成人钝性肝损伤的非手术治疗现状
作者：张跃 华积德
单位：张跃(连云港，解放军第一四九医院外科 222042)；华积德(第二军医大学附属长海医院外科)
关键词：
中华创伤杂志000207 在腹部钝性创伤中肝常常受累，传统上肝钝性损伤(blunt hepatic injuries , BHI)均用手术处理。近20年来，随着腹部影像技术(特别是CT)的发展和应用、处理肝损伤的临床经验广泛积累，BHI的处理原则已发生重大改变。目前，血液动力学稳定的成人BHI中50%以上的患者首选非手术治疗[1-5]。
一、历史回顾与概述
肝损伤中钝性伤、枪弹伤和刀刺伤分别占20%、30%和40%。导致BHI的最常见的原因为车祸。Croce等[4]报告136例BHI病人中95%为车祸所致。Pachter等[1]报告，在404例成人BHI病人中车祸致伤者占72%。肝钝性伤的合并伤远不如穿透伤的多，前者占4%～15%，后者高达63%。因此，大多在BHI病人中选择非手术治疗。
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1972年Richie等首次报告4例经放射核素扫描证实的创伤性肝包膜下血肿病人经非手术治疗获得成功。1982年Karp等报告17例经CT确诊的BHI儿童，均经非手术治疗成功。从此，BHI的非手术治疗逐步开始应用，到1990年已有300多例经CT扫描证实的BHI病人行非手术治疗成功，其中多半病人系儿童。由于在儿童病人中非手术治疗获得广泛成功，促进其在成人BHI中应用。目前，成人BHI中50%～82%的病人采用非手术处理[1，4，6]。近10年，又有500多例成人BHI接受非手术治疗，平均成功率为94%(84%～100%)[5，7]。因此，10多年前还有争议的成人BHI的非手术治疗，今天已成为一种可供选择的处理方法。
二、BHI非手术治疗的理由
成人BHI广泛采用非手术治疗并获得成功。其主要原因包括：(1)对肝损伤自然史(自然转归)的深入了解。大量的文献证实，在手术时50%～86%的病人肝损伤已不出血，余者中约70%～80%只需简单的手术处理即可止血。这导致对BHI病人的非治疗性剖腹探查率高达67%[8]。此外，在增加并发症和死亡率方面，非手术与手术治疗无显著性差异[6，7]。(2)影像学技术的改善，特别是CT的广泛应用。CT扫描不仅能证实肝损伤的存在，还能确定损伤类型、部位、范围和有无血腹。CT随访还能证实血腹吸收和肝实质损伤愈合情况[1，6]。(3)重症监护的广泛应用。它能及时、准确和最密切地观察病人的血液动力学情况。(4)大量临床经验的积累。
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三、肝损伤分类
目前大多采用美国创伤外科学会(AAST)器官损伤评分委员会的肝损伤分类。这一分类于1989年首次出台，1994年作了修订[9]。它将肝损伤由轻到重分为Ⅰ～Ⅵ级。Ⅰ级包括深度<1 cm的浅表裂伤或<10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级包括占肝表面10%～50%的包膜下血肿或直径不超过2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1～3 cm，而长度<10 cm的裂伤；Ⅲ级是包膜下大血肿(>50%的肝表面或扩大)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿>2 cm或扩展，或肝裂伤深度>3 cm；Ⅳ级：肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶；Ⅴ级：肝实质破裂>50%的肝叶，近肝静脉损伤 (即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。这一分类既适用于术前CT分级，又可用于术中分级。
四、BHI的诊断
诊断性腹腔灌洗已被B超或CT取代。CT扫描是最重要的诊断方法，必要时可行内窥镜逆行胆囊-胰腺造影术(ERCP)。另外，近几年腹腔镜已成为有用的诊断工具。
