部分穿透性角膜移植术临床观察
作者：阮素芬 朱启仲
单位：310014 杭州市，浙江省人民医院眼科
关键词：角膜移值；视力；角膜疾病
眼科新进展990108 摘要 目的 观察部分穿透性角膜移植术的疗效及并发症。方法 角膜病盲患者51例53眼行部分穿透性角膜移植术，术后随访0.3～7a。结果 角膜植片透明者50眼(94.34%)，视力恢复0.05以上者25眼(92.59%，脱盲率)，0.3以上者12眼(44.44%，脱残率)。结论 部分穿透性角膜移植术可使角膜病盲患者复明。
Clinical observation of partial penetrating keratoplasty
RUAN Su-Fen,ZHU Qi-Zhong
, http://www.100md.com
From the Department of Ophthalmology, Zhejiang Provincial
People′s Hospital,Hangzhou 310014,China
Abstract Objective To investigate the effect and complication of partial penetrating keratoplasty.Methods The partial penetrating keratoplasty was performed in 53 eyes of 51 patients .They had been followed-up for 0.3～7 years postoperatively.Results The rate of clarity was 94.34% and the visual acuity of 0.05 or better was restored in 92.59%,0.3 or better in 44.44%.Conclusion The results show that partial penetrating keratoplasty can reserve sight of blindness from corneal diseases.
, 百拇医药
Key words keratoplasty; vision;corneal disease 据1987年全国各省、市、自治区进行的盲及低视力的抽样调查表明，我国双眼盲的患病率为0.43%，致盲的主要眼病依次为白内障(占41.06%)，角膜病(占15.38%)，沙眼(占10.87%)，青光眼(占8.80%)[1]。角膜病致盲可施行角膜移植术，使之重见光明。为此，自1990年7月，我院成立省防盲中心眼库，开展部分穿透性角膜移植术，取得较好疗效，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 受体：本组51例53眼，男28例30眼，女23例23眼，年龄20～67a，平均42a，单纯性角膜白斑26例(50.98%)，粘连性角膜白斑12例(23.53%)，病毒性和细菌性角膜溃疡10例(19.61%)，圆锥角膜3例(5.88%)。其中26眼伴有程度不同血管增生。术前视力分布为：光感～指数35眼，0.02～0.05者13眼，0.05～0.1者5眼。供体：为猝死的青年男性，年龄22～24a，眼球采集时间均在死后1h内。尸眼摘出后作无菌处理湿房法保存于4℃的冰箱中，离体24h内施行手术。
, 百拇医药
1.2 手术方法 (1)术式：单独部分穿透性角膜移植术42例(44眼)，联合白内障囊外手术5例，联合白内障囊内摘出加前部玻璃体切割手术4例。(2)手术步骤：常规术前准备，消毒、铺巾。20g.L-1利多卡因加7.5g.L-1布比卡因等量混合作球后及面神经阻滞麻醉。Flieringa氏环固定眼球，选大小适宜的环钻(一般直径为7～7.5mm)在受体角膜上作压迹。取供体眼球，用庆大霉素与洁霉素冲洗，取与植孔等大环钻从上皮面(全眼球)钻取供体角膜，取原环钻在压迹处钻除受体角膜至切开约2/3角膜厚度，用锐刀入前房，并用角膜剪剪除角膜，如遇到虹膜前粘连时，用虹膜恢复器进行钝性分离，对合并白内障患者则在植孔完成后，摘出白内障，较厚的膜性白内障，或有玻璃体脱出者，则作白内障和前部玻璃体切割，然后，取供体角膜置于植孔上，用10-0尼龙缝线分别于12∶00、6∶00、3∶00和9∶00点钟处各缝合1针，深度达3/4角膜厚度，针距及跨度约为0.75～1mm呈放射状，然后采用间断缝线，或连续缝线。间断缝线与连续缝线各约24针，缝合后用林格液重建前房，轻压角膜，确定创口呈水密状态为止，否则增补缝线。术毕球结膜下注射庆大霉素、地塞米松针，涂抗菌素眼膏，绷带包扎。(3)术后处理：术后全身用抗菌素及激素3～6d。术后d1换药并滴用抗菌素及激素眼液，视角膜植片、前房及色素膜反应情况确定散瞳剂的应用，术后3～6mo拆除角膜缝线，出现排异反应者，给予结膜下注射甲基强的松龙，全身或局部应用激素或环胞霉素等处理。
, 百拇医药
2 结果
