成人钝性脾损伤非手术治疗的现状
作者：张跃 华积德
单位：张跃(222042 解放军149医院外科)；华积德(第二军医大学附属长海医院外科)
关键词：
江苏医药000722 近20年，由于认识到脾切除术后有终身的感染易感性，尤其是有高度致死性的暴发性感染的危险，脾创伤的治疗原则发生了根本性转变，保脾处理已成为脾损伤处理的主流，而且被证实是安全可行的[1，2]。当代的保脾技术包括手术和非手术保脾两大类。手术保脾方法主要是指脾缝合修补术和部分脾切除术。由于CT扫描和重症监护的广泛应用，近10年来50%左右的钝性脾损伤(blunt splenic trauma，BST)可采用非手术治疗，成功率在90%以上，使非手术治疗成为当今成人BST的主要的保脾治疗方法[1～6]。
一、历史回顾
, 百拇医药
1968年加拿大多仑多市的Upadhyaya和Simpson首次报道儿童脾损伤经非手术治疗获得成功。80年代之前非手术治疗主要用于经选择的儿童脾损伤，并取得了一致的成功，成功率>95%，从而确立了非手术治疗在儿童脾损伤处理中的重要地位，成为儿童脾损伤标准的处理方法之一[7，8]。大多数儿童脾损伤可经非手术治疗，且成功率高，主要因为青少年脾包膜和脾实质血管的平滑肌和弹性硬蛋白功能较好，脾包膜与实质质量比增加，以及儿童损伤常常是低能量传递的运动事故所致[2，7，8]。由于非手术治疗在大量儿童病人中取得成功，80年代初非手术治疗开始应用于成人BST。早期的结果令人鼓舞。1982年Hebeler等报道32例成人和儿童脾损伤非手术治疗无一例失败。1983年Morgenstern等在5年期间非手术治疗17例成人脾损伤，均获成功。然而，在成人脾损伤病人中能否采用非手术治疗，一直存有争议。
80年代，在成人BST病人中非手术治疗应用率在20%左右，失败率高达27%～70%[2]。目前，成人BST的非手术治疗应用率提高到50%左右，失败率<10%。Pachter等于1990年报道的11年期间193例脾损伤，发现最常用的保脾治疗方法是脾修补术(占66%)，非手术治疗仅占13%[1]。他们于1998年报道近6年(1990～1996)连续190例成人脾损伤，发现治疗类型的演变[5]。190例病人中，102例(54%)采用非手术治疗，其中包括BST147例中的96例(65%)和6例血液动力学稳定、孤立性刀刺伤(占脾刀刺伤的24%)；56例病人行脾切除术(29%)，32例脾缝合修补术(17%)。这些结果表明，非手术治疗已成为当今最常用的保脾处理方法，在BST病人中非手术治疗占65%，成功率达98%[5]。
, 百拇医药
非手术治疗广泛应用于经选择的成人BST，并取得一致性成功，这归功于：①CT影像技术的发展和广泛应用以及读片水平的提高。CT能作出脾损伤分级，并能排除或诊断腹腔内合并伤。②重症监护使病人得到连续、准确的血液动力学监测。③大量儿童脾损伤病例的非手术治疗的成功经验。④在成人病例治疗上临床经验的大量积累。
二、脾损伤分类
美国创伤外科学会(AAST)器官损伤评分委员会的脾损伤分类，是目前被广为接受的分类，这一分类于1989年首次制订，1994年作了修订[9]。修定的这一分类既适用于脾损伤的CT分级又适用于术中分级。它将脾损伤由轻到重分为Ⅰ～Ⅴ级：Ⅰ级包括<10%脾表面的包膜下血肿和深度<1cm的浅表裂伤；Ⅱ级是占脾表面10%～50%的包膜下血肿或直径<5 cm的脾实质内血肿，及不伤及脾小梁血管的深1～3 cm的裂伤；Ⅲ级包括>50%肝表面的血肿或其扩大，包膜下血肿或实质内血肿破裂，脾实质内>5 cm的血肿或其扩大，深度>3 cm的裂伤或伤及脾小梁血管的裂伤；Ⅳ级为伤及脾段或脾门血管造成严重去血供(>25%)的裂伤；Ⅴ级是脾完全性粉碎或致脾去血供的脾门血管损伤。
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三、非手术治疗的适应证
目前为大多学者接受的BST的非手术治疗适应证或标准包括①在最初较少的液体复苏后，病人血液动力学保持稳定；②质量优良的急诊腹部CT扫描；③CT证实为Ⅰ～Ⅲ级脾损伤；④排除需急诊手术的腹内合并伤；⑤无腹膜炎体征；⑥与脾相关的输血量有限(≤2U)；⑦有连续监测条件[1～6]。