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1.CT扫描：只有血液动力学稳定的病人，才能行腹部CT扫描。CT诊断BHI的准确率>95%，它能准确地显示损伤的解剖部位、范围和有无血腹以及合并伤。因此，没有CT扫描，非手术治疗是不可能的。根据CT扫描，能对BHI作出分级，从而估计肝损伤的严重性。但CT扫描并非完美无缺。肝中央型损伤，尤其是镰状韧带周围的损伤，CT分级尤其困难。增强CT显示肝实质内造影剂蓄积，常提示有活动性出血[1]。此外，CT能较准确地估计血腹量[4]。
2.ERCP：ERCP能证实肝内胆管损伤，从而可能预测肝内胆汁积聚(biloma)即胆汁瘤。1993年Sugimoto等[3]首次报告，28例经CT证实为肝实质损伤并接受非手术治疗的病人在伤后早期行ERCP，结果6例(21.4%)为阳性，其中5例病人发生肝内胆汁积聚。因此，CT显示肝实质损伤的病人最可能伴肝内胆管损伤，对采用非手术治疗的肝实质损伤病人应考虑行ERCP，以排除胆管损伤。
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3.腹腔镜：诊断性腹腔镜检查(DL)用于腹部钝性创伤病人，能减少不必要的剖腹探查，即减少非治疗性和阴性剖腹探查[10]。对一组150例钝性腹部创伤病人行急诊DL，并根据DL结果进行处理，包括立即剖腹探查(19%)、单纯观察(25%)或早期出院(56%)，是高度准确的(仅1例失败)[11]。因此，DL诊断钝性腹部创伤是高度敏感和有效的，能减少非治疗性剖腹探查。
五、非手术治疗的适应证
BHI病人行非手术治疗的适应证及条件包括：(1)病人血液动力学稳定；(2)质量优良的急诊腹部CT扫描；(3)CT扫描确认无需急诊手术的腹腔内合并伤；(4)与肝损伤有关的输血需要量不超过400～800 ml；(5)血腹少于250～500 ml；(6)病人无腹膜炎体征或其仅局限于右上腹，且无神经系统损害；(7)肝内血肿、轻度损伤(Ⅰ、Ⅱ级)以及Ⅲ、Ⅳ级损伤；(8)有重症监护的条件[1-5，7]。
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这些适应证中，最重要的是病人血液动力学稳定性，其次是没有腹腔内合并伤需剖腹探查[1-7]。现在几乎将非手术治疗适应证扩大到所有血液动力学稳定和没有其他剖腹术指征的BHI病人。
CT分级与手术分级有时不完全一致，因此，肝损伤CT分级对决定非手术治疗不起决定性作用[1，4]。资料[4，12]表明，许多血液动力学稳定的Ⅳ和Ⅴ级损伤病人能经受非手术治疗。Boone等[2]报告，124例严重BHI病人中Ⅲ～Ⅴ级损伤占55.6%(69/124)，43%的Ⅲ～Ⅴ级损伤病人采用非手术治疗。Pachter等[1]报告404例非手术治疗病人中，58例(14.4%)为Ⅳ、Ⅴ级损伤。因此，是否采用非手术治疗不取决于肝损伤分级。
血腹的存在已不再是非手术治疗的禁忌证和手术治疗的绝对指征，只有当血腹>250～500 ml，才有手术指征。大量血腹(>500 ml)或伴与肝有关输血需要量超过400～800 ml，表明有进行性出血，需立即手术。当病人有下列手术指征时，应尽早剖腹探查：①严重腹腔内失血(>40%的血容量)；②在复苏期间继续失血；③对输血反应差；④血液动力学不稳定或发展为不稳定；⑤没有重症监测条件；⑥有或怀疑有需手术探查的腹内合并伤[5，12]。
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六、临床评价
目前50%～86%的成人BHI适应非手术治疗，迄今已报道的行非手术治疗的BHI病例数接近1 000例，成功率为84%～100%[4，5，7]。1995年Pachter等[1]报告，404例BHI行非手术治疗，成功率平均为94%，肝损伤致死率为零，并发症发生率低，其中脓肿发生率为0.6%，胆汁积聚占2.8%，出血率为2.8%。Croce等[4]前瞻性研究136例BHI病人，其中行急诊剖腹探查24例(17.6%)，行非手术治疗的112例(82.4%)病人中12例(10.7%)中转手术，5例(4.5%)非手术治疗失败与肝相关，7例(6.2%)与肝无关。结果，非手术治疗组病人输血量(380 ml)和并发症发生率(3%)明显低于手术治疗组(分别为800 ml和11.0%)，无任何与肝相关死亡。因此，非手术治疗安全有效，应作为稳定的成人BHI的首选治疗方法[1，4]。
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大多肝损伤出血是静脉出血，压力低，易自行停止。而手术时游离肝脏，破坏血凝块，反会引起出血。因此，即使肝损伤严重，只要血液动力学稳定，仍首选非手术治疗[4]。
