非X线监测下尖头梅花针闭合髓内固定胫骨骨折
作者：蒙树岳 庄小强
单位：广西民族医院骨科 南宁，530001
关键词：
中华骨科杂志001116
胫骨骨折的手术治疗方法很多，但各有利弊。我院从1998～1999年对30例胫骨骨折患者采用非X线监测下尖头梅花针闭合髓内固定术，取得了满意的疗效。
资料与方法
一、一般资料
本组30例，男22例，女8例；年龄16～52岁，平均38岁；均为新鲜闭合胫骨骨折。致伤原因：车祸伤25例，跌伤5例。合并伤：两个部位联合骨折6例;合并小腿软组织挫伤20例，其中大面积挫伤5例。骨折部位：胫骨中上1/3骨折9例，胫骨中段骨折15例，胫骨中下1/3骨折6例。骨折类型：横行骨折15例，斜行骨折8例，粉碎性骨折7例。
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二、梅花针选择
选择长短、直径适宜的梅花针。长度为健侧小腿膝关节内侧间隙至内踝尖的长度减去2cm，直径为胫骨正位X线片显示髓腔最窄处的直径减去2mm。再选大一号和小一号的梅花针各一枚。将三枚梅花针从开口处向闭合方切削，形成约30°的尖端。
三、手术方法
患者仰卧位，硬膜外麻醉。消毒、铺无菌巾后，在髌骨下切4cm长的直切口。纵行切开髌韧带，暴露平台下斜坡。选一进针点，使患者屈膝90°，将选好的尖头梅花针开口朝后，梅花针针体和胫骨纵轴成20°角打入胫骨髓腔。然后将梅花针的尖端沿髓腔前壁滑下，待梅花针的尖头接近骨折处时进行手法复位，恢复胫骨前嵴的直线和内侧面的平面，注意将骨折远端稍前移。术者维持复位后的位置，助手继续打入梅花针，当梅花针尖端进入骨折远端髓腔后，通过梅花针在髓腔内撬拨和与髓腔骨质的相互挤压，使骨折端完全复位。继续打入梅花针，使前嵴和内后缘恢复光滑的连续直线，内侧面保持平整的平面，骨折端异常活动消失。梅花针的前端超过骨折线后，如出现骨折端畸形、仍有异常活动、可触及梅花针、前嵴或内后缘不呈一条直线、内侧面不光滑等情况，说明针尖从骨折处穿出，没有进入骨折远端。此时应将梅花针拔出，置于骨折近端，重新复位后再打入梅花针，直至固定成功，针尾留置1cm。进针时如能顺利通过髓腔最窄处，说明梅花针偏小，应换大一号针；如很难通过最窄处，则针偏大，应换小一号针。
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结果
伤后1d内手术4例，2d内手术3例，7d后手术23例。所有患者的手术均在15～20min内完成，出血量约20～50ml，无针尖刺破骨皮质和针在髓腔最狭窄处被卡住的情况。术后常规抗感染和消肿治疗。粉碎性骨折和胫骨中下1/3骨折者，给予小夹板或短腿石膏托保护3周，3周后可扶双拐下地。髌下小切口2周内愈合，未并发筋膜室综合征或感染。
本组30例，随访时间为3～12个月。所有患者在3个月内骨折均骨性愈合，骨折端无成角、旋转、短缩畸形，无弯、断针，膝、踝关节功能正常，能正常行走，部分患者的伤肢功能已恢复到伤前水平(图1，2)。
讨论
骨折端良好的血运和正常接触，是骨折愈合的基础和保证[1]。采用切开复位梅花针内固定术治疗胫骨骨折虽然取得了很好的疗效[2，3]，但是骨折端被切开，破坏了局部血运，同时切口也可能并发感染。而梅花针闭合固定使骨折局部血运免遭破坏，也很好地解决了术后感染的问题。
