理智而现实的选择——面临新世纪的卫生保健服务
作者：杜治政
单位：杜治政(《医学与哲学》杂志社，辽宁 大连116013)
关键词：卫生改革的目的；多层面的双层体制
医学与哲学000102 摘要：新世纪的卫生保健服务，面临的将是不断增长的健康需求、日益昂贵的费用和难于对付的现代文明病的客观形势，因而必须全面把握卫生保健改革的目标，将满足健康需求，扼制费用的过快增长和控制现代文明病的蔓延三者有机地结合起来，融资、医疗保险和提供服务等多方面推行双层或多层体制，才能收到较为理想的效果。任何只考虑某一方面的需求和机能(如市场)的做法，都可能使卫生保健服务陷入更严重的困境。
中图分类号：R19 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)01-0002-04
, http://www.100md.com
The Reasonal and Realistic Choice
——Facing Health Care Service in the New Century
DU Zhi-zheng
(Publishing House of Journal of Medicine and Philosophy,Liaoning Dalian 116013,China)
Abstract：The health care services in the new century will face the objective facts,the continous increasing health demand,paying more expensive medical cost day and day,and the refractory modern cultural diseases.The objective of health care reform must be seized comprehensively.We will obtain more ideal effect,if we integrate closely meeting health demands with containing rise of medical cost faster and controling of spread of the modern cultural diseases,and if we carry out a two tiered or a multiple tiered health care system in the aspects of circulating necessary funds、health in surance and supplying health care services.Any method of considering only one side of the demands and functions (for example,market) will put health care services in a tighter spot.
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Key Words：aim of health care reform;a two-tiered system under a multiple tiers
新的世纪已经来临。面对新世纪，卫生保健改革如何改革自身以适应客观形势的要求，在许多国家引起了广泛的讨论。尽管仁者见仁，智者见智，在某些问题上仍有这样或那样的分歧，但在改革的基本思路上却取得了共识。
1 清醒地估量形势
任何国家的卫生改革都必须从其所面临的形势出发。未来新世纪卫生保健服务面临的基本情况是什么？卫生保健服务将面临三方面的基本情况：一是人们的健康需求将日益增长，并将成为人们重要的生活目标和基本需求。在和平与发展的大环境下，生产日益发展，经济不断繁荣，人们的生活得到不断的改善。这必然刺激人们对健康的需求，人们不仅希望不患病，而且希望健康长寿。医学面临的课题将不仅是治疗疾病，而且势必担负起为广大人群提供保健的任务；二是医疗保健费用将可能大幅度的增长。刺激保健费用增长的原因是多方面的：医疗保健服务中广泛采用新技术和新药物；由于技术的进步为人们提供愈来愈多的服务项目(如人为地维持和延长生命，多种脏器移植)；以及由于保健服务技术要求愈来愈高所带动的服务费用愈来愈昂贵，都是拉动费用增长的基本因素。而这一切和市场经济相结合，犹如火上浇油，将可能使保健费用增长的势头愈演愈烈；三是由于整个环境条件所导致的病因结构和疾病结构的变化，目前在一些发达国家威胁人们健康的所谓文明病(包括各种慢性病，老年病，退行性疾病)，将成为人类健康的主要威胁。而这些疾病其致病原因复杂，治疗期限长，多反复，且难以根治。当然，目前一些传染病在某些国家和地区开始抬头，我们不能掉以轻心，但从总体来看，和所谓现代文明病作斗争将是医疗保健服务面临的长期任务。
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应当指出的是，这三个基本情况的发展势头是不可逆转的，且是相互影响和相互制约的。人人要求保健当然应当考虑保健费用的使用不能仅限于患病人群，但是治疗患病人群费用的增长又必然制约人人享有保健目标的实现。社会愈进步，现代文明病将可能愈来愈多，而采用日益发展的新技术治疗这些疾病又必将消耗愈来愈多的卫生资源，这又必然削减用于广大人群的保健费用。而人人享有保健目标的后延和推迟，又意味着现代文明病将可能有更广泛的蔓延。看来，这些情况提醒我们，如果处理不当，将有可能使卫生保健服务处于一种恶性循环的环境中。国家能不能大幅度地增加保健费用呢？当然，国家应当随着国民经济的发展对保健费用有相应比例的增加，但国家不能无限制地增加保健费用的理由是充分的。因为，人们在要求改善保健服务的同时，也要求增加教育和其他社会保障的投资。此外，国家对公共建设的投资，诸如交通、环境保护、生产等等，也都是不可缺少的，并且也是有利于人类健康的。
