成人股骨头缺血性坏死的治疗
作者：黄卫国 余国荣
单位：湖北医科大学二附院 (武汉 430071)
关键词：
右江民族医学院学报9903112 股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis of the Femoral Head以下简称ANFH)是骨科常见病，其治疗至今仍是难题。人工髋关节置换远期疗效欠佳，尤其对中青年患者，人工假体不可能在术后长期时间始终保持良好功能[1]。故许多学者仍致力于探索保留股骨头的治疗方法，延迟甚至避免人工假体置换术。
创伤性ANFH，髋部创伤如股骨颈骨折、髋关节脱位等都可造成股骨头的营养血管损伤，导致股骨头因血运中断而变性坏死。
非创伤性ANFH，已知有许多疾病和药物与ANFH有关，常见如激素、饮酒等。但其发病机理尚未明确。目前普遍认为，动脉供血不足和静脉回流障碍是ANFH的共同环节。
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1 分期
ANFH的分期法很多，其中Ficat分期法根据临床、X片及骨功能检查进行分期，具有实用性和科学性，被国内外广泛应用。
1.1 Ficat分期法[2] 0期：无症状，X线正常，但对侧股骨头已确诊为ANFH。Ⅰ期：髋稍痛，内旋及外展轻度受限；X线正常或轻度骨质疏松；FEB(骨功能检查)异常。Ⅱ期：髋痛加重，关节活动进一步受限；X线表现为广泛骨质疏松，囊性变或硬化，出现新月征，关节间隙正常。Ⅲ期：髋痛持续加重，关节活动明显受限，跛行；X线显示股骨头圆形连续线中断，塌陷，有明显死骨形成。关节间隙正常。Ⅳ期：骨性关节炎表现；X线显示头变扁甚至完全塌陷，髋臼变性，关节间隙变窄或消失。
此外，国际微循环研究会(ARCO)于1992年提出一个新的分期法，比较详尽，但尚未被广泛应用。
1.2 治疗 ANFH的治疗方法尚未取得一致意见，部分原因是没有相关的动物模型来研究人类股骨头坏死的成因，而且病因及发病机理尚未完全明了，加上目前报道的治疗方法，其各自病例较少，病因、股骨头病灶范围及严重程度不同[1]。现分述如下：
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1.2.1 非手术治疗 ①限制负重：限制负重能解除或减轻髋臼对股骨头关节面的压力，有利于股骨头坏死的修复。对于Ⅰ、Ⅱ期者，若未经任何治疗，多在2年内发展为股骨头塌陷[1]。Michael[1]等统计了21篇文献，应用此法治疗819髋，临床症状改善者182髋(22%)，X线随访559髋，病变无进展、没有股骨头塌陷者146髋(26%)；若按分期统计，Ⅰ期有效率35%，Ⅱ期31%，Ⅲ期仅13%。②高压氧治疗：其原理在于提高血氧分压，增加血氧含量，提高血浆内氧的物理溶解量，使氧弥散到缺血股骨头内，改善骨细胞的缺氧。③脉冲电磁场治疗：实验研究证实脉冲电磁场能促进成骨，使血管增生，死骨再生。Aaron[3]等报告此法治疗Ⅱ～Ⅲ期56髋，优良率达68%，优于对照组。
一般认为，非手术治疗只适用于早期股骨头坏死，并作为手术治疗的辅助手段。
