口腔颌面部血管瘤几种治疗方法的分析
作者：罗 莉 黄亚远 农晓琳
单位：(广西医科大学附属口腔医院 南宁 530021)
关键词：
广西医科大学学报990655
血管瘤是小儿最常见的良性肿瘤。1982年，Mulliken 及Glowacki按组织学中有无血管内皮细胞增殖将其分为血管瘤和血管畸形两类[1]。血管瘤来源于残余胚胎血管细胞，而血管畸形则是先天性发育畸形[1]。这两类肿瘤临床上不易鉴别，而治疗方法则有所不同。如何选择适当的方法，是提高本病疗效缩短疗程的关键。近年我们在这方面进行比较，经6个月到两年半的观察，获得较好的近期效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组52例，男25例，女27例。出生或出生不久即发现血管瘤15例，出生后5个月发现11例，1～5岁7例，11～15岁5例，16岁以上14例。年龄最小为出生2d，年龄最大56岁。血管瘤发生部位，口外：颧颞部1例，上唇部14例，下唇部10例，腮腺部2例。口内：舌部8例，颊黏膜10 例，咽腭部3例，口底4例。瘤体直径最小0.3 cm，最大5cm，直径小于2cm的10例，2～5cm 33例，5cm 9例。
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1.2 本组病例选择标准按Mulliken等人提出的标准：血管瘤——病理组织学表现为血管内皮细胞增殖为特征；临床表现为单一的血管瘤病变，以毛细血管瘤为主；显现症状时间：多数在出生后1～4个月；生长速度：有快速生长期，可持续5个月；好发部位：腮腺区最多，其次为上下唇及其他口腔区；归宿：多数在5岁内自行消退；激素治疗：特效。
血管畸形——病理组织学表现：先天性血管发育畸形无血管内皮细胞增殖；临床表现为：鲜红斑痣，海绵状血管瘤，淋巴血管瘤，中枢性血管瘤；显现症状时间：多数在出生时即有；生长速度：无快速生长期，与年龄平均增长；好发部位：好发于上下唇、颊、舌等部位较多，少见腮腺区。归宿：不自行退化；激素治疗：无效。按此标准分类，本组病例血管瘤3例，血管畸形49例。
1.3 治疗方法
1.3.1 平阳霉素：婴幼儿首次用2 mg，用生理盐水稀释后注入瘤腔或瘤区内。可加利多卡因局麻止痛。肌注地塞米松可预防平阳霉素引起的发热。每次间隔7 d，第2次可用4 mg，最大可用8 mg。本组婴幼儿13例，总量最少为4 mg，最大24 mg。成人可根据肿瘤大小选择用量。本组2例成人每次用8 mg，总量40 mg。
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1.3.2 5%鱼肝油酸钠：共21例。按照寿柏泉的方法[2]，取肿瘤直径(cm)的绝对值的1/2～1作为注射剂量(ml)。瘤体较小的可小于或等于直径的绝对值；瘤体较大则采用直径绝对值的1/2。每次间隔7 d。注射针头从正常组织进针，以免刺破瘤体表面皮肤或黏膜引起肿瘤出血。肿瘤经治疗后如变硬或抽不到回血则观察。
1.3.3 Nd:YAG激光：共8例。6例海绵状血管瘤采用插入式，2例毛细血管瘤采用准接触式。根据术后反应,每次间隔10～14 d。本组1次治愈2例，4～6次治愈6例。照射时以肿瘤表面变白或皱缩为度。
1.3.4 激素：本组8例。单用激素治愈2例。6例血管畸形应用激素后肿瘤得到控制即肿瘤缩小或停止增大，换以或配伍本文其他方法治愈，取得良好效果。剂量按4mg/d.kg-1体质量计算。
1.4 疗效标准：按照参考文献[2]。
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1.5 效果评价：①平阳霉素：共15例(小儿13例，成人2例)，治愈和基本治愈53.33%,好转46.67%；②5%鱼肝油酸钠：海绵状血管瘤16例，混合型血管瘤5例,治愈76.19%,好转23.81%；③Nd:YAG激光:海绵状血管瘤6例,毛细血管瘤1例,治愈和基本治愈100%；④激素:2例血管瘤治愈，6例血管畸形好转。治愈25%，好转75%。
2 讨 论
2.1 平阳霉素(PYM)：1991秋，全国首届平阳霉素临床应用交流会上提出用其治疗脉管瘤获显著效果后，此法在全国推广应用。会上学者们指出其应用原理为：①PYM 可迅速抑制血管内皮细胞增生促使血管瘤消退；②PYM在体内的分布除肾脏外肿瘤组织含量最高，这是治疗血管瘤的关键；③PYM治疗恶性肿瘤的其中一个不良反应为角化增殖和组织纤维化。这正是血管瘤治疗所需。本药无免疫抑制，不抑制骨髓造血功能，适用于儿童。用前先检查血常规和肝功能。最常见的并发症为发热，一般1d内正常。激素或消炎痛可预防发热反应。小儿总量控制在8～40 mg内，未发现肺纤维化的副作用[3]。注意：关键和功能部位及表浅部位用量应少，以免发生疤痕，一般3 ～5次治愈，病变消失或局部形成瘢痕组织。