2 科学地确定目标
卫生保健服务如何适应面临的形势，如何突破卫生改革困难的局面，首先最重要的前提，是理性与现实地确定卫生改革的目标。最重要的问题是，作为医疗保健改革的基础原则和价值是什么，必须澄清，否则卫生保健改革就会失去方向。关于这一点，不少国家的学者作了探索。美国学者Leonard M Fleck认为，医疗改革的目标是(1)普遍享有所需的卫生保健；(2)有效控制飞涨的医疗费用〔1〕。作为有代表性的改革试验的俄勒冈计划，也是首先考虑这一目的的〔2〕。中国卫生改革的目标也是如是设定的。中国国家主席江泽民在中国卫生工作的一次会议上说：卫生事业的改革和发展，要始终坚持以社会效益为最高原则。卫生改革的目的在于增强卫生事业的活力，充分调动卫生机构和卫生工作者的积极性，不断提高服务的质量和效率，更好的为人民的健康服务〔3〕。中共中央和国务院关于卫生改革与发展的决定，提出了卫生改革与发展应遵循的六条原则〔4〕。加拿大的卫生改革，基于五项国民水准：即普遍性，机会均等，全面性，便于实现，公众管理。新加坡的医疗改革有三大原则，即控制医疗费用，人人有责任参加医疗保险，保证全面基础医疗〔5〕。
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看来，关于医疗改革的目标，各国政府和学者都倾向于把保证更多的人享有医疗和控制医疗费用上涨过快，使之在一个适度的范围内作为改革的目标。在这里要指出的是，控制的只是过快的增长，控制不是不增长。公平享有卫生保健只能在使保健费用保持在适度的稳定水平上才能维持。当然，究竟这个适度的范围是什么，可以根据各国的生产发展水平有所不同，但是，各国政府应该认识到，医疗权是一项基本的人权，政府有责任在生产水平不断提高的基础上提高医疗保障水平，而这正是政府的一项基本职责。
在这里要指出的是，还应当把控制和减少疾病的发生，也作为卫生改革的重要目标之一。目前卫生费用所以居高不下，一个重要的因素，就是那些慢性病消耗了大量卫生资源。据北京的一个医院的统计，该院1996年ICU病房平均住院费为109 603元(人民币)，而县及县以上卫生部门的医院的平均住院费用为2 189元。这就是说，重危病人的费用高出一般病人费用的50倍〔6〕。据英国卫生经济学家报告，每年在第三世界有1 200万5岁以下儿童死于6种可以预防的传染病，而只需3亿美元用于预防接种就可使他们免于死亡。全世界消灭天花共花费约3亿美元，而自1980年全球消灭天花以来每年可节约30亿美元。由此可见，减少和控制卫生费用的根本出路在于控制疾病，在于提高人民的健康水平。疾病是不可能消灭的，旧的疾病消灭了，新的疾病又产生，但疾病是可以减少的。目前威胁人类且消耗大量卫生资源的许多慢性病是可以控制和减少的。这方面的事实可以举不胜举。 但是，这一目标的实现需要有多年的努力而不能企求立竿见影，因而未能受到各国政府的普遍重视。但是，克服医疗危机这种顽症和制定涉及人人切身利益的医疗改革方案，不能不标本兼治。我们不能不考虑当前医疗危机所带来的种种紧迫问题，但我们也不能因此而置控制和减少疾病的重大问题而不顾。因此，科学而合理的卫生保健改革的目标应当是：(1)尽可能为更多的人群提供最基本的医疗保健；(2)节约卫生资源，抑制保健费用的过度增长；(3)加强初级卫生保健和预防工作，降低和减少疾病的发病率。
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但是，在当前卫生改革的目标问题上，一种倾向是只注意开源，只注意筹措资金，而未能对节流给予足够的关注；另一种倾向是只关注节流而未能对提供广泛的保健以足够的重视；再一种情况是只注意眼前疾病的治疗和眼前的效益，忽视预防和减少疾病的工作，未能对从根本上扼制医疗费用的上涨给予切实关注。这里有必要思考一下改善卫生部门自身经营与整体卫生改革的关系。有一种意见认为，卫生改革应将卫生机构的自身利益置于首位，因为只有卫生机构自身状态得到改善，只有他们的积极性得到调动，卫生保健服务才能得到改善。的确，卫生改革工作中有一个卫生保健机构自身状况如何改善的问题。
而卫生机构自身情况的改善也的确有利于整个卫生保健目标的实现。但是，卫生机构自身利益的追求，只应在卫生改革整体目标实现的前提下得到满足。如果我们把卫生部门的自身利益摆在突出或首要位置，则势必形成卫生保健服务以赢利为目标的格局。而这又必然削弱基本的保健服务，削弱对疾病的预防，无节制地使用高技术，而这一切必然大大加速卫生保健费用的增长。但国家对保健费用的投入是有限的，人们手中的钱也是有限的，这又反过来制约卫生保健服务，造成大批保健服务组织的闲置和萧条。只有从卫生改革的大目标出发，把卫生机构自身的利益置于整体大环境中统盘考虑，卫生保健服务才能得到持续发展。时下发生在市场与计划调节、效率与公平之间的种种争论，无不都源于对改革目标的不同理解，因而种种改革举措都难以得到社会的广泛认同。在确定卫生改革目标的问题上，我们要有充分的理性，要谨慎地对待历史形成的传统，但同时也应当是现实的，努力做到理性与现实的统一。
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3 多层面的双层体制
