322例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析
作者：王俊 刘桐林 刑满秀 李俊海 李剑峰 王红岩 陈鸿义
单位：王俊 刘桐林 李剑锋 王红岩 陈鸿义 (100034，北京医科大学第一医院胸外科)；刑满秀 (内蒙古自治区满州里市人民医院胸外科)；李俊海 (陕西省汉中市人民医院胸外科)
关键词：胸部疾病；胸腔镜术
中华医学杂志990812 【摘要】 目的 探讨我国胸部疾病的电视胸腔镜手术(VATS)方法、治疗原则和发展方向。方法 1992年10月至1998年10月共为322例胸部疾病患者施行了VATS，其中自发性气胸113例，肺癌83例，肺良性肿瘤52例，胸膜病变19例，胸外伤10例，肺气肿2例，食管疾病18例，纵隔肿瘤16例，其它胸部疾病9例。手术均在全麻下进行，多采用3～4个1.5 cm胸壁套管切口操作。结果 共为322例患者施行了339例次VATS。其中肺大泡切除加胸膜固定术121例次，肺楔形切除57例次，肺叶切除43例次，全肺切除5例次，胸膜活检和/或固定术52例次，纵隔肿瘤切除11例次，胸腺切除5例次，食管切除6例次，其它共39例次。中转开胸9例次，中转开胸率为2.8%(9/322)。围术期并发症率为7.5%(24/322)，死亡率为0.6%(2/322)。结论 VATS是一种创伤小、痛苦轻、恢复快、安全性高、应用范围较广的胸外科新技术。但是VATS的手术器械有待改进，手术经验需要进一步积累，手术方法和治疗原则仍需进一步规范化。
, http://www.100md.com
Video-assisted thoracic surgery in the management of chest diseases
WANG Jun LIU Tonglin XING Manxiu,et al.
(Department of Thoracic Surgery，First Hospital，Beijing Medical University，Beijing 100034)
【Abstract】 Objective To summarize short-term results of video-assisted thoracic surgery for 322 patients with chest diseases in Beijing from October 1992 to October 1998 and discuss the role of thoracoscopy in the diagnosis and therapy of thoracic diseases in China.Methods Three hundred and twenty-two patients (273 men and 85 women) underwent video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax (113)，lung cancer (83)，solitary pulmonary nodules (52)，pleural diseases (19)， mediastinal tumors (11)，myasthenia gravis (5)，thoracic trauma (10)，esophageal cancer (7)，benign esophageal diseases (11)，and other indications (11).Data on thoracoscopic procedures，morbidity and mortality，conversion to open procedures were collected for all patients.Results Three hundred and thirty-nine thoracoscopic procedures were performed in 322 patients.These procedures included blebectomy and pleurodesis (121)，wedge resections of pulmonary nodules (57)，lobectomy and pneumonectomy (48)，pleural biopsies and pleurodesis (52)，excision of mediastinal mass (11)，thymectomy (5)，esophagectomy (6)，and other procedures (39).Conversion to thoracotomy was required in 9 patients (0.28%).The overall incidence of postoperative complications was 7.5% (24/322).Two patients died postoperatively.Conclusions Video-assisted thoracic surgery is a safe and effective technique in selected patients with chest diseases.The results in this group were similar to those reported previously in North American.
