抗体、血肠道病毒RNA检查结果分别分阳性和阴性两组比较脉冲多普勒舒张功能各指标，心电图分早搏、ST-T改变、传导阻滞组分别与正常人比较。结果：甲组和乙组E/A较正常人缩小(P＝0.04，0.03)，肌钙蛋白阳性组Ai较阴性组增大，Ei/Ai下降，DT延长(P＝0.001～0.04)，表示舒张功能减退。其余各组均无显著性差异。结论：成人轻症病毒性心肌炎舒张功能有减退，其减退程度与心肌损伤程度有关。
, 百拇医药
The Relationship among Left Ventricular Diastolic Function and Serum Myocardial
Damage Markers,Etiology,Electrocardiography in Adult Mild Viral Myocarditis
Yu Min,Shen Xuedong,Yang Yingzhen,et al.
Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University Shanghai 200032
ABSTRACT Objective:To estimate the relationship among left ventricular diastolic function in adult mild viral myocarditis(VMC) and serology,virology,electrocardiography.Methods：60 VMC patients and 36 normal subjects were studied by pulsed Doppler echocardiography.Both VMC patients and normal subjects were divided into three groups according to the age(group I <25 yrs,grooup Ⅱ 25～40 yrs,group Ⅲ>40 yrs).The Doppler measurements of patients with positive results on viral neutralized antibody examination or serum enterol virus RNA,serum myocardial damage markers were compared with negatives,so did in patients with electrocardiography abnormalities such as premature beat,ST-T alteration and atrium-ventricular block.Results:Comparison with normal subjects,E/A decreased in group Ⅰ and Ⅱ(P＝0.04，0.03).Increasing Ai,decreasing Ei/Ai and increasing DT were seen in patients with positive in troponin(P＝0.001～0.04)，which showed decreased cardiac diastolic function.No significant differences were found in other groups.Conclusion:There is impairment of left ventricular diastolic function in adult mild viral myocarditis,and the diastolic function is influenced by the severity of myocardial damage.
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KEY WORDS Adult mild viral myocarditis Pulsed Doppler echocardiography Diastolic function Troponin
发生于成人的病毒性心肌炎多数症状较轻，临床上无心功能不全表现，然而超声心动图在这些患者仍可发现异常〔1，2〕，尤其是舒张功能异常。心功能的改变与患者的预后有直接关系。本研究对比患者和正常人超声舒张功能指标，并与心肌损伤指标、病毒学、心电图改变相联系，以了解其意义。
资料与方法
1.研究对象 60例成人轻症病毒性心肌炎患者(按1995年心肌炎诊断标准〔3〕)。其中男34例，女26例。年龄34.6±12.0岁(15～58岁)。心电图检查见房早4例，室早45例，Ⅰ-Ⅱ°房室传导阻滞6例，窦房传导阻滞1例，ST-T改变3例，窦速1例。无高血压、心绞痛、糖尿病史，行胸部X光平片、运动试验、同位素心血池、心肌灌注显像、甲状腺功能等检查排除器质性心脏病、甲状腺功能亢进、β-受体功能亢进。另取36例健康人为正常对照组。其中男20例，女16例。年龄32.8±11.1岁(17～54岁)。为了排除年龄对研究的影响，患者与正常人均按年龄分为三组：甲组(<25岁)，乙组(25～40岁)，丙组(>40岁)。