许多国家在总结以往的实践和借鉴别国经验的基础上，逐步形成了各国卫生保健改革的思路。一些原先实行计划体制和全部保健供给由国家调节的国家，如原社会主义国家和德国、北欧的一些国家，他们鉴于以往国家包揽太多，无力承受经济上的压力，希望通过市场得到某种程度的经济补偿。例如，德国的医疗保健系统曾是世界的样板，现在也出现了问题，需要结构改革。改革的内容之一是引入市场机制。 德国学者 Heubel认为：多数工业国家都无法彻底统付医疗费用，而市场又是经济发展过程的有效体现，所以如何将市场机理运用到医疗方面至关重要〔7〕。瑞典卫生改革有两个特点，其中之一就是引入市场机制。中国的卫生改革似乎也注意到了这一点。 中国目前许多医院对某些服务收费，实际上已经市场化。在某些发展中国家和前社会主义国家，由于过多的国家干预，结果造成了卫生管理体制的僵化，专业水平低下，与其他职业相比工资过低，人员过剩，过度使用医院而不充分使用一级预防，医疗保健适应不了社会的需要。
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另一种情况是主要由市场调节的国家，如美国等。他们迫于市场对医疗价格的过度剌激，医疗费用的过度上涨以及因此而产生的越来越多的人得不到医疗保健，因而企图加强政府对医疗的干预。因为如果医疗行业真的完全市场化了，那么即使享有医疗待遇也不得不依靠各自的力量，这样很明显某些人就会被排除在医疗之外。因此一些美国学者认为：美国卫生保健开支在绝对值和国民总产值中的百分比的无情增长，以及投资没有相应的回报，使卫生保健改革不可避免。而实现这一目标，即实现普遍享有医疗和有效控制飞涨的医疗费用，就必需加强国家对卫生保健的干预。用Leonard M. Fleck的话说，没有卫生保健配给就没有公平的和费用合适的医疗改革〔8〕。
正是在这种左右为难的局面下，一种双层或多层体制的理论产生了。这种观点的出发点是：保健是人的一项基本权利，政府有责任为本国人民提供力所能及的保健；但是人的需求又不是同样的，人们在生活中追求的价值各不相同，而人们对财富的占有及其对保健消耗的支付能力更不相同，因而人们对保健的需求也相距甚远。因而对保健的提供应当是多层次的。因此在创立保险及提供保健服务时，也应考虑到允许不同级别的健康保险和不同形式保健服务的存在，包括不同等级的危重保险〔9〕。 Hans-Martin Sass在谈到西欧保健体制改革时说：西欧的保健制度长期以来是以团结原则为基础的。而所谓团结原则，就是所有欧洲公民都享有急诊和住院治疗，诊断和预防服务，药品以及疾病津贴。但是团结原则受到了挑战。卫生保健不能完全依赖团结原则。它必需主要依靠责任原则。团结变成第二位的原则〔10〕。 而所谓责任原则，就是自已对健康承担责任，要承担一定的保健费用。
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双层或多层体制是一个广泛的概念，它包括多种层面上的双层内涵：第一，国家保健的目标是多层次的。国家首先应当尽可能为更多的人群提供基本保健，但同时也注意满足某些特殊人群的特殊需求。基本保健需求通过基本医疗保险实现，特殊保健需求通过商业保险或其他特殊保险及特殊办法实现；第二，对医疗资源的分配是双层的。国家对基本保健服务主要通过计划调节或配给实现，而对某些特殊的更高一级的保健服务，则通过市场来调节。市场配置不是在一切领域发生作用；第三，医疗保健费用的筹集，当然首先来自国家和企业(雇主)的提供，但同时也来自个人。个人对健康承担有义不容辞的责任；第四，医疗保健费用的使用，是通过建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户相结合的办法支付。大病统筹，小病从个人帐户或由个人支付。这是中国特有的办法；第五，医疗保健组织也应是双层的。既有大的和高水平的医疗中心，更有适应基本保健需求的星罗棋布的社区医疗，以满足不同的需求；第六，医疗保健服务机构的功能也是双层的。既应重视疾病的治疗，同时更要大力加强对疾病的预防，将治疗、预防、康复、保健结合起来，并视其不同情况有所侧重；第七，医疗保健费用的结算方法也应是双层的。基本保健应按人头结算付费，大病重病按项目或病情结算付费。目前我国费用结算的问题还未能较好地解决；第八，医疗保健组织的性质，既可以由国家或集体办也可以是私办的；第九，对医疗保健事业和组织的管理，应坚持区域规划和全面合理使用的原则，但同时又对不同地区和不同行业给予某些特殊照顾。只有在广泛的意义上理解多层或双层的内涵，才能实现医疗改革的目标。
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多元化的社会需要多元的组织结构和多元的服务满足。医疗体制的改革应当是全面的、多维的、配套的。只有医疗保险制度的改革而不同时进行医疗服务体系的改革，或者进行医疗服务体系的改革而不进行医疗保险制度和医疗资源配置方式的改革，卫生保健改革都是难以成功的。以上多层面的双层体制意味着要对现有的保健服务体制实行一系列的转变：卫生保健服务对象从以前的仅限于病人向全体人群转变；卫生费用完全依靠国家和企业向国家、企业和个人共同负担转变；资源分配完全同计划调节向计划调节与市场相结合转变；卫生保健服务由单一的结构向多种不同形式的结构转变；卫生保健组织由以大中医院为主体的倒金字塔形式向社区家庭医疗和医院相结合的正金字塔形式转变；保健服务的内容由单一的治疗向治疗、预防、保健相结合和身心并重的方向转变。只有把医疗保健服务改革理解为一个全面配套的系统工程，改革才能收到预期的效果。
4 对一种意见的再思考
对于以上卫生改革的思路，尽管在许多国家的朝野得到认同，但也有不少人士对此持不同见解。比如，靳芒先生的“医疗为何不能成为产业”的文章就如是说：“据此医院可不可以开宗明义地声明：以赢利为目的，以市场(即病人)为导向，从此企业化经营，优质优价，优胜劣汰，组建医院集团(或并入某个大公司)上市，真正将医疗变成产业。当医疗成为产业的前提就是市场化，而非政府干预的合并重组”〔11〕。美国有的学者也认为：“当前的保健系统并不以功能恰当的市场来运作。保健成本被隐藏起来，且往往被转移，而消费者和供给者都受到保护，不受其决策在经济上的影响”“ 以保健改革为基础的市场，强化了个人的自由与责任，而追求这样的市场，可满足两条伦理原则。其一，美国消费者可觉察到保健服务的真正成本，而市场力量亦会引起供给者控制成本的动机”“价格控制的手段并不能控制成本，只是以令人不悦的方式将成本转嫁给消费者”。以市场为轴心来运作卫生保健服务能否达到理想的目标呢？