2.1 角膜植片情况 术后3～5d内可出现轻度角膜植片混浊，以后逐渐恢复透明，随防0.3～7a，53只术眼除3只眼(5.66%)因发生排异反应未来院及时处理外，另50只眼(94.34%)角膜植片均为透明。
2.2 术后矫正视力 光感～0.04者25眼(47.17%)，0.05～0.3者16眼(30.19%)，>0.3者12眼(22.64%)，其中由于术前难以正确查知的弱视、白内障及眼底病而术前眼电生理检查报告示不同程度视网膜功能丧失及视路传导功能丧失者26眼(49.06%)，如除去这些非植片原因影响视力的病例，视力>0.05者25眼(92.5%，脱盲率)，其中>0.3者12眼(44.44%，脱残率)。
2.3 术中并发症 53眼手术中1例发生术中驱逐性脉络膜上腔出血，12例术中发现玻璃体压增高，致植片缝合困难，经快速静滴200g.L-1甘露醇250mL后眼压降低，手术顺利进行。
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2.4 术后并发症 (1)排异反应：53眼中9眼在术后2～3mo，4眼在术后2.5a出现不同程度的排异反应。表现为术眼球结膜充血，角膜透明度下降，KP(+)，前房Tyndall征(+)，内皮混浊，有些可见排斥线，经高浓度地塞米松点眼液频滴术眼及局部球结膜下注射甲基强的松龙等相应处理，4眼加用20g.L-1环胞霉素眼液[2]，3眼应用冲击量甲基强的松龙静滴[3]和素高捷疗眼膏，排异反应得到控制，角膜植片恢复透明；(2)继发性青光眼：53只术眼中，8例术后0.5～3mo发生眼压升高，5例经药物治疗，得到控制，3例施行小梁切除后，眼压控制，角膜植片透明；(3)角膜新生血管：53只术眼，8例有1～2支新生血管伸入植片内，并发生排斥反应，10例伸至植片边缘未进入植片内，均经药物及氩激光治疗，血管闭塞，无进展，植片保持透明。
3 讨论
3.1 植片透明率 部分穿透性角膜移植术的植片透明率涉及诸多因素，[4]主要与供体状况、操作技术及受体条件有关。本组无新生血管的单纯性角膜白斑手术26例，均未发生排异反应，植片透明，视力明显提高，余25例中有5例发生较严重排异反应，但经及时的药物治疗，排异反应得到控制，3例未及时处理，角膜透明度受到影响。
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3.2 排异反应 排异反应是目前角膜移植手术后常见且较严重的并发症，由于角膜无血管分布等组织解剖特性，形成一个特殊的免疫赦免区，使角膜移植成功率在器官和组织移植中居首位。排异反应的临床表现主要是：患者自觉不明原因的眼部刺激症状加重，异物感、疼痛、畏光及视力下降。检查发现：睫状充血，前部葡萄膜反应，角膜上皮水肿、混浊，角膜厚度增加，内皮出现排斥线，严重时出现角膜植片自溶等。排异反应治疗主要是皮质类固醇激素。但长期用药可致诸如激素性青光眼和白内障等多种并发症。近来应用甲基强的松龙20mg球结膜下注射及10～20g.L-1环胞霉素A滴眼、小牛血清眼膏、丙种球蛋白局部应用等，能有效地控制排异反应，在严重的病例，应用冲击量甲基强的松龙静滴(500mg一次性应用)，亦有明显疗效。
我们在实际工作中体会到，防止角膜病致盲确是防盲工作的重要组成部分，而施行角膜移植术能使患者复明。显微手术应用于角膜移植术，已大大提高了手术的成功率。术后并发症主要有继发性青光眼和排异反应，前者能通过药物或手术加以控制，而排异反应必须及时发现。只要及时处理，大多能得到控制。
, 百拇医药
作者简介 阮素芬，女，汉族，出生于1963年8月，籍贯：浙江温岭市(县)。1986年毕业于浙江医科大学医学系本科。在浙江省人民医院从事临床眼科工作至今。职称：主治医师。本人非常热爱从事的眼科职业，工作踏实、认真，勤奋好学，注重角膜移植、人工晶状体植入及眼底病的临床研究，完成了相关领域论文及若干科研课题。工作之余，能心系病人，关心集体，喜爱文学，用知识来丰富自我的业余生活。联系电话：0571-5132615-3210；8081281(H)
参考文献
[1]张士元.全国盲及低视力的流行病学调查.中华眼科杂志1992；28(5)∶260-264.
[2]Hill JC.The use of cyclosporine in highrisk keratoplasty.Am J Ophthalmol 1989;107∶506-510.
, http://www.100md.com
[3]Hill JC,Maske R,Watson P.Cortcosteroids in corneal graft rejection：Oral versus single pulse therapy.Ophthalmology 1991;98∶329-333.
[4]Moore TE.Keratoplasty,corneal disorders，clinical diagnosis and management.W B Saunders Company 1984∶513.