1.2.2 手术治疗 ⑴髓芯减压术：髓芯减压的理论依据是骨内压增高学说，其治疗原理是[1,4]：降低骨内压，促进静脉回流；解除滋养动脉痉挛；刺激骨道内血管增生，增加病变区血供。Michael[1]等对24篇文献共1206髋进行统计分析，在获得随访的1166髋中，临床症状明显改善者741髋(64%)，X线随访1130髋，病变无进展者771髋(63%)；按分期进行统计，Ⅰ期优良率84%，Ⅱ期65%，Ⅲ期47%。髓芯减压术并发症之一是股骨近端骨折，Camp和Colwell报告为10%，他们所选择的入口是转子间嵴下4cm。一般认为，入口应在大转子基底部干骺端，而不是其远侧的骨干上。⑵截骨术：截骨术理论依据是应力学说。其原理是：增加股骨头负重面积，把坏死病灶移出负重区。另外，截骨本身使髓腔开放，有降低骨内压、改善股骨头血供的作用。手术方法有：转子间截骨内移术、单纯内收或外展转子间楔形截骨术、转子间旋转截骨术等。Astor Reigstad[5]等报告转子间截骨内移术治疗103例的长期随访结果，术后1、5、10年的有效率分别为70%、51%和30%。Mont[6]等报告转子间内翻截骨治疗Ⅲ期31髋，随访11年，优良率74%。Scher和Jakim[7]报告转子间外翻截骨加植骨术治疗非激素性ANFH45髋，随访5年5个月，有效率为87%。李毅中[4]报告转子间旋转截骨术治疗209例276髋，其中113例158髋随访2～11年，有效率80%，认为股骨头坏死病灶一般位于前上部负重区，而后部关节软骨及软骨下骨较正常，粗隆间旋转截骨术使病灶区避开负重部位，由正常关节软骨面传导重力，只要股骨头仍留有1/3的正常关节面，就可施行此手术。截骨术的缺点之一是，如果日后患髋需再行关节置换术时，疗效不佳，而且术中还会遇到诸如拆除和重新安放钢板及股骨上段等棘手问题[1]。⑶植骨术：①游离植骨。植骨时均先钻孔或开窗行病灶清除，故又称病灶清除植骨术。Rosenwasser[8]等认为其治疗作用在于：病变骨组织被清除；钻孔或开窗减压作用；植骨对软骨下骨及关节面起支撑作用，并为股骨头的修复提供活骨细胞成分。他报告经颈开窗病灶清除加髂骨嵴松质骨植入治疗Ⅱ～Ⅲ期15髋，随访12年，13髋疗效满意。沈志鹏等[19]报告用新鲜胎儿软骨移植治疗68例75髋，随访13个月～4年6个月，优良率达91%；认为此法简单易行，供体来源多，无排异反应。②带肌蒂植骨：带肌蒂植骨属自身活骨移植，受区与供骨间不需经过爬行替代过程，愈合快，另外，还可增加股骨头的血供。Baksi[10]报告分别用阔筋膜张肌、缝匠肌、臀中肌及股方肌为蒂植骨治疗Marcus Ⅰ～Ⅱ期61例68髋，随访3～12年，优良率为84%，并认为不同肌蒂骨瓣有各自适用范围，股骨头前上方病变宜用阔筋膜张肌或缝匠肌蒂骨瓣植骨，而股骨头后方病变则宜用臀中肌或肌方肌为蒂进行植骨。
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1.2.3 显微外科治疗 ANFH的显微外科治疗可归纳为3种：血管束植入，带血管的骨瓣，带血管的骨膜瓣。①血管束植入。血管束植入的作用在于[11]：重建或增加股骨头血供；降低骨内压；改善静脉回流。袁浩[11]报告采用旋股外侧血管的升、横、降支及其属支植入治疗130例，其中56例58髋随访1年以上，28例29髋随访3～5.5年，优良率83%，另外28例29髋随访1～3年，优良率72%。本术式的缺点是血管蒂的长度部分的限制了髋关节活动，并要求术后长期卧床及晚期负重；临床上有时很难证实血管植入的效果[12]。②带血管蒂的骨瓣移植或移位术。带血管的骨瓣植入将为股骨头带进一套完整的动静脉供血系统和各种成骨因素，同时也起到支撑作用，以防止股骨头塌陷，此外，尚可达到下述目的：滑膜和关节囊部分切除可解除关节内压；头部挖洞起到降低骨内压作用；髋臼边缘骨赘切除和股内收肌、髂腰肌的松解均有利于改善髋关节的活动[13]。