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的确，以市场为导向，以赢利为目的的经营方针，确能给医院带来高收入，也能给高收入人群带来方便。我国80年代中期一度采取的市场化的实践也表明：(1)医院的活力增强了，积累增多了，为医院的建设提供了资金；(2)医务人员的待遇提高了，激励了医务人员的积极性；(3)缓和了医疗服务的供求矛盾。但是这种市场化同时也带来了相当严重的后果，如(1)在经济利益的驱动下，出现过度的医疗供给；(2)出现了医疗服务的超前消费，造成了医疗费用大幅度的上升；(3)医疗服务质量下降，医疗事故相对增多；(4)医疗服务的价值取向出现了扭曲，引起了社会的强烈不满。正是在这种情况下，中国卫生行政当局及时终止了某些市场化的做法，强调医疗服务坚持以社会效益第一的传统宗旨。
主张保健服务市场化的意见有两个重要的基本问题似乎忽视了。一是生存权是一项基本人权。为公民提供基本的保健服务是任何一个负责的政府的职责。而疾病流行的控制和减少不仅是对患病者，同时也是全社会的福音。如果保健服务全部市场化，像卫生防疫、疫苗注射、疾病普查这些保健服务谁人去做？二是卫生保健服务的垄断特性。卫生保健服务是以高技术为前提的。各国政府对此要求都比较严格。一个医院尽管有钱可买来种种高新设备，但如果没有使用高设备的高水平的人，高设备是无法发生作用的。目前我国不少城市，一方面少数大医院门庭若市，床无虚席；而另一些医院，尽管设备也甚齐全，尽管其收费较低，但却冷冷清清，少有问津。这也正是我国不少城市医疗服务严重过剩，但却少有导致价格下降的原因。如果不是国家在价格上给以干预，大医院完全可借此漫天要价。美国是世界上医疗市场化最突出的国家，但美国的这种市场开放和竞争并未导致美国的医疗价格下降，反而成为世界上医疗保健服务最昂贵的国家，同时也是医疗资源消耗与效用严重不成比例的国家。这也正是克林顿政府多次寻求适度政府干预保健服务的原因。那种以为摒弃政府干预，医疗保健服务市场化的办法就可控制价格的想法只能是一种幻想。
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这里有必要提及一下拉丁美洲的教训。自80年代以来，由于各种原因，包括自由贸易和沉重的外债，拉丁美洲的国家受到严重打击。其中卫生保健也受到严重打击。他们在世界银行迫使下全面推行私有化，其中也包括医疗保健的私有化。世界银行把自已的态度归结为：(1)保健是个人(不是社会)的责任，(2)在分配所有社会物品中，市场比国家做得更好，(3)人民群众的长远利益比短期害处更为重要。但是结果与世界银行的初衷相反，不仅医疗保健受到了削弱，而且导致了20世纪的第一次霍乱流行，使30万人患病，因而后来世界银行不得不修改计划。认为卫生保健首先服从市场力量的观点忽视了拉丁美洲国家的历史和价值，保健已成为一种公共权利，一种社会权力。忽视为人民提供保健和福利的责任和政府，必然和人民的基本价值相冲突。私有制在本质上就是要把一部分人排除在能够享受医疗之外，因此它本身永远不可能代替由政府资助的体制〔12〕。
在卫生保健服务改革的选择上，我们必须考虑这一事业的特点，考虑它的历史传统，考虑多方面的利益关系，考虑卫生保健事业自身发展的持续性。我们选择当然应当是现实的，但同时也必须是理性的。
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作者简介：杜治政(1932～)，男，教授。
参考文献：
1 Leonard M. Fleck.[J]The Journal of Medicine and Philosophy,1994,19：435.
2 Paige R.Sipes-Metzler.[J]the Journal of Medicine and Philosophy,1994, 19：307-314.
3 江泽民.在全国卫生工作会议上的讲话[J].中国卫生政策,1997,1:4.
4 中共中央，国务院.关于卫生改革与发展的决定[J].中国卫生政策,1997.2.
5 judge Meng-en Lim.新加坡医疗改革措施[J]. 医学与哲学,1995,16(4):168.
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6 李相富,冷 强.53例ICU死亡病人医疗费用的伦理学讨论与控制对策[J]. 医学与哲学,1998,19(2):96～97.
7 Friedrich Heubel.医疗市场与伦理学[J]. 医学与哲学,1995,16(4):193～194.
8 Leonard M. Fleck.公正的关怀：医疗改革和卫生保险配给[J].医学与哲学,1996,17(12):640～643.
9 H. Tristram Engelhardt.Jr.多级健康保险[J].医学与哲学,1997,18(11):582～585.
10 Hans Martin Sass.[J]The Journal of Medicine and Philosophy,1995,20:587～589.
11 靳 芒.医疗为何不能成为产业[J]. 南方周末,1999—11—05.
12 [美] 李克西.卫生保健私有化：拉丁美洲的教训[J]. 医学与哲学,1997,18(11):586～588.