, 百拇医药
【Key words】 Thoracic diseases Thoracoscopy
几年来，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)在我国发展十分迅速，一些单位在普胸领域的应用已接近发达国家水平[1]。但在VATS普及程度、胸腔镜医师教育、手术规范化和治疗原则的统一上，与美欧国家相比还存在较大的差距。现就我们1992年10月～1998年10月施行的322例胸腔镜手术的经验和教训，以及国际VATS的现状，探讨胸部疾病胸腔镜手术的方法和治疗原则。
对象和方法
一、对象
本组实施胸腔镜手术的患者共322例，男237例，女85例，年龄4.5～77岁；病种为自发性气胸113例，肺癌83例，肺良性肿瘤52例(结核瘤20例，炎性假瘤13例，肺囊肿9例，错构瘤和硬化性血管瘤各5例)，肺气肿2例，肺间质病变5例，胸膜疾病19例，胸部外伤10例，食管癌7例，食管良性疾患和纵隔肿瘤各11例，重症肌无力5例，手汗症3例，动脉导管未闭1例。手术均在静脉复合麻醉下进行，双腔管插管单肺通气310例，单腔管主支气管单肺通气5例，单腔管插管双肺低潮气量通气7例。
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二、方法
1.肺癌的胸腔镜手术方法：按照1997年肺癌的Mountain分期方法分为：Ⅰa 11例;Ⅰb7例;Ⅱa 1例;Ⅱb 12例;Ⅲa 6例;Ⅲb 33例;Ⅳ 13例。根据肺癌浸润情况及患者全身状况共行全肺切除术4例，肺叶切除术31例，楔形切除15例，胸膜活检加固定术31例，中转开胸术2例。具体方法按文献[2,3]。肺楔形切除均采用缝合切开器按“V”型或“剥香蕉法”距肿瘤边缘1 cm以远将病灶完整切除，放于塑料袋中自套管口取出。胸膜活检加固定术用于恶性胸水。术中于典型病变处多点取材送检，全部使用干滑石粉喷洒法固定胸膜。本组2例中转开胸者1例因肺动脉分支出血，另1例为肿瘤侵及胸壁。
2.肺良性肿瘤的VATS方法：本组52例行肺楔形切除36例，肺叶切除12例，全肺切除1例，肿瘤摘除1例，中转开胸2例。全肺切除患者为左肺上叶巨大炎性假瘤伴下叶多发较大肺大泡。肺叶、楔形及全肺手术方法同上。2例中转开胸手术者均是因为肿瘤位于肺门区，经胸腔镜切除困难。
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3.自发性气胸的手术方法：右侧气胸49例，左侧56例，双侧8例。手术方法按文献[4]。胸膜固定使用摩擦法62例，碘酊17例，滑石粉34例。
4.胸膜病变的VATS方法：胸膜炎性变7例，间皮瘤4例，玻璃样变和结核各3例。经2～3个套管切口行胸膜活检。4例间皮瘤均采用干滑石粉喷洒胸膜固定术。
5.肺气肿胸腔镜肺减容术：左肺弥漫性肺气肿1例，右上叶大泡性肺气肿1例。分别行左肺和右肺单侧肺减容手术。胸腔镜置于腋中线第10肋间，另外3个操作套管分别于腋前线第6肋间，腋后线第7肋间及腋中线第4肋间。分别用内镜缝合切割器5个和8个，沿肺轮廓“倒U形”切除上叶气肿的肺组织，约占同侧肺的25%。
6.胸外伤的VATS方法：行肺裂口修补术5例，胸腔积血块清除术3例，异物取出术1例，横膈修补术1例。肺修补均使用内镜组织缝合切开器完成。膈肌修补是在5 cm小切口下，用普通持针器及大圆针7号丝线缝合。血块清除时，吸净积血块，并将限制肺膨胀的纤维素膜剥脱，使肺完全复张。
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7.食管疾病的VATS方法：行食管切除术6例，平滑肌瘤摘除术4例，裂孔疝修补术2例。食管肌层切开和结核病灶清除术各1例，中转小切口开胸4例。食管切除术经右胸壁4～5个套管施行，胸腔镜置于肩胛线第6肋间，另外3个套管分别于第6肋间的腋中线和腋前线各1个，腋后线第8肋间1个，有时于腋前线第4肋间增加1个套管。食管切除的范围及淋巴结的清扫同开胸食管切除术。然后改仰卧位，颈、腹部切口，游离胃并将其拉至颈部吻合。食管平滑肌瘤摘除及肌层切开术，术中均行食管镜检查有无粘膜破坏。中转开胸共4例(食管癌放疗后1例，食管良性病术中粘膜破坏3例)。
