不同剂量脂肪乳剂对危重早产儿血气的影响
作者：平 鹦 宋韶鸣 朱宁强 吴 玲 许植之
单位：南京市儿童医院新生儿科(南京，210008)
关键词：脂肪乳剂；血气分析；血脂；早产儿
肠外与肠内营养990208 摘要 目的：观察脂肪乳剂对危重早产儿动脉血气的影响。 方法：将40例患有肺炎等疾病的危重早产儿随机分成四组，其中1组不给予脂肪乳剂作为对照，另3组分别按每天每千克体重给予10%Intralipid 1、2和3 g，连续5天。在实验前和结束时分别作血脂测定和动脉血气分析。 结果：动脉血气分析示各组实验后与实验前比较无显著差异，应用脂肪乳剂1.0、2.0、3.0 g/(kg.d)后各实验组与对照组比较差异亦不显著，仅在3.0 g/(kg.d)组显示PaO2和SaO2有下降的趋势。血脂分析示仅在实验后3.0 g/(kg.d)组总胆固醇比实验前显著增高，甘油三酯显著高于对照组。 结论：在危重早产儿应用脂肪乳剂1～3 g/(kg.d)对血气无显著影响，但仍提出在危重早产儿应用脂肪乳剂时仍应注意监测肺功能有关指标，如动脉血气分析。
, 百拇医药
中图法分类号 R542
Effect of fat emulsion on arterial blood gas in critically ill premature infants
Ping Ying,Song Shaoming,Zhu Ningqiang et al
Nanjing Childrens Hospital(Nanjing,210008)
Abstract Objectives:To observe the effect of fat emulsion on the blood gas analysis in critically ill premature infants. Methods:Forty cases of premature neonates were randomly divided into 4 groups, receiving the fat emulsion of 10% Intralipid respectively at the dose of 0,1,2 and 3 g/(kg.d) for 5 days.Blood gas analysis was made and serum level of cholesterol and triglyceride were measured before and after the observation period. Results:No significant change in PaO2,SaO2 and PaCO2 was found in every group and no significant difference between the group of 1,2 or 3 g/(kg.d) and the group of 0 g/(kg.d).But PaO2 and SaO2 appeared to be lowest in the group of 3 g/(kg.d).The level of cholesterol was increased significantly after the infusion of 3 g/(kg.d) of fat emulsion and the level of triglyceride in the group of 3 g/(kg.d) was significantly higher when compared with that in the group of 0 g/(kg.d). Conclusions:The use of fat emulsion at the dose of 1～3 g/(kg.d) does not affect the blood gas in critically ill premature infants.
, 百拇医药
Key words Fat emulsion Blood gas Premature infant
脂肪乳剂作为外源性脂肪具有含热量高，提供必须脂肪酸，在体内氧化无需胰岛素参与等优点，已成为肠外营养支持中重要的能源物质。又由于溶液的等渗性和减轻血管内皮损伤，从而有利于推迟营养液发生外渗的时间，故脂肪乳剂在新生儿外周静脉营养支持时具有特别重要的临床意义〔1，2〕。然而，据报告脂肪乳剂对肺功能可能产生有益或不利的双重影响，值得临床重视〔3〕。本研究初步观察了不同剂量脂肪乳剂对危重早产新生儿动脉血气的影响，现报告如下。
1 对象和方法
将40例危重早产儿随机分成四组，每组10例。第1组为对照组，不给外源性脂肪；第2～4组均按每千克体重每天分别给予10%Intralipid脂肪乳剂(中国无锡华瑞公司产品)1 g(脂1组)、2 g(脂2组)、3 g(脂3组)。病人分组和一般临床资料见表1。所有病人均应用抗生素、氧疗、光疗，但抗生素种类及其它治疗均由临床医师根据病情决定。所有病人在输液治疗中供给葡萄糖的含量均统一为10 g/(kg.d)，普通输液和脂肪乳剂输注均经外周静脉途径供给，维持时间为每天20 h，其中脂肪乳剂通过单独容器供给。供脂速度：脂1组为0.05 g/(kg.h)，脂2组为0.10 g/(kg.h)，脂3组为0.15 g/(kg.h)，采用微量电脑输液泵控制。实验观察时间为连续5天。