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2.2 5%鱼肝油酸钠：鱼肝油酸钠的作用机制：使瘤腔组织纤维化，血栓形成，瘤腔闭锁[1]。注射时应回抽为静脉血，保证针头在瘤腔内，避免药物注入动脉引起组织缺血坏死[4]，注射时应压迫周围组织，暂时阻断血流，保证瘤腔内药物高浓度。为减轻药物引起局部疼痛，应先行局部麻醉。药物用量/次与疗程成反比。我们以往不管肿瘤大小，每次均用1～2 ml，造成疗效差疗程长。本组一般3～5次即可治愈或好转，口腔内表浅小瘤体，一次即可治愈，瘤体坏死脱落，创面愈合。皮肤表面应避免组织坏死。
2.3 Nd:YAG 激光：激光是一治疗浅表血管瘤的有效方法。激光可造成瘤体炭化，汽化，蒸干，血液凝固[5～6] 。尤其适应于黏膜下血管瘤。操作时先从瘤体周边后到中央部位，待周边纤维化，血管闭锁后再行中央部位治疗，如此可避免出血过多。如遇出血，局部加压数分钟即可止血。
2.4 激素治疗：自从1964年Zarem and Edgerton应用皮质类固醇激素治疗毛细血管瘤、海绵状血管瘤获成功，此法已广为采用[7～9]。血管瘤有特效。生长迅速的大面积草莓状血管瘤和海绵状血管瘤亦有效。陈光提出生长迅速的血管瘤内皮细胞仍处于胚胎发育的幼稚状态[10] 。患儿出生后1～8个月为应用的最佳时期。用量为4 mg/d*kg-1，大剂量应严密观察患儿生长发育情况和免疫功能的改变。此法有引起某些患儿发生柯-兴氏综合征的缺点。但用量渐减后症状可消失。清晨一次性服药，可减轻对肾上腺皮质分泌功能的抑制。隔日用药，并应用保护胃黏膜药物如氢氧化铝凝胶。一般1个月为1疗程，如瘤体变小或停止生长可继续用药1～2个疗程，并逐渐减量。
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2.5 结论：血管瘤的治疗方法很多，疗效也有差别，现归纳我们的治疗经验：①平阳霉素对于血管瘤和海绵状血管瘤疗效最佳，混合型血管瘤其次。葡萄酒色斑无效；②5%鱼肝油酸钠：适用于海绵状血管瘤和混合型血管瘤；③Nd:YAG激光适用于血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤，以及一些对美观和功能影响不大的部位的葡萄酒色斑；④激素：对血管瘤、生长迅速的发育畸形等均有较好的效果。本组病例总的治愈率和基本治愈率为65.38%,好转率为34.62%,本组无无效病例。因此我们认为合理选择病例和采用适应的治疗方法对提高疗效至关重要。
参 考 文 献
1 毛祖彝主编.口腔科学.第4版.北京.人民卫生出版社，1995.127～128
2 寿柏泉,丁冠群.鱼肝油酸钠相对大剂量治疗口面部海绵状血管瘤385例疗效观察.华西口腔医学杂志，1989，7(2):102～104
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3 郑勤田,伍连康,容文星,等.平阳霉素局部治疗小儿血管瘤.中华外科杂志，1991，29(5):290～291
4 寿柏泉,丁冠群.5%鱼肝油酸钠治疗血管瘤误伤动脉的经验教训(附2例报告).华西口腔医学杂志，1986，4(2):137～138
5 许春帆，汪荫棠编.激光及其临床应用.南京：江苏科学技术出版社，1983.99～100
6 杨绪霞.Nd:YAG激光五官科临床应用经验谈.中国激光医学杂志，1996,5(2):108～110
7 赵平萍，张涤生，俞宗祥.口服强的松治疗婴幼儿血管瘤.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3):161～163
8 Audie L,Woolley MD，Rodney P,et al.Multiple vascular lesions of on infants airway.Otolaryngol Head Neck Surg,1994,Sep 111:305～308
9 Sergio Canavero MD,Carlo Alberto Pagni MD,Sergio Duca MD,et al.Spinal intramedullary cavernous angiomas:A literature metaanalysis.Surg Neurol,1994,41:381～388
