临床药师与问诊
作者：王卓 胡晋红 蒋平珍
单位：第二军医大学附属长海医院药学部 上海200433
关键词：临床药师；问诊
中国药师990420 问诊(inquisition)是临床医生的基本技能之一[1]，临床诊断所依据的资料除了来源于体格检查、实验室检查和各种特殊检查外，还直接并首先来源于问诊。可以说，问诊是医生接触病人的开始和取得病人信任、合作的第一步[2]。在药师深入临床，参与临床合理用药和提供药学服务的过程中，笔者认为：问诊也应成为临床药师所具备的基本技能和可依赖的有力工具。本文结合我们深入临床实践的体会，初步探讨问诊对于临床药师的重要意义，临床药师问诊的基本内容、方法、注意事项及其与医师问诊之间的异同之处。
1 临床药师问诊的重要性
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1.1 有利于全面掌握病史和用药史，合理地进行药物治疗
临床药师应积极参与临床药物治疗，配合医师制订合理的给药方案，首先与医师一起全面了解病人的病史和诊断情况，尤其要重点了解其用药史及药物过敏史，配合医师合理选用有关药物。例如，一般情况下，对于有过青霉素过敏史的病人，医师在选用抗感染药物时会将青霉素类药物、甚至连头孢菌素类药物都排除于选用药物之外，使可选用药物的范围大大受限。但是临床上很多“青霉素过敏史”者可能是患者个别某次使用某一品种的青霉素类药物时发生过过敏，也可能是青霉素皮试时出现假阳性结果，或者病人仅是对某一厂家或某一批号的药物发生过过敏，仅因此应断定其“青霉素过敏”，这就可能使其丧失许多药物的治疗机会。如果临床药师在问诊时，耐心仔细地询问过敏时的具体情况，对某些可能是假阳性过敏的病人在必要时重复作药物过敏试验，则可能排除过敏史，从而增加其许多药物治疗的机会。
1.2 有利于合理解释和判断药物与临床疗效之间的关系，及时预防、发现和纠正药物不良反应的发生
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有的临床药师了解病人用药情况，仅仅通过查看病历医嘱，而不耐心仔细地进行全面的问诊，这就很可能遗漏很多关键性的细节，不利于正确地预测和判断用药与疗效之间的关系。例如，病人的饮食情况、实际服药时间以及某些情况下，病人不遵医嘱而擅自服用其他药物或保健食品等情况都不曾记录于医生病历。临床药师若忽视了这种情况，就可能给治疗带来许多不正确的信息。例如某老年癫痫病人，在给予苯妥英钠100mg,bidpo治疗时，临床症状未明显改善，于是第6天时将给药剂量加至100mg,qid，仍未改善；维持该剂量至第12天时病人出现严重恶心、呕吐以及运动失调等中毒症状。后经详细询问，方知病人在治疗期间因失眠而擅自服用苯巴比妥60mg催眠，因该药具有药酶诱导作用[3]致使苯妥因钠清除加快，体内药物浓度一直未达到有效浓度；此时医师误以为给药剂量不足而加大剂量，在第7天病人停止使用苯巴比妥时，上述药物相互作用逐渐消失，从而使苯妥因钠血药浓度逐渐上升而发生中毒。可见临床药师问诊时必须详细询问用药史。
1.3 有利于药-患之间的感情与信息交流，为临床药学的深入开展打好基础
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药师下临床和临床药师问诊对于药师、医护人员来说是一件新鲜事物，对于广大病人来说更加陌生。如果我们在下临床的过程中不注重问诊，不注重与病人之间之间加强感情上的交流，一方面病人的有些重要情况可能会被忽视，个别病人由于医师的习惯性依赖而对临床药师产生不信任，可能不愿说出一些涉及隐私但对治疗却很重要的信息；另一方面，我们也失去了很多向病人宣传合理用药常识和开展临床药学意义的好机会。
2 临床药师问诊的基本内容、方法及注意事项
2.1 问诊的基本内容
临床药师问诊的内容与临床医师的问诊内容基本相似，但更侧重于所用药物及其疗效。主要有以下几方面：
2.1.1 一般项目 包括病人姓名、性别、婚姻、籍贯、民族、住址、职业、部门、入院日期、记录日期、病史叙述者等。
, 百拇医药 2.1.2 主诉 这是病人患病后最明显的主观感觉，医师根据主诉可初步推测病人患的是哪一系统的疾病或哪种性质的疾病；临床药师则可结合其用药史了解其是否有用药不当或发生过药物不良反应。