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尖头梅花针闭合固定术的优点在于针尖的截面积小，在复位骨折时只要使其远端稍前移，骨折对位达50%，针尖沿髓腔前壁滑下时就可毫无阻挡地通过骨折线进入远端髓腔。随后针体随针尖顺利进入骨折远端，克服了普通梅花针因前端较大，容易顶到骨折远端皮质而较难通过骨折端的缺点。梅花针进入骨折远端后，由于胫骨前嵴、内后缘、内侧面位置较浅，可清楚了解骨折复位和骨折端稳定情况，故无需借助床旁X线机即可判断针体是否进入远端髓腔。该手术创伤小，操作简单，所需手术器械少，20min即可完成手术。骨折处不切开，梅花针价格低廉且疗效确切，患者极易接受，同时患者及手术人员也可免受X线辐射，所以它是一种微创手术，特别适用
图1胫骨骨折术前X线片
于骨折伴软组织严重挫伤的患者。
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图2胫骨骨折行非X线监测下尖头梅花
针闭合髓内固定术，术后三个月X线片
手术适应证为胫骨中上1/3、中段、中下1/3闭合或开放性骨折。对于粉碎性骨折，只要断端仍有50%以上的皮质起支撑作用，通过术中髓腔夹持针体，术后用小夹板固定等，也可以起到完全支撑作用，故可应用此术式，但要防止早期下床时造成胫骨的成角和短缩畸形。对于胫骨多块、多段粉碎性骨折患者，不宜采用此术式。值得注意的是在操作中当确定针尖进入髓腔后，应尽量将针压向腹侧以确保针尖沿髓腔前壁滑下，避免针尖刺到近端的骨皮质上。
参考文献
1，尚天裕，李瑞宗.骨折愈合及其治疗原则.中华骨科杂志，1988，8：64-68.
2，焉树林，褚策良，刘廷汉，等.直梅花针内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志，1991，11：439-440.
3，张延安，徐振华，郑威伟，等.直梅花针内固定治疗胫腓骨骨折34例报告.中华创伤杂志，1995，11：165.
(收稿日期：2000-03-16), 百拇医药
单位：广西民族医院骨科 南宁，530001
关键词：
中华骨科杂志001116
胫骨骨折的手术治疗方法很多，但各有利弊。我院从1998～1999年对30例胫骨骨折患者采用非X线监测下尖头梅花针闭合髓内固定术，取得了满意的疗效。
资料与方法
一、一般资料
本组30例，男22例，女8例；年龄16～52岁，平均38岁；均为新鲜闭合胫骨骨折。致伤原因：车祸伤25例，跌伤5例。合并伤：两个部位联合骨折6例;合并小腿软组织挫伤20例，其中大面积挫伤5例。骨折部位：胫骨中上1/3骨折9例，胫骨中段骨折15例，胫骨中下1/3骨折6例。骨折类型：横行骨折15例，斜行骨折8例，粉碎性骨折7例。
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二、梅花针选择
选择长短、直径适宜的梅花针。长度为健侧小腿膝关节内侧间隙至内踝尖的长度减去2cm，直径为胫骨正位X线片显示髓腔最窄处的直径减去2mm。再选大一号和小一号的梅花针各一枚。将三枚梅花针从开口处向闭合方切削，形成约30°的尖端。
三、手术方法
患者仰卧位，硬膜外麻醉。消毒、铺无菌巾后，在髌骨下切4cm长的直切口。纵行切开髌韧带，暴露平台下斜坡。选一进针点，使患者屈膝90°，将选好的尖头梅花针开口朝后，梅花针针体和胫骨纵轴成20°角打入胫骨髓腔。然后将梅花针的尖端沿髓腔前壁滑下，待梅花针的尖头接近骨折处时进行手法复位，恢复胫骨前嵴的直线和内侧面的平面，注意将骨折远端稍前移。术者维持复位后的位置，助手继续打入梅花针，当梅花针尖端进入骨折远端髓腔后，通过梅花针在髓腔内撬拨和与髓腔骨质的相互挤压，使骨折端完全复位。继续打入梅花针，使前嵴和内后缘恢复光滑的连续直线，内侧面保持平整的平面，骨折端异常活动消失。梅花针的前端超过骨折线后，如出现骨折端畸形、仍有异常活动、可触及梅花针、前嵴或内后缘不呈一条直线、内侧面不光滑等情况，说明针尖从骨折处穿出，没有进入骨折远端。此时应将梅花针拔出，置于骨折近端，重新复位后再打入梅花针，直至固定成功，针尾留置1cm。进针时如能顺利通过髓腔最窄处，说明梅花针偏小，应换大一号针；如很难通过最窄处，则针偏大，应换小一号针。
