超早期手术治疗高血压脑出血67例分析
作者:俞志全 宋建成
单位:即墨市人民医院266200
关键词:
山东医药001246 1995~1998年,我们对67例高血压脑出血患者实施超早期(发病7小时内)手术治疗,效果满意。现总结如下。
临床资料:本组男42例,女25例;年龄35~75岁,平均52岁。67例均有高血压病史(平均为15年),本次白天发病38例,夜间发病29例;32例发病后2小时内来诊(13例病后半小时内就诊),余35例在发病后4小时内就诊。52例有明显诱因,如发病前剧烈活动、情绪变化、过度劳累等,余15例无明显诱因。脑出血后意识状况分级:Ⅰ~Ⅱ级5例,Ⅲ级33例,Ⅳ级18例,Ⅴ级11例。本组67例均为幕上出血,其中壳核区29例、颞顶枕区23例、丘脑区15例。出血量按多田氏公式计算,20~30ml者7例,~60ml者45例,~100ml者12例,>100ml者3例。
治疗与结果:67例均在发病后7小时以内实施手术,其中施行大骨瓣减压12例、小骨窗开颅血肿清除52例、血肿清除后骨瓣复位3例,术后常规予以脱水、应用抗生素、控制血压、维持水电解质平衡及控制体温等。9例行气管切开,16例行亚低温疗法。结果存活62例,其中生活基本自理43例、部分自理14例、卧床瘫痪3例、植物生存状态2例,死亡5例(占8%)。
讨论:据文献报告,血肿形成后30分钟,其周围脑实质开始坏死,此称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶,此称血管外出血层,再外侧为海绵层。以后随着时间的推移,坏死层、血管外出血层及海绵层不断向周围脑实质内扩展,12小时后坏死层与血管外出血层融合成片。因此,对条件适合的高血压脑出血患者早期手术,在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除,打断恶性循环链,可使脑实质损害降到最低程度。这对抢救患者生命及术后神经功能恢复具有重要作用。
至于对高血压脑出血患者实施超早期手术的适应症,王忠诚等提出应根据出血部位、出血量、病情演变及意识障碍等诸因素综合考虑,即表浅部位出血者优先考虑手术。本组中29例为壳核区出血,术后无1例死亡,其中26例术后生活基本自理;而15例丘脑区出血者由于丘脑本身及丘脑下部损害较重,故手术效果差,其中5例死亡、1 例植物生存、3例卧床瘫痪。笔者体会:出血量幕上>30ml、小脑>10ml即为手术指征。对于病情发展迅速、短时间内出现深昏迷及脑疝者,手术应慎重,因成功率多较低。
超早期手术多采用小骨窗开颅血肿消除术,其优点是可迅速进入颅内,清除血肿快、创伤小(开骨窗2.5~3cm),术后不需再手术行颅骨修补。自1997年以后,我院基本上采用小骨窗开颅手术。如有条件辅以显微镜止血,可使止血更加彻底,将大大降低术后再出血机会。对于脑室出血患者可行脑室外引流,定期注入尿激酶使血块溶解。为防止术后再出血,术后应注意控制血压,勿使血压波动过大而导致再出血。为防治肺部感染,术后应经常翻身、拍背,避免褥疮形成,昏迷者应及时吸痰,必要时行气管切开。同时积极治疗消化道出血,加强支持治疗,保护患者重要器官不受损害。
(2000-04-07收稿)
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