8.纵膈肿瘤的VATS方法：本组神经纤维瘤8例，胸腺瘤5例，支气管囊肿2例，淋巴管囊肿1例。共行后纵膈肿瘤切除术8例，胸腺切除术5例，囊肿摘除术3例。神经纤维瘤的表面壁层胸膜切开后，钝性分离肿瘤，滋养血管用电凝或钛夹处理，仔细止血后，不留置胸腔闭式引流管。胸腺切除时取侧卧位，4例经右胸入路，1例经左胸。胸壁套管3～4个，用电刀分离胸腺，将胸腺组织完整切除。中纵膈囊肿摘除均在3个套管切口下完成，切开包膜后将囊肿完整摘除，1例可疑囊壁残留处用电凝烧灼。
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9.其它：弥漫肺间质病变5例，其中3例用缝合切开器切取肺标本，2例经胸腔镜引导下将肺组织牵至胸腔外常规楔形切取标本送检。3例手汗症，均行双侧交感链切除术，范围自胸2～胸4。PDA 1例，术中用大钛夹闭合动脉导管。
结果
我们为322例患者行胸腔镜手术共339例次；其中15例为双侧胸内病变同期或分期手术，2例为一侧自发性气胸，VATS后数月对侧发生气胸。全部患者中313例经VATS完成，9例因病变不适合VATS或术中出血等而中转开胸，中转手术率为2.8%。围术期并发症共24例，发生率为7.5%，其中包括肺功能衰竭6例，肺不张5例，哮喘、漏气和复张性肺水肿各3例，乳糜胸和气胸复发各1例，套管出血2例，最常见的并发症为术后呼吸功能衰竭和术后肺不张，1例原发性自发性气胸肺大泡切除，胸膜摩擦固定后2个月，肋膈角处局部复发，放置胸腔闭式引流及高张糖水固定后痊愈。手术死亡2例，1例为双侧恶性胸水胸膜活检加滑石粉固定术后，复张性肺水肿，呼吸衰竭死亡；另1例为单侧恶性胸水胸膜固定术后呼吸衰竭死亡。
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讨论
电视胸腔镜手术是一项新技术，已发展成为胸外科领域的一项重要分支学科。但VATS还不能完全替代常规开胸手术，它只是胸部手术的选择之一，有其一定的适应证。规范VATS方法和治疗原则是确保我国VATS迅速健康发展的关键。
1.自发性气胸的手术问题：原发性自发性气胸应首选VATS治疗[5]。适应证为：(1)第二次以上发作的原发性自发性气胸；(2)首次发作但有效闭式引流72小时以上肺复张不良者；(3)自发性血气胸；(4)自发性张力性气胸；(5)双侧自发性气胸；(6)首次发作，但职业特殊者，如：飞行员、潜水员、运动员、野外工作者以及急救治疗条件十分落后地区的患者。我们认为，原发性自发性气胸应首选壁层胸膜摩擦法。干滑石粉喷洒法应慎用或禁用于原发性自发性气胸，可有选择地用于高龄，肺大泡多且未完全切除的患者。至于胸膜切除可根据术者的个人习惯，选用于原发性或继发性自发性气胸。
, 百拇医药 2.VATS在肺癌应用中有争议：核心为：VATS是否符合癌症的治疗原则及能否完成根治肺切除手术。目前公认对于伴有严重呼吸功能减退，不能耐受开胸手术或肺叶切除术的T1N0M0期肺癌患者，以及胸膜广泛种植积液的T4期患者，可经胸腔镜行肺切除术或胸膜干滑石粉固定术[6]。有人主张早期肺癌，如Ⅰb及Ⅱa期的患者也是VATS手术适应证[7]，但尚未被广泛接受。Ⅱb-Ⅳ期肺癌一直被认为是VATS禁忌证。本结果初步提示，早期及部分Ⅲa期肺癌经胸腔镜完成根治切除术，在技术上是可行的，但术者必须具备熟练的胸腔镜手术和小切口操作的经验。其远期疗效还有待进一步证实。
3.肺良性肿瘤的VATS治疗：肺良性肿瘤，尤其是周围型肿瘤是VATS的最佳适应证之一。但应注意，直径小于1 cm位于肺实质内的小肿瘤的术中定位比较困难。应注意选择适当的定位方法。一般情况下，近膈顶处的肺底部肿块和近肺门处的良性肿瘤的肺楔形切除困难较大。若肿瘤较大或距肺门很近应考虑行肺叶切除术。
