选择性经皮气管造口术用于心脏重症监护病房中长时间人工呼吸的病人
作者：刘九红(译) 金士翱(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000421Elektive perkutane Tracheotomie bei langzeitbeatmeten Patienten auf einer Kardiologischen Intensivstation
C.Beythien, W.Terres, T.Meinertz
长时间的控制呼吸，需行气管插管，但经喉、口、鼻的导管都有并发症。经气管的导管 不仅减少死腔和呼吸阻力，而且舒适性好，可减少卧床时间。经皮扩张性气管造口术是一种 公认备用的传统手术方法。在此，我们报道将这种方法应用于心脏重症病房的经验。
, 百拇医药
病人和方法
78例病人(女13例，男65例)，平均年龄64±14岁，所患疾病为心功能不全(40%)、复苏后的 脑疾患(35%)、肺部感染(15%)及其他疾病(10%)。由于他们都需行长时间控制呼吸，是气管 造口术的适应证。气管造口术的禁忌证为：解剖结构不清，特别是环状软骨摸不清或过深时 、气管造口区域存在感染或恶性病变、严重的凝血功能障碍或血小板数目低于30?000/μl 。气管插管到气管造口的平均间隔时间为8±2天。
病人头后仰，常规消毒、铺巾后行水平或垂直切口，钝性分离至气管。在支气管镜的监视 下将气管内导管取出，然后在第1、2或第2、3气管软骨之间穿刺，将Seldinger钢丝置入(图 1)。之后，48例病人通过钢丝按照Ciaglia的方法借助扩张器行扩张术，17例病人按照Grigg s的方法借助扩张镊行撑开术(图2)，再通过留置的Seldinger钢丝放置导管(图3)。最后行支 气管镜检检查导管情况，必要时吸引血和残留的分泌物。
, 百拇医药
图1 在第1、2气管软骨之间穿刺，将Seldinger钢丝置入，然后拔除引导管(Ciaglia的方法)。
图2 在气管软骨之间用扩张镊水平扩张气管(Griggs 的方法)。
图3 通过Seldinger钢丝放置气管套管，然后拔除钢丝(Ciaglia 的方法)。
术中持续监测心电图、血压、动脉氧饱和度。第1次换套管应在手术4天以后。拔管后不需常 规行支气管镜检术。
结 果
有13例病人因解剖结构不清未行经皮气管造口术，他们接受了通常的气管造口术。有2例病 人因术前患有血小板减少症，术中给以血小板浓缩物。所有病人失血都很少。有1例病人因术前存在向前尖锐性气管狭窄，穿刺时损伤气管软骨环造成 上胸廓口的皮下气肿，此时改行手术气管造口术。2例意外是操作中导管脱出，此时重新经 口插管未发生问题。其他病人行经皮气管造口术时没有发生并发症。切口有时会出现不易觉 察的发红。所有病人在换气管套管时都没有发生问题。
, http://www.100md.com
呼吸治疗后拔除气管套管并将切口粘贴起来，3～5天内切口会自动闭合，不需行外科缝合。 痊愈后只会看到1个小的皮肤瘢痕。拔管后没有病人出现喘鸣、声嘶或吞咽困难的情况。9例 在重症病房死于原发疾病，其他病人转入普通病房接受进一步的康复治疗。
讨 论
经鼻和经口气管插管进行长时间控制呼吸的病人容易受到机械损伤和感染的威胁。插管时间 超过4天，90%的病人粘膜会形成溃疡，7～10天这种损伤达高峰。有超过10%的经鼻插管的病 人甚至发生鼻甲折断。长时间气管插管的并发症发生率为7%～10%。虽然气管造口术会使气 管狭窄的发生率增加，通常的气管造口术为5%，经皮气管造口术为0%～4%，但其仍为一种选 择。选择气管造口术的时间越晚，发生并发症的危险就越大。长时间置管会出现套囊引起的 压力损伤。气管插管7天内及时的气管造口术可使控制呼吸及在重症病房、医院里的治疗时 间缩短。估计至少要控制呼吸14天的病人，应在第4天就决定行气管造口术。当然，这要根 据病人的原发疾病和疾病的病程来个别考虑。
, 百拇医药
纤维支气管镜监视下的气管造口术是目前大多数作者推荐的方法。它减少了穿刺和置管操作 失误造成的危险。从侧边放置导管可减少瘢痕形成和气管狭窄的发生。于食管内从气管后壁 行的气管造口术有瘘管形成和纵隔炎的危险。我们没有1例病人出现上述并发症。由于解剖 的特异性，只有1例病人由于损伤气管软骨环而导致上胸廓口的皮下气肿，此时需行通常的 气管造口术加以纠正。2例病人出现意外的导管脱出。护理时没有发现明显的出血、感染或 套囊破损。所以，我们的并发症发生率与其他研究组的结果有一定的可比性。气管造口术后 第1天换套管时很难。需用引导管或扩张器来完成。3天后气管造口处进一步固结，所以，换 套管就比较容易了。
与传统的气管造口术相比，经皮气管造口术的伤口明显要干净、清洁得多。传统的气管造口 术伤口周围的分泌物是感染的良好培养基。我们的病人没有明显的感染征象，但轻度的皮肤 发红还是常常可以观察到的。
总 结
经皮气管造口术与传统的气管造口术相比，创伤小，又不需送入手术室，在 床边即可完成，是重症病房的一种备用选择。在纤维内窥镜的监视下，其并发症少，还可以 在没有外科医生帮助的情况下由重症病房的内科医生完成。所以，对于主要为心脏疾患的病 人，应在控制呼吸的第1周内即决定行气管造口术。
Abteilung Kardiologie,Medizin ische Klinik,Universitäts-Krankenhauses Eppendorf,Martinistraβe 52,D-20246 Hamburg, Germany, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000421Elektive perkutane Tracheotomie bei langzeitbeatmeten Patienten auf einer Kardiologischen Intensivstation