非手术治疗过程中要严密观察，当证明任何程度的血液动力学不稳定或发展成不稳定，或因脾损伤需大量输血的病人应立即手术治疗。血液动力学稳定和没有需急诊手术的腹内合并伤是脾损伤非手术治疗最重要的两个指征。血腹的存在不再是脾损伤的绝对手术指征和非手术治疗的禁忌症。血腹程度对选择非手术治疗不甚重要，但当病人因脾损伤导致大量血腹(>500 ml)，同时病人血液动力学不稳定，应考虑立即手术治疗。CT扫描能估计血腹量。Federle等根据腹部CT扫描将腹内分为右膈下、右肝下、左膈下、左结肠旁沟、右结肠旁沟、盆腔、肠系膜间隙，每个间隙存在积血的容量约125 ml。Knudson等将腹内积血分为①少量：1～2个间隙积血(<250ml)；②中等量：2～4个间隙(250～500 ml)；③大量：>4个间隙(>500 ml)。
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四、临床评价
目前所有脾损伤的保脾率(包括脾缝合修补和非手术治疗)为51%～71%[4～6，10～12]，在成人BST病人中非手术治疗应用率为40%～65%。近10年仅美国成人BST的非手术治疗病例数超过1000例，成功率90%～97%[1，4～6，13，14]。Hunt等[3]分析近5年全美2258例脾损伤，发现非手术治疗率从33.9%增加到46.3%，成功率为94%。而脾切除率从52.9%降至43.4%，脾缝合术仍不变，占10%。1997年Clancy等[4]分析近6年美国北卡罗来纳州所有创伤中心的1255例脾损伤，非手术治疗占40%，脾修补占12%，总保脾治疗率为52%。Pachter等[5]最近分析近6年(1990～1996)的190例成人脾损伤，非手术治疗占54%，脾缝合术占17%；在147例BST病人中非手术治疗应用率为65%，成功率为98%。因此，非手术治疗已成为当今成人BST保脾处理的最流行的方法。
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成人BST的非手术治疗有增加输血量和遗漏腹内合并伤之虞，现在看来不必担心。虽然两组损伤的严重性不可比，但已一致报道脾损伤的非手术治疗比手术治疗各组输血需要量明显减少[1，5，6，15，16]。大多数用非手术治疗的BST病人不需要输血。一组报道，非手术治疗的病人平均输血需要量为0.8U，相比脾切除术的病人有最大的输血需要量，平均1.7U；而行脾缝术的为2.8U[5]。遗漏腹内合并伤少见，其发生率为0%～2.5%[12，15]，这可能反映了人们利用CT排除腹内合并伤的能力提高。一组102例脾损伤的非手术治疗无一例遗漏消化道损伤。正是输血需要量少、遗漏合并伤罕见及极高的成功率，使成人BST的非手术治疗在近10年得以盛行。
非手术治疗失败率<10%～5%，失败主要缘于脾损伤继续出血或延迟出血。一组102例非手术治疗的病人中有2例失败，原因是这2例为严重脾损伤(分别为Ⅳ级和Ⅴ级)导致的进行性出血(分别在伤后第9和第6天)[5]。Sclafani等[13]的17例Ⅳ级脾损伤病人非手术治疗失败率为16%。Cogbill等[2]报道112例脾损伤非手术治疗中13例失败，其中12例由于进行性出血，另1例由于延迟发现的胰损伤。他们还发现，28例Ⅰ级脾损伤的非手术治疗无1例失败，而Ⅱ级和Ⅲ级损伤非手术治疗失败率分别为8%和19%。这表明随损伤分级的增高，非手术治疗失败率增加。显然Ⅳ和Ⅴ级损伤非手术治疗失败率高，但究竟有多少Ⅳ或Ⅴ级损伤能经非手术治疗成功，仅靠CT损伤分级来预测成败是不足的，仍有待于研究。
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目前预测非手术治疗失败的指标是最初或随后CT扫描显示的造影剂外渗[5，13，15]，因为这提示脾实质内活动性出血。Schurr等[15]报道的89例BST非手术处理病人中，12例(13%)失败，其中8例(67%)复习CT发现脾实质造影剂高密度积聚。如果当时认识这种造影剂外渗的意义，可用血管栓塞治疗，则避免脾切除(12例中7例行脾切除)[13]。目前脾损伤应用血管栓塞的病例不多，但将来可能会增加应用，以提高保脾率和避免脾切除的并发症[5，13]。