2.1.3 现病史 包括自现在所患疾病的最初症状开始至就诊时为止的整个发展过程。即起病原因和日期、起病状况、症状及病情演变、诊治经过等。其中，诊治经过是临床药师问诊的重点，大多数病人在入院前都自行或在外院进行过必要的诊治，药师应详细了解病人在入院前服用药物的品种、剂量、时间及疗效等情况，协助医师选用药物时作参考。
2.1.4 既往史 药师应尽可能了解病人的既往患病史及药物过敏史、药物不良反应史，有些病人对这些情况可能记忆不详或分辩不情，药师应启发其回忆或帮助其分辩，以为其疾病的诊治尽可能提供有用信息。
2.1.5 个人史及家族史 与用药有关的个人史主要有烟酒嗜好、特殊生活习惯、婚姻及生产史、特殊职业的工作环境等及女性的月经史。家族史主要了解家族中是否有家族性的遗传疾病或有过较严重的药物不良反应及药物过敏史。
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2.2 问诊的方法及注意事项
问诊是向病人或其家属了解疾病及其诊治过程，对临床药师来说，更是一门综合技艺。在问诊的过程中，不仅要有较扎实的药学知识，也需要一定的临床知识，更重要的是要有真诚为病人服务，把病人利益放在首位的思想[4]。欲保证问诊顺利进行和取得较好的效果，应做到以下几点：
2.2.1 尊重病人，态度和蔼 病人最初入院时可能病情和症状较重、情绪较差，此时应尽量减少病人的痛苦，可以选问一些较为关键的问题，避免冗长烦琐的问诊，一些其他细节问题可以稍后视病情再问或询问病人家属。在问诊时要态度和蔼，避免给病人以盘问或审问的感觉。总之要在一开始树立好一个临床药师的形象，在感情上赢得病人的信任与依赖，为其配合药物治疗打下基础。
2.2.2 耐心听取病人陈述 我们应耐心听完病人的叙述，适当地启发和诱导其谈话的内容。例如，有的病人在陈述时可能只能说吃过“感冒药”或“消炎药”，此时应启发其描述具体服用的是哪种药品。
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2.2.3 掌握必要的交流技巧 忌用术语，忌使用诱问或套问等手法 与患病的人交流更需要讲究方法，有的时候同样一个问题，询问的方式或角度不同，就可能取得不同的效果。有的药师可能还会以许多专业术语向病人提问，使病人不能理解，并且容易产生疏远感。另外，交流讲究方法并不是使用诱问或套问等不易被病人所接受的方法提问。总之，只要时刻以病人为中心，在实践中不断学习和总结经验，就一定可以与病人之间建立彼此的信任和理解。
2.2.4 对隐私保密 这也是尊重病人利益的一种具体表现，既包括病人所叙述的一些有关个人隐私的内容对外界(包括不相关的医务人员)保密，也包括将癌症患者或其他重病患者的实际病情等不利信息透露给病人本人。应当本着以病人利益为重的原则注意遵守必要的保密制度。
2.2.5 认真作好记录 在问诊时应作好记录，在问诊后及时归纳整理，并进行必要的分析。在与医师讨论用药时应及时客观地向其反映某些被忽视的问题。这样我们在促进临床合理用药中才能起到应有的作用。
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总之，问诊应成为临床药师所具备的基本技能。医师的问诊旨在为疾病的诊治服务，药师问诊则为合理用药服务。两者各有侧重。医生问诊多在新入院病人检查前及每日查房时进行，时间和机会相对局限；药师问诊则可渗透于病人的整个诊疗过程中，有时甚至可以与病人谈心、聊天的方式进行。药师深入临床有利于促进合理用药与医疗质量的提高，有关专家指出未来医院药师从集中型过渡至分散型后，将“从不能闻至可闻”转化(指其他医务人员及病人可与药师直接对话)[5]，也许问诊就是临床药师真正走出药房和实验室，成为临床药学工作侦察兵的第一步。
参考文献
1 戚仁铎.诊断学，第4版.北京：人民卫生出版社.1997.45
2 刘忠令.诊断学.上海：中国人民解放军第二军医大学.1996.11
3 陈世铭.药物不良相互作用的临床意义与处理.第1版.北京：中国科学技术出版社.1993.87
4 周海钧.药师在医疗卫生事业中的作用.中国药学杂志，1994，29(1)：3