Iwata[14]等报告带旋骼浅血管(或/和深血管)髂骨瓣移植治疗19例23髋，17髋疗效满意，并认为虽然旋髂浅血管供血量较少，但对于所切取的骨瓣而言，血供充足，而且比旋髂深血管容易分离。桃树源[15]等报告以旋髂深血管为蒂髂骨瓣植骨治疗MarcusⅡ～Ⅳ期51髋，26髋随访3年以上，优良率88.5%，X线中无一例进展，修复率为92.3%。陈振光[16]报告以旋股外侧血管升支髂骨瓣移位术治疗髓部疾患80例，其中ANFH14例，术后1～2年X线片均显示骨密度逐渐转为正常，其中13例股骨头高度增加3～7mm不等，并认为此血管蒂位置恒定，表浅，管径粗，易于解剖，特别适用于股骨头坏死的前路手术。股骨大转子的血供丰富，由旋股内侧血管深支、臀下血管吻合支、旋股外侧血管横支和第一穿血管升支形成的股后十字吻合，交汇于大转子的后、外部，上述血管均可分别构成带血管蒂的大转子骨瓣转位植骨以修复股骨头坏死[13]。陈振光[17]等报告以旋股内侧血管深支为蒂的大转子骨瓣移位植骨治疗Ⅱ、Ⅲ期13例15髋，10例术后随访1～4年，疗效良好，为治疗ANFH提供一新的疗法，尤其适用于后路手术。Yoo[12]等报告吻合血管腓骨移植治疗111例121髋，其中81髋平均随访5年2个月，74髋(91%)临床疗效显著，57髋(71%)X线改善，15髋(18%)无变化。王坤正[18]报告治疗229例，随访1～10年，优良率为88.6%，并认为腓骨为坚质骨，可起到良好支撑作用。带血管蒂腓骨移植治疗ANFH的缺点之一是：技术性强，需要掌握显微吻合技术，相对局部转位术而言不能在同一切口内完成全部手术。③带血管蒂的骨膜移位术：带血管蒂骨膜移位术的优点是：血供丰富，可以根据股骨头骨缺损区塑制成不同形态植入。朱盛修[19]设计的带旋髂深血管的髂骨骨膜治疗ANFH取得满意疗效，病人经3～7年随访观察，可见股骨头原有塌陷重新隆起，头圆光滑，轮廓清晰，头颈部骨密度正常，力线形成，关节间隙增宽。经动物实验证明带血管蒂的骼骨骨膜植入坏死区，可大大改善和重建血液循环系统，移植骨膜的内层(生发层)细胞可分化为成骨细胞，在坏死骨小梁表面成骨，并逐步替代坏死骨小梁，对股骨头坏死的修复有积极的促进作用。王岩等[20]认为本法适用于Ⅰ～Ⅲ期，患者年龄应在45岁以下，因年龄过大，骨膜血循及质量差，成骨不活跃。
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显微外科治疗ANFH，当以带血管蒂骨瓣或骨膜瓣局部转位为首位，因为它勿需吻合血管，成功率高，操作简便，创伤小，在同一切口即可完成全部手术。
1.2.4 其它手术疗法 人工关节置换常用于晚期股骨头坏死的治疗，因远期疗效差，对治疗中青年患者仍有争议。陈振光等[21]报告在解剖学研究基础上，设计以臀下血管吻合支为蒂的大转子骨瓣转位重建股骨头，临床应用18例，疗效良好，为治疗中青年晚期股骨头坏死提供一新方法，并认为大转子后、外部骨质表面光滑，形同半球形，重建后股骨头与正常股骨头非常相似，头臼同心。动物实验证实大转子骨瓣表层骨膜在应力刺激下及关节液环境中，可化生为透明软骨[22]。此外，尚有带旋股外侧血管降支为蒂阔筋膜移位治疗晚期ANFH的报道，亦取得良好疗效。
2 小结及展望
ANFH的治疗尚无统一模式，但应根据病变的程度，患者年龄及其意愿，选择下述原则：