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4.胸膜病变的VATS处理原则：对于慢性胸腔积液患者，术前要判断肺复张的可能性。一般认为病程超过1个半月的急性脓胸的胸腔镜胸膜剥脱术比较困难，应慎用VATS。有3个月以上恶性胸腔积液病史及反复胸穿和注药者，术中可能需加做胸膜剥脱术，甚至不能经VATS治疗。
5.肺气肿VATS的注意问题：胸腔镜肺减容手术的术后并发症、死亡率、住院时间均较开胸手术少[8]。术前呼吸功能及体质的康复训练，术中和术后重症监护处理是保障手术成功的关键。胸腔镜肺减容手术的费用也远远高于一般VATS。目前我国广泛开展胸腔镜肺减容手术的时机尚不成熟，应严格掌握手术适应证，实施术前3～6周有效的肺功能及体质的康复训练。
6.胸外伤的VATS评估和处理：VATS既可进行胸内血块清除、肺修补和有效止血，又能对胸部损伤程度进行直观了解和准确评估，从而制定有效的治疗方案。我们认为对复杂的或一般治疗效果差的胸外伤应及早实施胸腔镜诊断和治疗。
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7.食管疾病患者的VATS治疗原则：目前认为贲门失迟缓症、食管平滑肌瘤、食管裂孔疝及食管憩室是VATS的适应证。食管癌的胸腔镜治疗还存在较多分歧意见。我们体会：对于肿瘤外侵不重的早、中期食管癌，按照本文介绍的方法可以将肿瘤连同胸段食管完整切除，同时完成食管旁和纵隔淋巴结清扫术。该术式尤其适用于肺功能较差的患者，具有良好的应用前景。
8.纵隔肿瘤VATS治疗原则：纵隔囊肿及部分后纵隔神经纤维瘤最适合行VATS治疗。前纵隔肿瘤尤其是胸腺瘤的VATS争议较大。直径小于3 cm的胸腺瘤可经胸腔镜将肿瘤连同胸腺完整切除；有外侵或较大的胸腺瘤则是VATS禁忌证。胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力在技术上是可行的，但存在异位胸腺组织残留问题，目前未被广泛接受。
参考文献
1 王俊.胸腔镜外科的发展史.中华医史杂志,1999，29:35-38.
, 百拇医药
2 王俊、陈鸿义、崔英杰，等.胸腔镜在肺癌诊断与治疗中的作用与地位.中华外科杂志，1996.34：79-81.
3 王俊、李剑锋、张利华，等.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术.中华胸心血管外科杂志，1998，14：198-199.
4 王俊，刘桐林，陈鸿义，等.自发性气胸的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志，1994，32：589-591.
5 Naunheim KS，Mack MJ，Hazelrigg SR，et al.Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax.J Thorac Cardiovasc Surg，1995,109: 1198-1204.
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6 LoCicero J III.Thoracoscopic management of malignant pleural effusion.Ann Thorac Surg ,1993,56: 641-643.
7 McKenna RJ Jr.VATS lobectomy with mediastinal lymph node sampling or dissction.Chest Surg Clin North Am，1995,5:223-225.