1.非手术治疗的并发症：(1)腹腔内合并伤漏诊：CT常规应用后，在行非手术治疗的BHI病人中腹腔内合并伤漏诊发生率为0.2%～12%[1，6]。Pachter等[6]收集行非手术治疗并常规应用CT的BHI 899例，遗漏腹腔内合并伤2例，占0.2%。尽管经腹部CT扫描发现合并伤的准确率为97%～99%，但CT扫描不是没有误区[6]。CT扫描及其读片质量颇为重要，不能仅满足肝损伤的诊断，要仔细寻找有无合并伤。(2)延迟出血：其发生率仅为0%～3.5%[1，5，12]，平均为2.8%。延迟出血可能更常见于严重肝损伤，需输血者少(<20%)，且最大输血需要量低(<800 ml)[5，12]。少数不稳定的延迟出血需立即手术治疗；稳定者可行腹部CT检查，若CT显示肝损伤加重，可行血管栓塞治疗。(3)胆汁积聚和胆瘘：其发生率为0.5%～20.0%[1，4]，平均为2.8%[7]。Croce等[4]报告，112例行非手术治疗的BHI病人中14例(12.5%)发生肝内胆汁积聚，其中仅1例有症状需经皮引流，其余无症状均自然吸收。1990年Knudson等报告，66例行非手术治疗的病人中因胆瘘引起4例(6%)胆汁性腹膜炎和2例(3%)胆汁积聚。Sugimoto等[3]报告，接受非手术治疗的64例病人中并发胆汁积聚5例(8%)，均经ERCP证实有胆管损伤。这表明，没有胆管损伤，胆汁积聚或胆瘘是不可能的。当肝实质损伤伴发肝内胆管损伤，胆汁反流到血肿内，血肿内压增加，进而引起周围肝组织坏死，最后形成肝内胆汁积聚。它能引起脓肿、腹膜炎和胆道出血。胆汁积聚大多经非手术治疗或经皮引流治愈[5，7]。(4)胆道出血和胆汁血症：胆道出血(haemobilia)和胆汁血症(bilhaemia)是由肝损伤引起胆道与血管交通所致，其发生率<1%[13]。至1990年，300多例行非手术治疗的BHI病人，仅见2例胆道出血。大多胆道出血可经介入放射学治疗成功。
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胆汁血症罕见，为严重撕裂型BHI后肝内小静脉与胆管破裂，形成肝内胆管静脉瘘所致。肝内胆管与静脉之间的压力梯度为15～20 cm H2O，使胆汁进入静脉血流，引起胆汁血症。创伤性胆汁血症可通过内窥镜括约肌切开术和胆道内置放支撑管治疗[14]。
2.非手术治疗的输血量：资料表明，在成人BHI病人中，行非手术治疗各组的输血量低于手术治疗各组[1，7]。
七、CT随访
伤后急诊CT扫描能为以后CT随访提供对比。因此，CT随访能观察有无继续出血、血腹吸收程度及肝损伤恶化或愈合情况，并能证实肝内、肝周积液，为经皮或腹腔镜引流提供依据并定位。CT随访证实，血腹吸收从第5天开始，10～14 d可完全吸收，而肝损伤愈合大多需3～4个月。少数严重肝损伤在2年后CT随访仍显示肝缺损，多见于中央型严重肝损伤。Knudson等报告，在21例BHI病人CT随访中5例数月后仍有肝缺损，而且2例在1～2年后扫描仍显异常，推测是因残余血肿或胆汁积聚所致。
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若损伤不重(Ⅰ～Ⅲ级)，CT随访并非必要。CT随访的真正目的是发现肝损伤是否加重和存在并发症，以便及时处理，并非必须证实肝损伤的完全愈合。Sherman等[12]报告，对没有临床恶化的病人早期常规CT随访很少改变临床处理。大多认为，首次CT随访时间在伤后5～10 d[5，7]。
八、小结
在经选择的BHI病人中采用非手术治疗安全有效。不论肝损伤严重性如何，血液动力学稳定的成人BHI首选非手术治疗。但需指出：(1)没有CT扫描和重症监护条件，不宜采用非手术治疗；(2)非手术治疗仅是BHI处理的一种选择，当有手术指征时，它不能取代手术。
参考文献：
[1]Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, et al. Status of nonoperative management of blunt hepatic injuries in 1995: a multicenter experience with 404 patients. J Trauma, 1996， 40:31-38.