10 陈 光，贺占国，王永海，等.颌面部毛细血管瘤增殖细胞核抗原的表达及临床意义.现代口腔医学杂志,1997，11(4):251～252
收稿日期：1998-03-20, 百拇医药
单位：(广西医科大学附属口腔医院 南宁 530021)
关键词：
广西医科大学学报990655
血管瘤是小儿最常见的良性肿瘤。1982年，Mulliken 及Glowacki按组织学中有无血管内皮细胞增殖将其分为血管瘤和血管畸形两类[1]。血管瘤来源于残余胚胎血管细胞，而血管畸形则是先天性发育畸形[1]。这两类肿瘤临床上不易鉴别，而治疗方法则有所不同。如何选择适当的方法，是提高本病疗效缩短疗程的关键。近年我们在这方面进行比较，经6个月到两年半的观察，获得较好的近期效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组52例，男25例，女27例。出生或出生不久即发现血管瘤15例，出生后5个月发现11例，1～5岁7例，11～15岁5例，16岁以上14例。年龄最小为出生2d，年龄最大56岁。血管瘤发生部位，口外：颧颞部1例，上唇部14例，下唇部10例，腮腺部2例。口内：舌部8例，颊黏膜10 例，咽腭部3例，口底4例。瘤体直径最小0.3 cm，最大5cm，直径小于2cm的10例，2～5cm 33例，5cm 9例。
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1.2 本组病例选择标准按Mulliken等人提出的标准：血管瘤——病理组织学表现为血管内皮细胞增殖为特征；临床表现为单一的血管瘤病变，以毛细血管瘤为主；显现症状时间：多数在出生后1～4个月；生长速度：有快速生长期，可持续5个月；好发部位：腮腺区最多，其次为上下唇及其他口腔区；归宿：多数在5岁内自行消退；激素治疗：特效。
血管畸形——病理组织学表现：先天性血管发育畸形无血管内皮细胞增殖；临床表现为：鲜红斑痣，海绵状血管瘤，淋巴血管瘤，中枢性血管瘤；显现症状时间：多数在出生时即有；生长速度：无快速生长期，与年龄平均增长；好发部位：好发于上下唇、颊、舌等部位较多，少见腮腺区。归宿：不自行退化；激素治疗：无效。按此标准分类，本组病例血管瘤3例，血管畸形49例。
1.3 治疗方法
1.3.1 平阳霉素：婴幼儿首次用2 mg，用生理盐水稀释后注入瘤腔或瘤区内。可加利多卡因局麻止痛。肌注地塞米松可预防平阳霉素引起的发热。每次间隔7 d，第2次可用4 mg，最大可用8 mg。本组婴幼儿13例，总量最少为4 mg，最大24 mg。成人可根据肿瘤大小选择用量。本组2例成人每次用8 mg，总量40 mg。
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1.3.2 5%鱼肝油酸钠：共21例。按照寿柏泉的方法[2]，取肿瘤直径(cm)的绝对值的1/2～1作为注射剂量(ml)。瘤体较小的可小于或等于直径的绝对值；瘤体较大则采用直径绝对值的1/2。每次间隔7 d。注射针头从正常组织进针，以免刺破瘤体表面皮肤或黏膜引起肿瘤出血。肿瘤经治疗后如变硬或抽不到回血则观察。
1.3.3 Nd:YAG激光：共8例。6例海绵状血管瘤采用插入式，2例毛细血管瘤采用准接触式。根据术后反应,每次间隔10～14 d。本组1次治愈2例，4～6次治愈6例。照射时以肿瘤表面变白或皱缩为度。
1.3.4 激素：本组8例。单用激素治愈2例。6例血管畸形应用激素后肿瘤得到控制即肿瘤缩小或停止增大，换以或配伍本文其他方法治愈，取得良好效果。剂量按4mg/d.kg-1体质量计算。
1.4 疗效标准：按照参考文献[2]。
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1.5 效果评价：①平阳霉素：共15例(小儿13例，成人2例)，治愈和基本治愈53.33%,好转46.67%；②5%鱼肝油酸钠：海绵状血管瘤16例，混合型血管瘤5例,治愈76.19%,好转23.81%；③Nd:YAG激光:海绵状血管瘤6例,毛细血管瘤1例,治愈和基本治愈100%；④激素:2例血管瘤治愈，6例血管畸形好转。治愈25%，好转75%。
2 讨 论
2.1 平阳霉素(PYM)：1991秋，全国首届平阳霉素临床应用交流会上提出用其治疗脉管瘤获显著效果后，此法在全国推广应用。会上学者们指出其应用原理为：①PYM 可迅速抑制血管内皮细胞增生促使血管瘤消退；②PYM在体内的分布除肾脏外肿瘤组织含量最高，这是治疗血管瘤的关键；③PYM治疗恶性肿瘤的其中一个不良反应为角化增殖和组织纤维化。这正是血管瘤治疗所需。本药无免疫抑制，不抑制骨髓造血功能，适用于儿童。用前先检查血常规和肝功能。最常见的并发症为发热，一般1d内正常。激素或消炎痛可预防发热反应。小儿总量控制在8～40 mg内，未发现肺纤维化的副作用[3]。注意：关键和功能部位及表浅部位用量应少，以免发生疤痕，一般3 ～5次治愈，病变消失或局部形成瘢痕组织。
