成人房间隔缺损患者心内直视术后心律失常的观察
作者：陈朝晖 王虹 孙久华 毕娜 刘英楠 尚宏
单位：沈阳军区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳 110015
关键词：心律失常；房间隔缺损；术后护理；成年人
解放军护理杂志000527 摘要：对260例成人房间隔缺损(房缺)心内直视术后患者进行观察，结果发现心律失常发生率达41.6%，其中窦性心动过缓占51.2%、房颤24%、室性早搏16.8%、窦性心动过速7.2%、室颤0.8%。发生时间多在术后2～7 h。是否发生心律失常与患者的年龄、心胸比值(C/T)、房缺大小、手术方式及是否合并肺动脉高压等密切相关。连续监测心电图的动态变化，针对上述发生因素进行预防，及时正确地应用抗心律失常药物，可收到良好效果。因此，护士应熟悉疾病的特点，掌握各种心律失常心电图的特征，有针对性地进行监护。
中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1008-9993(2000)05-0043-02
, 百拇医药
Key words:arrhythmias; atrial septal defect; postoperative nursing;adult
房间隔缺损(简称房缺)为最常见的先天性心脏病之一，约占先心病发病率的10%～20%[1]。心律失常是术后常见的并发症。房缺患者心律失常的发生率随年龄增长而增多[2]。我科1986年4月至1999年6月对260例35岁以上房缺患者施行心内直视手术，心律失常发生率为41.6%。
1 临床资料
本组260例中，男114例，女146例；年龄在36～60岁；体重46～86 kg。术前心/胸比值(C/T)0.4～0.8，红细胞压积(HCT)34.6%～47.3%。手术均在中度低温体外循环下进行。房缺大小为2.1～4 cm，其中直接缝合228例，人工补片修复32例。术后持续心电监测1～5 d，平均4 d。严密观察心率、心律变化，并详细记录。
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2 结果
本组260例，发生心律失常108例，发生率为41.6%,其中窦性心动过缓64例(51.2%)、房颤30例(24%)、室性早搏21例(16.8%)、窦性心动过速9例(7.2%)，室颤1例(0.8%)。术后全部康复出院。
2.1 心律失常发生的时间 本组患者发生心律失常的时间在术后2～72 h。
2.2 影响因素 本组资料表明，心律失常的发生率与患者的年龄、C/T比值、房缺大小、手术方式及有无合并肺动脉高压等有密切关系。
3 原因分析
房缺是手术治疗效果最好的病种之一，手术死亡率低于1%[3]，并发症少。然而，本组资料表明，成人房缺术后心律失常的发生率高达41.6%，与文献报道[4]的复杂性先心病术后心律失常发生率相一致，其心律失常主要表现为激动形成异常，很少有传导阻滞的发生。其发生率的高低与下列因素有关。
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3.1 年龄 本组资料显示，年龄大于50岁者，术后心律失常的发生率显著高于年龄小于50岁者(P<0.01)。据Manyari报道[5]，年龄是影响心律失常发生的独立因素，随年龄增长，心律失常发生率增加。
3.2 C/T比值 术前C/T大于0.6者，心脏明显扩大，提示心功能损害较严重，造成术后心律失常发生率增高。
3.3 房缺大小 房缺大于3 cm者，心律失常发生率显著增加，其机制为：房间隔缺损对血流动力学影响较大，对心肌损害重，且由于手术切口、缝线可造成窦房结损伤及房室结血液供应障碍，导致窦房结功能暂时性障碍，因此术后心律失常以窦性心动过缓发生率最高。
3.4 合并肺动脉高压 本组24例合并肺动脉高压者均发生心律失常。由于肺动脉高压在一定程度上反映了容量压力负荷对右室损害的严重程度，表明这种损害已累及肺循环系统，提示心功能损害严重，从而造成术后心律失常发生率增加。
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4 观察及处理
4.1 护理要点 成人房缺患者是发生心律失常的高危人群，术后应严密观察心率、心律及生命体征的变化。
4.1.1 心理护理 成人房缺患者病程长，思想负担重，且大多出现明显的临床症状后(如心慌、气短等)方来院手术治疗，已失去了理想的手术年龄，术后并发症多(心律失常)，监护室护士应注意观察患者情绪变化，尽量减少对患者的不良刺激，各项处置时间相对集中，让患者充分休息，必要时给以镇静剂，防止因精神紧张诱发心律紊乱。本组1例患者术前精神极度紧张，担心手术失败，术后第2天发生室颤，经积极抢救，挽救了患者生命。