收稿日期：1999-12-08, 百拇医药
单位：杜治政(《医学与哲学》杂志社，辽宁 大连116013)
关键词：卫生改革的目的；多层面的双层体制
医学与哲学000102 摘要：新世纪的卫生保健服务，面临的将是不断增长的健康需求、日益昂贵的费用和难于对付的现代文明病的客观形势，因而必须全面把握卫生保健改革的目标，将满足健康需求，扼制费用的过快增长和控制现代文明病的蔓延三者有机地结合起来，融资、医疗保险和提供服务等多方面推行双层或多层体制，才能收到较为理想的效果。任何只考虑某一方面的需求和机能(如市场)的做法，都可能使卫生保健服务陷入更严重的困境。
中图分类号：R19 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)01-0002-04
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The Reasonal and Realistic Choice
——Facing Health Care Service in the New Century
DU Zhi-zheng
(Publishing House of Journal of Medicine and Philosophy,Liaoning Dalian 116013,China)
Abstract：The health care services in the new century will face the objective facts,the continous increasing health demand,paying more expensive medical cost day and day,and the refractory modern cultural diseases.The objective of health care reform must be seized comprehensively.We will obtain more ideal effect,if we integrate closely meeting health demands with containing rise of medical cost faster and controling of spread of the modern cultural diseases,and if we carry out a two tiered or a multiple tiered health care system in the aspects of circulating necessary funds、health in surance and supplying health care services.Any method of considering only one side of the demands and functions (for example,market) will put health care services in a tighter spot.
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Key Words：aim of health care reform;a two-tiered system under a multiple tiers
新的世纪已经来临。面对新世纪，卫生保健改革如何改革自身以适应客观形势的要求，在许多国家引起了广泛的讨论。尽管仁者见仁，智者见智，在某些问题上仍有这样或那样的分歧，但在改革的基本思路上却取得了共识。
1 清醒地估量形势
任何国家的卫生改革都必须从其所面临的形势出发。未来新世纪卫生保健服务面临的基本情况是什么？卫生保健服务将面临三方面的基本情况：一是人们的健康需求将日益增长，并将成为人们重要的生活目标和基本需求。在和平与发展的大环境下，生产日益发展，经济不断繁荣，人们的生活得到不断的改善。这必然刺激人们对健康的需求，人们不仅希望不患病，而且希望健康长寿。医学面临的课题将不仅是治疗疾病，而且势必担负起为广大人群提供保健的任务；二是医疗保健费用将可能大幅度的增长。刺激保健费用增长的原因是多方面的：医疗保健服务中广泛采用新技术和新药物；由于技术的进步为人们提供愈来愈多的服务项目(如人为地维持和延长生命，多种脏器移植)；以及由于保健服务技术要求愈来愈高所带动的服务费用愈来愈昂贵，都是拉动费用增长的基本因素。而这一切和市场经济相结合，犹如火上浇油，将可能使保健费用增长的势头愈演愈烈；三是由于整个环境条件所导致的病因结构和疾病结构的变化，目前在一些发达国家威胁人们健康的所谓文明病(包括各种慢性病，老年病，退行性疾病)，将成为人类健康的主要威胁。而这些疾病其致病原因复杂，治疗期限长，多反复，且难以根治。当然，目前一些传染病在某些国家和地区开始抬头，我们不能掉以轻心，但从总体来看，和所谓现代文明病作斗争将是医疗保健服务面临的长期任务。
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应当指出的是，这三个基本情况的发展势头是不可逆转的，且是相互影响和相互制约的。人人要求保健当然应当考虑保健费用的使用不能仅限于患病人群，但是治疗患病人群费用的增长又必然制约人人享有保健目标的实现。社会愈进步，现代文明病将可能愈来愈多，而采用日益发展的新技术治疗这些疾病又必将消耗愈来愈多的卫生资源，这又必然削减用于广大人群的保健费用。而人人享有保健目标的后延和推迟，又意味着现代文明病将可能有更广泛的蔓延。看来，这些情况提醒我们，如果处理不当，将有可能使卫生保健服务处于一种恶性循环的环境中。国家能不能大幅度地增加保健费用呢？当然，国家应当随着国民经济的发展对保健费用有相应比例的增加，但国家不能无限制地增加保健费用的理由是充分的。因为，人们在要求改善保健服务的同时，也要求增加教育和其他社会保障的投资。此外，国家对公共建设的投资，诸如交通、环境保护、生产等等，也都是不可缺少的，并且也是有利于人类健康的。