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2.1 Ⅱ期及Ⅲ期的早期阶段 行病灶清除加带血供骨瓣植骨术。术式有：旋股内侧血管深支或旋股外侧血管横支大转子骨瓣，旋髂深血管或旋股外侧血管升支髂骨瓣，带肌蒂骨瓣及腓骨瓣等。旋股内侧血管深支大转子骨瓣位置表浅，血管蒂解剖位置恒定，血供丰富，手术入路简便，创伤小，疗效可靠，为该阶段ANFH治疗的首选骨瓣。
2.2 Ⅲ期末及Ⅳ期的早期阶段 中青年患者宜切除坏死严重、塌陷变形之股骨头，利用带血管半球形大转子骨瓣重建股骨头。老年患者可选择人工关节置换、闭孔神经切断或粗隆下(间)截骨等方法。
2.3 Ⅳ期的晚期阶段 此阶段坏死股骨头已基本修复，遗留髋关节骨性关节炎。中青年患者首选带血管阔筋膜成形术，老年患者可选择全髋关节置换术或闭孔神经切断术。
虽然许多学者对ANFH进行了广泛深入的研究，但迄今为止，其发病机理尚未明确，因此，应在不断探索最佳治疗方法的同时。注重于对其病因及发病机制的研究，以争取在其早期阶段便能得到有效的防治。
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参考文献
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18 王坤正，毛屐真，贺西京，等.吻合血管腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死.中华显微外科杂志，1993；16(2)：101
19 朱盛修.带血管蒂的髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血坏死.中华医学杂志，1992；72(2)：501
20 王岩，朱盛修，赵德伟.带旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死及疗效评价.中华骨科杂志，1995；15(3)：567
21 陈振光，余国荣，喻爱喜，等.臀下血管吻合支大转子骨瓣转位重建股骨头.中华实验外科杂志，1995；12(4)：205
22 陈振光，余国荣，陈廖斌，等.带血管蒂大转子骨瓣重建股骨头的研究.中华实验外科杂志，1994；11(1)：93
(1997-06-18收稿), 百拇医药
单位：湖北医科大学二附院 (武汉 430071)
关键词：
右江民族医学院学报9903112 股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis of the Femoral Head以下简称ANFH)是骨科常见病，其治疗至今仍是难题。人工髋关节置换远期疗效欠佳，尤其对中青年患者，人工假体不可能在术后长期时间始终保持良好功能[1]。故许多学者仍致力于探索保留股骨头的治疗方法，延迟甚至避免人工假体置换术。
创伤性ANFH，髋部创伤如股骨颈骨折、髋关节脱位等都可造成股骨头的营养血管损伤，导致股骨头因血运中断而变性坏死。
非创伤性ANFH，已知有许多疾病和药物与ANFH有关，常见如激素、饮酒等。但其发病机理尚未明确。目前普遍认为，动脉供血不足和静脉回流障碍是ANFH的共同环节。
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1 分期
ANFH的分期法很多，其中Ficat分期法根据临床、X片及骨功能检查进行分期，具有实用性和科学性，被国内外广泛应用。