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[2]Boone DC, Federle M, Billiar JR, et al. Evolution of management of major hepatic trauma : identification of patterns of injury. J Trauma, 1995，1 39:344-350.
[3]Sugimoto K, Asari Y, Sakaguchi T, et al. Endoscopic retrograde cholangiography in the nonsurgical management of blunt liver injury. J Trauma, 1993， 35:192-199.
[4]Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Ann Surg, 1995， 221:744-755.
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[5]Carrillo EH, Platz A, Miller FB, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma. Br J Surg， 1998， 85:461-468.
[6]Pachter HL, Feliciano DV. Complex hepatic injuries. Surg Clin North Am, 1996， 76:763-783.
[7]Pachter HL, Hofstetter SR. The current status of nonoperative management of adult blunt hepatic injuries. Am J Surg, 1995， 169:442-454.
[8]Hammond JC, Canal DF, Broadie TA. Nonoperative management of adult blunt hepatic trauma in a municipal trauma center. Am Surg, 1992， 58:551-556.
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[9]Moore E, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling : spleen and liver(1994 revision). J Trauma, 1995， 38:323-324.
[10]Memon MA, Fitztgibbons RI. The role of minimal access surgery in the acute abdomen. Surg Clin North Am, 1997， 77:1333-1353.
[11]Berci G, Sackier JM, Paz Partlow M. Emergency laparoscopy. Am J Surg, 1991， 161:332-335.
[12]Sherman HF, Savage BA, Jones LM, et al. Nonoperative management of blunt hapatic injuries safe at any grade ? J Trauma, 1994， 37:616-621.
[13]Croce MA, Fabian TC, Spiers JP, et al. Traumatic hepatic artery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg , 1994， 168:235-238.
[14]Gable DR, Allen JW, Harrell DJ, et al. Endoscopic treatment of post-traumatic bilhemia: a case report. J Trauma, 1997， 43:534-536.