2 科学地确定目标
卫生保健服务如何适应面临的形势，如何突破卫生改革困难的局面，首先最重要的前提，是理性与现实地确定卫生改革的目标。最重要的问题是，作为医疗保健改革的基础原则和价值是什么，必须澄清，否则卫生保健改革就会失去方向。关于这一点，不少国家的学者作了探索。美国学者Leonard M Fleck认为，医疗改革的目标是(1)普遍享有所需的卫生保健；(2)有效控制飞涨的医疗费用〔1〕。作为有代表性的改革试验的俄勒冈计划，也是首先考虑这一目的的〔2〕。中国卫生改革的目标也是如是设定的。中国国家主席江泽民在中国卫生工作的一次会议上说：卫生事业的改革和发展，要始终坚持以社会效益为最高原则。卫生改革的目的在于增强卫生事业的活力，充分调动卫生机构和卫生工作者的积极性，不断提高服务的质量和效率，更好的为人民的健康服务〔3〕。中共中央和国务院关于卫生改革与发展的决定，提出了卫生改革与发展应遵循的六条原则〔4〕。加拿大的卫生改革，基于五项国民水准：即普遍性，机会均等，全面性，便于实现，公众管理。新加坡的医疗改革有三大原则，即控制医疗费用，人人有责任参加医疗保险，保证全面基础医疗〔5〕。
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看来，关于医疗改革的目标，各国政府和学者都倾向于把保证更多的人享有医疗和控制医疗费用上涨过快，使之在一个适度的范围内作为改革的目标。在这里要指出的是，控制的只是过快的增长，控制不是不增长。公平享有卫生保健只能在使保健费用保持在适度的稳定水平上才能维持。当然，究竟这个适度的范围是什么，可以根据各国的生产发展水平有所不同，但是，各国政府应该认识到，医疗权是一项基本的人权，政府有责任在生产水平不断提高的基础上提高医疗保障水平，而这正是政府的一项基本职责。
在这里要指出的是，还应当把控制和减少疾病的发生，也作为卫生改革的重要目标之一。目前卫生费用所以居高不下，一个重要的因素，就是那些慢性病消耗了大量卫生资源。据北京的一个医院的统计，该院1996年ICU病房平均住院费为109 603元(人民币)，而县及县以上卫生部门的医院的平均住院费用为2 189元。这就是说，重危病人的费用高出一般病人费用的50倍〔6〕。据英国卫生经济学家报告，每年在第三世界有1 200万5岁以下儿童死于6种可以预防的传染病，而只需3亿美元用于预防接种就可使他们免于死亡。全世界消灭天花共花费约3亿美元，而自1980年全球消灭天花以来每年可节约30亿美元。由此可见，减少和控制卫生费用的根本出路在于控制疾病，在于提高人民的健康水平。疾病是不可能消灭的，旧的疾病消灭了，新的疾病又产生，但疾病是可以减少的。目前威胁人类且消耗大量卫生资源的许多慢性病是可以控制和减少的。这方面的事实可以举不胜举。 但是，这一目标的实现需要有多年的努力而不能企求立竿见影，因而未能受到各国政府的普遍重视。但是，克服医疗危机这种顽症和制定涉及人人切身利益的医疗改革方案，不能不标本兼治。我们不能不考虑当前医疗危机所带来的种种紧迫问题，但我们也不能因此而置控制和减少疾病的重大问题而不顾。因此，科学而合理的卫生保健改革的目标应当是：(1)尽可能为更多的人群提供最基本的医疗保健；(2)节约卫生资源，抑制保健费用的过度增长；(3)加强初级卫生保健和预防工作，降低和减少疾病的发病率。
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但是，在当前卫生改革的目标问题上，一种倾向是只注意开源，只注意筹措资金，而未能对节流给予足够的关注；另一种倾向是只关注节流而未能对提供广泛的保健以足够的重视；再一种情况是只注意眼前疾病的治疗和眼前的效益，忽视预防和减少疾病的工作，未能对从根本上扼制医疗费用的上涨给予切实关注。这里有必要思考一下改善卫生部门自身经营与整体卫生改革的关系。有一种意见认为，卫生改革应将卫生机构的自身利益置于首位，因为只有卫生机构自身状态得到改善，只有他们的积极性得到调动，卫生保健服务才能得到改善。的确，卫生改革工作中有一个卫生保健机构自身状况如何改善的问题。
而卫生机构自身情况的改善也的确有利于整个卫生保健目标的实现。但是，卫生机构自身利益的追求，只应在卫生改革整体目标实现的前提下得到满足。如果我们把卫生部门的自身利益摆在突出或首要位置，则势必形成卫生保健服务以赢利为目标的格局。而这又必然削弱基本的保健服务，削弱对疾病的预防，无节制地使用高技术，而这一切必然大大加速卫生保健费用的增长。但国家对保健费用的投入是有限的，人们手中的钱也是有限的，这又反过来制约卫生保健服务，造成大批保健服务组织的闲置和萧条。只有从卫生改革的大目标出发，把卫生机构自身的利益置于整体大环境中统盘考虑，卫生保健服务才能得到持续发展。时下发生在市场与计划调节、效率与公平之间的种种争论，无不都源于对改革目标的不同理解，因而种种改革举措都难以得到社会的广泛认同。在确定卫生改革目标的问题上，我们要有充分的理性，要谨慎地对待历史形成的传统，但同时也应当是现实的，努力做到理性与现实的统一。
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3 多层面的双层体制
