4例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理
作者：官英勇 唐培佳 刘家朋
单位：广西玉林市第一人民医院麻醉科
关键词：非体外循环；冠状动脉搭桥术；氧供与氧耗平衡
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 本文总结4例在非体外循环下行冠状动脉搭桥术的麻醉与管理体会。异丙酚、利多卡因与安氟醚静-吸复合维持麻醉，硝酸甘油持续静滴扩张冠状动脉，复合尼卡地平控制性降压，防治血压过高，以苯肾上腺素作为升压药，维持循环稳定，β-受体阻滞剂缓解心肌缺血，降低心率，利于在跳动的心脏上作血管吻合。结果血压在控制下波动小，心率保持在45～80次/分(平均62次)。麻醉苏醒迅速，可早拔管，心肌氧供与氧耗间的平衡维持良好。
冠状动脉搭桥手术(CABG)是治疗冠心病的主要方法之一。传统的手术方法是在体外循环下进行，这种方法虽有其优点，但也引起许多副作用和并发症(1)。近年来，国内已开始在非体外循环行CABG，为冠心病患者提供了一条全新的治疗途径，合并某些高危因素不能耐受体循环的患者，亦将得到手术治疗的机会。我院1999年元月共施行4例，报道如下。
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1 临床资料
1.1一般资料：4例冠心病患者，男3例，女1例，年龄分别49岁、56岁、61岁、65岁，心绞痛史分别为3月、6月、8月、6年，高血压史2例，心肌梗塞3例，发作至手术的时间分别为12天、35天、135天。冠状动脉造影显示：双支病变1例，三支病变3例，狭窄程度60%～100%，其中90%以上9支。心电图显示陈旧性心肌梗塞3例，1例提示心肌缺血并室性早搏。心功能均为Ⅲ级。
1.2 手术情况：均在常温非体外循环下手术，搭桥血管数：2支1例，3支1例，4支2例。1例1支与左乳内动脉吻合，余均取右侧大隐静脉行升主动脉-冠状动脉搭桥。手术时间为2小时20分至5小时(平均3小时20分)。
1.3 麻醉经过 术前用药：术前晚口服安定5mg，入室前30分钟肌注杜冷丁50mg，东莨菪碱0.3mg。入室后在局麻下行桡动脉穿刺置管测MAP。在连续监测MAP、S\-pO\-2和ECG情况下进行麻醉诱导：异丙酚150mg，万可松8mg，芬太尼0.2mg，依次缓慢静推，气管插管后控制呼吸。麻醉维持：异丙酚300mg+利多卡因200mg+万可松4mg+艾司洛尔100mg(或美多心安2.5mg)稀释50ml，微泵推注50～100ml/h，间断吸入低浓度安氟醚(1%左右)，锯胸骨前静注芬太尼0.2mg。根据心率和手术进程，适时停用万可松及艾司洛尔(或美多心安)。术毕予纳络酮或新斯的明拮抗。
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1.4 术中监测与管理：术中连续监测SAP、DAP、MAP、CVP、ECG、HR和尿量，必要时血气分析及电解质测定。麻醉平稳后持续微泵推注硝酸甘油0.2～1.0μg/kg*min至术后，必要时调整滴速。手术开始后应用地塞米松10mg、VitC2g、立止血2Ku。术中单次应用尼卡地平联合硝酸甘油控制血压，防止血压过高，在行升主动脉不完全钳夹前，控制SAP在80mmHg左右。心脏受操作刺激或其它原因出现血压下降时，及时或预防性应用苯肾上腺素维持血压正常。在升主动脉与旁路吻合前应用肝素1mg/kg，吻合完毕用鱼精蛋白拮抗肝素，肝素：鱼精蛋白=1∶1.1～1.3，并用立止血2Ku，根据尿量，电解质及血气结果，作适当处理，术中保持血容量稳定，同时避免液体过量，以输注海脉素和平衡液作主要扩容液体，保持CVP在6-10cmH2O。
1.5 结果：4例患者术中各项监测指标平稳满意，血压、心率在控制下无明显波动。血管吻合过程中，心率保持在45～80次/分(平均62次)，术后均未用多巴胺等升压药。1例因失血较多而输血800ml，余3例未输血。术毕所有患者均在30分钟内清醒，呼吸恢复良好带气管导管进监护室，其中3例经气管导管内吸氧2～3小时后拔管，1例因术后渗血较多，烦燥、轻度右心功能障碍而予异丙酚镇静，接呼吸机支持呼吸3.5小时，停机3小时后拔管，所有病人均康复出院。