8 Ko CY,Waters PH.Lung volume reduction surgery:a cost and outcomes comparison of sternotomy versus thoracoscopy.Am Surg,1998,64:1010-1013.
(收稿：1999-02-04 修回：1999-04-13), 百拇医药
单位：王俊 刘桐林 李剑锋 王红岩 陈鸿义 (100034，北京医科大学第一医院胸外科)；刑满秀 (内蒙古自治区满州里市人民医院胸外科)；李俊海 (陕西省汉中市人民医院胸外科)
关键词：胸部疾病；胸腔镜术
中华医学杂志990812 【摘要】 目的 探讨我国胸部疾病的电视胸腔镜手术(VATS)方法、治疗原则和发展方向。方法 1992年10月至1998年10月共为322例胸部疾病患者施行了VATS，其中自发性气胸113例，肺癌83例，肺良性肿瘤52例，胸膜病变19例，胸外伤10例，肺气肿2例，食管疾病18例，纵隔肿瘤16例，其它胸部疾病9例。手术均在全麻下进行，多采用3～4个1.5 cm胸壁套管切口操作。结果 共为322例患者施行了339例次VATS。其中肺大泡切除加胸膜固定术121例次，肺楔形切除57例次，肺叶切除43例次，全肺切除5例次，胸膜活检和/或固定术52例次，纵隔肿瘤切除11例次，胸腺切除5例次，食管切除6例次，其它共39例次。中转开胸9例次，中转开胸率为2.8%(9/322)。围术期并发症率为7.5%(24/322)，死亡率为0.6%(2/322)。结论 VATS是一种创伤小、痛苦轻、恢复快、安全性高、应用范围较广的胸外科新技术。但是VATS的手术器械有待改进，手术经验需要进一步积累，手术方法和治疗原则仍需进一步规范化。
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Video-assisted thoracic surgery in the management of chest diseases
WANG Jun LIU Tonglin XING Manxiu,et al.
(Department of Thoracic Surgery，First Hospital，Beijing Medical University，Beijing 100034)
【Abstract】 Objective To summarize short-term results of video-assisted thoracic surgery for 322 patients with chest diseases in Beijing from October 1992 to October 1998 and discuss the role of thoracoscopy in the diagnosis and therapy of thoracic diseases in China.Methods Three hundred and twenty-two patients (273 men and 85 women) underwent video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax (113)，lung cancer (83)，solitary pulmonary nodules (52)，pleural diseases (19)， mediastinal tumors (11)，myasthenia gravis (5)，thoracic trauma (10)，esophageal cancer (7)，benign esophageal diseases (11)，and other indications (11).Data on thoracoscopic procedures，morbidity and mortality，conversion to open procedures were collected for all patients.Results Three hundred and thirty-nine thoracoscopic procedures were performed in 322 patients.These procedures included blebectomy and pleurodesis (121)，wedge resections of pulmonary nodules (57)，lobectomy and pneumonectomy (48)，pleural biopsies and pleurodesis (52)，excision of mediastinal mass (11)，thymectomy (5)，esophagectomy (6)，and other procedures (39).Conversion to thoracotomy was required in 9 patients (0.28%).The overall incidence of postoperative complications was 7.5% (24/322).Two patients died postoperatively.Conclusions Video-assisted thoracic surgery is a safe and effective technique in selected patients with chest diseases.The results in this group were similar to those reported previously in North American.
