不典型脑挫伤及颅内出血36例分析
作者：刘青云 朴海善
单位：刘青云(宁夏回族自治区人民医院 750021)；朴海善(宁夏卫生学校)
关键词：
山西医药杂志000542 随着颅脑CT扫描检查颅脑损伤病人的普遍使用，自1995年9月至2000年6月，在我院门诊急诊 颅脑外伤患者中，经头颅CT扫描检查，观察到不典型无原发性意识障碍及神经系统定位体征 的脑挫伤及颅内出血患者36例，因其病情稳定，无明显症状，而临床易误诊为“轻型脑外伤 ”或“脑震荡”，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男26例，女10例，年龄1.5～66岁，平均38岁。车祸伤21例，摔伤8例， 钝器砸击头部伤7例。30例成人均能回答受伤当时无意识障碍，6例婴幼儿的家长均讲小孩伤 后即哭闹不止。有些病例仅有头皮挫伤、擦伤或头皮血肿，颈部轻度抵抗者12例。36例均无 神经系统定位体征。
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1.2 检查方法：本组36例均进行了CT扫描(10 mm层厚，10 mm间距邻接轴扫)。受伤至首次 CT扫描为伤后2 h～4 d不等。主要表现为①硬膜外血肿8例；②硬膜下血肿12例；③脑内点 片状出血灶伴周围水肿6例；④蛛网膜下腔出血8例(其中侧裂2例，纵裂6例)，均行腰穿检查 ，脑脊液化验报告有数量不等的红细胞后明确诊断。
1.3 血肿量计算：上述病人行颅脑CT后有血肿的均按Perterson[1]和Sachs [2]的公式，即血肿量=0.5×长×宽×厚度及脑内血肿的血肿量=π/6×长轴×短轴× 层面计算，血肿量约5～30 mL，其中<20 mL者28例，20～30 mL者5例，大于30 mL者3例， 中线结构均无明显移位。
2 结 果
33例30 mL以内血肿经采用止血、脱水、激素及改善脑组织代谢药物等非手术治疗，治愈率9 1.7%。其中20 mL以下血肿于1周内复查CT基本吸收24例；20～30 mL血肿2周内复查CT基本 吸收3例。蛛网膜下腔出血的均行腰穿诊断及治疗；另3例硬膜外血肿的血肿量超过30 mL， 在局麻下钻孔行直切口硬膜外血肿清除术，术后2周复查CT，血肿均已吸收，水肿消退。个 别病人除有轻微头痛、头晕及睡眠稍差外，无其他明显症状。
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3 讨 论
3.1 诊断：传统的脑挫裂伤的诊断依据是：①头部外伤后意识障碍较显著，持续时间较长 ，超过30 min以上；②有原发性脑挫裂伤的定位体征：如癫痫、锥体束征等；③有脑膜刺激 征，脑脊液中含血或CT扫描表现为低密度水肿区中有点片状高密度出血灶[3]。按 照上述的诊断依据，头部外伤后无原发性意识障碍，并未查出神经系统定位体征是不会考虑 脑挫伤之诊断的；而临床上诊断外伤性颅内血肿的主要依据是：①伤后颅内压增高症状，包 括头痛、恶心、呕吐、生命体征变化、意识障碍、躁动、视乳头水肿等；②局灶症状；③脑 疝症状；④其他症状如休克、贫血、精神症状等[4]。如无意识障碍及神经系统定 位体征，因其缺乏典型的症状和明确的客观体征而易被误诊为“轻型脑外伤”或“脑震荡” 。但自头颅CT普遍使用以来，确实发现少数头颅外伤的病人尽管没有伤后意识障碍及神经系 统定位体征，但有CT扫描所示的蛛网膜下腔出血或颅内出血及周围脑水肿的表现，而且所有 的病人都有头痛等症状，仅轻重不同而已，所以对脑挫伤及颅内血肿的诊断是可以确立的， 临床上应抓紧时机，快速、准确地作出诊断，在不典型的情况下仍可进行手术治疗。
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3.2 发生机制：不典型的脑挫伤及颅内出血是随着CT和MRI问世而逐步被认识的[5] 。其发生原因目前大多数学者所接受的还是网状结构受损学说。Hinterbuchner(1973年) 和田畸义昭(1974年)认为，意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识的 “开关”系统可以激活皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此 基础上产生意识的内容。“开关”系统内不同部位或不同程度的损害即可发生不同程度的意 识障碍。“开关”系统包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统。据此，对本组36 例不典型的脑挫伤及颅内出血，考虑是由于前颅窝底高低不平，蝶骨嵴的边缘锐利上突，大 脑镰及小脑天幕的游离缘锐利，虽然外伤时作用力不太大，但当脑组织被撞击在这些结构上 时，它们阻碍了脑的运动而产生的切应力均易使相应部位的脑组织及血管发生损伤，但并未 造成广泛的大脑半球或脑桥下1/3以上脑干背侧部分的网状结构的损伤，所以伤后未发现原 发性意识障碍及神经系统定位体征。