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2 讨论
2.1心肌是人体需氧最高的器官之一。冠心病患者心肌缺血明显，心脏的代偿能力和对麻醉、手术刺激的耐受差，所以CABG的麻醉尤其是在非体外循环下的手术应非常重视心肌氧供与氧耗平衡的问题。任何原因引起的心动过速、血压升高等因素，可增加心肌的氧耗，而冠脉灌注压过低，血流量不足，阻力增加等因素可降低心肌的氧供。如果氧供与氧耗间的平衡关系遭破坏，心肌则有可能遭受缺氧的危险。虽然非体外循环下行CABG可避免低温、体外循环、主动脉阻断、停跳液、心脏停跳、心脏复跳等一系列过程中可能出现的心肌缺血、缺氧，心肌再灌注损害，大量红细胞破坏，甚至全身各器官的损害等诸多副作用和并发症，却可能因跳动的心脏受到手术操作的直接刺激而引起的心肌抑制，血压下降等不利因素，为维持循环动力学稳定，降低心肌应激性，减少不利因素的影响，对麻醉药物的选择以及术中的管理有着更高的要求。
2.2 麻醉药物的选择 异丙酚具有起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制等优点，用于心脏手术具有很好的效果(2)，另具有减慢心率、延长舒张期的灌注，对心脏有保护作用(3)。利多卡因药理性能稳定，中枢镇静和镇痛作用强于普鲁卡因，能降低心肌应激性，对室性心律不齐有一定的预防作用(4)。安氟醚镇痛作用强，心律稳定。三药的麻醉与镇痛作用随剂量的增加而增加，同时对心肌的抑制以及其它副作用亦增加，所以我们在麻醉中采取三药联合应用，使每药的用量均在有效、安全范围，利用各自的优点，具有调控容易、麻醉平稳、血压波动小、心肌抑制轻、心肌氧耗减少、苏醒迅速完全等优点。
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2.3 术中的管理 在非体外循环下手术，保证心肌氧供与氧耗间的平衡，需要我们在术中采取各种有效措施，精心调控。硝酸甘油能使冠状动脉扩张，并使静脉容量血管扩张，减少静脉回流，降低心充盈压和肺血管阻力，使心肌氧耗减少，我们在围术期内均以小剂量(0.2-1μu/kg*h)持续静注，在血压偏高时适当加大用量，必要时加小剂量的尼卡地平协同降压取得比较好的效果，因尼卡地平控制性降压迅速、平稳、可控性强，同时具有抗心肌缺血的特性(5)。心动过速缩短舒张期供血可增加心肌的氧耗，与高血压相比更容易招致心肌缺血(6)，同时不利于血管的吻合，故控制心率成为本组手术考虑的重点，我们在手术一开始即随麻醉药一起连续滴注β-受体阻滞剂，术中心率控制满意。在应用中我们体会到艾司洛尔优于美多心安，艾司洛尔具有起效快、作用时间短、安全性高、调控灵活的优点，同时对缓解心肌缺血很有效，并且能改善心肌舒张功能。在吻合血管过程中需翻动心脏，常出现血压下降，我们采用小剂量苯肾上腺素静注，能有效维持血压的相对稳定，并能反射性减慢心率。由于CABG是在非体外循环下进行，血容量的稳定对预防血压下降，保证心肌的血供起到关键的作用。另外，密切监测心电图的变化，对我们的麻醉处理及管理的效果有一定参考意义。
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参考文献
[1]孟 强.微创伤冠状动脉旁路移植术的进展.中华胸心血管外科杂志 1998；13(6)：325
[2]王 玲.异丙酚临床应用的新进展.国外医学.麻醉学与复苏分册 1994；15(5)：268
[3]褚海辰，刘小立，徐贯杰，等.异丙酚复合芬太尼静脉麻醉的临床研究.中华麻醉学杂志 1998；18(10)：625
[4]张红宇，冯艳华，修立新，等.利多卡因静脉复合麻醉在老年剖胸手术病人的应用.临床麻醉学杂志 1998；14(3)：187
[5]王天龙，于德水，孙 颖，等.尼卡地平控制性降压的效应及其对内分泌系统的影响.中华麻醉学杂志 1998；18(10)：606
