成功抢救锁骨下静脉穿刺后心跳呼吸停止1例
作者：樊晋 李芝敏 崔宁
单位：昆明市 中国人民解放军成都部队昆明总医院肝胆外科 650032
关键词：
中华护理杂志000230 锁骨下静脉穿刺置管是肠外营养常用途径之一，由于在置管过程中造成的空气栓塞、导管置入心脏或液体输入血管外(如胸膜腔、纵隔等)而致死的病例已有一些报道，[1～3]多发生在婴儿，但在穿刺置管过程中由反射引起的心跳呼吸骤停尚不多见，我们遇到一例，介绍如下。
1 病例介绍
患者女，47岁，因肝胆管结石，于1997年8月22日入院，检查发育正常，营养中等，头颈部无特殊，甲状腺不肿大，气管无移位，各种化验检查值均在正常范围。同年9月3日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查取石并行Roux-en-y胆肠吻合术。术后病人精神差，恢复不满意，体温波动在37～39℃，于9月9日遵医嘱行锁骨下静脉穿刺置管肠外营养支持疗法，使用贝郎公司Certofix 16G型套管针。常规皮肤消毒。进针点选择在右锁骨中外1/3下缘2cm处，局麻下，针尖向喉结方向紧贴锁骨下缘进针，当进针约3.5cm时见有回血，送导丝约4cm左右有阻力，嘱病人举上臂以调整静脉走行的方向，但导丝仍不能进入而退出导丝，抽不出回血，再退针约0.2cm见有回血，但导丝仍不能进入，将注射器与针头分离，见鲜血喷出，说明穿刺针误入锁骨下动脉，退针，拇指与食指对向压迫锁骨体上下缘。患者自诉不适，继而颈部、胸前压迫感明显，停止局部压迫，患者很快出现口唇、面部青紫，呼吸心跳相继停止。立即行胸前挤压、给氧、托下颌，此时检查锁骨上窝稍肿大，皮下有一小血肿。行右胸穿刺无气体，捏鼻行口对口人工呼吸，3min后自主呼吸恢复，心跳复苏，唇面部转红，5min后能对答切题。
, http://www.100md.com
2 讨 论
颈部大血管周围如同咽喉部一样，具有丰富的感觉神经末梢，作颈侧部操作(如颈动脉周围手术、锁骨下静脉和颈静脉穿刺等)则有可能发生心跳呼吸骤停，如抢救措施不力，则迅速导致死亡，可由两个途径导致这样的结果。
2.1 颈动脉窦高度过敏：在人体颈部的中外侧，颈总动脉分出颈内外动脉处有一颈动脉窦压力感受器略为膨大的部分，内有许多压力感受性末梢装置，其神经末梢与延脑网状结构的血管舒张中枢和心动抑制中枢相联系，颈部操作刺激颈动脉窦就将产生神经冲动，这种冲动提高了心抑制中枢的紧张性，抑制了血管中枢的紧张性，使迷走神经兴奋性增高，血管的紧张性降低，引起心律减慢、血压下降、冠状动脉供血不足，心跳骤停，同时引起反射性呼吸停止。[4]
2.2 迷走—迷走反射：迷走神经及其发出的分支沿动脉后方与气管与食管间向上行，其主干或分支也可因某种刺激(如咽部检查、颈侧部操作等)而产生神经冲动，传入延脑的迷走神经核，而由该核发出冲动，而致心跳呼吸骤停。
, http://www.100md.com
本病例可排除空气栓塞、导丝置入右心房、气胸及颈部血肿压迫呼吸道所致的呼吸道梗阻，因止血压迫的部位在锁骨中外1/3上下方，未触及颈侧中部可排除颈动脉窦高度过敏综合征。根据临床表现，此病人可考虑为在穿刺时刺激迷走神经及血肿刺激导致迷走—迷走神经反射综合征。一旦发生这种情况，抢救的重点应是首先胸前重击，促使心跳恢复，同时正确实施口对口人工呼吸方能解危于难。
参考文献：
[1]薛充厚.锁骨下静脉穿刺置管致死一例.实用外科杂志，1985，5：368.
[2]徐际盛，刘祖才.经皮锁骨下静脉穿刺插管时空气栓塞致死1例报告.中华麻醉学杂志，1983，3：212.
[3]王宝莲，毕学玉，李新丽，等.锁骨下静脉穿刺致气液胸1例.实用护理杂志，1989，5(7)：31.
[4]刘改先.颈静脉穿刺致1例心跳呼吸骤停.实用护理杂志，1989，5(7)：33.
