7例腹主动脉瘤手术麻醉的体会
作者：杨柳清 李立志 曹殿青
单位：广东医学院附属医院麻醉科 ，湛江524001
关键词：腹主动脉瘤；药物麻醉；麻醉；硬膜外
广东医学院学报990372 腹主动脉瘤患者常合并严重的心血管疾病，在行手术切除加人造血管置换术时有一定的危险性，因而对手术麻醉的要求较高。我院自1994年10月至1998年9月共进行7例腹主动脉瘤切除加人造血管置换术，现就手术的麻醉工作体会作一 介绍。
1 病例与方法
1.1 病例 本组7例，其中男6例，女1例；年龄65岁～82岁，平均71. 1岁。ASA分级：Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例；4例择期手术，3例急诊手术。7例均有高血压病和冠心病。5例经MRI诊断为腹主动脉瘤。1例由彩超诊断为腹主动脉瘤并双髂总动脉瘤，1例CT诊断为腹主动脉上段夹层动脉瘤。瘤体最小者2.5cm×2.8cm，最大者8cm×10cm。心电图检查：3例正常，1例偶发性房性早搏，1例窦性心动过缓(HR 50次/min)，2例左心室肥厚(其中1例患者同时伴发有慢支和前列腺肥大并尿道感染)。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 术前30min予患者用东莨菪碱0.3mg皮下注射，鲁米那钠100mg肌肉注射。硬膜外阻滞取T11～12间隙行硬膜外穿刺，麻 醉药用1.6%利多卡因加0.2%丁卡因的混合液，用量视患者情况而定，穿刺 成功后行快速诱导麻和气管插管，全麻诱导采用芬太尼2～3μg/kg、咪唑 安定0.2mg/kg或依托咪酯0.3mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg静脉注射，继以复合N2O-O2-Enf吸入，间断静注潘库溴铵维持麻醉； 术中吸入麻醉药浓度以病人生命体征调节。
1.3 监测方法 采用惠普多功能监测仪，左桡动脉压连续监测、心电图和SPO2等指标，尿量及右侧颈内静脉穿刺行中心静脉压(CVP)监测，并于诱导前、主动脉阻断前、主动脉阻断后、主动脉开放后抽取桡动脉血测血气及电解质。
1.4 术中处理 (1)腹主动脉阻断前静滴25%甘露醇250mL并监 测尿量，硬膜外给药或加大吸入浓度以加深麻醉，并静滴硝普钠0.5～0.8 (μg/kg.min)，直至腹主动脉开放前数分钟，使HR、DBP、SBP保 持稳定，并略低于麻醉诱导前水平。(2)缓慢开放腹主动脉，并在血压、CVP监测下加快输血输液，使CVP维持在10～12cmH2O，使血压维持正常。术中根据血气分析结果，静脉用5%碳酸氢钠 100～200mL，地塞米松20mg。
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2 结果
术中监测麻醉前、主动脉阻断前、主动脉阻断后5min和开放后5min的HR、DBP、SBP、pH、PaCO2的变化，经F检验上述指标主动脉阻断前后，开放前后差异无显著性见表1。7例患者术中均无出现麻醉死亡或并发症，术后19～35d均痊愈出院。
表1 7例患者术中HR、DBP、SBP 、pH、PaCO2的检测 (
±s)
HR(b/min)
DBP(p/kPa)
SBP (p/kPa)
pH
, http://www.100md.com
PaCO2(p/kPa)
麻醉前
95.0±21.4
21.0±5.2
13.0±4.1
7.4±0.7
4.1±0.5
主动脉阻断前
92.2±26.5
19.0±4.4
12.0±3.7
7.4±0.8
, http://www.100md.com
4.0±0.5
主动脉阻断后5 min
78.0±12.6
17.7±4.6
9 .8±2.1
7.5±0.1
4.6±0.7
主动脉开放后5 min
86.3±12.4
14.6±3.5
8.4±2.3
7.4±0.1
, http://www.100md.com