最近Godley等[17]认为年龄>55岁是非手术治疗失败的重要预测因子，缘自他们的>55岁的11例病人中有10例经非手术治疗失败。然而，最近的一组资料表明，17例>55岁的病人中，无1例非手术治疗失败[5]，不支持年龄>55岁有增加非手术治疗失败的危险。Powell等[12]发现大量血腹、ISS>15、脾损伤分级>Ⅲ级与成人BST的非手术治疗失败直接相关。但大多研究不支持这一观点。一组病人中20例ISS>15，只有2例非手术治疗失败[5]。另一组89例非手术处理的脾损伤病人中30例ISS>30，其中80%的病人继续非手术处理成功[15]。虽然适应非手术治疗的成人BST大多为Ⅰ～Ⅲ级脾损伤，但少部分经选择的>Ⅲ级损伤仍可用非手术治疗成功，表明>Ⅲ级损伤不是非手术治疗的绝对反指征[1，5，13]。
, 百拇医药
有关CT随访，目前认为将其列为常规不必要，因为大多数较早的CT复查不能显示损伤的改善[18，19]。但当病人临床状态改变时，复查CT，对选择继续观察，还是血管栓塞或手术干预起指导作用。CT随访脾损伤有无愈合，至少在损伤后8周以后进行[18]。
五、非手术处理方案
血液动力学稳定的成人BST首先行急诊腹部CT扫描，如增强扫描显示脾内造影剂外渗，则行血管栓塞，其失败者行手术治疗；若CT扫描并结合临床，病人无任何需手术处理的腹内合并伤，则行非手术治疗。在非手术治疗期间，需严密观察，如血球压积下降，则复查CT，提示损伤加重者行血管栓塞，成功者继续观察，不成功者则行手术治疗；如CT复查脾损伤无变化，则继续观察(图1)。这就是最近Pachter等[5]提出的BST非手术治疗方案，代表了当前大多学者的意向，值得推荐。
, 百拇医药
图1 钝性脾损伤的非手术治疗方案
参考文献
1，Pachter HL，Spencer FC，Hofstetter SR，et al.Experience with selective operative and nonoperative treatment of splenic injuries in 193 patients.Ann Surg， 1990，211：583-591.
2，Cogbill TH，Moore EE，Jurkovich GJ，et al.Nonoperative management of blunt splenic trauma:A multicenter experience.J Trauma，1989，29：1312-1317.
3，Hunt JP，Lentz CW，Cairns BA，et al.Management and outcome of splenic.injury：results of a 5-year statewide population-based study.Am Surg，1996,62：911-917.
, http://www.100md.com
4，Clancy TV，Ramshaw DG，Maxwell JG，et al.Management outcomes in splenic injury：a statewide trauma center review.Ann Surg，1997，226：17-24.
5，Pachter HL，Guth AA，Hofstetter SR，et al.Changing patterns in the management of splenic trauma：the impact of nonoperative management.Ann Surg，1998，227：708-719.
6，Smith JS Jr，Cooney RN，Mucha P Jr.Nonoperative management of the ruptured spleen：a revalidation of criteria. Surgery，1996，120：745-750.
, 百拇医药
7，Kakkasseril JS，Stewart D，Cox JA，et al.Changing treatment of pediatric splenic trauma.Arch Surg，1982，117：758-759.
8，Wessen DE，Filler RM，Ein SH，et al.Ruptured spleen-when to operate？J Pediat Surg，1981，16：324-326.