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【Key words】 Thoracic diseases Thoracoscopy
几年来，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)在我国发展十分迅速，一些单位在普胸领域的应用已接近发达国家水平[1]。但在VATS普及程度、胸腔镜医师教育、手术规范化和治疗原则的统一上，与美欧国家相比还存在较大的差距。现就我们1992年10月～1998年10月施行的322例胸腔镜手术的经验和教训，以及国际VATS的现状，探讨胸部疾病胸腔镜手术的方法和治疗原则。
对象和方法
一、对象
本组实施胸腔镜手术的患者共322例，男237例，女85例，年龄4.5～77岁；病种为自发性气胸113例，肺癌83例，肺良性肿瘤52例(结核瘤20例，炎性假瘤13例，肺囊肿9例，错构瘤和硬化性血管瘤各5例)，肺气肿2例，肺间质病变5例，胸膜疾病19例，胸部外伤10例，食管癌7例，食管良性疾患和纵隔肿瘤各11例，重症肌无力5例，手汗症3例，动脉导管未闭1例。手术均在静脉复合麻醉下进行，双腔管插管单肺通气310例，单腔管主支气管单肺通气5例，单腔管插管双肺低潮气量通气7例。
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二、方法
1.肺癌的胸腔镜手术方法：按照1997年肺癌的Mountain分期方法分为：Ⅰa 11例;Ⅰb7例;Ⅱa 1例;Ⅱb 12例;Ⅲa 6例;Ⅲb 33例;Ⅳ 13例。根据肺癌浸润情况及患者全身状况共行全肺切除术4例，肺叶切除术31例，楔形切除15例，胸膜活检加固定术31例，中转开胸术2例。具体方法按文献[2,3]。肺楔形切除均采用缝合切开器按“V”型或“剥香蕉法”距肿瘤边缘1 cm以远将病灶完整切除，放于塑料袋中自套管口取出。胸膜活检加固定术用于恶性胸水。术中于典型病变处多点取材送检，全部使用干滑石粉喷洒法固定胸膜。本组2例中转开胸者1例因肺动脉分支出血，另1例为肿瘤侵及胸壁。
2.肺良性肿瘤的VATS方法：本组52例行肺楔形切除36例，肺叶切除12例，全肺切除1例，肿瘤摘除1例，中转开胸2例。全肺切除患者为左肺上叶巨大炎性假瘤伴下叶多发较大肺大泡。肺叶、楔形及全肺手术方法同上。2例中转开胸手术者均是因为肿瘤位于肺门区，经胸腔镜切除困难。
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3.自发性气胸的手术方法：右侧气胸49例，左侧56例，双侧8例。手术方法按文献[4]。胸膜固定使用摩擦法62例，碘酊17例，滑石粉34例。
4.胸膜病变的VATS方法：胸膜炎性变7例，间皮瘤4例，玻璃样变和结核各3例。经2～3个套管切口行胸膜活检。4例间皮瘤均采用干滑石粉喷洒胸膜固定术。
5.肺气肿胸腔镜肺减容术：左肺弥漫性肺气肿1例，右上叶大泡性肺气肿1例。分别行左肺和右肺单侧肺减容手术。胸腔镜置于腋中线第10肋间，另外3个操作套管分别于腋前线第6肋间，腋后线第7肋间及腋中线第4肋间。分别用内镜缝合切割器5个和8个，沿肺轮廓“倒U形”切除上叶气肿的肺组织，约占同侧肺的25%。
6.胸外伤的VATS方法：行肺裂口修补术5例，胸腔积血块清除术3例，异物取出术1例，横膈修补术1例。肺修补均使用内镜组织缝合切开器完成。膈肌修补是在5 cm小切口下，用普通持针器及大圆针7号丝线缝合。血块清除时，吸净积血块，并将限制肺膨胀的纤维素膜剥脱，使肺完全复张。