, 百拇医药
表1 病人分组和一般临床资料
Tab. 1 Patient groups and clinical data
对照组
脂1组
脂2组
脂3组
年龄(d)*
6.2±1.8
6.8±1.7
6.2±2.1
6.7±2.3
, 百拇医药
性别(M/F)
10/0
9/1
8/2
9/1
胎龄(WK)
32.5±3.8
31.9±4.2
32.3±3.7
32.1±4.0
Apgar评分(1分)
7.2±2.1
, 百拇医药
7.4±1.9
6.9±2.2
7.3±2.3
体重(kg)
1.9±0.6
2.1±0.7
2.1±0.6
2.0±0.5
诊断(n)**
肺炎
5
6
, 百拇医药
5
7
硬肿症
4
2
1
2
坏死性小肠炎
2
1
4
3
胃肠道畸形
2
, 百拇医药
3
1
2
破伤风
1
1
1
0
皮下坏疽
0
1
0
1
烫伤
, http://www.100md.com
0
1
0
0
*指研究开始时；**部分病例同时有多个疾患
在实验前(d-0)和实验第5天输液结束后4 h(d-5)采取静脉血和动脉血分别测定了血脂变化和动脉血气的改变。血脂测定包括总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)；动脉血气主要观察动脉氧分压(PaO2)、动脉氧饱和度(SaO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)。所有病人均渡过研究期。数据以均数±标准差表示，组内数据前后变化的比较和应用脂肪乳剂各组与对照组的比较均采用t检验。
2 结果
2.1 血脂 d-0时，各组TC和TG均差异不明显。d-5时，各组TC均比d-0时有所升高，但仅有脂3组升高非常显著。应用脂肪乳剂各组d-5时TC值与对照组比均差异不明显。TG在各组变化有所差异，与d-0比，对照组和脂1组d-5时TG值略有下降；脂2组、脂3组有所升高，但差异均不显著。应用脂肪乳剂各组中仅有脂3组d-5时TG值升高与对照组比有显著差异。TC和TG变化详见表2。
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2.2 动脉血气 研究前各组PaO2、SaO2和PaCO2均无统计学意义。研究结束后各组PaO2、SaO2和PaCO2与研究前数值相比及与对照组比均无统计学意义，但脂3组显示PaO2和SaO2有下降趋势，详见表3。
表2 TC和TG变化 (mmol/L)
Tab. 2 Changes in TC and TG* (mmol/L)
TC
TG
d-0
d-5
, http://www.100md.com
d-0
d-5
对照组
3.44±1.01
3.99±1.13
1.33±0.58
1.10±0.28*
脂1组
3.21±1.13
4.21±1.09
1.29±1.04
1.02±0.37*
, 百拇医药
脂2组
3.46±2.27
4.36±1.24
1.34±0.62
1.53±0.78*
脂3组
3.44±0.65
4.89±1.12*
1.29±0.77
1.78±0.30**
*P<0.01,与同组d-0相比;**P<0.01,与对照组d-5相比
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表3 动脉血气的变化
Tab. 3 Change in blood gas
PaO2(kPa)
SaO2(%)
PaCO2(kPa)
d-0
d-5
d-0
d-5
d-0
d-5
, 百拇医药
对照组
10.98±4.63
11.75±3.54
92.67±7.72
95.07±4.91
4.89±0.81
5.08±0.79
脂1组
11.70±5.87
12.33±4.19
94.59±13.55
97.95±4.00
, 百拇医药
4.79±0.89
4.75±0.80
脂2组
11.55±4.82
12.14±4.38
92.37±8.06
94.76±6.28
4.83±0.98
4.15±1.27
脂3组
11.33±5.25
9.56±3.23
, 百拇医药
93.56±9.78
92.60±4.13
4.93±0.61
5.22±1.10
3 讨论