收稿日期：1999-04-10, 百拇医药
单位：张跃(连云港，解放军第一四九医院外科 222042)；华积德(第二军医大学附属长海医院外科)
关键词：
中华创伤杂志000207 在腹部钝性创伤中肝常常受累，传统上肝钝性损伤(blunt hepatic injuries , BHI)均用手术处理。近20年来，随着腹部影像技术(特别是CT)的发展和应用、处理肝损伤的临床经验广泛积累，BHI的处理原则已发生重大改变。目前，血液动力学稳定的成人BHI中50%以上的患者首选非手术治疗[1-5]。
一、历史回顾与概述
肝损伤中钝性伤、枪弹伤和刀刺伤分别占20%、30%和40%。导致BHI的最常见的原因为车祸。Croce等[4]报告136例BHI病人中95%为车祸所致。Pachter等[1]报告，在404例成人BHI病人中车祸致伤者占72%。肝钝性伤的合并伤远不如穿透伤的多，前者占4%～15%，后者高达63%。因此，大多在BHI病人中选择非手术治疗。
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1972年Richie等首次报告4例经放射核素扫描证实的创伤性肝包膜下血肿病人经非手术治疗获得成功。1982年Karp等报告17例经CT确诊的BHI儿童，均经非手术治疗成功。从此，BHI的非手术治疗逐步开始应用，到1990年已有300多例经CT扫描证实的BHI病人行非手术治疗成功，其中多半病人系儿童。由于在儿童病人中非手术治疗获得广泛成功，促进其在成人BHI中应用。目前，成人BHI中50%～82%的病人采用非手术处理[1，4，6]。近10年，又有500多例成人BHI接受非手术治疗，平均成功率为94%(84%～100%)[5，7]。因此，10多年前还有争议的成人BHI的非手术治疗，今天已成为一种可供选择的处理方法。
二、BHI非手术治疗的理由
成人BHI广泛采用非手术治疗并获得成功。其主要原因包括：(1)对肝损伤自然史(自然转归)的深入了解。大量的文献证实，在手术时50%～86%的病人肝损伤已不出血，余者中约70%～80%只需简单的手术处理即可止血。这导致对BHI病人的非治疗性剖腹探查率高达67%[8]。此外，在增加并发症和死亡率方面，非手术与手术治疗无显著性差异[6，7]。(2)影像学技术的改善，特别是CT的广泛应用。CT扫描不仅能证实肝损伤的存在，还能确定损伤类型、部位、范围和有无血腹。CT随访还能证实血腹吸收和肝实质损伤愈合情况[1，6]。(3)重症监护的广泛应用。它能及时、准确和最密切地观察病人的血液动力学情况。(4)大量临床经验的积累。
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三、肝损伤分类
目前大多采用美国创伤外科学会(AAST)器官损伤评分委员会的肝损伤分类。这一分类于1989年首次出台，1994年作了修订[9]。它将肝损伤由轻到重分为Ⅰ～Ⅵ级。Ⅰ级包括深度<1 cm的浅表裂伤或<10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级包括占肝表面10%～50%的包膜下血肿或直径不超过2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1～3 cm，而长度<10 cm的裂伤；Ⅲ级是包膜下大血肿(>50%的肝表面或扩大)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿>2 cm或扩展，或肝裂伤深度>3 cm；Ⅳ级：肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶；Ⅴ级：肝实质破裂>50%的肝叶，近肝静脉损伤 (即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。这一分类既适用于术前CT分级，又可用于术中分级。
四、BHI的诊断
诊断性腹腔灌洗已被B超或CT取代。CT扫描是最重要的诊断方法，必要时可行内窥镜逆行胆囊-胰腺造影术(ERCP)。另外，近几年腹腔镜已成为有用的诊断工具。