3.3 处理：对头部外伤后头痛、头昏、呕吐等症状比较明显及/或有轻度颈项抵抗的病人 ，尽管没有伤后的原发性意识障碍及神经系统定位体征，亦应高度警惕，为了明确诊断，应 进行必要的头颅CT扫描检查。因为对颅内出血，CT具有显示清楚、快速、经济的优点，故为 首选的检查方法[6]。如能及时作出准确诊断，则大多数患者可经保守疗法治愈 ，但血肿大小和部位是选择治疗方法的主要依据。不同部位血肿，以脑内血肿吸收最快，而 硬膜外血肿吸收最慢。本组资料表明，30 mL以下血肿均采用非手术治疗，并在两周内基本 吸收治愈；而3例30 mL以上的硬膜外血肿，采用手术治疗而愈。这与马景鉴[7]提 出的：血肿量<30 mL者可采用保守治疗，>30 mL者以手术为宜相符，但须结合其他指标灵 活应用。依此而行，确实提高了患者的生存、生活质量。
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作者简介：刘青云，男，1962年5月生，主治医师，宁夏回族自治区人民医院，750021
参考文献
1.Peterson OF.Extradural hematomas measurement of size by volume summatron on CT scanning.Neuroradiology,1984,26:363
2.Sachs J.A simple formula for calculating the volume of subdura l hematomas.Neurosurg,1977,1:60
3.江自强，张铭文.神经外科学基础与临床.南昌：江西科学技术出版社 ，1991.429
4.薛庆澄，主编.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1992.152 -153
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5.Zimmerman RA,Larissa TB,David BH,et al.Head injury:early resul ts of comparing CT and high-field MR.Am J Radiol,1986,147:1215
6.Levin HS,Engenio A,Howard ME,et al.Magnetic resonance imaging and computerized tomography in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries.J Neurosurg,1987,66:706
7.马景鉴.急性外伤性颅内血肿的保守治疗.中华神经外科杂志，1990， (3)：212
(收稿日期：2000-05-26), http://www.100md.com
单位：刘青云(宁夏回族自治区人民医院 750021)；朴海善(宁夏卫生学校)
关键词：
山西医药杂志000542 随着颅脑CT扫描检查颅脑损伤病人的普遍使用，自1995年9月至2000年6月，在我院门诊急诊 颅脑外伤患者中，经头颅CT扫描检查，观察到不典型无原发性意识障碍及神经系统定位体征 的脑挫伤及颅内出血患者36例，因其病情稳定，无明显症状，而临床易误诊为“轻型脑外伤 ”或“脑震荡”，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男26例，女10例，年龄1.5～66岁，平均38岁。车祸伤21例，摔伤8例， 钝器砸击头部伤7例。30例成人均能回答受伤当时无意识障碍，6例婴幼儿的家长均讲小孩伤 后即哭闹不止。有些病例仅有头皮挫伤、擦伤或头皮血肿，颈部轻度抵抗者12例。36例均无 神经系统定位体征。
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1.2 检查方法：本组36例均进行了CT扫描(10 mm层厚，10 mm间距邻接轴扫)。受伤至首次 CT扫描为伤后2 h～4 d不等。主要表现为①硬膜外血肿8例；②硬膜下血肿12例；③脑内点 片状出血灶伴周围水肿6例；④蛛网膜下腔出血8例(其中侧裂2例，纵裂6例)，均行腰穿检查 ，脑脊液化验报告有数量不等的红细胞后明确诊断。
1.3 血肿量计算：上述病人行颅脑CT后有血肿的均按Perterson[1]和Sachs [2]的公式，即血肿量=0.5×长×宽×厚度及脑内血肿的血肿量=π/6×长轴×短轴× 层面计算，血肿量约5～30 mL，其中<20 mL者28例，20～30 mL者5例，大于30 mL者3例， 中线结构均无明显移位。
2 结 果
33例30 mL以内血肿经采用止血、脱水、激素及改善脑组织代谢药物等非手术治疗，治愈率9 1.7%。其中20 mL以下血肿于1周内复查CT基本吸收24例；20～30 mL血肿2周内复查CT基本 吸收3例。蛛网膜下腔出血的均行腰穿诊断及治疗；另3例硬膜外血肿的血肿量超过30 mL， 在局麻下钻孔行直切口硬膜外血肿清除术，术后2周复查CT，血肿均已吸收，水肿消退。个 别病人除有轻微头痛、头晕及睡眠稍差外，无其他明显症状。
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3 讨 论