4.1.2 扩血管药物的使用 35岁以上房缺患者大多合并不同程度的肺动脉高压，临床上视病情给予扩血管药物治疗。如口服扩血管药或静脉输注硝普钠，护士要严密观察药物反应及疗效。
4.2 心律失常处理 根据不同情况进行对症处理。(1)窦性心动过缓者，立即停用抑制心脏传导药物，如钾剂、洋地黄等。给予异丙肾上腺素0.1～1.0 mg静脉滴注；(2)对高血钾、酸中毒患者给予静脉输入5%碳酸氢钠溶液及排钾利尿剂；(3)及时监测血钾变化，对血钾浓度低于3.8 mmol/L的患者给予补充氯化钾，以防止室性早搏发生。如出现频发室早在补充钾的同时给予利多卡因1～2 mg/kg静注，同时记录心率、心律变化；(4)对心动过速患者在排除低钾、缺氧、心功能不全、高热等因素后，可给予抗心律失常药物，如心律平，首次剂量35～70 mg静推，还可在100 ml 5%葡萄糖中加入心律平105 mg缓慢静脉滴入。
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参 考 文 献
[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁.手术学全集心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995.346
[2] 沈家宣.成人房缺并房室瓣关闭不全的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1993，18(9)：133～134
[3] 汪曾炜，刘维永，张宝仁.心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995.347
[4] 张南滨，汪曾炜，费诚鉴.复杂性先天性心脏病心内直视手术后早期心律失常的处理[J].中华心血管病杂志，1991.21(2)：91～93
[5] Manyari DE,Patterson C，Johnosn D，et al.Atrial and ventricular arrhythmias in asymptomatic active elderly subjects correlation with left atrial size and left ventricular mass[J].Am Heart J， 1990.119(5):1069, 百拇医药
单位：沈阳军区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳 110015
关键词：心律失常；房间隔缺损；术后护理；成年人
解放军护理杂志000527 摘要：对260例成人房间隔缺损(房缺)心内直视术后患者进行观察，结果发现心律失常发生率达41.6%，其中窦性心动过缓占51.2%、房颤24%、室性早搏16.8%、窦性心动过速7.2%、室颤0.8%。发生时间多在术后2～7 h。是否发生心律失常与患者的年龄、心胸比值(C/T)、房缺大小、手术方式及是否合并肺动脉高压等密切相关。连续监测心电图的动态变化，针对上述发生因素进行预防，及时正确地应用抗心律失常药物，可收到良好效果。因此，护士应熟悉疾病的特点，掌握各种心律失常心电图的特征，有针对性地进行监护。
中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1008-9993(2000)05-0043-02
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Key words:arrhythmias; atrial septal defect; postoperative nursing;adult
房间隔缺损(简称房缺)为最常见的先天性心脏病之一，约占先心病发病率的10%～20%[1]。心律失常是术后常见的并发症。房缺患者心律失常的发生率随年龄增长而增多[2]。我科1986年4月至1999年6月对260例35岁以上房缺患者施行心内直视手术，心律失常发生率为41.6%。
1 临床资料
本组260例中，男114例，女146例；年龄在36～60岁；体重46～86 kg。术前心/胸比值(C/T)0.4～0.8，红细胞压积(HCT)34.6%～47.3%。手术均在中度低温体外循环下进行。房缺大小为2.1～4 cm，其中直接缝合228例，人工补片修复32例。术后持续心电监测1～5 d，平均4 d。严密观察心率、心律变化，并详细记录。
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2 结果
本组260例，发生心律失常108例，发生率为41.6%,其中窦性心动过缓64例(51.2%)、房颤30例(24%)、室性早搏21例(16.8%)、窦性心动过速9例(7.2%)，室颤1例(0.8%)。术后全部康复出院。