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2.2 5%鱼肝油酸钠：鱼肝油酸钠的作用机制：使瘤腔组织纤维化，血栓形成，瘤腔闭锁[1]。注射时应回抽为静脉血，保证针头在瘤腔内，避免药物注入动脉引起组织缺血坏死[4]，注射时应压迫周围组织，暂时阻断血流，保证瘤腔内药物高浓度。为减轻药物引起局部疼痛，应先行局部麻醉。药物用量/次与疗程成反比。我们以往不管肿瘤大小，每次均用1～2 ml，造成疗效差疗程长。本组一般3～5次即可治愈或好转，口腔内表浅小瘤体，一次即可治愈，瘤体坏死脱落，创面愈合。皮肤表面应避免组织坏死。
2.3 Nd:YAG 激光：激光是一治疗浅表血管瘤的有效方法。激光可造成瘤体炭化，汽化，蒸干，血液凝固[5～6] 。尤其适应于黏膜下血管瘤。操作时先从瘤体周边后到中央部位，待周边纤维化，血管闭锁后再行中央部位治疗，如此可避免出血过多。如遇出血，局部加压数分钟即可止血。
2.4 激素治疗：自从1964年Zarem and Edgerton应用皮质类固醇激素治疗毛细血管瘤、海绵状血管瘤获成功，此法已广为采用[7～9]。血管瘤有特效。生长迅速的大面积草莓状血管瘤和海绵状血管瘤亦有效。陈光提出生长迅速的血管瘤内皮细胞仍处于胚胎发育的幼稚状态[10] 。患儿出生后1～8个月为应用的最佳时期。用量为4 mg/d*kg-1，大剂量应严密观察患儿生长发育情况和免疫功能的改变。此法有引起某些患儿发生柯-兴氏综合征的缺点。但用量渐减后症状可消失。清晨一次性服药，可减轻对肾上腺皮质分泌功能的抑制。隔日用药，并应用保护胃黏膜药物如氢氧化铝凝胶。一般1个月为1疗程，如瘤体变小或停止生长可继续用药1～2个疗程，并逐渐减量。
, 百拇医药
2.5 结论：血管瘤的治疗方法很多，疗效也有差别，现归纳我们的治疗经验：①平阳霉素对于血管瘤和海绵状血管瘤疗效最佳，混合型血管瘤其次。葡萄酒色斑无效；②5%鱼肝油酸钠：适用于海绵状血管瘤和混合型血管瘤；③Nd:YAG激光适用于血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤，以及一些对美观和功能影响不大的部位的葡萄酒色斑；④激素：对血管瘤、生长迅速的发育畸形等均有较好的效果。本组病例总的治愈率和基本治愈率为65.38%,好转率为34.62%,本组无无效病例。因此我们认为合理选择病例和采用适应的治疗方法对提高疗效至关重要。
参 考 文 献
1 毛祖彝主编.口腔科学.第4版.北京.人民卫生出版社，1995.127～128
2 寿柏泉,丁冠群.鱼肝油酸钠相对大剂量治疗口面部海绵状血管瘤385例疗效观察.华西口腔医学杂志，1989，7(2):102～104
, 百拇医药
3 郑勤田,伍连康,容文星,等.平阳霉素局部治疗小儿血管瘤.中华外科杂志，1991，29(5):290～291
4 寿柏泉,丁冠群.5%鱼肝油酸钠治疗血管瘤误伤动脉的经验教训(附2例报告).华西口腔医学杂志，1986，4(2):137～138
5 许春帆，汪荫棠编.激光及其临床应用.南京：江苏科学技术出版社，1983.99～100
6 杨绪霞.Nd:YAG激光五官科临床应用经验谈.中国激光医学杂志，1996,5(2):108～110
7 赵平萍，张涤生，俞宗祥.口服强的松治疗婴幼儿血管瘤.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3):161～163
8 Audie L,Woolley MD，Rodney P,et al.Multiple vascular lesions of on infants airway.Otolaryngol Head Neck Surg,1994,Sep 111:305～308
9 Sergio Canavero MD,Carlo Alberto Pagni MD,Sergio Duca MD,et al.Spinal intramedullary cavernous angiomas:A literature metaanalysis.Surg Neurol,1994,41:381～388
10 陈 光，贺占国，王永海，等.颌面部毛细血管瘤增殖细胞核抗原的表达及临床意义.现代口腔医学杂志,1997，11(4):251～252
收稿日期：1998-03-20, 百拇医药