9，Moore EE，Cogbill TH，Jurkovich GJ，et al.Organ injury scaling：Spleen and liver(1994 revision).J Trauma，1995，38：323-324.
10，Morrell DG，Chang FC，Helmer SD.Changing trends in the management of splenic injury.Am J Surg，1995，170：686-690.
, 百拇医药
11，Garber BG，Yelle JD，Fairfull-Smith R，et al.Management of splenic injuries in a Canadian trauma centre.Can J Surg，1996，39：474-480.
12，Powell M，Courcoulas A，Gardner M，et al.Management of blunt splenic trauma：Significant differences between adults and children.Surgery，1997，122：654-660.
13，Sclafani SJA，Shaftan GW，Scalea TM,et al.Nonoperative salvage of computed tomography-diagnosed splenic injuries：utili zation of angiography for triage and embolization for hemostasis.J Trauma，1995，39：818-827.
, http://www.100md.com
14，Wasvary H，Howells G，Villalba M，et al.Nonoperative management.of adult blunt splenic trauma：a 15-year experience.Am Surgeon，1997，63：694-699.
15，Schurr MJ，Fabian TC，Gavant M，et al.Management of blunt splenic trauma：Computed tomographic contrast blush predicts failure of nonoperative management.J Trauma，1995，39：507-513.
16，Javolec LM，Boe BS，Wyffels PL.The advantages of early operation with splenorrhaphy versus nonoperative management for the blunt splenic trauma patient.Am Surg，1993，59：698-704.
, http://www.100md.com
17，Godley CD，Warren RL，Sheridan RL，et al.Nonoperative management of blunt splenic injury in adults：age over 55 years as powerful indicator of failure.J Am Coll Surg，1996，183：133-139.
18，Allins A，Ho T，Nguyen TH，et al.Limited value of routine follow-up CT scans in nonoperative management of blunt liver and splenic injuries.Am Surg，1996，62：883-886.
19，Lawson DE，Jacobson JA，Spizarny DL，et al.Splenic trauma：value of follow-up CT.Radiology，1995，194：97-100., http://www.100md.com
单位：张跃(222042 解放军149医院外科)；华积德(第二军医大学附属长海医院外科)
关键词：
江苏医药000722 近20年，由于认识到脾切除术后有终身的感染易感性，尤其是有高度致死性的暴发性感染的危险，脾创伤的治疗原则发生了根本性转变，保脾处理已成为脾损伤处理的主流，而且被证实是安全可行的[1，2]。当代的保脾技术包括手术和非手术保脾两大类。手术保脾方法主要是指脾缝合修补术和部分脾切除术。由于CT扫描和重症监护的广泛应用，近10年来50%左右的钝性脾损伤(blunt splenic trauma，BST)可采用非手术治疗，成功率在90%以上，使非手术治疗成为当今成人BST的主要的保脾治疗方法[1～6]。
一、历史回顾
, 百拇医药