C.Beythien, W.Terres, T.Meinertz
长时间的控制呼吸，需行气管插管，但经喉、口、鼻的导管都有并发症。经气管的导管 不仅减少死腔和呼吸阻力，而且舒适性好，可减少卧床时间。经皮扩张性气管造口术是一种 公认备用的传统手术方法。在此，我们报道将这种方法应用于心脏重症病房的经验。
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病人和方法
78例病人(女13例，男65例)，平均年龄64±14岁，所患疾病为心功能不全(40%)、复苏后的 脑疾患(35%)、肺部感染(15%)及其他疾病(10%)。由于他们都需行长时间控制呼吸，是气管 造口术的适应证。气管造口术的禁忌证为：解剖结构不清，特别是环状软骨摸不清或过深时 、气管造口区域存在感染或恶性病变、严重的凝血功能障碍或血小板数目低于30?000/μl 。气管插管到气管造口的平均间隔时间为8±2天。
病人头后仰，常规消毒、铺巾后行水平或垂直切口，钝性分离至气管。在支气管镜的监视 下将气管内导管取出，然后在第1、2或第2、3气管软骨之间穿刺，将Seldinger钢丝置入(图 1)。之后，48例病人通过钢丝按照Ciaglia的方法借助扩张器行扩张术，17例病人按照Grigg s的方法借助扩张镊行撑开术(图2)，再通过留置的Seldinger钢丝放置导管(图3)。最后行支 气管镜检检查导管情况，必要时吸引血和残留的分泌物。
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图1 在第1、2气管软骨之间穿刺，将Seldinger钢丝置入，然后拔除引导管(Ciaglia的方法)。
图2 在气管软骨之间用扩张镊水平扩张气管(Griggs 的方法)。
图3 通过Seldinger钢丝放置气管套管，然后拔除钢丝(Ciaglia 的方法)。
术中持续监测心电图、血压、动脉氧饱和度。第1次换套管应在手术4天以后。拔管后不需常 规行支气管镜检术。
结 果
有13例病人因解剖结构不清未行经皮气管造口术，他们接受了通常的气管造口术。有2例病 人因术前患有血小板减少症，术中给以血小板浓缩物。所有病人失血都很少。有1例病人因术前存在向前尖锐性气管狭窄，穿刺时损伤气管软骨环造成 上胸廓口的皮下气肿，此时改行手术气管造口术。2例意外是操作中导管脱出，此时重新经 口插管未发生问题。其他病人行经皮气管造口术时没有发生并发症。切口有时会出现不易觉 察的发红。所有病人在换气管套管时都没有发生问题。
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呼吸治疗后拔除气管套管并将切口粘贴起来，3～5天内切口会自动闭合，不需行外科缝合。 痊愈后只会看到1个小的皮肤瘢痕。拔管后没有病人出现喘鸣、声嘶或吞咽困难的情况。9例 在重症病房死于原发疾病，其他病人转入普通病房接受进一步的康复治疗。
讨 论
经鼻和经口气管插管进行长时间控制呼吸的病人容易受到机械损伤和感染的威胁。插管时间 超过4天，90%的病人粘膜会形成溃疡，7～10天这种损伤达高峰。有超过10%的经鼻插管的病 人甚至发生鼻甲折断。长时间气管插管的并发症发生率为7%～10%。虽然气管造口术会使气 管狭窄的发生率增加，通常的气管造口术为5%，经皮气管造口术为0%～4%，但其仍为一种选 择。选择气管造口术的时间越晚，发生并发症的危险就越大。长时间置管会出现套囊引起的 压力损伤。气管插管7天内及时的气管造口术可使控制呼吸及在重症病房、医院里的治疗时 间缩短。估计至少要控制呼吸14天的病人，应在第4天就决定行气管造口术。当然，这要根 据病人的原发疾病和疾病的病程来个别考虑。
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纤维支气管镜监视下的气管造口术是目前大多数作者推荐的方法。它减少了穿刺和置管操作 失误造成的危险。从侧边放置导管可减少瘢痕形成和气管狭窄的发生。于食管内从气管后壁 行的气管造口术有瘘管形成和纵隔炎的危险。我们没有1例病人出现上述并发症。由于解剖 的特异性，只有1例病人由于损伤气管软骨环而导致上胸廓口的皮下气肿，此时需行通常的 气管造口术加以纠正。2例病人出现意外的导管脱出。护理时没有发现明显的出血、感染或 套囊破损。所以，我们的并发症发生率与其他研究组的结果有一定的可比性。气管造口术后 第1天换套管时很难。需用引导管或扩张器来完成。3天后气管造口处进一步固结，所以，换 套管就比较容易了。
与传统的气管造口术相比，经皮气管造口术的伤口明显要干净、清洁得多。传统的气管造口 术伤口周围的分泌物是感染的良好培养基。我们的病人没有明显的感染征象，但轻度的皮肤 发红还是常常可以观察到的。
总 结
经皮气管造口术与传统的气管造口术相比，创伤小，又不需送入手术室，在 床边即可完成，是重症病房的一种备用选择。在纤维内窥镜的监视下，其并发症少，还可以 在没有外科医生帮助的情况下由重症病房的内科医生完成。所以，对于主要为心脏疾患的病 人，应在控制呼吸的第1周内即决定行气管造口术。
Abteilung Kardiologie,Medizin ische Klinik,Universitäts-Krankenhauses Eppendorf,Martinistraβe 52,D-20246 Hamburg, Germany, 百拇医药