5 黄仲义.医院药学与临床药学的未来与展望.面向新世纪临床药学发展研讨会论文集.苏州：1998.7
(1999-01-26收稿), 百拇医药
单位：第二军医大学附属长海医院药学部 上海200433
关键词：临床药师；问诊
中国药师990420 问诊(inquisition)是临床医生的基本技能之一[1]，临床诊断所依据的资料除了来源于体格检查、实验室检查和各种特殊检查外，还直接并首先来源于问诊。可以说，问诊是医生接触病人的开始和取得病人信任、合作的第一步[2]。在药师深入临床，参与临床合理用药和提供药学服务的过程中，笔者认为：问诊也应成为临床药师所具备的基本技能和可依赖的有力工具。本文结合我们深入临床实践的体会，初步探讨问诊对于临床药师的重要意义，临床药师问诊的基本内容、方法、注意事项及其与医师问诊之间的异同之处。
1 临床药师问诊的重要性
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1.1 有利于全面掌握病史和用药史，合理地进行药物治疗
临床药师应积极参与临床药物治疗，配合医师制订合理的给药方案，首先与医师一起全面了解病人的病史和诊断情况，尤其要重点了解其用药史及药物过敏史，配合医师合理选用有关药物。例如，一般情况下，对于有过青霉素过敏史的病人，医师在选用抗感染药物时会将青霉素类药物、甚至连头孢菌素类药物都排除于选用药物之外，使可选用药物的范围大大受限。但是临床上很多“青霉素过敏史”者可能是患者个别某次使用某一品种的青霉素类药物时发生过过敏，也可能是青霉素皮试时出现假阳性结果，或者病人仅是对某一厂家或某一批号的药物发生过过敏，仅因此应断定其“青霉素过敏”，这就可能使其丧失许多药物的治疗机会。如果临床药师在问诊时，耐心仔细地询问过敏时的具体情况，对某些可能是假阳性过敏的病人在必要时重复作药物过敏试验，则可能排除过敏史，从而增加其许多药物治疗的机会。
1.2 有利于合理解释和判断药物与临床疗效之间的关系，及时预防、发现和纠正药物不良反应的发生
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有的临床药师了解病人用药情况，仅仅通过查看病历医嘱，而不耐心仔细地进行全面的问诊，这就很可能遗漏很多关键性的细节，不利于正确地预测和判断用药与疗效之间的关系。例如，病人的饮食情况、实际服药时间以及某些情况下，病人不遵医嘱而擅自服用其他药物或保健食品等情况都不曾记录于医生病历。临床药师若忽视了这种情况，就可能给治疗带来许多不正确的信息。例如某老年癫痫病人，在给予苯妥英钠100mg,bidpo治疗时，临床症状未明显改善，于是第6天时将给药剂量加至100mg,qid，仍未改善；维持该剂量至第12天时病人出现严重恶心、呕吐以及运动失调等中毒症状。后经详细询问，方知病人在治疗期间因失眠而擅自服用苯巴比妥60mg催眠，因该药具有药酶诱导作用[3]致使苯妥因钠清除加快，体内药物浓度一直未达到有效浓度；此时医师误以为给药剂量不足而加大剂量，在第7天病人停止使用苯巴比妥时，上述药物相互作用逐渐消失，从而使苯妥因钠血药浓度逐渐上升而发生中毒。可见临床药师问诊时必须详细询问用药史。
1.3 有利于药-患之间的感情与信息交流，为临床药学的深入开展打好基础
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药师下临床和临床药师问诊对于药师、医护人员来说是一件新鲜事物，对于广大病人来说更加陌生。如果我们在下临床的过程中不注重问诊，不注重与病人之间之间加强感情上的交流，一方面病人的有些重要情况可能会被忽视，个别病人由于医师的习惯性依赖而对临床药师产生不信任，可能不愿说出一些涉及隐私但对治疗却很重要的信息；另一方面，我们也失去了很多向病人宣传合理用药常识和开展临床药学意义的好机会。
2 临床药师问诊的基本内容、方法及注意事项
2.1 问诊的基本内容
临床药师问诊的内容与临床医师的问诊内容基本相似，但更侧重于所用药物及其疗效。主要有以下几方面：
2.1.1 一般项目 包括病人姓名、性别、婚姻、籍贯、民族、住址、职业、部门、入院日期、记录日期、病史叙述者等。