4.8±0.7
3 讨论
腹主动脉瘤患者的年龄一般较大，且多合并有冠心病、高血压病等严重心血管疾病，故术中血流动力学波动较大，手术、麻醉易出现意外。采用全麻加硬膜外阻滞，一方面可扩张外周血管，减少心交感反射，降低不良应激反应，还可控制性降低患者血压，尤其适用于高血压患者。同时通过外周神经阻滞，而减少全麻药用量，有利于辅助术中血流动力学的调整。另一方面可保证患者充分的氧供应和便于呼吸道管理。笔者体会硬膜外可提供良好的术后镇痛，从而避免了因术后疼痛引起冠状动脉痉挛，并减少术后需行机械通气的机会，分析主要改善疼痛性呼吸困难和减少全麻用药之故。此外，主动脉阻断后，外周阻力增加，患者血压多明显升高。若使用小剂量硝普钠并加深麻醉可良好地消除这一不利反应。主要为扩张血管容量，减少回心血量，从而降低心脏前负荷所致。
主动脉阻断期间，因主动脉阻断以下部位缺血，蓄积大量酸性代谢产物，开放后大量酸性代谢产物入血，外周血管扩张，可引起血压骤降、心肌抑制等不良反应。我们采用在主动脉开放前适度减浅麻醉，且静注地塞米松20mg，并根据血pH 滴入5%碳酸氢钠100～200mL，同时缓慢开放主动脉，可部分消除上述 不良反应。但应注意酸性血经缓冲后，会引起潮气末PCO2升高，应增加通气量 排除过多的CO2。笔者体会若调高呼吸次数2～3/min即可收到良好效果。
总之，腹主动脉瘤手术麻醉重点在于维持术中、术后血流动力的稳定及重要器官的支持与保护，本文7例患者经全麻加硬膜外麻，经监测麻醉前、主动脉阻断前、主动脉阻断后5min和主动脉开放后5 min的HR、DBP、SBP、血pH 和PaCO2等均无明显变化，因而笔者认为，该种麻醉方法既可维持术中麻醉的平稳又可用于术后镇病，并可使患者早期脱机，不失为一种良好的麻醉方式。
收稿日期：1998-11-04, 百拇医药
单位：广东医学院附属医院麻醉科 ，湛江524001
关键词：腹主动脉瘤；药物麻醉；麻醉；硬膜外
广东医学院学报990372 腹主动脉瘤患者常合并严重的心血管疾病，在行手术切除加人造血管置换术时有一定的危险性，因而对手术麻醉的要求较高。我院自1994年10月至1998年9月共进行7例腹主动脉瘤切除加人造血管置换术，现就手术的麻醉工作体会作一 介绍。
1 病例与方法
1.1 病例 本组7例，其中男6例，女1例；年龄65岁～82岁，平均71. 1岁。ASA分级：Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例；4例择期手术，3例急诊手术。7例均有高血压病和冠心病。5例经MRI诊断为腹主动脉瘤。1例由彩超诊断为腹主动脉瘤并双髂总动脉瘤，1例CT诊断为腹主动脉上段夹层动脉瘤。瘤体最小者2.5cm×2.8cm，最大者8cm×10cm。心电图检查：3例正常，1例偶发性房性早搏，1例窦性心动过缓(HR 50次/min)，2例左心室肥厚(其中1例患者同时伴发有慢支和前列腺肥大并尿道感染)。
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1.2 麻醉方法 术前30min予患者用东莨菪碱0.3mg皮下注射，鲁米那钠100mg肌肉注射。硬膜外阻滞取T11～12间隙行硬膜外穿刺，麻 醉药用1.6%利多卡因加0.2%丁卡因的混合液，用量视患者情况而定，穿刺 成功后行快速诱导麻和气管插管，全麻诱导采用芬太尼2～3μg/kg、咪唑 安定0.2mg/kg或依托咪酯0.3mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg静脉注射，继以复合N2O-O2-Enf吸入，间断静注潘库溴铵维持麻醉； 术中吸入麻醉药浓度以病人生命体征调节。
1.3 监测方法 采用惠普多功能监测仪，左桡动脉压连续监测、心电图和SPO2等指标，尿量及右侧颈内静脉穿刺行中心静脉压(CVP)监测，并于诱导前、主动脉阻断前、主动脉阻断后、主动脉开放后抽取桡动脉血测血气及电解质。