1.1 Ficat分期法[2] 0期：无症状，X线正常，但对侧股骨头已确诊为ANFH。Ⅰ期：髋稍痛，内旋及外展轻度受限；X线正常或轻度骨质疏松；FEB(骨功能检查)异常。Ⅱ期：髋痛加重，关节活动进一步受限；X线表现为广泛骨质疏松，囊性变或硬化，出现新月征，关节间隙正常。Ⅲ期：髋痛持续加重，关节活动明显受限，跛行；X线显示股骨头圆形连续线中断，塌陷，有明显死骨形成。关节间隙正常。Ⅳ期：骨性关节炎表现；X线显示头变扁甚至完全塌陷，髋臼变性，关节间隙变窄或消失。
此外，国际微循环研究会(ARCO)于1992年提出一个新的分期法，比较详尽，但尚未被广泛应用。
1.2 治疗 ANFH的治疗方法尚未取得一致意见，部分原因是没有相关的动物模型来研究人类股骨头坏死的成因，而且病因及发病机理尚未完全明了，加上目前报道的治疗方法，其各自病例较少，病因、股骨头病灶范围及严重程度不同[1]。现分述如下：
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1.2.1 非手术治疗 ①限制负重：限制负重能解除或减轻髋臼对股骨头关节面的压力，有利于股骨头坏死的修复。对于Ⅰ、Ⅱ期者，若未经任何治疗，多在2年内发展为股骨头塌陷[1]。Michael[1]等统计了21篇文献，应用此法治疗819髋，临床症状改善者182髋(22%)，X线随访559髋，病变无进展、没有股骨头塌陷者146髋(26%)；若按分期统计，Ⅰ期有效率35%，Ⅱ期31%，Ⅲ期仅13%。②高压氧治疗：其原理在于提高血氧分压，增加血氧含量，提高血浆内氧的物理溶解量，使氧弥散到缺血股骨头内，改善骨细胞的缺氧。③脉冲电磁场治疗：实验研究证实脉冲电磁场能促进成骨，使血管增生，死骨再生。Aaron[3]等报告此法治疗Ⅱ～Ⅲ期56髋，优良率达68%，优于对照组。
一般认为，非手术治疗只适用于早期股骨头坏死，并作为手术治疗的辅助手段。
1.2.2 手术治疗 ⑴髓芯减压术：髓芯减压的理论依据是骨内压增高学说，其治疗原理是[1,4]：降低骨内压，促进静脉回流；解除滋养动脉痉挛；刺激骨道内血管增生，增加病变区血供。Michael[1]等对24篇文献共1206髋进行统计分析，在获得随访的1166髋中，临床症状明显改善者741髋(64%)，X线随访1130髋，病变无进展者771髋(63%)；按分期进行统计，Ⅰ期优良率84%，Ⅱ期65%，Ⅲ期47%。髓芯减压术并发症之一是股骨近端骨折，Camp和Colwell报告为10%，他们所选择的入口是转子间嵴下4cm。一般认为，入口应在大转子基底部干骺端，而不是其远侧的骨干上。⑵截骨术：截骨术理论依据是应力学说。其原理是：增加股骨头负重面积，把坏死病灶移出负重区。另外，截骨本身使髓腔开放，有降低骨内压、改善股骨头血供的作用。手术方法有：转子间截骨内移术、单纯内收或外展转子间楔形截骨术、转子间旋转截骨术等。Astor Reigstad[5]等报告转子间截骨内移术治疗103例的长期随访结果，术后1、5、10年的有效率分别为70%、51%和30%。Mont[6]等报告转子间内翻截骨治疗Ⅲ期31髋，随访11年，优良率74%。Scher和Jakim[7]报告转子间外翻截骨加植骨术治疗非激素性ANFH45髋，随访5年5个月，有效率为87%。李毅中[4]报告转子间旋转截骨术治疗209例276髋，其中113例158髋随访2～11年，有效率80%，认为股骨头坏死病灶一般位于前上部负重区，而后部关节软骨及软骨下骨较正常，粗隆间旋转截骨术使病灶区避开负重部位，由正常关节软骨面传导重力，只要股骨头仍留有1/3的正常关节面，就可施行此手术。