2.1 心律失常发生的时间 本组患者发生心律失常的时间在术后2～72 h。
2.2 影响因素 本组资料表明，心律失常的发生率与患者的年龄、C/T比值、房缺大小、手术方式及有无合并肺动脉高压等有密切关系。
3 原因分析
房缺是手术治疗效果最好的病种之一，手术死亡率低于1%[3]，并发症少。然而，本组资料表明，成人房缺术后心律失常的发生率高达41.6%，与文献报道[4]的复杂性先心病术后心律失常发生率相一致，其心律失常主要表现为激动形成异常，很少有传导阻滞的发生。其发生率的高低与下列因素有关。
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3.1 年龄 本组资料显示，年龄大于50岁者，术后心律失常的发生率显著高于年龄小于50岁者(P<0.01)。据Manyari报道[5]，年龄是影响心律失常发生的独立因素，随年龄增长，心律失常发生率增加。
3.2 C/T比值 术前C/T大于0.6者，心脏明显扩大，提示心功能损害较严重，造成术后心律失常发生率增高。
3.3 房缺大小 房缺大于3 cm者，心律失常发生率显著增加，其机制为：房间隔缺损对血流动力学影响较大，对心肌损害重，且由于手术切口、缝线可造成窦房结损伤及房室结血液供应障碍，导致窦房结功能暂时性障碍，因此术后心律失常以窦性心动过缓发生率最高。
3.4 合并肺动脉高压 本组24例合并肺动脉高压者均发生心律失常。由于肺动脉高压在一定程度上反映了容量压力负荷对右室损害的严重程度，表明这种损害已累及肺循环系统，提示心功能损害严重，从而造成术后心律失常发生率增加。
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4 观察及处理
4.1 护理要点 成人房缺患者是发生心律失常的高危人群，术后应严密观察心率、心律及生命体征的变化。
4.1.1 心理护理 成人房缺患者病程长，思想负担重，且大多出现明显的临床症状后(如心慌、气短等)方来院手术治疗，已失去了理想的手术年龄，术后并发症多(心律失常)，监护室护士应注意观察患者情绪变化，尽量减少对患者的不良刺激，各项处置时间相对集中，让患者充分休息，必要时给以镇静剂，防止因精神紧张诱发心律紊乱。本组1例患者术前精神极度紧张，担心手术失败，术后第2天发生室颤，经积极抢救，挽救了患者生命。
4.1.2 扩血管药物的使用 35岁以上房缺患者大多合并不同程度的肺动脉高压，临床上视病情给予扩血管药物治疗。如口服扩血管药或静脉输注硝普钠，护士要严密观察药物反应及疗效。
4.2 心律失常处理 根据不同情况进行对症处理。(1)窦性心动过缓者，立即停用抑制心脏传导药物，如钾剂、洋地黄等。给予异丙肾上腺素0.1～1.0 mg静脉滴注；(2)对高血钾、酸中毒患者给予静脉输入5%碳酸氢钠溶液及排钾利尿剂；(3)及时监测血钾变化，对血钾浓度低于3.8 mmol/L的患者给予补充氯化钾，以防止室性早搏发生。如出现频发室早在补充钾的同时给予利多卡因1～2 mg/kg静注，同时记录心率、心律变化；(4)对心动过速患者在排除低钾、缺氧、心功能不全、高热等因素后，可给予抗心律失常药物，如心律平，首次剂量35～70 mg静推，还可在100 ml 5%葡萄糖中加入心律平105 mg缓慢静脉滴入。
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参 考 文 献
[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁.手术学全集心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995.346
[2] 沈家宣.成人房缺并房室瓣关闭不全的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1993，18(9)：133～134
[3] 汪曾炜，刘维永，张宝仁.心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995.347
[4] 张南滨，汪曾炜，费诚鉴.复杂性先天性心脏病心内直视手术后早期心律失常的处理[J].中华心血管病杂志，1991.21(2)：91～93
[5] Manyari DE,Patterson C，Johnosn D，et al.Atrial and ventricular arrhythmias in asymptomatic active elderly subjects correlation with left atrial size and left ventricular mass[J].Am Heart J， 1990.119(5):1069, 百拇医药