脂肪乳剂作为能源在体内进入氧化代谢与葡萄糖相比，CO2的生成量明显减少，呼吸商下降，可望使肺的负担减轻。脂肪乳剂提供的不饱和脂肪酸和磷脂类物质可作为前体物质，合成前列腺素和肺泡表面活性物质。前列腺素是一大类具有生理和潜在药理作用的介质。有研究表明，静脉输注脂肪乳剂速度不同，合成前列腺素所产生的生理反应也不同。当快速大剂量输注(8～10 mg/kg.min-1)时，产生促缩血管物质如血栓素A2(TXA2)而表现为肺血管收缩效应；当缓慢注射时(3 mg/kg.min-1)产生前列腺素E(PGE)和前列腺素I2(PGI2)则具有扩血管效应〔4〕。PGE和PGI2具有肺血管扩张作用，PGE1可抑制中性粒细胞在肺内的“聚集”，抑制TXA2的产生，改善PGI2/TXA2比值，有利于改善肺的微循环，已用于临床治疗急性肺损伤〔5〕。本研究所采用的脂肪乳剂输注速度在脂1、2、3各组分别为0.05 g/(kg.h)、0.10 g/(kg.h)和0.15 g/(kg.h)，分别相当于0.83 mg/(kg.min)、1.67 mg/(kg.min)和2.50 mg/(kg.min)。按前述输注速度和前列腺素生理效应关系，均是小剂量和产生以扩血管作用为主的前列腺素，有利于减轻肺损害，改善肺功能。但有文献报告脂肪乳剂对肺功能可能有不利影响，如PaO2下降等，尤其在有肺疾患时〔4〕。本研究每组病例中至少一半以上均为新生儿肺炎，动脉血气分析示PaO2和SaO2基础值均偏低，波动范围也较大。在研究结束时，通过动脉血气分析表明各组在实验前、后和应用脂肪乳剂各组与对照组比较均无明显差异，但脂3组PaO2和SaO2在实验后有下降趋势。这一结果可能与血气分析指标不够敏感,或本研究所包括的病种不统一而导致的血气分析结果变化范围较大有关，值得今后进一步观察和研究。
, 百拇医药
Greene等〔6〕曾报告，脂肪乳剂对肺的损害与高脂血症有关。因过多的脂肪在肺内沉积，影响肺的气体弥散，继而影响通气/灌流比例；或释出的游离脂肪酸有类似油酸对肺产生损伤的作用。本研究表明，虽然总胆固醇和甘油三酯均在正常范围，但在研究结束时脂3组总胆固醇高于实验前，甘油三酯高于对照组。后来有研究表明，输注脂肪乳剂后肺功能的变化与高脂血症并无关系，而与前列腺素合成增加导致通气/灌流比例失调有关〔7，8〕。近来有报告，在输注脂肪乳剂时氧合指标有下降。Chessex等在应用呼吸机的早产儿用脂肪作为部分能源代替葡萄糖与等热量的单纯葡萄糖相比，虽然氧耗不改变，但经皮氧分压下降(66±3 vs 77±5,P<0.05)〔9〕。Sasenko等报告，在极低体重早产儿(600～800 g)过早开始使用脂肪乳剂(早于出生后12 h)，肺出血、低氧血症和死亡率均增加〔10〕。Helbock等研究还表明，脂肪乳剂中的过氧化物可能对早产儿有不利影响，特别是当有肺部疾病存在时〔11〕。
, http://www.100md.com
总之，尽管目前脂肪乳剂对肺功能的影响尚无定论，但鉴于新生儿肝、肺功能和有关的酶不成熟和不完善，在新生儿特别是早产危重儿输注脂肪乳剂时除了注意输液速度和剂量，以及常规监测血脂变化和肝功能外，还应常规监测肺功能的有关指标，如动脉血气分析等。
参考文献
1 平 鹦，宋韶鸣，许植之 等.外周静脉营养支持对危重早产儿营养和代谢的影响.新生科杂志，1995，10(4)：161
2 Phelps SJ,Cochran EB.Effect of the continuous administration of fat emulsion on the infiltration of intravenous lines in infants receiving peripheral nutrition solutions.JPEN,1989，13(6):628
, 百拇医药
3 Skeie B,Askanazi J,Rothkopf MM et al.Intravenous fat emulsions and lung function:a review.Crit Care Med,1988，16(2):183
4 秦环龙.脂肪乳剂的体内代谢及其对肺功能的影响.肠外与肠内营养，1997，4(2)：117
5 汪建新，黄念秋，赵中苏 等.内毒素致家兔急性肺损害及PGE1治疗作用的研究.中华结核和呼吸杂志，1993，16(4)：243
6 Greene HL,Hazlett D,Demaree R.Relationship between Intralipid induced hyperlipemia and pulmonary function.Am J Clin Nutr,1976，29:12
, 百拇医药
7 Hageman FR,Hunt CE.Fat emulsion and lung function.Clin Chest Med,1986，7:69
8 Schroder H,Paust H,Schmidt R.Pulmonary fat embolism after Intralipid therapy:a postmortem artifact.Acta Paediatr Scand,1984，73:461
9 Chessex P,Belanger S,Piedboeuf B et al.Influence of energy substrates on respiratory gas exchange during conventional mechanical ventilation of premature infants.J Pediatr,1995，126(4):619