截骨术的缺点之一是，如果日后患髋需再行关节置换术时，疗效不佳，而且术中还会遇到诸如拆除和重新安放钢板及股骨上段等棘手问题[1]。⑶植骨术：①游离植骨。植骨时均先钻孔或开窗行病灶清除，故又称病灶清除植骨术。Rosenwasser[8]等认为其治疗作用在于：病变骨组织被清除；钻孔或开窗减压作用；植骨对软骨下骨及关节面起支撑作用，并为股骨头的修复提供活骨细胞成分。他报告经颈开窗病灶清除加髂骨嵴松质骨植入治疗Ⅱ～Ⅲ期15髋，随访12年，13髋疗效满意。沈志鹏等[19]报告用新鲜胎儿软骨移植治疗68例75髋，随访13个月～4年6个月，优良率达91%；认为此法简单易行，供体来源多，无排异反应。②带肌蒂植骨：带肌蒂植骨属自身活骨移植，受区与供骨间不需经过爬行替代过程，愈合快，另外，还可增加股骨头的血供。Baksi[10]报告分别用阔筋膜张肌、缝匠肌、臀中肌及股方肌为蒂植骨治疗Marcus Ⅰ～Ⅱ期61例68髋，随访3～12年，优良率为84%，并认为不同肌蒂骨瓣有各自适用范围，股骨头前上方病变宜用阔筋膜张肌或缝匠肌蒂骨瓣植骨，而股骨头后方病变则宜用臀中肌或肌方肌为蒂进行植骨。
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1.2.3 显微外科治疗 ANFH的显微外科治疗可归纳为3种：血管束植入，带血管的骨瓣，带血管的骨膜瓣。①血管束植入。血管束植入的作用在于[11]：重建或增加股骨头血供；降低骨内压；改善静脉回流。袁浩[11]报告采用旋股外侧血管的升、横、降支及其属支植入治疗130例，其中56例58髋随访1年以上，28例29髋随访3～5.5年，优良率83%，另外28例29髋随访1～3年，优良率72%。本术式的缺点是血管蒂的长度部分的限制了髋关节活动，并要求术后长期卧床及晚期负重；临床上有时很难证实血管植入的效果[12]。②带血管蒂的骨瓣移植或移位术。带血管的骨瓣植入将为股骨头带进一套完整的动静脉供血系统和各种成骨因素，同时也起到支撑作用，以防止股骨头塌陷，此外，尚可达到下述目的：滑膜和关节囊部分切除可解除关节内压；头部挖洞起到降低骨内压作用；髋臼边缘骨赘切除和股内收肌、髂腰肌的松解均有利于改善髋关节的活动[13]。Iwata[14]等报告带旋骼浅血管(或/和深血管)髂骨瓣移植治疗19例23髋，17髋疗效满意，并认为虽然旋髂浅血管供血量较少，但对于所切取的骨瓣而言，血供充足，而且比旋髂深血管容易分离。桃树源[15]等报告以旋髂深血管为蒂髂骨瓣植骨治疗MarcusⅡ～Ⅳ期51髋，26髋随访3年以上，优良率88.5%，X线中无一例进展，修复率为92.3%。陈振光[16]报告以旋股外侧血管升支髂骨瓣移位术治疗髓部疾患80例，其中ANFH14例，术后1～2年X线片均显示骨密度逐渐转为正常，其中13例股骨头高度增加3～7mm不等，并认为此血管蒂位置恒定，表浅，管径粗，易于解剖，特别适用于股骨头坏死的前路手术。股骨大转子的血供丰富，由旋股内侧血管深支、臀下血管吻合支、旋股外侧血管横支和第一穿血管升支形成的股后十字吻合，交汇于大转子的后、外部，上述血管均可分别构成带血管蒂的大转子骨瓣转位植骨以修复股骨头坏死[13]。陈振光[17]等报告以旋股内侧血管深支为蒂的大转子骨瓣移位植骨治疗Ⅱ、Ⅲ期13例15髋，10例术后随访1～4年，疗效良好，为治疗ANFH提供一新的疗法，尤其适用于后路手术。Yoo[12]等报告吻合血管腓骨移植治疗111例121髋，其中81髋平均随访5年2个月，74髋(91%)临床疗效显著，57髋(71%)X线改善，15髋(18%)无变化。