许多国家在总结以往的实践和借鉴别国经验的基础上，逐步形成了各国卫生保健改革的思路。一些原先实行计划体制和全部保健供给由国家调节的国家，如原社会主义国家和德国、北欧的一些国家，他们鉴于以往国家包揽太多，无力承受经济上的压力，希望通过市场得到某种程度的经济补偿。例如，德国的医疗保健系统曾是世界的样板，现在也出现了问题，需要结构改革。改革的内容之一是引入市场机制。 德国学者 Heubel认为：多数工业国家都无法彻底统付医疗费用，而市场又是经济发展过程的有效体现，所以如何将市场机理运用到医疗方面至关重要〔7〕。瑞典卫生改革有两个特点，其中之一就是引入市场机制。中国的卫生改革似乎也注意到了这一点。 中国目前许多医院对某些服务收费，实际上已经市场化。在某些发展中国家和前社会主义国家，由于过多的国家干预，结果造成了卫生管理体制的僵化，专业水平低下，与其他职业相比工资过低，人员过剩，过度使用医院而不充分使用一级预防，医疗保健适应不了社会的需要。
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另一种情况是主要由市场调节的国家，如美国等。他们迫于市场对医疗价格的过度剌激，医疗费用的过度上涨以及因此而产生的越来越多的人得不到医疗保健，因而企图加强政府对医疗的干预。因为如果医疗行业真的完全市场化了，那么即使享有医疗待遇也不得不依靠各自的力量，这样很明显某些人就会被排除在医疗之外。因此一些美国学者认为：美国卫生保健开支在绝对值和国民总产值中的百分比的无情增长，以及投资没有相应的回报，使卫生保健改革不可避免。而实现这一目标，即实现普遍享有医疗和有效控制飞涨的医疗费用，就必需加强国家对卫生保健的干预。用Leonard M. Fleck的话说，没有卫生保健配给就没有公平的和费用合适的医疗改革〔8〕。
正是在这种左右为难的局面下，一种双层或多层体制的理论产生了。这种观点的出发点是：保健是人的一项基本权利，政府有责任为本国人民提供力所能及的保健；但是人的需求又不是同样的，人们在生活中追求的价值各不相同，而人们对财富的占有及其对保健消耗的支付能力更不相同，因而人们对保健的需求也相距甚远。因而对保健的提供应当是多层次的。因此在创立保险及提供保健服务时，也应考虑到允许不同级别的健康保险和不同形式保健服务的存在，包括不同等级的危重保险〔9〕。 Hans-Martin Sass在谈到西欧保健体制改革时说：西欧的保健制度长期以来是以团结原则为基础的。而所谓团结原则，就是所有欧洲公民都享有急诊和住院治疗，诊断和预防服务，药品以及疾病津贴。但是团结原则受到了挑战。卫生保健不能完全依赖团结原则。它必需主要依靠责任原则。团结变成第二位的原则〔10〕。 而所谓责任原则，就是自已对健康承担责任，要承担一定的保健费用。
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双层或多层体制是一个广泛的概念，它包括多种层面上的双层内涵：第一，国家保健的目标是多层次的。国家首先应当尽可能为更多的人群提供基本保健，但同时也注意满足某些特殊人群的特殊需求。基本保健需求通过基本医疗保险实现，特殊保健需求通过商业保险或其他特殊保险及特殊办法实现；第二，对医疗资源的分配是双层的。国家对基本保健服务主要通过计划调节或配给实现，而对某些特殊的更高一级的保健服务，则通过市场来调节。市场配置不是在一切领域发生作用；第三，医疗保健费用的筹集，当然首先来自国家和企业(雇主)的提供，但同时也来自个人。个人对健康承担有义不容辞的责任；第四，医疗保健费用的使用，是通过建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户相结合的办法支付。大病统筹，小病从个人帐户或由个人支付。这是中国特有的办法；第五，医疗保健组织也应是双层的。既有大的和高水平的医疗中心，更有适应基本保健需求的星罗棋布的社区医疗，以满足不同的需求；第六，医疗保健服务机构的功能也是双层的。既应重视疾病的治疗，同时更要大力加强对疾病的预防，将治疗、预防、康复、保健结合起来，并视其不同情况有所侧重；第七，医疗保健费用的结算方法也应是双层的。基本保健应按人头结算付费，大病重病按项目或病情结算付费。目前我国费用结算的问题还未能较好地解决；第八，医疗保健组织的性质，既可以由国家或集体办也可以是私办的；第九，对医疗保健事业和组织的管理，应坚持区域规划和全面合理使用的原则，但同时又对不同地区和不同行业给予某些特殊照顾。只有在广泛的意义上理解多层或双层的内涵，才能实现医疗改革的目标。
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多元化的社会需要多元的组织结构和多元的服务满足。医疗体制的改革应当是全面的、多维的、配套的。只有医疗保险制度的改革而不同时进行医疗服务体系的改革，或者进行医疗服务体系的改革而不进行医疗保险制度和医疗资源配置方式的改革，卫生保健改革都是难以成功的。以上多层面的双层体制意味着要对现有的保健服务体制实行一系列的转变：卫生保健服务对象从以前的仅限于病人向全体人群转变；卫生费用完全依靠国家和企业向国家、企业和个人共同负担转变；资源分配完全同计划调节向计划调节与市场相结合转变；卫生保健服务由单一的结构向多种不同形式的结构转变；卫生保健组织由以大中医院为主体的倒金字塔形式向社区家庭医疗和医院相结合的正金字塔形式转变；保健服务的内容由单一的治疗向治疗、预防、保健相结合和身心并重的方向转变。只有把医疗保健服务改革理解为一个全面配套的系统工程，改革才能收到预期的效果。
4 对一种意见的再思考
对于以上卫生改革的思路，尽管在许多国家的朝野得到认同，但也有不少人士对此持不同见解。比如，靳芒先生的“医疗为何不能成为产业”的文章就如是说：“据此医院可不可以开宗明义地声明：以赢利为目的，以市场(即病人)为导向，从此企业化经营，优质优价，优胜劣汰，组建医院集团(或并入某个大公司)上市，真正将医疗变成产业。当医疗成为产业的前提就是市场化，而非政府干预的合并重组”〔11〕。美国有的学者也认为：“当前的保健系统并不以功能恰当的市场来运作。保健成本被隐藏起来，且往往被转移，而消费者和供给者都受到保护，不受其决策在经济上的影响”“ 以保健改革为基础的市场，强化了个人的自由与责任，而追求这样的市场，可满足两条伦理原则。其一，美国消费者可觉察到保健服务的真正成本，而市场力量亦会引起供给者控制成本的动机”“价格控制的手段并不能控制成本，只是以令人不悦的方式将成本转嫁给消费者”。以市场为轴心来运作卫生保健服务能否达到理想的目标呢？