收稿 1998-01-13 修回 1998-03-13
Accepted for publication Jan 13,1998, http://www.100md.com
单位：310014 杭州市，浙江省人民医院眼科
关键词：角膜移值；视力；角膜疾病
眼科新进展990108 摘要 目的 观察部分穿透性角膜移植术的疗效及并发症。方法 角膜病盲患者51例53眼行部分穿透性角膜移植术，术后随访0.3～7a。结果 角膜植片透明者50眼(94.34%)，视力恢复0.05以上者25眼(92.59%，脱盲率)，0.3以上者12眼(44.44%，脱残率)。结论 部分穿透性角膜移植术可使角膜病盲患者复明。
Clinical observation of partial penetrating keratoplasty
RUAN Su-Fen,ZHU Qi-Zhong
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From the Department of Ophthalmology, Zhejiang Provincial
People′s Hospital,Hangzhou 310014,China
Abstract Objective To investigate the effect and complication of partial penetrating keratoplasty.Methods The partial penetrating keratoplasty was performed in 53 eyes of 51 patients .They had been followed-up for 0.3～7 years postoperatively.Results The rate of clarity was 94.34% and the visual acuity of 0.05 or better was restored in 92.59%,0.3 or better in 44.44%.Conclusion The results show that partial penetrating keratoplasty can reserve sight of blindness from corneal diseases.
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Key words keratoplasty; vision;corneal disease 据1987年全国各省、市、自治区进行的盲及低视力的抽样调查表明，我国双眼盲的患病率为0.43%，致盲的主要眼病依次为白内障(占41.06%)，角膜病(占15.38%)，沙眼(占10.87%)，青光眼(占8.80%)[1]。角膜病致盲可施行角膜移植术，使之重见光明。为此，自1990年7月，我院成立省防盲中心眼库，开展部分穿透性角膜移植术，取得较好疗效，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 受体：本组51例53眼，男28例30眼，女23例23眼，年龄20～67a，平均42a，单纯性角膜白斑26例(50.98%)，粘连性角膜白斑12例(23.53%)，病毒性和细菌性角膜溃疡10例(19.61%)，圆锥角膜3例(5.88%)。其中26眼伴有程度不同血管增生。术前视力分布为：光感～指数35眼，0.02～0.05者13眼，0.05～0.1者5眼。供体：为猝死的青年男性，年龄22～24a，眼球采集时间均在死后1h内。尸眼摘出后作无菌处理湿房法保存于4℃的冰箱中，离体24h内施行手术。
, 百拇医药
1.2 手术方法 (1)术式：单独部分穿透性角膜移植术42例(44眼)，联合白内障囊外手术5例，联合白内障囊内摘出加前部玻璃体切割手术4例。(2)手术步骤：常规术前准备，消毒、铺巾。20g.L-1利多卡因加7.5g.L-1布比卡因等量混合作球后及面神经阻滞麻醉。Flieringa氏环固定眼球，选大小适宜的环钻(一般直径为7～7.5mm)在受体角膜上作压迹。取供体眼球，用庆大霉素与洁霉素冲洗，取与植孔等大环钻从上皮面(全眼球)钻取供体角膜，取原环钻在压迹处钻除受体角膜至切开约2/3角膜厚度，用锐刀入前房，并用角膜剪剪除角膜，如遇到虹膜前粘连时，用虹膜恢复器进行钝性分离，对合并白内障患者则在植孔完成后，摘出白内障，较厚的膜性白内障，或有玻璃体脱出者，则作白内障和前部玻璃体切割，然后，取供体角膜置于植孔上，用10-0尼龙缝线分别于12∶00、6∶00、3∶00和9∶00点钟处各缝合1针，深度达3/4角膜厚度，针距及跨度约为0.75～1mm呈放射状，然后采用间断缝线，或连续缝线。间断缝线与连续缝线各约24针，缝合后用林格液重建前房，轻压角膜，确定创口呈水密状态为止，否则增补缝线。术毕球结膜下注射庆大霉素、地塞米松针，涂抗菌素眼膏，绷带包扎。(3)术后处理：术后全身用抗菌素及激素3～6d。术后d1换药并滴用抗菌素及激素眼液，视角膜植片、前房及色素膜反应情况确定散瞳剂的应用，术后3～6mo拆除角膜缝线，出现排异反应者，给予结膜下注射甲基强的松龙，全身或局部应用激素或环胞霉素等处理。