收稿日期：1997-12-11, http://www.100md.com
单位：昆明市 中国人民解放军成都部队昆明总医院肝胆外科 650032
关键词：
中华护理杂志000230 锁骨下静脉穿刺置管是肠外营养常用途径之一，由于在置管过程中造成的空气栓塞、导管置入心脏或液体输入血管外(如胸膜腔、纵隔等)而致死的病例已有一些报道，[1～3]多发生在婴儿，但在穿刺置管过程中由反射引起的心跳呼吸骤停尚不多见，我们遇到一例，介绍如下。
1 病例介绍
患者女，47岁，因肝胆管结石，于1997年8月22日入院，检查发育正常，营养中等，头颈部无特殊，甲状腺不肿大，气管无移位，各种化验检查值均在正常范围。同年9月3日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查取石并行Roux-en-y胆肠吻合术。术后病人精神差，恢复不满意，体温波动在37～39℃，于9月9日遵医嘱行锁骨下静脉穿刺置管肠外营养支持疗法，使用贝郎公司Certofix 16G型套管针。常规皮肤消毒。进针点选择在右锁骨中外1/3下缘2cm处，局麻下，针尖向喉结方向紧贴锁骨下缘进针，当进针约3.5cm时见有回血，送导丝约4cm左右有阻力，嘱病人举上臂以调整静脉走行的方向，但导丝仍不能进入而退出导丝，抽不出回血，再退针约0.2cm见有回血，但导丝仍不能进入，将注射器与针头分离，见鲜血喷出，说明穿刺针误入锁骨下动脉，退针，拇指与食指对向压迫锁骨体上下缘。患者自诉不适，继而颈部、胸前压迫感明显，停止局部压迫，患者很快出现口唇、面部青紫，呼吸心跳相继停止。立即行胸前挤压、给氧、托下颌，此时检查锁骨上窝稍肿大，皮下有一小血肿。行右胸穿刺无气体，捏鼻行口对口人工呼吸，3min后自主呼吸恢复，心跳复苏，唇面部转红，5min后能对答切题。
, http://www.100md.com
2 讨 论
颈部大血管周围如同咽喉部一样，具有丰富的感觉神经末梢，作颈侧部操作(如颈动脉周围手术、锁骨下静脉和颈静脉穿刺等)则有可能发生心跳呼吸骤停，如抢救措施不力，则迅速导致死亡，可由两个途径导致这样的结果。
2.1 颈动脉窦高度过敏：在人体颈部的中外侧，颈总动脉分出颈内外动脉处有一颈动脉窦压力感受器略为膨大的部分，内有许多压力感受性末梢装置，其神经末梢与延脑网状结构的血管舒张中枢和心动抑制中枢相联系，颈部操作刺激颈动脉窦就将产生神经冲动，这种冲动提高了心抑制中枢的紧张性，抑制了血管中枢的紧张性，使迷走神经兴奋性增高，血管的紧张性降低，引起心律减慢、血压下降、冠状动脉供血不足，心跳骤停，同时引起反射性呼吸停止。[4]
2.2 迷走—迷走反射：迷走神经及其发出的分支沿动脉后方与气管与食管间向上行，其主干或分支也可因某种刺激(如咽部检查、颈侧部操作等)而产生神经冲动，传入延脑的迷走神经核，而由该核发出冲动，而致心跳呼吸骤停。
, http://www.100md.com
本病例可排除空气栓塞、导丝置入右心房、气胸及颈部血肿压迫呼吸道所致的呼吸道梗阻，因止血压迫的部位在锁骨中外1/3上下方，未触及颈侧中部可排除颈动脉窦高度过敏综合征。根据临床表现，此病人可考虑为在穿刺时刺激迷走神经及血肿刺激导致迷走—迷走神经反射综合征。一旦发生这种情况，抢救的重点应是首先胸前重击，促使心跳恢复，同时正确实施口对口人工呼吸方能解危于难。
参考文献：
[1]薛充厚.锁骨下静脉穿刺置管致死一例.实用外科杂志，1985，5：368.
[2]徐际盛，刘祖才.经皮锁骨下静脉穿刺插管时空气栓塞致死1例报告.中华麻醉学杂志，1983，3：212.
[3]王宝莲，毕学玉，李新丽，等.锁骨下静脉穿刺致气液胸1例.实用护理杂志，1989，5(7)：31.
[4]刘改先.颈静脉穿刺致1例心跳呼吸骤停.实用护理杂志，1989，5(7)：33.
收稿日期：1997-12-11, http://www.100md.com