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7.食管疾病的VATS方法：行食管切除术6例，平滑肌瘤摘除术4例，裂孔疝修补术2例。食管肌层切开和结核病灶清除术各1例，中转小切口开胸4例。食管切除术经右胸壁4～5个套管施行，胸腔镜置于肩胛线第6肋间，另外3个套管分别于第6肋间的腋中线和腋前线各1个，腋后线第8肋间1个，有时于腋前线第4肋间增加1个套管。食管切除的范围及淋巴结的清扫同开胸食管切除术。然后改仰卧位，颈、腹部切口，游离胃并将其拉至颈部吻合。食管平滑肌瘤摘除及肌层切开术，术中均行食管镜检查有无粘膜破坏。中转开胸共4例(食管癌放疗后1例，食管良性病术中粘膜破坏3例)。
8.纵膈肿瘤的VATS方法：本组神经纤维瘤8例，胸腺瘤5例，支气管囊肿2例，淋巴管囊肿1例。共行后纵膈肿瘤切除术8例，胸腺切除术5例，囊肿摘除术3例。神经纤维瘤的表面壁层胸膜切开后，钝性分离肿瘤，滋养血管用电凝或钛夹处理，仔细止血后，不留置胸腔闭式引流管。胸腺切除时取侧卧位，4例经右胸入路，1例经左胸。胸壁套管3～4个，用电刀分离胸腺，将胸腺组织完整切除。中纵膈囊肿摘除均在3个套管切口下完成，切开包膜后将囊肿完整摘除，1例可疑囊壁残留处用电凝烧灼。
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9.其它：弥漫肺间质病变5例，其中3例用缝合切开器切取肺标本，2例经胸腔镜引导下将肺组织牵至胸腔外常规楔形切取标本送检。3例手汗症，均行双侧交感链切除术，范围自胸2～胸4。PDA 1例，术中用大钛夹闭合动脉导管。
结果
我们为322例患者行胸腔镜手术共339例次；其中15例为双侧胸内病变同期或分期手术，2例为一侧自发性气胸，VATS后数月对侧发生气胸。全部患者中313例经VATS完成，9例因病变不适合VATS或术中出血等而中转开胸，中转手术率为2.8%。围术期并发症共24例，发生率为7.5%，其中包括肺功能衰竭6例，肺不张5例，哮喘、漏气和复张性肺水肿各3例，乳糜胸和气胸复发各1例，套管出血2例，最常见的并发症为术后呼吸功能衰竭和术后肺不张，1例原发性自发性气胸肺大泡切除，胸膜摩擦固定后2个月，肋膈角处局部复发，放置胸腔闭式引流及高张糖水固定后痊愈。手术死亡2例，1例为双侧恶性胸水胸膜活检加滑石粉固定术后，复张性肺水肿，呼吸衰竭死亡；另1例为单侧恶性胸水胸膜固定术后呼吸衰竭死亡。
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讨论
电视胸腔镜手术是一项新技术，已发展成为胸外科领域的一项重要分支学科。但VATS还不能完全替代常规开胸手术，它只是胸部手术的选择之一，有其一定的适应证。规范VATS方法和治疗原则是确保我国VATS迅速健康发展的关键。
1.自发性气胸的手术问题：原发性自发性气胸应首选VATS治疗[5]。适应证为：(1)第二次以上发作的原发性自发性气胸；(2)首次发作但有效闭式引流72小时以上肺复张不良者；(3)自发性血气胸；(4)自发性张力性气胸；(5)双侧自发性气胸；(6)首次发作，但职业特殊者，如：飞行员、潜水员、运动员、野外工作者以及急救治疗条件十分落后地区的患者。我们认为，原发性自发性气胸应首选壁层胸膜摩擦法。干滑石粉喷洒法应慎用或禁用于原发性自发性气胸，可有选择地用于高龄，肺大泡多且未完全切除的患者。至于胸膜切除可根据术者的个人习惯，选用于原发性或继发性自发性气胸。
, 百拇医药 2.VATS在肺癌应用中有争议：核心为：VATS是否符合癌症的治疗原则及能否完成根治肺切除手术。目前公认对于伴有严重呼吸功能减退，不能耐受开胸手术或肺叶切除术的T1N0M0期肺癌患者，以及胸膜广泛种植积液的T4期患者，可经胸腔镜行肺切除术或胸膜干滑石粉固定术[6]。有人主张早期肺癌，如Ⅰb及Ⅱa期的患者也是VATS手术适应证[7]，但尚未被广泛接受。Ⅱb-Ⅳ期肺癌一直被认为是VATS禁忌证。本结果初步提示，早期及部分Ⅲa期肺癌经胸腔镜完成根治切除术，在技术上是可行的，但术者必须具备熟练的胸腔镜手术和小切口操作的经验。其远期疗效还有待进一步证实。