王坤正[18]报告治疗229例，随访1～10年，优良率为88.6%，并认为腓骨为坚质骨，可起到良好支撑作用。带血管蒂腓骨移植治疗ANFH的缺点之一是：技术性强，需要掌握显微吻合技术，相对局部转位术而言不能在同一切口内完成全部手术。③带血管蒂的骨膜移位术：带血管蒂骨膜移位术的优点是：血供丰富，可以根据股骨头骨缺损区塑制成不同形态植入。朱盛修[19]设计的带旋髂深血管的髂骨骨膜治疗ANFH取得满意疗效，病人经3～7年随访观察，可见股骨头原有塌陷重新隆起，头圆光滑，轮廓清晰，头颈部骨密度正常，力线形成，关节间隙增宽。经动物实验证明带血管蒂的骼骨骨膜植入坏死区，可大大改善和重建血液循环系统，移植骨膜的内层(生发层)细胞可分化为成骨细胞，在坏死骨小梁表面成骨，并逐步替代坏死骨小梁，对股骨头坏死的修复有积极的促进作用。王岩等[20]认为本法适用于Ⅰ～Ⅲ期，患者年龄应在45岁以下，因年龄过大，骨膜血循及质量差，成骨不活跃。
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显微外科治疗ANFH，当以带血管蒂骨瓣或骨膜瓣局部转位为首位，因为它勿需吻合血管，成功率高，操作简便，创伤小，在同一切口即可完成全部手术。
1.2.4 其它手术疗法 人工关节置换常用于晚期股骨头坏死的治疗，因远期疗效差，对治疗中青年患者仍有争议。陈振光等[21]报告在解剖学研究基础上，设计以臀下血管吻合支为蒂的大转子骨瓣转位重建股骨头，临床应用18例，疗效良好，为治疗中青年晚期股骨头坏死提供一新方法，并认为大转子后、外部骨质表面光滑，形同半球形，重建后股骨头与正常股骨头非常相似，头臼同心。动物实验证实大转子骨瓣表层骨膜在应力刺激下及关节液环境中，可化生为透明软骨[22]。此外，尚有带旋股外侧血管降支为蒂阔筋膜移位治疗晚期ANFH的报道，亦取得良好疗效。
2 小结及展望
ANFH的治疗尚无统一模式，但应根据病变的程度，患者年龄及其意愿，选择下述原则：
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2.1 Ⅱ期及Ⅲ期的早期阶段 行病灶清除加带血供骨瓣植骨术。术式有：旋股内侧血管深支或旋股外侧血管横支大转子骨瓣，旋髂深血管或旋股外侧血管升支髂骨瓣，带肌蒂骨瓣及腓骨瓣等。旋股内侧血管深支大转子骨瓣位置表浅，血管蒂解剖位置恒定，血供丰富，手术入路简便，创伤小，疗效可靠，为该阶段ANFH治疗的首选骨瓣。
2.2 Ⅲ期末及Ⅳ期的早期阶段 中青年患者宜切除坏死严重、塌陷变形之股骨头，利用带血管半球形大转子骨瓣重建股骨头。老年患者可选择人工关节置换、闭孔神经切断或粗隆下(间)截骨等方法。
2.3 Ⅳ期的晚期阶段 此阶段坏死股骨头已基本修复，遗留髋关节骨性关节炎。中青年患者首选带血管阔筋膜成形术，老年患者可选择全髋关节置换术或闭孔神经切断术。
虽然许多学者对ANFH进行了广泛深入的研究，但迄今为止，其发病机理尚未明确，因此，应在不断探索最佳治疗方法的同时。注重于对其病因及发病机制的研究，以争取在其早期阶段便能得到有效的防治。
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21 陈振光，余国荣，喻爱喜，等.臀下血管吻合支大转子骨瓣转位重建股骨头.中华实验外科杂志，1995；12(4)：205
22 陈振光，余国荣，陈廖斌，等.带血管蒂大转子骨瓣重建股骨头的研究.中华实验外科杂志，1994；11(1)：93
(1997-06-18收稿), 百拇医药