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结果
伤后1d内手术4例，2d内手术3例，7d后手术23例。所有患者的手术均在15～20min内完成，出血量约20～50ml，无针尖刺破骨皮质和针在髓腔最狭窄处被卡住的情况。术后常规抗感染和消肿治疗。粉碎性骨折和胫骨中下1/3骨折者，给予小夹板或短腿石膏托保护3周，3周后可扶双拐下地。髌下小切口2周内愈合，未并发筋膜室综合征或感染。
本组30例，随访时间为3～12个月。所有患者在3个月内骨折均骨性愈合，骨折端无成角、旋转、短缩畸形，无弯、断针，膝、踝关节功能正常，能正常行走，部分患者的伤肢功能已恢复到伤前水平(图1，2)。
讨论
骨折端良好的血运和正常接触，是骨折愈合的基础和保证[1]。采用切开复位梅花针内固定术治疗胫骨骨折虽然取得了很好的疗效[2，3]，但是骨折端被切开，破坏了局部血运，同时切口也可能并发感染。而梅花针闭合固定使骨折局部血运免遭破坏，也很好地解决了术后感染的问题。
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尖头梅花针闭合固定术的优点在于针尖的截面积小，在复位骨折时只要使其远端稍前移，骨折对位达50%，针尖沿髓腔前壁滑下时就可毫无阻挡地通过骨折线进入远端髓腔。随后针体随针尖顺利进入骨折远端，克服了普通梅花针因前端较大，容易顶到骨折远端皮质而较难通过骨折端的缺点。梅花针进入骨折远端后，由于胫骨前嵴、内后缘、内侧面位置较浅，可清楚了解骨折复位和骨折端稳定情况，故无需借助床旁X线机即可判断针体是否进入远端髓腔。该手术创伤小，操作简单，所需手术器械少，20min即可完成手术。骨折处不切开，梅花针价格低廉且疗效确切，患者极易接受，同时患者及手术人员也可免受X线辐射，所以它是一种微创手术，特别适用
图1胫骨骨折术前X线片
于骨折伴软组织严重挫伤的患者。
, 百拇医药
图2胫骨骨折行非X线监测下尖头梅花
针闭合髓内固定术，术后三个月X线片
手术适应证为胫骨中上1/3、中段、中下1/3闭合或开放性骨折。对于粉碎性骨折，只要断端仍有50%以上的皮质起支撑作用，通过术中髓腔夹持针体，术后用小夹板固定等，也可以起到完全支撑作用，故可应用此术式，但要防止早期下床时造成胫骨的成角和短缩畸形。对于胫骨多块、多段粉碎性骨折患者，不宜采用此术式。值得注意的是在操作中当确定针尖进入髓腔后，应尽量将针压向腹侧以确保针尖沿髓腔前壁滑下，避免针尖刺到近端的骨皮质上。
参考文献
1，尚天裕，李瑞宗.骨折愈合及其治疗原则.中华骨科杂志，1988，8：64-68.
2，焉树林，褚策良，刘廷汉，等.直梅花针内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志，1991，11：439-440.
3，张延安，徐振华，郑威伟，等.直梅花针内固定治疗胫腓骨骨折34例报告.中华创伤杂志，1995，11：165.
(收稿日期：2000-03-16), 百拇医药