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2.方法 超声检查仪器采用HP SONOS 2500型超声心动图仪，探头频率2.5MHz。患者取左侧卧位，取标准心尖四腔心切面，记录二尖瓣口血流频谱，在右上肺静脉口记录肺静脉血流频谱。测量指标包括：二尖瓣血流频谱E峰和A峰流速指标、面积指标和时间指标；肺静脉频谱S波、D波和AR波流速指标、面积指标和时间指标。时间值均用R-R间期的平方根矫正。所有图像均录像供分析，测定三个连续心动周期取其平均值。
血清心肌损伤指标：(1)心肌酶谱，总CK、CK-MB、LDH、AST；(2)肌钙蛋白I、T，肌钙蛋白T用链酶亲和素生物包被管酶免疫分析法定量测定(BOEHRINGGER MANNHEIM公司提供测定仪及试剂盒)，大于0.1ng/ml为阳性，肌钙蛋白I用固相层析免疫法半定量测定(杭州埃夫朗生化制品有限公司提供试剂盒)，测定带显色即浓度大于0.2ng/ml为阳性。
病原学检查：(1)血清柯萨奇B病毒中和抗体效价测定，一次≥1∶640或早期及恢复期效价上升四倍为阳性；(2)RT-PCR技术检测外周血白细胞中肠道病毒RNA，由我院病毒实验室完成。
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3.统计分析 (1)各年龄组内患者与正常人进行比较；(2)根据心肌损伤指标结果分为阳性组和阴性组，进行组间比较；(3)患者根据病原学结果分为阳性组和阴性组，进行组间比较；(4)根据心电图类型分为早搏组、传导阻滞组、ST-T改变组，分别与正常对照组比较。所有数据均以
±s表示，并进行双侧t检验，P<0.05为有显著性差异。结果
所有患者常规心脏超声检查未发现整体和节段收缩功能异常。
1.各年龄组患者舒张功能改变
心肌炎患者各年龄组二尖瓣血流图、肺静脉血流图舒张功能各指标与正常人比较，甲组和乙组患者E/A显著低于同年龄正常对照组(P＝0.04，0.03)，丙组患者与正常人舒张功能各指标无显著性差异(P>0.05)(表1)。
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表1 各年龄组患者与正常人左室舒张功能各指标比较 组 别
甲组(<25岁)
乙组(25～40岁)
丙组(>40岁)
例 数
E/A
例 数
E/A
例 数
E/A
患 者
17
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1.61±0.38
17
1.41±0.30
26
1.20±0.37
正 常
11
1.90±0.44
13
1.66±0.32
12
1.11±0.25
P 值
, 百拇医药
0.04
0.03
0.487
注：E/A＝E峰流速与A峰流速的比值
2.血清心肌损伤指标与舒张功能的关系。
心肌酶谱高于正常1例。30例行肌钙蛋白I+T检查，其中I或T任一指标阳性6例(均为轻度升高或弱阳性)，两者均阴性24例。两组比较，阳性组A峰流速积分增大，E峰和A峰流速积分比值(Ei/Ai)下降、E峰减速时间(DT)延长(P＝0.01～0.04)(表2)，提示肌钙蛋白I+T检查阳性组舒张功能减退。年龄无显著性差异。
表2 病毒性心肌炎患者中肌钙蛋白阳性组和阴性组左室舒张功能各指标比较 项 目
例数
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Ai(cm)
Ei/Ai
DT(ms)
mDT(ms)
肌钙蛋白(+)
6
6.78±1.8
1.67±0.3
192.3±67.4
224.8±86
肌钙蛋白(-)
24
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4.77±1.1
2.27±0.6
153.0±29.6
168.7±37.7
P值
0.001
0.03
0.04
0.02
注：Ai＝A峰流速积分；Ei/Ai＝E峰流速积分与A峰流速积分的比值；
DT＝E峰减速时间(ms)；mDT＝DT/R-R间期的平方根
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3.病原学检查与舒张功能的关系
患者中柯萨奇病毒中和抗体阳性9例，阴性26例；肠道病毒RNA阳性21例，阴性23例。阳性组和阴性组左室舒张功能各指标差别无显著意义(P>0.05)。年龄无显著性差异。
4.心电图检查与舒张功能的关系
根据心电图表现分为早搏组49例，传导阻滞组7例，ST-T改变组3例，分别与正常人组比较，均无显著性差异(P>0.05)。年龄无显著性差异。
讨论