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1.CT扫描：只有血液动力学稳定的病人，才能行腹部CT扫描。CT诊断BHI的准确率>95%，它能准确地显示损伤的解剖部位、范围和有无血腹以及合并伤。因此，没有CT扫描，非手术治疗是不可能的。根据CT扫描，能对BHI作出分级，从而估计肝损伤的严重性。但CT扫描并非完美无缺。肝中央型损伤，尤其是镰状韧带周围的损伤，CT分级尤其困难。增强CT显示肝实质内造影剂蓄积，常提示有活动性出血[1]。此外，CT能较准确地估计血腹量[4]。
2.ERCP：ERCP能证实肝内胆管损伤，从而可能预测肝内胆汁积聚(biloma)即胆汁瘤。1993年Sugimoto等[3]首次报告，28例经CT证实为肝实质损伤并接受非手术治疗的病人在伤后早期行ERCP，结果6例(21.4%)为阳性，其中5例病人发生肝内胆汁积聚。因此，CT显示肝实质损伤的病人最可能伴肝内胆管损伤，对采用非手术治疗的肝实质损伤病人应考虑行ERCP，以排除胆管损伤。
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3.腹腔镜：诊断性腹腔镜检查(DL)用于腹部钝性创伤病人，能减少不必要的剖腹探查，即减少非治疗性和阴性剖腹探查[10]。对一组150例钝性腹部创伤病人行急诊DL，并根据DL结果进行处理，包括立即剖腹探查(19%)、单纯观察(25%)或早期出院(56%)，是高度准确的(仅1例失败)[11]。因此，DL诊断钝性腹部创伤是高度敏感和有效的，能减少非治疗性剖腹探查。
五、非手术治疗的适应证
BHI病人行非手术治疗的适应证及条件包括：(1)病人血液动力学稳定；(2)质量优良的急诊腹部CT扫描；(3)CT扫描确认无需急诊手术的腹腔内合并伤；(4)与肝损伤有关的输血需要量不超过400～800 ml；(5)血腹少于250～500 ml；(6)病人无腹膜炎体征或其仅局限于右上腹，且无神经系统损害；(7)肝内血肿、轻度损伤(Ⅰ、Ⅱ级)以及Ⅲ、Ⅳ级损伤；(8)有重症监护的条件[1-5，7]。
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这些适应证中，最重要的是病人血液动力学稳定性，其次是没有腹腔内合并伤需剖腹探查[1-7]。现在几乎将非手术治疗适应证扩大到所有血液动力学稳定和没有其他剖腹术指征的BHI病人。
CT分级与手术分级有时不完全一致，因此，肝损伤CT分级对决定非手术治疗不起决定性作用[1，4]。资料[4，12]表明，许多血液动力学稳定的Ⅳ和Ⅴ级损伤病人能经受非手术治疗。Boone等[2]报告，124例严重BHI病人中Ⅲ～Ⅴ级损伤占55.6%(69/124)，43%的Ⅲ～Ⅴ级损伤病人采用非手术治疗。Pachter等[1]报告404例非手术治疗病人中，58例(14.4%)为Ⅳ、Ⅴ级损伤。因此，是否采用非手术治疗不取决于肝损伤分级。
血腹的存在已不再是非手术治疗的禁忌证和手术治疗的绝对指征，只有当血腹>250～500 ml，才有手术指征。大量血腹(>500 ml)或伴与肝有关输血需要量超过400～800 ml，表明有进行性出血，需立即手术。当病人有下列手术指征时，应尽早剖腹探查：①严重腹腔内失血(>40%的血容量)；②在复苏期间继续失血；③对输血反应差；④血液动力学不稳定或发展为不稳定；⑤没有重症监测条件；⑥有或怀疑有需手术探查的腹内合并伤[5，12]。
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六、临床评价
目前50%～86%的成人BHI适应非手术治疗，迄今已报道的行非手术治疗的BHI病例数接近1 000例，成功率为84%～100%[4，5，7]。1995年Pachter等[1]报告，404例BHI行非手术治疗，成功率平均为94%，肝损伤致死率为零，并发症发生率低，其中脓肿发生率为0.6%，胆汁积聚占2.8%，出血率为2.8%。Croce等[4]前瞻性研究136例BHI病人，其中行急诊剖腹探查24例(17.6%)，行非手术治疗的112例(82.4%)病人中12例(10.7%)中转手术，5例(4.5%)非手术治疗失败与肝相关，7例(6.2%)与肝无关。结果，非手术治疗组病人输血量(380 ml)和并发症发生率(3%)明显低于手术治疗组(分别为800 ml和11.0%)，无任何与肝相关死亡。因此，非手术治疗安全有效，应作为稳定的成人BHI的首选治疗方法[1，4]。