, 百拇医药 2.1.2 主诉 这是病人患病后最明显的主观感觉，医师根据主诉可初步推测病人患的是哪一系统的疾病或哪种性质的疾病；临床药师则可结合其用药史了解其是否有用药不当或发生过药物不良反应。
2.1.3 现病史 包括自现在所患疾病的最初症状开始至就诊时为止的整个发展过程。即起病原因和日期、起病状况、症状及病情演变、诊治经过等。其中，诊治经过是临床药师问诊的重点，大多数病人在入院前都自行或在外院进行过必要的诊治，药师应详细了解病人在入院前服用药物的品种、剂量、时间及疗效等情况，协助医师选用药物时作参考。
2.1.4 既往史 药师应尽可能了解病人的既往患病史及药物过敏史、药物不良反应史，有些病人对这些情况可能记忆不详或分辩不情，药师应启发其回忆或帮助其分辩，以为其疾病的诊治尽可能提供有用信息。
2.1.5 个人史及家族史 与用药有关的个人史主要有烟酒嗜好、特殊生活习惯、婚姻及生产史、特殊职业的工作环境等及女性的月经史。家族史主要了解家族中是否有家族性的遗传疾病或有过较严重的药物不良反应及药物过敏史。
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2.2 问诊的方法及注意事项
问诊是向病人或其家属了解疾病及其诊治过程，对临床药师来说，更是一门综合技艺。在问诊的过程中，不仅要有较扎实的药学知识，也需要一定的临床知识，更重要的是要有真诚为病人服务，把病人利益放在首位的思想[4]。欲保证问诊顺利进行和取得较好的效果，应做到以下几点：
2.2.1 尊重病人，态度和蔼 病人最初入院时可能病情和症状较重、情绪较差，此时应尽量减少病人的痛苦，可以选问一些较为关键的问题，避免冗长烦琐的问诊，一些其他细节问题可以稍后视病情再问或询问病人家属。在问诊时要态度和蔼，避免给病人以盘问或审问的感觉。总之要在一开始树立好一个临床药师的形象，在感情上赢得病人的信任与依赖，为其配合药物治疗打下基础。
2.2.2 耐心听取病人陈述 我们应耐心听完病人的叙述，适当地启发和诱导其谈话的内容。例如，有的病人在陈述时可能只能说吃过“感冒药”或“消炎药”，此时应启发其描述具体服用的是哪种药品。
, 百拇医药
2.2.3 掌握必要的交流技巧 忌用术语，忌使用诱问或套问等手法 与患病的人交流更需要讲究方法，有的时候同样一个问题，询问的方式或角度不同，就可能取得不同的效果。有的药师可能还会以许多专业术语向病人提问，使病人不能理解，并且容易产生疏远感。另外，交流讲究方法并不是使用诱问或套问等不易被病人所接受的方法提问。总之，只要时刻以病人为中心，在实践中不断学习和总结经验，就一定可以与病人之间建立彼此的信任和理解。
2.2.4 对隐私保密 这也是尊重病人利益的一种具体表现，既包括病人所叙述的一些有关个人隐私的内容对外界(包括不相关的医务人员)保密，也包括将癌症患者或其他重病患者的实际病情等不利信息透露给病人本人。应当本着以病人利益为重的原则注意遵守必要的保密制度。
2.2.5 认真作好记录 在问诊时应作好记录，在问诊后及时归纳整理，并进行必要的分析。在与医师讨论用药时应及时客观地向其反映某些被忽视的问题。这样我们在促进临床合理用药中才能起到应有的作用。
, 百拇医药
总之，问诊应成为临床药师所具备的基本技能。医师的问诊旨在为疾病的诊治服务，药师问诊则为合理用药服务。两者各有侧重。医生问诊多在新入院病人检查前及每日查房时进行，时间和机会相对局限；药师问诊则可渗透于病人的整个诊疗过程中，有时甚至可以与病人谈心、聊天的方式进行。药师深入临床有利于促进合理用药与医疗质量的提高，有关专家指出未来医院药师从集中型过渡至分散型后，将“从不能闻至可闻”转化(指其他医务人员及病人可与药师直接对话)[5]，也许问诊就是临床药师真正走出药房和实验室，成为临床药学工作侦察兵的第一步。
参考文献
1 戚仁铎.诊断学，第4版.北京：人民卫生出版社.1997.45
2 刘忠令.诊断学.上海：中国人民解放军第二军医大学.1996.11
3 陈世铭.药物不良相互作用的临床意义与处理.第1版.北京：中国科学技术出版社.1993.87
4 周海钧.药师在医疗卫生事业中的作用.中国药学杂志，1994，29(1)：3
5 黄仲义.医院药学与临床药学的未来与展望.面向新世纪临床药学发展研讨会论文集.苏州：1998.7
(1999-01-26收稿), 百拇医药