, 百拇医药
10 Sosenko IR,Rodriguez-Pierce M,Bancalari E.Effect of early initiation of intravenous lipid administration on the incidence and severity of chronic lung disease in premature infants.J Pediatr,1993，123(6):975
11 Helbock HJ,Motchnik PA,Ames BN.Toxic hydroperoxides in intravenous lipid emulsions used in preterm infants.Pediatrics,1993，91(1):83
(1998-04-01收稿，1999-01-03修回), http://www.100md.com
单位：南京市儿童医院新生儿科(南京，210008)
关键词：脂肪乳剂；血气分析；血脂；早产儿
肠外与肠内营养990208 摘要 目的：观察脂肪乳剂对危重早产儿动脉血气的影响。 方法：将40例患有肺炎等疾病的危重早产儿随机分成四组，其中1组不给予脂肪乳剂作为对照，另3组分别按每天每千克体重给予10%Intralipid 1、2和3 g，连续5天。在实验前和结束时分别作血脂测定和动脉血气分析。 结果：动脉血气分析示各组实验后与实验前比较无显著差异，应用脂肪乳剂1.0、2.0、3.0 g/(kg.d)后各实验组与对照组比较差异亦不显著，仅在3.0 g/(kg.d)组显示PaO2和SaO2有下降的趋势。血脂分析示仅在实验后3.0 g/(kg.d)组总胆固醇比实验前显著增高，甘油三酯显著高于对照组。 结论：在危重早产儿应用脂肪乳剂1～3 g/(kg.d)对血气无显著影响，但仍提出在危重早产儿应用脂肪乳剂时仍应注意监测肺功能有关指标，如动脉血气分析。
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中图法分类号 R542
Effect of fat emulsion on arterial blood gas in critically ill premature infants
Ping Ying,Song Shaoming,Zhu Ningqiang et al
Nanjing Childrens Hospital(Nanjing,210008)
Abstract Objectives:To observe the effect of fat emulsion on the blood gas analysis in critically ill premature infants. Methods:Forty cases of premature neonates were randomly divided into 4 groups, receiving the fat emulsion of 10% Intralipid respectively at the dose of 0,1,2 and 3 g/(kg.d) for 5 days.Blood gas analysis was made and serum level of cholesterol and triglyceride were measured before and after the observation period. Results:No significant change in PaO2,SaO2 and PaCO2 was found in every group and no significant difference between the group of 1,2 or 3 g/(kg.d) and the group of 0 g/(kg.d).But PaO2 and SaO2 appeared to be lowest in the group of 3 g/(kg.d).The level of cholesterol was increased significantly after the infusion of 3 g/(kg.d) of fat emulsion and the level of triglyceride in the group of 3 g/(kg.d) was significantly higher when compared with that in the group of 0 g/(kg.d). Conclusions:The use of fat emulsion at the dose of 1～3 g/(kg.d) does not affect the blood gas in critically ill premature infants.