, 百拇医药
2 结果
2.1 角膜植片情况 术后3～5d内可出现轻度角膜植片混浊，以后逐渐恢复透明，随防0.3～7a，53只术眼除3只眼(5.66%)因发生排异反应未来院及时处理外，另50只眼(94.34%)角膜植片均为透明。
2.2 术后矫正视力 光感～0.04者25眼(47.17%)，0.05～0.3者16眼(30.19%)，>0.3者12眼(22.64%)，其中由于术前难以正确查知的弱视、白内障及眼底病而术前眼电生理检查报告示不同程度视网膜功能丧失及视路传导功能丧失者26眼(49.06%)，如除去这些非植片原因影响视力的病例，视力>0.05者25眼(92.5%，脱盲率)，其中>0.3者12眼(44.44%，脱残率)。
2.3 术中并发症 53眼手术中1例发生术中驱逐性脉络膜上腔出血，12例术中发现玻璃体压增高，致植片缝合困难，经快速静滴200g.L-1甘露醇250mL后眼压降低，手术顺利进行。
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2.4 术后并发症 (1)排异反应：53眼中9眼在术后2～3mo，4眼在术后2.5a出现不同程度的排异反应。表现为术眼球结膜充血，角膜透明度下降，KP(+)，前房Tyndall征(+)，内皮混浊，有些可见排斥线，经高浓度地塞米松点眼液频滴术眼及局部球结膜下注射甲基强的松龙等相应处理，4眼加用20g.L-1环胞霉素眼液[2]，3眼应用冲击量甲基强的松龙静滴[3]和素高捷疗眼膏，排异反应得到控制，角膜植片恢复透明；(2)继发性青光眼：53只术眼中，8例术后0.5～3mo发生眼压升高，5例经药物治疗，得到控制，3例施行小梁切除后，眼压控制，角膜植片透明；(3)角膜新生血管：53只术眼，8例有1～2支新生血管伸入植片内，并发生排斥反应，10例伸至植片边缘未进入植片内，均经药物及氩激光治疗，血管闭塞，无进展，植片保持透明。
3 讨论
3.1 植片透明率 部分穿透性角膜移植术的植片透明率涉及诸多因素，[4]主要与供体状况、操作技术及受体条件有关。本组无新生血管的单纯性角膜白斑手术26例，均未发生排异反应，植片透明，视力明显提高，余25例中有5例发生较严重排异反应，但经及时的药物治疗，排异反应得到控制，3例未及时处理，角膜透明度受到影响。
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3.2 排异反应 排异反应是目前角膜移植手术后常见且较严重的并发症，由于角膜无血管分布等组织解剖特性，形成一个特殊的免疫赦免区，使角膜移植成功率在器官和组织移植中居首位。排异反应的临床表现主要是：患者自觉不明原因的眼部刺激症状加重，异物感、疼痛、畏光及视力下降。检查发现：睫状充血，前部葡萄膜反应，角膜上皮水肿、混浊，角膜厚度增加，内皮出现排斥线，严重时出现角膜植片自溶等。排异反应治疗主要是皮质类固醇激素。但长期用药可致诸如激素性青光眼和白内障等多种并发症。近来应用甲基强的松龙20mg球结膜下注射及10～20g.L-1环胞霉素A滴眼、小牛血清眼膏、丙种球蛋白局部应用等，能有效地控制排异反应，在严重的病例，应用冲击量甲基强的松龙静滴(500mg一次性应用)，亦有明显疗效。
我们在实际工作中体会到，防止角膜病致盲确是防盲工作的重要组成部分，而施行角膜移植术能使患者复明。显微手术应用于角膜移植术，已大大提高了手术的成功率。术后并发症主要有继发性青光眼和排异反应，前者能通过药物或手术加以控制，而排异反应必须及时发现。只要及时处理，大多能得到控制。
, 百拇医药
作者简介 阮素芬，女，汉族，出生于1963年8月，籍贯：浙江温岭市(县)。1986年毕业于浙江医科大学医学系本科。在浙江省人民医院从事临床眼科工作至今。职称：主治医师。本人非常热爱从事的眼科职业，工作踏实、认真，勤奋好学，注重角膜移植、人工晶状体植入及眼底病的临床研究，完成了相关领域论文及若干科研课题。工作之余，能心系病人，关心集体，喜爱文学，用知识来丰富自我的业余生活。联系电话：0571-5132615-3210；8081281(H)
参考文献
[1]张士元.全国盲及低视力的流行病学调查.中华眼科杂志1992；28(5)∶260-264.
[2]Hill JC.The use of cyclosporine in highrisk keratoplasty.Am J Ophthalmol 1989;107∶506-510.
, http://www.100md.com
[3]Hill JC,Maske R,Watson P.Cortcosteroids in corneal graft rejection：Oral versus single pulse therapy.Ophthalmology 1991;98∶329-333.
[4]Moore TE.Keratoplasty,corneal disorders，clinical diagnosis and management.W B Saunders Company 1984∶513.
收稿 1998-01-13 修回 1998-03-13
Accepted for publication Jan 13,1998, http://www.100md.com