1968年加拿大多仑多市的Upadhyaya和Simpson首次报道儿童脾损伤经非手术治疗获得成功。80年代之前非手术治疗主要用于经选择的儿童脾损伤，并取得了一致的成功，成功率>95%，从而确立了非手术治疗在儿童脾损伤处理中的重要地位，成为儿童脾损伤标准的处理方法之一[7，8]。大多数儿童脾损伤可经非手术治疗，且成功率高，主要因为青少年脾包膜和脾实质血管的平滑肌和弹性硬蛋白功能较好，脾包膜与实质质量比增加，以及儿童损伤常常是低能量传递的运动事故所致[2，7，8]。由于非手术治疗在大量儿童病人中取得成功，80年代初非手术治疗开始应用于成人BST。早期的结果令人鼓舞。1982年Hebeler等报道32例成人和儿童脾损伤非手术治疗无一例失败。1983年Morgenstern等在5年期间非手术治疗17例成人脾损伤，均获成功。然而，在成人脾损伤病人中能否采用非手术治疗，一直存有争议。
80年代，在成人BST病人中非手术治疗应用率在20%左右，失败率高达27%～70%[2]。目前，成人BST的非手术治疗应用率提高到50%左右，失败率<10%。Pachter等于1990年报道的11年期间193例脾损伤，发现最常用的保脾治疗方法是脾修补术(占66%)，非手术治疗仅占13%[1]。他们于1998年报道近6年(1990～1996)连续190例成人脾损伤，发现治疗类型的演变[5]。190例病人中，102例(54%)采用非手术治疗，其中包括BST147例中的96例(65%)和6例血液动力学稳定、孤立性刀刺伤(占脾刀刺伤的24%)；56例病人行脾切除术(29%)，32例脾缝合修补术(17%)。这些结果表明，非手术治疗已成为当今最常用的保脾处理方法，在BST病人中非手术治疗占65%，成功率达98%[5]。
, 百拇医药
非手术治疗广泛应用于经选择的成人BST，并取得一致性成功，这归功于：①CT影像技术的发展和广泛应用以及读片水平的提高。CT能作出脾损伤分级，并能排除或诊断腹腔内合并伤。②重症监护使病人得到连续、准确的血液动力学监测。③大量儿童脾损伤病例的非手术治疗的成功经验。④在成人病例治疗上临床经验的大量积累。
二、脾损伤分类
美国创伤外科学会(AAST)器官损伤评分委员会的脾损伤分类，是目前被广为接受的分类，这一分类于1989年首次制订，1994年作了修订[9]。修定的这一分类既适用于脾损伤的CT分级又适用于术中分级。它将脾损伤由轻到重分为Ⅰ～Ⅴ级：Ⅰ级包括<10%脾表面的包膜下血肿和深度<1cm的浅表裂伤；Ⅱ级是占脾表面10%～50%的包膜下血肿或直径<5 cm的脾实质内血肿，及不伤及脾小梁血管的深1～3 cm的裂伤；Ⅲ级包括>50%肝表面的血肿或其扩大，包膜下血肿或实质内血肿破裂，脾实质内>5 cm的血肿或其扩大，深度>3 cm的裂伤或伤及脾小梁血管的裂伤；Ⅳ级为伤及脾段或脾门血管造成严重去血供(>25%)的裂伤；Ⅴ级是脾完全性粉碎或致脾去血供的脾门血管损伤。
, 百拇医药
三、非手术治疗的适应证
目前为大多学者接受的BST的非手术治疗适应证或标准包括①在最初较少的液体复苏后，病人血液动力学保持稳定；②质量优良的急诊腹部CT扫描；③CT证实为Ⅰ～Ⅲ级脾损伤；④排除需急诊手术的腹内合并伤；⑤无腹膜炎体征；⑥与脾相关的输血量有限(≤2U)；⑦有连续监测条件[1～6]。
非手术治疗过程中要严密观察，当证明任何程度的血液动力学不稳定或发展成不稳定，或因脾损伤需大量输血的病人应立即手术治疗。血液动力学稳定和没有需急诊手术的腹内合并伤是脾损伤非手术治疗最重要的两个指征。血腹的存在不再是脾损伤的绝对手术指征和非手术治疗的禁忌症。血腹程度对选择非手术治疗不甚重要，但当病人因脾损伤导致大量血腹(>500 ml)，同时病人血液动力学不稳定，应考虑立即手术治疗。CT扫描能估计血腹量。Federle等根据腹部CT扫描将腹内分为右膈下、右肝下、左膈下、左结肠旁沟、右结肠旁沟、盆腔、肠系膜间隙，每个间隙存在积血的容量约125 ml。Knudson等将腹内积血分为①少量：1～2个间隙积血(<250ml)；②中等量：2～4个间隙(250～500 ml)；③大量：>4个间隙(>500 ml)。
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四、临床评价
目前所有脾损伤的保脾率(包括脾缝合修补和非手术治疗)为51%～71%[4～6，10～12]，在成人BST病人中非手术治疗应用率为40%～65%。近10年仅美国成人BST的非手术治疗病例数超过1000例，成功率90%～97%[1，4～6，13，14]。Hunt等[3]分析近5年全美2258例脾损伤，发现非手术治疗率从33.9%增加到46.3%，成功率为94%。而脾切除率从52.9%降至43.4%，脾缝合术仍不变，占10%。1997年Clancy等[4]分析近6年美国北卡罗来纳州所有创伤中心的1255例脾损伤，非手术治疗占40%，脾修补占12%，总保脾治疗率为52%。Pachter等[5]最近分析近6年(1990～1996)的190例成人脾损伤，非手术治疗占54%，脾缝合术占17%；在147例BST病人中非手术治疗应用率为65%，成功率为98%。因此，非手术治疗已成为当今成人BST保脾处理的最流行的方法。