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Key words Fat emulsion Blood gas Premature infant
脂肪乳剂作为外源性脂肪具有含热量高，提供必须脂肪酸，在体内氧化无需胰岛素参与等优点，已成为肠外营养支持中重要的能源物质。又由于溶液的等渗性和减轻血管内皮损伤，从而有利于推迟营养液发生外渗的时间，故脂肪乳剂在新生儿外周静脉营养支持时具有特别重要的临床意义〔1，2〕。然而，据报告脂肪乳剂对肺功能可能产生有益或不利的双重影响，值得临床重视〔3〕。本研究初步观察了不同剂量脂肪乳剂对危重早产新生儿动脉血气的影响，现报告如下。
1 对象和方法
将40例危重早产儿随机分成四组，每组10例。第1组为对照组，不给外源性脂肪；第2～4组均按每千克体重每天分别给予10%Intralipid脂肪乳剂(中国无锡华瑞公司产品)1 g(脂1组)、2 g(脂2组)、3 g(脂3组)。病人分组和一般临床资料见表1。所有病人均应用抗生素、氧疗、光疗，但抗生素种类及其它治疗均由临床医师根据病情决定。所有病人在输液治疗中供给葡萄糖的含量均统一为10 g/(kg.d)，普通输液和脂肪乳剂输注均经外周静脉途径供给，维持时间为每天20 h，其中脂肪乳剂通过单独容器供给。供脂速度：脂1组为0.05 g/(kg.h)，脂2组为0.10 g/(kg.h)，脂3组为0.15 g/(kg.h)，采用微量电脑输液泵控制。实验观察时间为连续5天。
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表1 病人分组和一般临床资料
Tab. 1 Patient groups and clinical data
对照组
脂1组
脂2组
脂3组
年龄(d)*
6.2±1.8
6.8±1.7
6.2±2.1
6.7±2.3
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性别(M/F)
10/0
9/1
8/2
9/1
胎龄(WK)
32.5±3.8
31.9±4.2
32.3±3.7
32.1±4.0
Apgar评分(1分)
7.2±2.1
, 百拇医药
7.4±1.9
6.9±2.2
7.3±2.3
体重(kg)
1.9±0.6
2.1±0.7
2.1±0.6
2.0±0.5
诊断(n)**
肺炎
5
6
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5
7
硬肿症
4
2
1
2
坏死性小肠炎
2
1
4
3
胃肠道畸形
2
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3
1
2
破伤风
1
1
1
0
皮下坏疽
0
1
0
1
烫伤
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0
1
0
0
*指研究开始时；**部分病例同时有多个疾患
在实验前(d-0)和实验第5天输液结束后4 h(d-5)采取静脉血和动脉血分别测定了血脂变化和动脉血气的改变。血脂测定包括总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)；动脉血气主要观察动脉氧分压(PaO2)、动脉氧饱和度(SaO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)。所有病人均渡过研究期。数据以均数±标准差表示，组内数据前后变化的比较和应用脂肪乳剂各组与对照组的比较均采用t检验。
2 结果
2.1 血脂 d-0时，各组TC和TG均差异不明显。d-5时，各组TC均比d-0时有所升高，但仅有脂3组升高非常显著。应用脂肪乳剂各组d-5时TC值与对照组比均差异不明显。TG在各组变化有所差异，与d-0比，对照组和脂1组d-5时TG值略有下降；脂2组、脂3组有所升高，但差异均不显著。应用脂肪乳剂各组中仅有脂3组d-5时TG值升高与对照组比有显著差异。TC和TG变化详见表2。
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2.2 动脉血气 研究前各组PaO2、SaO2和PaCO2均无统计学意义。研究结束后各组PaO2、SaO2和PaCO2与研究前数值相比及与对照组比均无统计学意义，但脂3组显示PaO2和SaO2有下降趋势，详见表3。
表2 TC和TG变化 (mmol/L)
Tab. 2 Changes in TC and TG* (mmol/L)
TC
TG
d-0
d-5
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d-0
d-5
对照组
3.44±1.01
3.99±1.13
1.33±0.58
1.10±0.28*
脂1组
3.21±1.13
4.21±1.09
1.29±1.04
1.02±0.37*
, 百拇医药
脂2组
3.46±2.27
4.36±1.24
1.34±0.62
1.53±0.78*
脂3组