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大多肝损伤出血是静脉出血，压力低，易自行停止。而手术时游离肝脏，破坏血凝块，反会引起出血。因此，即使肝损伤严重，只要血液动力学稳定，仍首选非手术治疗[4]。
1.非手术治疗的并发症：(1)腹腔内合并伤漏诊：CT常规应用后，在行非手术治疗的BHI病人中腹腔内合并伤漏诊发生率为0.2%～12%[1，6]。Pachter等[6]收集行非手术治疗并常规应用CT的BHI 899例，遗漏腹腔内合并伤2例，占0.2%。尽管经腹部CT扫描发现合并伤的准确率为97%～99%，但CT扫描不是没有误区[6]。CT扫描及其读片质量颇为重要，不能仅满足肝损伤的诊断，要仔细寻找有无合并伤。(2)延迟出血：其发生率仅为0%～3.5%[1，5，12]，平均为2.8%。延迟出血可能更常见于严重肝损伤，需输血者少(<20%)，且最大输血需要量低(<800 ml)[5，12]。少数不稳定的延迟出血需立即手术治疗；稳定者可行腹部CT检查，若CT显示肝损伤加重，可行血管栓塞治疗。(3)胆汁积聚和胆瘘：其发生率为0.5%～20.0%[1，4]，平均为2.8%[7]。Croce等[4]报告，112例行非手术治疗的BHI病人中14例(12.5%)发生肝内胆汁积聚，其中仅1例有症状需经皮引流，其余无症状均自然吸收。1990年Knudson等报告，66例行非手术治疗的病人中因胆瘘引起4例(6%)胆汁性腹膜炎和2例(3%)胆汁积聚。Sugimoto等[3]报告，接受非手术治疗的64例病人中并发胆汁积聚5例(8%)，均经ERCP证实有胆管损伤。这表明，没有胆管损伤，胆汁积聚或胆瘘是不可能的。当肝实质损伤伴发肝内胆管损伤，胆汁反流到血肿内，血肿内压增加，进而引起周围肝组织坏死，最后形成肝内胆汁积聚。它能引起脓肿、腹膜炎和胆道出血。胆汁积聚大多经非手术治疗或经皮引流治愈[5，7]。(4)胆道出血和胆汁血症：胆道出血(haemobilia)和胆汁血症(bilhaemia)是由肝损伤引起胆道与血管交通所致，其发生率<1%[13]。至1990年，300多例行非手术治疗的BHI病人，仅见2例胆道出血。大多胆道出血可经介入放射学治疗成功。
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胆汁血症罕见，为严重撕裂型BHI后肝内小静脉与胆管破裂，形成肝内胆管静脉瘘所致。肝内胆管与静脉之间的压力梯度为15～20 cm H2O，使胆汁进入静脉血流，引起胆汁血症。创伤性胆汁血症可通过内窥镜括约肌切开术和胆道内置放支撑管治疗[14]。
2.非手术治疗的输血量：资料表明，在成人BHI病人中，行非手术治疗各组的输血量低于手术治疗各组[1，7]。
七、CT随访
伤后急诊CT扫描能为以后CT随访提供对比。因此，CT随访能观察有无继续出血、血腹吸收程度及肝损伤恶化或愈合情况，并能证实肝内、肝周积液，为经皮或腹腔镜引流提供依据并定位。CT随访证实，血腹吸收从第5天开始，10～14 d可完全吸收，而肝损伤愈合大多需3～4个月。少数严重肝损伤在2年后CT随访仍显示肝缺损，多见于中央型严重肝损伤。Knudson等报告，在21例BHI病人CT随访中5例数月后仍有肝缺损，而且2例在1～2年后扫描仍显异常，推测是因残余血肿或胆汁积聚所致。
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若损伤不重(Ⅰ～Ⅲ级)，CT随访并非必要。CT随访的真正目的是发现肝损伤是否加重和存在并发症，以便及时处理，并非必须证实肝损伤的完全愈合。Sherman等[12]报告，对没有临床恶化的病人早期常规CT随访很少改变临床处理。大多认为，首次CT随访时间在伤后5～10 d[5，7]。
八、小结
在经选择的BHI病人中采用非手术治疗安全有效。不论肝损伤严重性如何，血液动力学稳定的成人BHI首选非手术治疗。但需指出：(1)没有CT扫描和重症监护条件，不宜采用非手术治疗；(2)非手术治疗仅是BHI处理的一种选择，当有手术指征时，它不能取代手术。
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收稿日期：1999-04-10, 百拇医药