, 百拇医药
成人BST的非手术治疗有增加输血量和遗漏腹内合并伤之虞，现在看来不必担心。虽然两组损伤的严重性不可比，但已一致报道脾损伤的非手术治疗比手术治疗各组输血需要量明显减少[1，5，6，15，16]。大多数用非手术治疗的BST病人不需要输血。一组报道，非手术治疗的病人平均输血需要量为0.8U，相比脾切除术的病人有最大的输血需要量，平均1.7U；而行脾缝术的为2.8U[5]。遗漏腹内合并伤少见，其发生率为0%～2.5%[12，15]，这可能反映了人们利用CT排除腹内合并伤的能力提高。一组102例脾损伤的非手术治疗无一例遗漏消化道损伤。正是输血需要量少、遗漏合并伤罕见及极高的成功率，使成人BST的非手术治疗在近10年得以盛行。
非手术治疗失败率<10%～5%，失败主要缘于脾损伤继续出血或延迟出血。一组102例非手术治疗的病人中有2例失败，原因是这2例为严重脾损伤(分别为Ⅳ级和Ⅴ级)导致的进行性出血(分别在伤后第9和第6天)[5]。Sclafani等[13]的17例Ⅳ级脾损伤病人非手术治疗失败率为16%。Cogbill等[2]报道112例脾损伤非手术治疗中13例失败，其中12例由于进行性出血，另1例由于延迟发现的胰损伤。他们还发现，28例Ⅰ级脾损伤的非手术治疗无1例失败，而Ⅱ级和Ⅲ级损伤非手术治疗失败率分别为8%和19%。这表明随损伤分级的增高，非手术治疗失败率增加。显然Ⅳ和Ⅴ级损伤非手术治疗失败率高，但究竟有多少Ⅳ或Ⅴ级损伤能经非手术治疗成功，仅靠CT损伤分级来预测成败是不足的，仍有待于研究。
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目前预测非手术治疗失败的指标是最初或随后CT扫描显示的造影剂外渗[5，13，15]，因为这提示脾实质内活动性出血。Schurr等[15]报道的89例BST非手术处理病人中，12例(13%)失败，其中8例(67%)复习CT发现脾实质造影剂高密度积聚。如果当时认识这种造影剂外渗的意义，可用血管栓塞治疗，则避免脾切除(12例中7例行脾切除)[13]。目前脾损伤应用血管栓塞的病例不多，但将来可能会增加应用，以提高保脾率和避免脾切除的并发症[5，13]。
最近Godley等[17]认为年龄>55岁是非手术治疗失败的重要预测因子，缘自他们的>55岁的11例病人中有10例经非手术治疗失败。然而，最近的一组资料表明，17例>55岁的病人中，无1例非手术治疗失败[5]，不支持年龄>55岁有增加非手术治疗失败的危险。Powell等[12]发现大量血腹、ISS>15、脾损伤分级>Ⅲ级与成人BST的非手术治疗失败直接相关。但大多研究不支持这一观点。一组病人中20例ISS>15，只有2例非手术治疗失败[5]。另一组89例非手术处理的脾损伤病人中30例ISS>30，其中80%的病人继续非手术处理成功[15]。虽然适应非手术治疗的成人BST大多为Ⅰ～Ⅲ级脾损伤，但少部分经选择的>Ⅲ级损伤仍可用非手术治疗成功，表明>Ⅲ级损伤不是非手术治疗的绝对反指征[1，5，13]。
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有关CT随访，目前认为将其列为常规不必要，因为大多数较早的CT复查不能显示损伤的改善[18，19]。但当病人临床状态改变时，复查CT，对选择继续观察，还是血管栓塞或手术干预起指导作用。CT随访脾损伤有无愈合，至少在损伤后8周以后进行[18]。
五、非手术处理方案
血液动力学稳定的成人BST首先行急诊腹部CT扫描，如增强扫描显示脾内造影剂外渗，则行血管栓塞，其失败者行手术治疗；若CT扫描并结合临床，病人无任何需手术处理的腹内合并伤，则行非手术治疗。在非手术治疗期间，需严密观察，如血球压积下降，则复查CT，提示损伤加重者行血管栓塞，成功者继续观察，不成功者则行手术治疗；如CT复查脾损伤无变化，则继续观察(图1)。这就是最近Pachter等[5]提出的BST非手术治疗方案，代表了当前大多学者的意向，值得推荐。
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图1 钝性脾损伤的非手术治疗方案
参考文献
1，Pachter HL，Spencer FC，Hofstetter SR，et al.Experience with selective operative and nonoperative treatment of splenic injuries in 193 patients.Ann Surg， 1990，211：583-591.