3.44±0.65
4.89±1.12*
1.29±0.77
1.78±0.30**
*P<0.01,与同组d-0相比;**P<0.01,与对照组d-5相比
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表3 动脉血气的变化
Tab. 3 Change in blood gas
PaO2(kPa)
SaO2(%)
PaCO2(kPa)
d-0
d-5
d-0
d-5
d-0
d-5
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对照组
10.98±4.63
11.75±3.54
92.67±7.72
95.07±4.91
4.89±0.81
5.08±0.79
脂1组
11.70±5.87
12.33±4.19
94.59±13.55
97.95±4.00
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4.79±0.89
4.75±0.80
脂2组
11.55±4.82
12.14±4.38
92.37±8.06
94.76±6.28
4.83±0.98
4.15±1.27
脂3组
11.33±5.25
9.56±3.23
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93.56±9.78
92.60±4.13
4.93±0.61
5.22±1.10
3 讨论
脂肪乳剂作为能源在体内进入氧化代谢与葡萄糖相比，CO2的生成量明显减少，呼吸商下降，可望使肺的负担减轻。脂肪乳剂提供的不饱和脂肪酸和磷脂类物质可作为前体物质，合成前列腺素和肺泡表面活性物质。前列腺素是一大类具有生理和潜在药理作用的介质。有研究表明，静脉输注脂肪乳剂速度不同，合成前列腺素所产生的生理反应也不同。当快速大剂量输注(8～10 mg/kg.min-1)时，产生促缩血管物质如血栓素A2(TXA2)而表现为肺血管收缩效应；当缓慢注射时(3 mg/kg.min-1)产生前列腺素E(PGE)和前列腺素I2(PGI2)则具有扩血管效应〔4〕。PGE和PGI2具有肺血管扩张作用，PGE1可抑制中性粒细胞在肺内的“聚集”，抑制TXA2的产生，改善PGI2/TXA2比值，有利于改善肺的微循环，已用于临床治疗急性肺损伤〔5〕。本研究所采用的脂肪乳剂输注速度在脂1、2、3各组分别为0.05 g/(kg.h)、0.10 g/(kg.h)和0.15 g/(kg.h)，分别相当于0.83 mg/(kg.min)、1.67 mg/(kg.min)和2.50 mg/(kg.min)。按前述输注速度和前列腺素生理效应关系，均是小剂量和产生以扩血管作用为主的前列腺素，有利于减轻肺损害，改善肺功能。但有文献报告脂肪乳剂对肺功能可能有不利影响，如PaO2下降等，尤其在有肺疾患时〔4〕。本研究每组病例中至少一半以上均为新生儿肺炎，动脉血气分析示PaO2和SaO2基础值均偏低，波动范围也较大。在研究结束时，通过动脉血气分析表明各组在实验前、后和应用脂肪乳剂各组与对照组比较均无明显差异，但脂3组PaO2和SaO2在实验后有下降趋势。这一结果可能与血气分析指标不够敏感,或本研究所包括的病种不统一而导致的血气分析结果变化范围较大有关，值得今后进一步观察和研究。
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Greene等〔6〕曾报告，脂肪乳剂对肺的损害与高脂血症有关。因过多的脂肪在肺内沉积，影响肺的气体弥散，继而影响通气/灌流比例；或释出的游离脂肪酸有类似油酸对肺产生损伤的作用。本研究表明，虽然总胆固醇和甘油三酯均在正常范围，但在研究结束时脂3组总胆固醇高于实验前，甘油三酯高于对照组。后来有研究表明，输注脂肪乳剂后肺功能的变化与高脂血症并无关系，而与前列腺素合成增加导致通气/灌流比例失调有关〔7，8〕。近来有报告，在输注脂肪乳剂时氧合指标有下降。Chessex等在应用呼吸机的早产儿用脂肪作为部分能源代替葡萄糖与等热量的单纯葡萄糖相比，虽然氧耗不改变，但经皮氧分压下降(66±3 vs 77±5,P<0.05)〔9〕。Sasenko等报告，在极低体重早产儿(600～800 g)过早开始使用脂肪乳剂(早于出生后12 h)，肺出血、低氧血症和死亡率均增加〔10〕。Helbock等研究还表明，脂肪乳剂中的过氧化物可能对早产儿有不利影响，特别是当有肺部疾病存在时〔11〕。
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总之，尽管目前脂肪乳剂对肺功能的影响尚无定论，但鉴于新生儿肝、肺功能和有关的酶不成熟和不完善，在新生儿特别是早产危重儿输注脂肪乳剂时除了注意输液速度和剂量，以及常规监测血脂变化和肝功能外，还应常规监测肺功能的有关指标，如动脉血气分析等。
参考文献
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(1998-04-01收稿，1999-01-03修回), http://www.100md.com