成人病毒性心肌炎(VMC)临床表现轻重悬殊，以往主要研究收缩功能，认为发生心功能不全者有演变为扩张型心肌病可能〔4〕。近几年国内外均有报道发现VMC患者左室舒张功能受损早于收缩功能〔5、6〕，多普勒超声是评价VMC患者舒张功能的可靠方法，用于评价病情更敏感，但这些研究大多未进行临床分型；安徽医科大学报道小儿VMC舒张功能〔7〕，未有关于成年人的进一步研究。本研究着重于成人轻症心肌炎，发现甲组(<25岁)和乙组(25～40岁)有舒张功能减退表现(E/A比值下降)，而丙组(>40岁)不明显，这可能是因为正常人40岁以后舒张功能减退，掩盖了和患者的差别。
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心肌损伤指标中，心肌酶谱升高是心肌损伤的常用证据，但轻症心肌炎中酶谱阳性率很低。肌钙蛋白I和T是目前发现的敏感性特异性最好的心肌损伤指标，在小鼠心肌炎模型和心肌炎患者研究报道中，可见以病理为金标准，肌钙蛋白敏感性特异性高于CK、CK-MB，以敏感性提高尤为显著，血清肌钙蛋白浓度与病理严重程度有平行趋势〔8〕。但肌钙蛋白与心功能的关系鲜见报道，本研究发现，心肌损伤指标中的肌钙蛋白阳性组Ei/Ai下降，DT延长，说明舒张功能减退高于阴性组(P<0.05)，考虑是阳性者心肌坏死数量较多，使心功能减退明显。这一结果提示超声发现舒张功能减退程度与心肌损伤程度有关，有助于临床评价病情，这是对以往研究的一个重要补充。
虽有资料认为血清或心肌中肠道病毒RNA持续阳性预后不良，心功能减低明显〔9〕，但未有急性期两者关系的报道。本研究认为急性期血清病原学指标是否阳性与心功能关系不明显，可能的原因有(1)病毒复制或抗体产生与心功能损害并非同步；(2)致心肌炎病毒种类多，未能一一检出。
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曾有报道急性感染性心肌炎心电图ST-T改变的导联与心超发现的运动不良节段相当一致〔10〕，但本研究未发现ST-T改变组比心律失常组更易发生心功能改变。
总之，成人轻症急性病毒性心肌炎舒张功能有减退，其程度与心肌损伤程度有关。
本课题为九五攻关课题项目(专题合同编号：969060213)
参考文献
1.Zeppilli P,Santini C,Palmieri V,et al.Role of myocarditis in atheletes with minor arrhythmias and/or echocardiographic abnormalities.Chest,1994,106(2):373～380
2.姜 楞。心肌炎的超声心动图表现。中国超声医学杂志，1990，6(2)：107
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3.全国心肌炎、心肌病专题研讨会组委会。全国心肌炎、心肌病专题研讨会纪要。临床心血管病杂志，1995，11(6)：324～326
4.杨英珍，浦寿月，冯学敏，等。病毒性心肌炎的临床及实验研究(1978～1987)。医学研究通讯，1989，18(8)：12～13
5.James KB,Lee K,Thomas JD,et al.Left ventricular diastolic dysfunction in lymphocytic myocarditis as assessed by Doppler echocardiography.Am J Cardio,73(1):282～285
6.王敦礼，贾冬林，刘培嫦，等。127例小儿心肌炎左室舒张功能的多普勒超声心动图研究。中国超声医学杂志，1995，11(6)：432～433
, 百拇医药
7.杨正修，都鹏飞，汪太平，等。小儿病毒性心肌炎左心室舒张功能测定。中国循环杂志，1994，9(3)：150
8.Smith SC,Ladenson JH,Mason JW,et al.Elevation of cardiac troponin I associated with myocarditis.Circulation,1997,95(5):163～168
9.Why HJ,Meany BT,Richardson PJ,et al.Clinical and prognostic significance of detection of enteroviral RNA in the myocardium of patients with myocarditis of dilated cardiomyopathy.Circulation,1994,89(6):2582～2589
10.Nieminen MS,Heikila J,Karjalainen J,et al.Echocardiography in acute infectious myocarditis:Relation to clinical and electrocardiographic findings.Am J Cardiol,1984,53(9):1331～1337
1999-06-14, 百拇医药