[6]吴新民，杨振民，张蕾蕾，等.冠心病旁路手术的麻醉体会.中华麻醉学杂志 1992；12(增刊)：12, http://www.100md.com
单位：广西玉林市第一人民医院麻醉科
关键词：非体外循环；冠状动脉搭桥术；氧供与氧耗平衡
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 本文总结4例在非体外循环下行冠状动脉搭桥术的麻醉与管理体会。异丙酚、利多卡因与安氟醚静-吸复合维持麻醉，硝酸甘油持续静滴扩张冠状动脉，复合尼卡地平控制性降压，防治血压过高，以苯肾上腺素作为升压药，维持循环稳定，β-受体阻滞剂缓解心肌缺血，降低心率，利于在跳动的心脏上作血管吻合。结果血压在控制下波动小，心率保持在45～80次/分(平均62次)。麻醉苏醒迅速，可早拔管，心肌氧供与氧耗间的平衡维持良好。
冠状动脉搭桥手术(CABG)是治疗冠心病的主要方法之一。传统的手术方法是在体外循环下进行，这种方法虽有其优点，但也引起许多副作用和并发症(1)。近年来，国内已开始在非体外循环行CABG，为冠心病患者提供了一条全新的治疗途径，合并某些高危因素不能耐受体循环的患者，亦将得到手术治疗的机会。我院1999年元月共施行4例，报道如下。
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1 临床资料
1.1一般资料：4例冠心病患者，男3例，女1例，年龄分别49岁、56岁、61岁、65岁，心绞痛史分别为3月、6月、8月、6年，高血压史2例，心肌梗塞3例，发作至手术的时间分别为12天、35天、135天。冠状动脉造影显示：双支病变1例，三支病变3例，狭窄程度60%～100%，其中90%以上9支。心电图显示陈旧性心肌梗塞3例，1例提示心肌缺血并室性早搏。心功能均为Ⅲ级。
1.2 手术情况：均在常温非体外循环下手术，搭桥血管数：2支1例，3支1例，4支2例。1例1支与左乳内动脉吻合，余均取右侧大隐静脉行升主动脉-冠状动脉搭桥。手术时间为2小时20分至5小时(平均3小时20分)。
1.3 麻醉经过 术前用药：术前晚口服安定5mg，入室前30分钟肌注杜冷丁50mg，东莨菪碱0.3mg。入室后在局麻下行桡动脉穿刺置管测MAP。在连续监测MAP、S\-pO\-2和ECG情况下进行麻醉诱导：异丙酚150mg，万可松8mg，芬太尼0.2mg，依次缓慢静推，气管插管后控制呼吸。麻醉维持：异丙酚300mg+利多卡因200mg+万可松4mg+艾司洛尔100mg(或美多心安2.5mg)稀释50ml，微泵推注50～100ml/h，间断吸入低浓度安氟醚(1%左右)，锯胸骨前静注芬太尼0.2mg。根据心率和手术进程，适时停用万可松及艾司洛尔(或美多心安)。术毕予纳络酮或新斯的明拮抗。
, 百拇医药
1.4 术中监测与管理：术中连续监测SAP、DAP、MAP、CVP、ECG、HR和尿量，必要时血气分析及电解质测定。麻醉平稳后持续微泵推注硝酸甘油0.2～1.0μg/kg*min至术后，必要时调整滴速。手术开始后应用地塞米松10mg、VitC2g、立止血2Ku。术中单次应用尼卡地平联合硝酸甘油控制血压，防止血压过高，在行升主动脉不完全钳夹前，控制SAP在80mmHg左右。心脏受操作刺激或其它原因出现血压下降时，及时或预防性应用苯肾上腺素维持血压正常。在升主动脉与旁路吻合前应用肝素1mg/kg，吻合完毕用鱼精蛋白拮抗肝素，肝素：鱼精蛋白=1∶1.1～1.3，并用立止血2Ku，根据尿量，电解质及血气结果，作适当处理，术中保持血容量稳定，同时避免液体过量，以输注海脉素和平衡液作主要扩容液体，保持CVP在6-10cmH2O。
1.5 结果：4例患者术中各项监测指标平稳满意，血压、心率在控制下无明显波动。血管吻合过程中，心率保持在45～80次/分(平均62次)，术后均未用多巴胺等升压药。1例因失血较多而输血800ml，余3例未输血。术毕所有患者均在30分钟内清醒，呼吸恢复良好带气管导管进监护室，其中3例经气管导管内吸氧2～3小时后拔管，1例因术后渗血较多，烦燥、轻度右心功能障碍而予异丙酚镇静，接呼吸机支持呼吸3.5小时，停机3小时后拔管，所有病人均康复出院。