1.4 术中处理 (1)腹主动脉阻断前静滴25%甘露醇250mL并监 测尿量，硬膜外给药或加大吸入浓度以加深麻醉，并静滴硝普钠0.5～0.8 (μg/kg.min)，直至腹主动脉开放前数分钟，使HR、DBP、SBP保 持稳定，并略低于麻醉诱导前水平。(2)缓慢开放腹主动脉，并在血压、CVP监测下加快输血输液，使CVP维持在10～12cmH2O，使血压维持正常。术中根据血气分析结果，静脉用5%碳酸氢钠 100～200mL，地塞米松20mg。
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2 结果
术中监测麻醉前、主动脉阻断前、主动脉阻断后5min和开放后5min的HR、DBP、SBP、pH、PaCO2的变化，经F检验上述指标主动脉阻断前后，开放前后差异无显著性见表1。7例患者术中均无出现麻醉死亡或并发症，术后19～35d均痊愈出院。
表1 7例患者术中HR、DBP、SBP 、pH、PaCO2的检测 (
±s)HR(b/min)
DBP(p/kPa)
SBP (p/kPa)
pH
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PaCO2(p/kPa)
麻醉前
95.0±21.4
21.0±5.2
13.0±4.1
7.4±0.7
4.1±0.5
主动脉阻断前
92.2±26.5
19.0±4.4
12.0±3.7
7.4±0.8
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4.0±0.5
主动脉阻断后5 min
78.0±12.6
17.7±4.6
9 .8±2.1
7.5±0.1
4.6±0.7
主动脉开放后5 min
86.3±12.4
14.6±3.5
8.4±2.3
7.4±0.1
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3 讨论
腹主动脉瘤患者的年龄一般较大，且多合并有冠心病、高血压病等严重心血管疾病，故术中血流动力学波动较大，手术、麻醉易出现意外。采用全麻加硬膜外阻滞，一方面可扩张外周血管，减少心交感反射，降低不良应激反应，还可控制性降低患者血压，尤其适用于高血压患者。同时通过外周神经阻滞，而减少全麻药用量，有利于辅助术中血流动力学的调整。另一方面可保证患者充分的氧供应和便于呼吸道管理。笔者体会硬膜外可提供良好的术后镇痛，从而避免了因术后疼痛引起冠状动脉痉挛，并减少术后需行机械通气的机会，分析主要改善疼痛性呼吸困难和减少全麻用药之故。此外，主动脉阻断后，外周阻力增加，患者血压多明显升高。若使用小剂量硝普钠并加深麻醉可良好地消除这一不利反应。主要为扩张血管容量，减少回心血量，从而降低心脏前负荷所致。
主动脉阻断期间，因主动脉阻断以下部位缺血，蓄积大量酸性代谢产物，开放后大量酸性代谢产物入血，外周血管扩张，可引起血压骤降、心肌抑制等不良反应。我们采用在主动脉开放前适度减浅麻醉，且静注地塞米松20mg，并根据血pH 滴入5%碳酸氢钠100～200mL，同时缓慢开放主动脉，可部分消除上述 不良反应。但应注意酸性血经缓冲后，会引起潮气末PCO2升高，应增加通气量 排除过多的CO2。笔者体会若调高呼吸次数2～3/min即可收到良好效果。
总之，腹主动脉瘤手术麻醉重点在于维持术中、术后血流动力的稳定及重要器官的支持与保护，本文7例患者经全麻加硬膜外麻，经监测麻醉前、主动脉阻断前、主动脉阻断后5min和主动脉开放后5 min的HR、DBP、SBP、血pH 和PaCO2等均无明显变化，因而笔者认为，该种麻醉方法既可维持术中麻醉的平稳又可用于术后镇病，并可使患者早期脱机，不失为一种良好的麻醉方式。
收稿日期：1998-11-04, 百拇医药
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