3.1 诊断：传统的脑挫裂伤的诊断依据是：①头部外伤后意识障碍较显著，持续时间较长 ，超过30 min以上；②有原发性脑挫裂伤的定位体征：如癫痫、锥体束征等；③有脑膜刺激 征，脑脊液中含血或CT扫描表现为低密度水肿区中有点片状高密度出血灶[3]。按 照上述的诊断依据，头部外伤后无原发性意识障碍，并未查出神经系统定位体征是不会考虑 脑挫伤之诊断的；而临床上诊断外伤性颅内血肿的主要依据是：①伤后颅内压增高症状，包 括头痛、恶心、呕吐、生命体征变化、意识障碍、躁动、视乳头水肿等；②局灶症状；③脑 疝症状；④其他症状如休克、贫血、精神症状等[4]。如无意识障碍及神经系统定 位体征，因其缺乏典型的症状和明确的客观体征而易被误诊为“轻型脑外伤”或“脑震荡” 。但自头颅CT普遍使用以来，确实发现少数头颅外伤的病人尽管没有伤后意识障碍及神经系 统定位体征，但有CT扫描所示的蛛网膜下腔出血或颅内出血及周围脑水肿的表现，而且所有 的病人都有头痛等症状，仅轻重不同而已，所以对脑挫伤及颅内血肿的诊断是可以确立的， 临床上应抓紧时机，快速、准确地作出诊断，在不典型的情况下仍可进行手术治疗。
, http://www.100md.com
3.2 发生机制：不典型的脑挫伤及颅内出血是随着CT和MRI问世而逐步被认识的[5] 。其发生原因目前大多数学者所接受的还是网状结构受损学说。Hinterbuchner(1973年) 和田畸义昭(1974年)认为，意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识的 “开关”系统可以激活皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此 基础上产生意识的内容。“开关”系统内不同部位或不同程度的损害即可发生不同程度的意 识障碍。“开关”系统包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统。据此，对本组36 例不典型的脑挫伤及颅内出血，考虑是由于前颅窝底高低不平，蝶骨嵴的边缘锐利上突，大 脑镰及小脑天幕的游离缘锐利，虽然外伤时作用力不太大，但当脑组织被撞击在这些结构上 时，它们阻碍了脑的运动而产生的切应力均易使相应部位的脑组织及血管发生损伤，但并未 造成广泛的大脑半球或脑桥下1/3以上脑干背侧部分的网状结构的损伤，所以伤后未发现原 发性意识障碍及神经系统定位体征。
3.3 处理：对头部外伤后头痛、头昏、呕吐等症状比较明显及/或有轻度颈项抵抗的病人 ，尽管没有伤后的原发性意识障碍及神经系统定位体征，亦应高度警惕，为了明确诊断，应 进行必要的头颅CT扫描检查。因为对颅内出血，CT具有显示清楚、快速、经济的优点，故为 首选的检查方法[6]。如能及时作出准确诊断，则大多数患者可经保守疗法治愈 ，但血肿大小和部位是选择治疗方法的主要依据。不同部位血肿，以脑内血肿吸收最快，而 硬膜外血肿吸收最慢。本组资料表明，30 mL以下血肿均采用非手术治疗，并在两周内基本 吸收治愈；而3例30 mL以上的硬膜外血肿，采用手术治疗而愈。这与马景鉴[7]提 出的：血肿量<30 mL者可采用保守治疗，>30 mL者以手术为宜相符，但须结合其他指标灵 活应用。依此而行，确实提高了患者的生存、生活质量。
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作者简介：刘青云，男，1962年5月生，主治医师，宁夏回族自治区人民医院，750021
参考文献
1.Peterson OF.Extradural hematomas measurement of size by volume summatron on CT scanning.Neuroradiology,1984,26:363
2.Sachs J.A simple formula for calculating the volume of subdura l hematomas.Neurosurg,1977,1:60
3.江自强，张铭文.神经外科学基础与临床.南昌：江西科学技术出版社 ，1991.429
4.薛庆澄，主编.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1992.152 -153
, 百拇医药
5.Zimmerman RA,Larissa TB,David BH,et al.Head injury:early resul ts of comparing CT and high-field MR.Am J Radiol,1986,147:1215
6.Levin HS,Engenio A,Howard ME,et al.Magnetic resonance imaging and computerized tomography in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries.J Neurosurg,1987,66:706
7.马景鉴.急性外伤性颅内血肿的保守治疗.中华神经外科杂志，1990， (3)：212
(收稿日期：2000-05-26), http://www.100md.com