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2 讨论
2.1心肌是人体需氧最高的器官之一。冠心病患者心肌缺血明显，心脏的代偿能力和对麻醉、手术刺激的耐受差，所以CABG的麻醉尤其是在非体外循环下的手术应非常重视心肌氧供与氧耗平衡的问题。任何原因引起的心动过速、血压升高等因素，可增加心肌的氧耗，而冠脉灌注压过低，血流量不足，阻力增加等因素可降低心肌的氧供。如果氧供与氧耗间的平衡关系遭破坏，心肌则有可能遭受缺氧的危险。虽然非体外循环下行CABG可避免低温、体外循环、主动脉阻断、停跳液、心脏停跳、心脏复跳等一系列过程中可能出现的心肌缺血、缺氧，心肌再灌注损害，大量红细胞破坏，甚至全身各器官的损害等诸多副作用和并发症，却可能因跳动的心脏受到手术操作的直接刺激而引起的心肌抑制，血压下降等不利因素，为维持循环动力学稳定，降低心肌应激性，减少不利因素的影响，对麻醉药物的选择以及术中的管理有着更高的要求。
2.2 麻醉药物的选择 异丙酚具有起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制等优点，用于心脏手术具有很好的效果(2)，另具有减慢心率、延长舒张期的灌注，对心脏有保护作用(3)。利多卡因药理性能稳定，中枢镇静和镇痛作用强于普鲁卡因，能降低心肌应激性，对室性心律不齐有一定的预防作用(4)。安氟醚镇痛作用强，心律稳定。三药的麻醉与镇痛作用随剂量的增加而增加，同时对心肌的抑制以及其它副作用亦增加，所以我们在麻醉中采取三药联合应用，使每药的用量均在有效、安全范围，利用各自的优点，具有调控容易、麻醉平稳、血压波动小、心肌抑制轻、心肌氧耗减少、苏醒迅速完全等优点。
, 百拇医药
2.3 术中的管理 在非体外循环下手术，保证心肌氧供与氧耗间的平衡，需要我们在术中采取各种有效措施，精心调控。硝酸甘油能使冠状动脉扩张，并使静脉容量血管扩张，减少静脉回流，降低心充盈压和肺血管阻力，使心肌氧耗减少，我们在围术期内均以小剂量(0.2-1μu/kg*h)持续静注，在血压偏高时适当加大用量，必要时加小剂量的尼卡地平协同降压取得比较好的效果，因尼卡地平控制性降压迅速、平稳、可控性强，同时具有抗心肌缺血的特性(5)。心动过速缩短舒张期供血可增加心肌的氧耗，与高血压相比更容易招致心肌缺血(6)，同时不利于血管的吻合，故控制心率成为本组手术考虑的重点，我们在手术一开始即随麻醉药一起连续滴注β-受体阻滞剂，术中心率控制满意。在应用中我们体会到艾司洛尔优于美多心安，艾司洛尔具有起效快、作用时间短、安全性高、调控灵活的优点，同时对缓解心肌缺血很有效，并且能改善心肌舒张功能。在吻合血管过程中需翻动心脏，常出现血压下降，我们采用小剂量苯肾上腺素静注，能有效维持血压的相对稳定，并能反射性减慢心率。由于CABG是在非体外循环下进行，血容量的稳定对预防血压下降，保证心肌的血供起到关键的作用。另外，密切监测心电图的变化，对我们的麻醉处理及管理的效果有一定参考意义。
, 百拇医药
参考文献
[1]孟 强.微创伤冠状动脉旁路移植术的进展.中华胸心血管外科杂志 1998；13(6)：325
[2]王 玲.异丙酚临床应用的新进展.国外医学.麻醉学与复苏分册 1994；15(5)：268
[3]褚海辰，刘小立，徐贯杰，等.异丙酚复合芬太尼静脉麻醉的临床研究.中华麻醉学杂志 1998；18(10)：625
[4]张红宇，冯艳华，修立新，等.利多卡因静脉复合麻醉在老年剖胸手术病人的应用.临床麻醉学杂志 1998；14(3)：187
[5]王天龙，于德水，孙 颖，等.尼卡地平控制性降压的效应及其对内分泌系统的影响.中华麻醉学杂志 1998；18(10)：606
[6]吴新民，杨振民，张蕾蕾，等.冠心病旁路手术的麻醉体会.中华麻醉学杂志 1992；12(增刊)：12, http://www.100md.com