3.肺良性肿瘤的VATS治疗：肺良性肿瘤，尤其是周围型肿瘤是VATS的最佳适应证之一。但应注意，直径小于1 cm位于肺实质内的小肿瘤的术中定位比较困难。应注意选择适当的定位方法。一般情况下，近膈顶处的肺底部肿块和近肺门处的良性肿瘤的肺楔形切除困难较大。若肿瘤较大或距肺门很近应考虑行肺叶切除术。
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4.胸膜病变的VATS处理原则：对于慢性胸腔积液患者，术前要判断肺复张的可能性。一般认为病程超过1个半月的急性脓胸的胸腔镜胸膜剥脱术比较困难，应慎用VATS。有3个月以上恶性胸腔积液病史及反复胸穿和注药者，术中可能需加做胸膜剥脱术，甚至不能经VATS治疗。
5.肺气肿VATS的注意问题：胸腔镜肺减容手术的术后并发症、死亡率、住院时间均较开胸手术少[8]。术前呼吸功能及体质的康复训练，术中和术后重症监护处理是保障手术成功的关键。胸腔镜肺减容手术的费用也远远高于一般VATS。目前我国广泛开展胸腔镜肺减容手术的时机尚不成熟，应严格掌握手术适应证，实施术前3～6周有效的肺功能及体质的康复训练。
6.胸外伤的VATS评估和处理：VATS既可进行胸内血块清除、肺修补和有效止血，又能对胸部损伤程度进行直观了解和准确评估，从而制定有效的治疗方案。我们认为对复杂的或一般治疗效果差的胸外伤应及早实施胸腔镜诊断和治疗。
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7.食管疾病患者的VATS治疗原则：目前认为贲门失迟缓症、食管平滑肌瘤、食管裂孔疝及食管憩室是VATS的适应证。食管癌的胸腔镜治疗还存在较多分歧意见。我们体会：对于肿瘤外侵不重的早、中期食管癌，按照本文介绍的方法可以将肿瘤连同胸段食管完整切除，同时完成食管旁和纵隔淋巴结清扫术。该术式尤其适用于肺功能较差的患者，具有良好的应用前景。
8.纵隔肿瘤VATS治疗原则：纵隔囊肿及部分后纵隔神经纤维瘤最适合行VATS治疗。前纵隔肿瘤尤其是胸腺瘤的VATS争议较大。直径小于3 cm的胸腺瘤可经胸腔镜将肿瘤连同胸腺完整切除；有外侵或较大的胸腺瘤则是VATS禁忌证。胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力在技术上是可行的，但存在异位胸腺组织残留问题，目前未被广泛接受。
参考文献
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3 王俊、李剑锋、张利华，等.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术.中华胸心血管外科杂志，1998，14：198-199.
4 王俊，刘桐林，陈鸿义，等.自发性气胸的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志，1994，32：589-591.
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6 LoCicero J III.Thoracoscopic management of malignant pleural effusion.Ann Thorac Surg ,1993,56: 641-643.
7 McKenna RJ Jr.VATS lobectomy with mediastinal lymph node sampling or dissction.Chest Surg Clin North Am，1995,5:223-225.
8 Ko CY,Waters PH.Lung volume reduction surgery:a cost and outcomes comparison of sternotomy versus thoracoscopy.Am Surg,1998,64:1010-1013.
(收稿：1999-02-04 修回：1999-04-13), 百拇医药