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的确，以市场为导向，以赢利为目的的经营方针，确能给医院带来高收入，也能给高收入人群带来方便。我国80年代中期一度采取的市场化的实践也表明：(1)医院的活力增强了，积累增多了，为医院的建设提供了资金；(2)医务人员的待遇提高了，激励了医务人员的积极性；(3)缓和了医疗服务的供求矛盾。但是这种市场化同时也带来了相当严重的后果，如(1)在经济利益的驱动下，出现过度的医疗供给；(2)出现了医疗服务的超前消费，造成了医疗费用大幅度的上升；(3)医疗服务质量下降，医疗事故相对增多；(4)医疗服务的价值取向出现了扭曲，引起了社会的强烈不满。正是在这种情况下，中国卫生行政当局及时终止了某些市场化的做法，强调医疗服务坚持以社会效益第一的传统宗旨。
主张保健服务市场化的意见有两个重要的基本问题似乎忽视了。一是生存权是一项基本人权。为公民提供基本的保健服务是任何一个负责的政府的职责。而疾病流行的控制和减少不仅是对患病者，同时也是全社会的福音。如果保健服务全部市场化，像卫生防疫、疫苗注射、疾病普查这些保健服务谁人去做？二是卫生保健服务的垄断特性。卫生保健服务是以高技术为前提的。各国政府对此要求都比较严格。一个医院尽管有钱可买来种种高新设备，但如果没有使用高设备的高水平的人，高设备是无法发生作用的。目前我国不少城市，一方面少数大医院门庭若市，床无虚席；而另一些医院，尽管设备也甚齐全，尽管其收费较低，但却冷冷清清，少有问津。这也正是我国不少城市医疗服务严重过剩，但却少有导致价格下降的原因。如果不是国家在价格上给以干预，大医院完全可借此漫天要价。美国是世界上医疗市场化最突出的国家，但美国的这种市场开放和竞争并未导致美国的医疗价格下降，反而成为世界上医疗保健服务最昂贵的国家，同时也是医疗资源消耗与效用严重不成比例的国家。这也正是克林顿政府多次寻求适度政府干预保健服务的原因。那种以为摒弃政府干预，医疗保健服务市场化的办法就可控制价格的想法只能是一种幻想。
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这里有必要提及一下拉丁美洲的教训。自80年代以来，由于各种原因，包括自由贸易和沉重的外债，拉丁美洲的国家受到严重打击。其中卫生保健也受到严重打击。他们在世界银行迫使下全面推行私有化，其中也包括医疗保健的私有化。世界银行把自已的态度归结为：(1)保健是个人(不是社会)的责任，(2)在分配所有社会物品中，市场比国家做得更好，(3)人民群众的长远利益比短期害处更为重要。但是结果与世界银行的初衷相反，不仅医疗保健受到了削弱，而且导致了20世纪的第一次霍乱流行，使30万人患病，因而后来世界银行不得不修改计划。认为卫生保健首先服从市场力量的观点忽视了拉丁美洲国家的历史和价值，保健已成为一种公共权利，一种社会权力。忽视为人民提供保健和福利的责任和政府，必然和人民的基本价值相冲突。私有制在本质上就是要把一部分人排除在能够享受医疗之外，因此它本身永远不可能代替由政府资助的体制〔12〕。
在卫生保健服务改革的选择上，我们必须考虑这一事业的特点，考虑它的历史传统，考虑多方面的利益关系，考虑卫生保健事业自身发展的持续性。我们选择当然应当是现实的，但同时也必须是理性的。
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作者简介：杜治政(1932～)，男，教授。
参考文献：
1 Leonard M. Fleck.[J]The Journal of Medicine and Philosophy,1994,19：435.
2 Paige R.Sipes-Metzler.[J]the Journal of Medicine and Philosophy,1994, 19：307-314.
3 江泽民.在全国卫生工作会议上的讲话[J].中国卫生政策,1997,1:4.
4 中共中央，国务院.关于卫生改革与发展的决定[J].中国卫生政策,1997.2.
5 judge Meng-en Lim.新加坡医疗改革措施[J]. 医学与哲学,1995,16(4):168.
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6 李相富,冷 强.53例ICU死亡病人医疗费用的伦理学讨论与控制对策[J]. 医学与哲学,1998,19(2):96～97.
7 Friedrich Heubel.医疗市场与伦理学[J]. 医学与哲学,1995,16(4):193～194.
8 Leonard M. Fleck.公正的关怀：医疗改革和卫生保险配给[J].医学与哲学,1996,17(12):640～643.
9 H. Tristram Engelhardt.Jr.多级健康保险[J].医学与哲学,1997,18(11):582～585.
10 Hans Martin Sass.[J]The Journal of Medicine and Philosophy,1995,20:587～589.
11 靳 芒.医疗为何不能成为产业[J]. 南方周末,1999—11—05.
12 [美] 李克西.卫生保健私有化：拉丁美洲的教训[J]. 医学与哲学,1997,18(11):586～588.
收稿日期：1999-12-08, 百拇医药