2，Cogbill TH，Moore EE，Jurkovich GJ，et al.Nonoperative management of blunt splenic trauma:A multicenter experience.J Trauma，1989，29：1312-1317.
3，Hunt JP，Lentz CW，Cairns BA，et al.Management and outcome of splenic.injury：results of a 5-year statewide population-based study.Am Surg，1996,62：911-917.
, http://www.100md.com
4，Clancy TV，Ramshaw DG，Maxwell JG，et al.Management outcomes in splenic injury：a statewide trauma center review.Ann Surg，1997，226：17-24.
5，Pachter HL，Guth AA，Hofstetter SR，et al.Changing patterns in the management of splenic trauma：the impact of nonoperative management.Ann Surg，1998，227：708-719.
6，Smith JS Jr，Cooney RN，Mucha P Jr.Nonoperative management of the ruptured spleen：a revalidation of criteria. Surgery，1996，120：745-750.
, 百拇医药
7，Kakkasseril JS，Stewart D，Cox JA，et al.Changing treatment of pediatric splenic trauma.Arch Surg，1982，117：758-759.
8，Wessen DE，Filler RM，Ein SH，et al.Ruptured spleen-when to operate？J Pediat Surg，1981，16：324-326.
9，Moore EE，Cogbill TH，Jurkovich GJ，et al.Organ injury scaling：Spleen and liver(1994 revision).J Trauma，1995，38：323-324.
10，Morrell DG，Chang FC，Helmer SD.Changing trends in the management of splenic injury.Am J Surg，1995，170：686-690.
, 百拇医药
11，Garber BG，Yelle JD，Fairfull-Smith R，et al.Management of splenic injuries in a Canadian trauma centre.Can J Surg，1996，39：474-480.
12，Powell M，Courcoulas A，Gardner M，et al.Management of blunt splenic trauma：Significant differences between adults and children.Surgery，1997，122：654-660.
13，Sclafani SJA，Shaftan GW，Scalea TM,et al.Nonoperative salvage of computed tomography-diagnosed splenic injuries：utili zation of angiography for triage and embolization for hemostasis.J Trauma，1995，39：818-827.
, http://www.100md.com
14，Wasvary H，Howells G，Villalba M，et al.Nonoperative management.of adult blunt splenic trauma：a 15-year experience.Am Surgeon，1997，63：694-699.
15，Schurr MJ，Fabian TC，Gavant M，et al.Management of blunt splenic trauma：Computed tomographic contrast blush predicts failure of nonoperative management.J Trauma，1995，39：507-513.
16，Javolec LM，Boe BS，Wyffels PL.The advantages of early operation with splenorrhaphy versus nonoperative management for the blunt splenic trauma patient.Am Surg，1993，59：698-704.
, http://www.100md.com
17，Godley CD，Warren RL，Sheridan RL，et al.Nonoperative management of blunt splenic injury in adults：age over 55 years as powerful indicator of failure.J Am Coll Surg，1996，183：133-139.
18，Allins A，Ho T，Nguyen TH，et al.Limited value of routine follow-up CT scans in nonoperative management of blunt liver and splenic injuries.Am Surg，1996，62：883-886.
19，Lawson DE，Jacobson JA，Spizarny DL，et al.Splenic trauma：value of follow-up CT.Radiology，1995，194：97-100., http://www.100md.com